Inmunosupresión en el Paciente con Infección Grave
Las infecciones se mantienen como una de las principales causas de morbimortalidad después del trasplante.
La aparición de señales y síntomas de procesos infecciosos, al comparar con inmunocompetentes, tiene un comienzo menos sintomático y más insidioso, aunque con empeoramiento abrupto. Por este motivo, el abordaje diagnóstico y la instauración de tratamiento deben ser inmediatos.
El riesgo de infección después del trasplante lo determina una sumatoria de factores denominada “estado global de inmunosupresión”. Los componentes de esos factores pueden ser divididos en: relacionados con el receptor, el donante, el acto operatorio y la inmunosupresión (Cuadro 1).
La inmunosupresión medicamentosa es el factor de riesgo de infección más evidente, y los esquemas involucran asociaciones de diferentes tipos de medicamentos, incluyendo corticosteroides, inhibidores de calcineurina, inhibidores de síntesis, anticuerpos y, más recientemente, inhibidores de mTOR. El riesgo de infección depende de la sumatoria de riesgo potencial relacionado con cada medicamento, el potencial protector eventual de alguno de ellos, asociaciones y dosis o niveles plasmáticos. De modo general, se ha asociado a los anticuerpos inespecíficos como la globulina antitimocítica (ATG) con un aumento del riesgo de infecciones, especialmente virales. Los anticuerpos más selectivos, como el anti-CD25, aparentemente no presentan el mismo riesgo. Hay evidencia de que inhibidores de síntesis como el micofenolato también aumentan el riesgo de infecciones virales, como por citomegalovirus (CMV). En contrapartida, la clase de inhibidores de mTOR tiene un aparente efecto protector (Cuadro 2).
La historia natural de las infecciones en pacientes sometidos a trasplante se divide, didácticamente, en tres períodos: primer período o precoz - Abarca los primeros treinta días, durante los cuales ocurren las infecciones relacionadas con factores de riesgo perioperatorios; segundo período - Se extiende desde el segundo hasta el sexto mes postrasplante, cuando las infecciones están más claramente relacionadas con la inmunosupresión; tercer período o postrasplante tardío – Después de seis meses, cuando la mayoría de los pacientes está sometida a niveles significativamente menores de inmunosupresión. En esta fase, las infecciones que ocurren son las mismas de la comunidad en general. No obstante ello, del 5 al 10% de los pacientes evoluciona con rechazo celular agudo (RCA) tardío o lesiones crónicas del injerto y demanda inmunosupresión más acentuada. Estos individuos se mantienen en riesgo de infecciones oportunistas características de la segunda fase. Con la instauración de medidas profilácticas, también han ocurrido más tardíamente infecciones características del segundo período.
La ocurrencia de infección puede implicar una disminución de la sobrevida del injerto y/o del huésped, por sus efectos directos e indirectos: efectos directos – Manifestaciones clínicas de las infecciones en actividad y de la invasión tisular de los agentes infecciosos; efectos indirectos – Efectos inmediatos o a mediano y largo plazo de la multiplicación de los microorganismos, independientemente de la ocurrencia de enfermedad infecciosa. Los efectos indirectos son particularmente evidentes en las infecciones virales como las causadas por citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis C (VHC), virus Epstein-Barr (EBV) y poliomavirus.
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- 2 - Las infecciones bacterianas corresponden a más de la mitad de las infecciones después del trasplante;
ocurren principalmente en el primer mes, y los sitios más frecuentes son el sitio quirúrgico, el tracto urinario y el torrente sanguíneo. En la actualidad, el desafío es el manejo de las infecciones por bacterias resistentes a multidroga (MDR). Las principales infecciones virales son los virus de la familia Herpesviridae –CMV, virus del herpes simple (HSV), herpesvirus humano, EBV y virus varicela zóster–, y los poliomavirus. La infección por CMV es una de las complicaciones más frecuentes, con impacto en la sobrevida del injerto y del huésped.
Las principales infecciones fúngicas invasivas que acometen a los individuos sometidos a trasplante son causadas por especies de Candida, Aspergillus y Cryptococcus, además de las infecciones por Pneumocystis jiroveci. Las infecciones parasitarias más frecuentes son estrongiloidiasis, toxoplasmosis y Mal de Chagas.
El equilibrio entre inmunosupresión y riesgo de infección es uno de los puntos esenciales en la atención de los individuos sometidos a trasplante. Establecer este equilibrio evitando el riesgo de rechazo y la potencial pérdida del injerto, pero evitando, al mismo tiempo, infecciones, especialmente aquellas graves y potencialmente fatales, se constituye en todo un desafío. En los cuadros infecciosos graves establecidos, el dilema se presenta aún más evidente. Ante esas situaciones, surgen varios cuestionamientos: ¿debemos reducir significativamente la inmunosupresión o, incluso, quitarla? ¿Existe algún esquema inmunosupresor menos desfavorable para el mal pronóstico de infección? El riesgo de rechazo, ¿se mantiene aún en casos graves de infección?
En este escenario, el proceso de decisión pasa por un itinerario básico de consideraciones.
¿Cómo manejar la inmunosupresión en pacientes con infección grave?
Etapas esenciales en el proceso de toma de decisiones:
¿Cuál es el estado global de inmunosupresión del paciente? Los pacientes con factores de riesgo asociados, como otras enfermedades de base y desnutrición, tienden a presentar menor riesgo de rechazo y peor evolución de la infección. Se puede reducir más seguramente la inmunosupresión de esos pacientes.
¿Cuál es el período postrasplante? Durante el primer período, la inmunosupresión todavía ejerce un papel secundario en la respuesta inmune del trasplantado. No obstante ello, el uso de dosis elevadas de corticosteroides, así como de micofenolato, puede estar asociado con infecciones precoces graves y, preferentemente, debe ser evitado en estas situaciones.
¿Cuál es el agente infeccioso identificado o probable? La definición del agente infeccioso puede proporcionarnos una orientación sobre los medicamentos inmunosupresores que están más frecuentemente asociados, los cuales deben ser quitados siempre que sea posible. El uso de ATG, por ejemplo, debe ser evitado en pacientes con infecciones fúngicas o víricas graves.
¿Cuál es el riesgo de evolución fatal de la infección, incluso bajo tratamiento? Algunos procesos infecciosos, incluso con el tratamiento antimicrobiano adecuado y sin foco cerrado no resuelto, presentan una evidente evolución desfavorable. Constituyen, la mayoría de las veces, infecciones por microrganismos con comportamiento oportunista, cuya eliminación no se consolida por una
disminución excesiva de la respuesta inmune del huésped. La aspergilosis invasiva es el ejemplo clásico.
Tras una evaluación cuidadosa de la tríada riesgo de pérdida del injerto vs. riesgo de evolución fatal de la infección vs. estado de inmunosupresión global del paciente, se podrá tomar con mayor fundamento una decisión sobre el grado de inmunosupresión que debe mantenerse. Este proceso de toma de decisión prioriza, muchas veces, la sobrevida del paciente en detrimento de la sobrevida del injerto.
Fuentes:
1. Fishman JA. Infections in immunocompromised hosts and organ transplant recipients: essentials.
Liver Transpl 2011;17 Suppl 3:S34-7.
2. Fishman JA, Issa NC. Infection in organ transplantation: risk factors and evolving patterns of infection.
Infect Dis Clin N Am 2010:273-283.
3. Green M. Infections in solid organ transplantation. Am J Transplant 2013;13:3-8.
4. Bige N, Zafrani L, Lamberti J, Peraldi M-N, Snanoudji R, et al. Severe infections requiring intensive care unit admission in kidney transplant recipients: Impact on graft outcome.
Transpl Infect Dis 2014;16:588-96.
5. Canet E, Zafrani L, Azoulay E. The critically ill kidney transplant recipient: A narrative review.
Chest 2016;149:1546-55.
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- 4 - Factores de riesgo
Relacionados con el huésped
Alteraciones nutricionales
Asociación con enfermedades crónicas
Uso previo de inmunosupresores
Uso previo de antimicrobianos
Infecciones latentes
Relacionados con el injerto y el donante
Infección en el donante
Tiempo prolongado de isquemia
Disfunción del injerto
Rechazo
Relacionados con el acto quirúrgico
Tiempo prolongado de cirugía
Reoperación
Volumen de sangre administrada
Complicación técnica yo vascular
Inmunosupresión
Esquemas triples*
Niveles elevados del inhibidor de calcineurina*1
Pulsos de corticoides, para tratar rechazo
Uso de ATG*2
Cuadro 1. Factores que aumentan el riesgo de infecciones después del trasplante de órganos sólidos.
*Incluye, además del inhibidor de calcineurina y corticosteroides, azatioprina o micofenolato;
*1Ciclosporina o tacrolimus; *2Globulina antitimocítica.
Cuadro 2. Riesgos específicos de infección asociados con el medicamento inmunosupresor.
VHB, virus de la hepatitis B; CMV, citomegalovirus; PVAN, nefropatía asociada a poliomavirus BK;
EBV-PTLD, enfermedad linfoproliferativa asociada a virus Epstein-Barr; ATG, globulina antitimocítica; HSV, virus herpes simple; VZV, virus varicela zóster; VHC, virus de la hepatitis C.
Adaptado de Fishman JA e Issa NC 2010.
Medicamento inmunosupresor Agentes infecciosos/Cuadros clínicos frecuentes
Corticosteroides – Uso crónico Pneumocystis jiroveci, bacterias, hongos filamentosos (Aspergillus spp.), VHB Corticosteroides – Uso en bolo CMV, PVAN
Azatioprina Neutropenia
Micofenolato Infección bacteriana precoz, CMV,
neutropenia
Inhibidor de calcineurina Infecciones virales, EBV-PTLD
Rapamicina Aumento del riesgo general de infección en
asociación con el inhibidor de calcineurina
ATG CMV, HSV, VZV, EBV-PTLD, VHC, PVAN,
infecciones fúngicas
Responsables:
Edson Abdala
