DECLARACIÓN JURADA DE RESIDENCIA PARA FAMILIAS QUE COMPARTEN UNA RESIDENCIA

(1)

Esta declaración jurada debe ser completada cada año por una persona que inscribe a un estudiante (o el estudiante si tiene 18 años o más) y el propietario/inquilino si la familia del estudiante (o el estudiante si tiene 18 años o más) vive en la residencia de otro (p. ej., amigos, miembros de la familia extendida) sin un arreglo formal (p. ej., un contrato de arrendamiento o alquiler formal) donde el Distrito determina que necesita información adicional sobre la situación de vivienda del estudiante para tomar una determinación con respecto a la residencia. Por favor, responda las siguientes consultas de forma completa y precisa. Use páginas adicionales si es necesario. Si una pregunta no es aplicable, indíquelo con

"N/A" en el espacio proporcionado.

Paso 1: Información general

Nombre de la persona que completa esta declaración: ________________________________________

Relación con el/la estudiante: __

Marque aquí si el estudiante está completando esta declaración y no está acompañado por un adulto

¿Está usted empleado? ¿Dónde estás empleado? ¿Por cuánto tiempo ha estado empleado?

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¿Cuál es su salario aproximado por año? __________________________ ____________________

¿Está casado o divorciado? Si es así, ¿cuáles son los nombres y direcciones de su(s) cónyuge(s)/ex-cónyuge(s)?

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Si está casado, ¿está empleado su cónyuge? ¿Dónde está empleado? ¿Por cuánto tiempo ha estado

empleado? _______________________

_______________________________________________________________________________________

Si está casado, ¿cuál es el salario aproximado de su cónyuge por año? _____________________________

Si es diferente a la(s) persona(s) en la pregunta anterior, proporcione el nombre y la dirección del padre biológico del estudiante. ¿Está esa persona involucrada en la vida del estudiante? Describir.

_______________________________________________________________________________________

¿Alguna persona (p. ej., ex cónyuge, padre biológico del estudiante o algún hermano del estudiante)

(2)

¿Alguna persona (p. ej., ex cónyuge, padre biológico del estudiante o algún hermano del estudiante) tiene derechos de visita o asume el cuidado y control del estudiante en cualquier momento? Describir.

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¿Su cónyuge, ex cónyuge o el padre biológico del estudiante posee o alquila una propiedad? De ser así, proporcione el nombre de la persona que posee o alquila la propiedad y la dirección.

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Paso 2: Situación de vida del estudiante

¿Cuál es la dirección postal actual del estudiante?

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¿Cuál es la dirección de vivienda actual del estudiante (proporcione varias direcciones si el estudiante se hospeda en varios lugares)?

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¿Quién más vive en el hogar con el estudiante?

Otros niños Edad/Escuela Tutor

Otros adultos Relación con la persona que completa la declaración:

___________________________

¿Cuándo se mudó el estudiante a la casa?

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(3)

¿Por qué se mudó el estudiante a la casa (brinde todas las razones)?

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¿Cuánto tiempo está previsto que el estudiante permanezca en el hogar? ___________________________

¿Está el estudiante y/o el padre/tutor del estudiante buscando actualmente otro lugar para vivir? ¿Por qué? ___________________________________________________________________________________

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¿Se quedará el estudiante en esta casa este verano? ____________________________________________

Enumere las direcciones anteriores del estudiante:

Dirección Distrito escolar Fechas que vivió en la dirección

Razones por las cuales se fue de esa dirección

¿Tiene el estudiante y/o el padre/tutor del estudiante un contrato de arrendamiento por escrito u otro

(4)

Si no, ¿cuál es el acuerdo bajo el cual el estudiante se queda en el hogar? __________________________

__________________________

¿Hay algún momento (días, semanas o meses) en que el estudiante no puede permanecer en el hogar?

__________________________

¿Hay una fecha en la que el estudiante debe dejar el hogar? _________________________________

¿Dónde se quedaría/se quedará el estudiante si se le pide que se vaya? __________________________

Describa la vivienda (número de dormitorios, número de baños, etc. enumere todas las habitaciones):

__________________________

¿Dónde duerme el estudiante en el hogar?

__________________________

¿Dónde duermen los otros residentes en el hogar (enumere todos los nombres y ubicaciones)?

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¿Con qué frecuencia se queda el estudiante en el hogar (todas las noches? ¿2 noches a la semana? Etc.)?

_____________

(5)

¿Duerme o pasa el tiempo regularmente el estudiante en otra dirección (es) que no sea la proporcionada anteriormente, que no sea para actividades sociales como citas para jugar o ﬁestas de pijamas? De ser así, proporcione el nombre, la dirección, la ciudad/pueblo, el código postal y el número de teléfono de la(s) persona(s) en cuya(s) dirección(es) el estudiante duerme o pasa tiempo regularmente, así como una descripción de la razón por la cual el estudiante se queda en la(s) dirección(es) y en el horario habitual de estancia del estudiante. Use páginas adicionales si es necesario para proporcionar información sobre todas las direcciones en las que el estudiante se queda o pasa tiempo regularmente:

Otra(s) dirección(es) e información de contacto para el propietario/arrendatario

Descripción de las circunstancias

¿Con qué frecuencia se queda en el hogar la persona que completa esta declaración jurada (si no es el estudiante)?

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(6)

¿La persona que completa esta declaración jurada duerme o pasa tiempo regularmente en cualquier otra dirección que no sea la proporcionada anteriormente, que no sea para actividades sociales como ﬁestas u otras reuniones? De ser así, proporcione el nombre, la dirección, la ciudad/pueblo, el código postal y el número de teléfono de la(s) persona(s) en cuya(s) dirección(es) la persona duerme o pasa tiempo regularmente, así como una descripción de la razón por la cual la persona se queda en la(s) dirección(es) y en el horario habitual de estancia de la persona. Use páginas adicionales si es necesario para proporcionar información sobre todas las direcciones en las que el estudiante se queda o pasa tiempo regularmente:

Otra(s) dirección(es) e información de contacto para el propietario/Inquilino

Descripción de las circunstancias

¿En qué dirección(es) se guarda la ropa del estudiante (si se guarda en direcciones diferentes, proporcione qué ropa se guarda dónde)?

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¿En qué dirección(es) se guardan las otras pertenencias del estudiante (si se guardan en direcciones diferentes, proporcione qué pertenencias se guardan y dónde)?

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¿Dónde come el estudiante? ¿Con quien? (si se come en diferentes lugares en diferentes días, explique)

Desayuno: ____________

Almuerzo: _____________

Cena: _____________

¿Dónde juega el estudiante?

¿Dónde estudia/hace la tarea el estudiante? _______________________________________________

(7)

¿Cómo entra/sale el estudiante y/o padre/tutor de la casa?

__________________________

¿Tiene el estudiante y/o el padre/tutor una llave de la casa? __________________________

Describa la rutina matutina general del estudiante (antes de la escuela) [Por ejemplo: El estudiante se despierta a las 6 a.m. Desayuna en casa. Se prepara para ir a la escuela y sale de casa alrededor de las 7:00 a. m. con la madre en auto para ir a la escuela].

__________________________

Describa la rutina nocturna general del estudiante (después de la escuela) [Por ejemplo: el estudiante llega a casa a las 4 p.m. de la escuela en autobús escolar. Hace la tarea en casa y juega videojuegos. Cena con la familia en casa alrededor de las 7 p.m. Cama a las 10 de la noche].

__________________________

¿Alguna vez el estudiante tiene mañanas o tardes diferentes a las descritas anteriormente? [Por ejemplo:

Los martes por la noche el estudiante se queda con la abuela mientras la mamá trabaja. El estudiante llega a casa de la escuela a la casa de la abuela a las 4 p.m. los martes y tiene la misma rutina vespertina que en casa, excepto en casa de la abuela. El estudiante tiene la misma rutina matutina en la casa de la abuela los miércoles por la mañana que en casa, excepto que la abuela lleva al estudiante a la escuela] Si es así, describa:

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(8)

¿Dónde pasa las vacaciones el estudiante (si va en direcciones diferentes, incluya todas las direcciones e identiﬁque en qué vacaciones pasa el estudiante en cada dirección)?

__________________________

Si alguna persona recibe alguna ayuda gubernamental para el estudiante (por ejemplo, SNAP, TANF, Seguro Social), ¿quién (adulto) la recibe y en qué dirección se recibe la ayuda?

_________________________

Si el estudiante y/o la persona que completa esta declaración jurada tiene un teléfono celular, ¿en qué dirección(es) se reciben las facturas del teléfono celular?

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¿En qué dirección(es) recibe el estudiante y/o la persona que completa esta declaración su otro correo?

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Si el estudiante o la persona que completa esta declaración jurada tiene o usa un automóvil, ¿en qué direcciones están registrados los automóviles?

Marca/modelo de automóvil Numero de licencia Dirección a la que se registró

¿Cuál es el modo de transporte para el estudiante hacía/desde la escuela: ___________________

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(9)

Paso 3: Afirmación y Advertencia

Lea las siguientes declaraciones, ponga sus iniciales en cada una y ﬁrme a continuación.

_____ Aﬁrmo que la información presentada en esta declaración jurada, y que se presenta o se presentará en relación con cualquier investigación de mi residencia o la residencia y custodia del estudiante, es verdadera, completa y precisa.

_____ Entiendo que proporcionar información falsa a sabiendas o deliberadamente a un distrito escolar con respecto a la residencia de un niño con el ﬁn de permitir que ese niño asista a cualquier escuela en ese distrito sin el pago de la matrícula de no residente es un delito menor de Clase C.

_____ Entiendo que matricular o intentar matricular a un niño a sabiendas en la escuela de un distrito escolar de forma gratuita cuando sé que el niño no es residente del distrito escolar, a menos que el niño no residente tenga el derecho legal de asistir, es una Delito menor de clase C y yo seremos responsables del pago de la matrícula, las tarifas y todas las demás multas aplicables.

____/____/____ _____________________________ _______________________________

Fecha Persona que inscribe al estudiante (Firma) Persona que inscribe al estudiante (nombre en letra de imprenta)

(Nota: esta declaración jurada debe presentarse con una "Declaración jurada" ﬁrmada y notariada;

consulte la página siguiente)

(10)

DECLARACIÓN

El abajo ﬁrmante, siendo debidamente juramentado, aﬁrma que las respuestas y los documentos proporcionados en relación con la declaración de residencia para familias que comparten una residencia anterior son completos, verdaderos y correctos.

Reconozco que la tergiversación o el suministro de información incorrecta o incompleta puede resultar en la cancelación de la inscripción del estudiante en la escuela, estando sujeto al pago de la matrícula por cualquier período de tiempo en el que el estudiante no haya sido residente del Distrito con derecho a asistir a la escuela en un matrícula gratuita y/o remisión a las autoridades policiales correspondientes para su enjuiciamiento en virtud de las leyes penales aplicables.

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(Firma)

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(Dirección)

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(Ciudad, Estado, Código postal)

________________________________________

(Número de teléfono)

SUSCRITO Y JURADO Ante Mí

este _____ día de ______________, 20____.

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