Experiencia en la
utilización de la ECMO en urgencias
extrahospitalarias
Ervigio Corral Torres
Jefe del Departamento de Formación e Investigación SAMUR – Protección Civil
Introducción sobre la técnica
• Estas siglas corresponden en inglés a un tratamiento que podríamos traducir como
“Oxigenación por membrana extracorpórea”.
• Se basa en el empleo de un circuito en el que se intercala un oxigenador de membrana de
silicona, una bomba que impulsa la sangre y un
sistema de calentamiento de la misma.
Elementos básicos que la componen
Oxigenador
• Compuesto por una fase gaseosa y una sanguínea
separadas por una membrana
• Su funcionamiento se basa en la ley de Fick (Esta ley
establece que la velocidad de difusión es proporcional al
gradiente de presión parcial del gas en la dirección de la
difusión, es decir, a la
diferencia de presión parcial del gas a uno y otro lado de la
membrana por unidad de distancia. )
• Son de larga duración, fibras de polimetilpentano, impermeable al plasma
Mecanismo del oxigenador
• Regula la proporción oxígeno/aire (Fio2) y el flujo de esta mezcla de gases
• Controla la eliminación de CO2, que se realiza
variando el flujo de gas del mezclador (si se
aumenta el flujo de gas se aumenta la eliminación del CO2)
• El control del aporte de O2 se regula variando la Fio2
Bomba centrífuga
Bomba que funciona
por mecanismo rotatorio con un flujo diagonal y accionamiento magnético.
Rango de 0-8 l/mn.
Porqué utilizar la ECMO
en la parada cardiaca refractaria
Con la aplicación de la ECMO, se gana tiempo para el tratamiento de la causa de la parada cardiaca, y se
posibilita la evaluación neurológica.
RESULTADOS:
• Pacientes con paro cardiaco extrahospitalario que recibieron ECMO en el período 1983 - 2008. La tasa de supervivencia al alta dada para 516 de esos casos fue de 26,7 ± 1,4%. Revisando a fondo esos 139 casos ,se encontró que las tasas de buena recuperación, discapacidad leve, discapacidad severa, estado vegetativo, la muerte al alta hospitalaria y no registrada en
todos los casos fueron 48,2%, 2,9%, 2,2%, 2,9%, 37,4% y 6,4%, respectivamente. O sea, un 13,2 % del total.
CONCLUSIONES:
• Con base en los resultados de los informes anteriores con bajo sesgo estadístico de publicación en Japón, ECMO parece
proporcionar una tasa de supervivencia más alta, con excelente resultado neurológico en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario.
Experiencias previas Metaanálisis japonés
Resuscitation 2011 Jan;82 (1):10-4
¿Que se ha hecho hasta ahora?
Los japoneses han sido pioneros en la ECMO hospitalaria
Multicenter Non-Randomized Prospective Cohort Study of
Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation for Out-of Hospital Cardiac Arrest: Study of Advanced Life Support for Ventricular
Fibrillation with Extracorporeal Circulation in Japan (SAVE-J)
•180 pacientes del grupo ECMO y 134 pacientes del grupo de no ECMO.
•La tasa de resultado favorable en el grupo ECMO (12,4%, 22
pacientes) fue estadísticamente superior a la tasa en el grupo no ECMO (1,6%, dos pacientes) (p <0,001).
•Conclusión: la reanimación cardiopulmonar extracorpórea puede mejorar el resultado de paro cardiaco extrahospitalario con FV o TV sin pulso y sin ROSC por RCP avanzada convencional durante los primeros 15 minutos después de la llegada al hospital.
Los franceses lo incluyeron en sus guías.
Empezaron con malos resultados en PCRs
extrahospitalarias. La ECMO se hacía en el hospital
• 51 pacientes (edad media, 42 ± 15 años). El retraso medio hasta la ECMO fue de 120 minutos. El ritmo inicial fue FV en 32 pacientes (63%), asistolia en 15 pacientes (29%) y ritmo sin pulso en 4 pacientes (8%). La ECMO falló en 9 pacientes (18%).
• Sólo dos pacientes (4%) estaban vivos en el día 28 con un resultado neurológico favorable. Hubo una correlación significativa (r = 0,36; p = 0,01) entre el lactato sanguíneo y el retraso entre la parada
cardiaca y el inicio de ECMO, pero no con el pH arterial o el nivel de potasio en la sangre. Las muertes fueron consecuencia de un fallo
multiorgánico (n = 43; 47%), muerte cerebral (n = 10;
20%) y shock hemorrágico refractario (n = 7; 14%).
Lebreton, G., Pozzi, M., Luyt, C.E. et al. Out-of-hospital extra- corporeal life support implantation during refractory cardiac arrest in a half- marathon runner
Resuscitation. 2011; 82: 1239–1242
El primer caso de implantación de la ECMO con éxito fuera del hospital, se hizo en un paciente con un paro cardíaco refractario durante una carrera. La ECMO se inició dentro de la UVI Móvil, 60 minutos después de la parada cardiaca y permitió la restauración del gasto cardíaco a 4,5 l min.
La coronariografia reveló una estenosis severa aislada de la arteria coronaria derecha, que fue tratado con
angioplastia. El shock cardiogénico se resolvió
progresivamente, permitiendo el destete de la ECMO a las 48 h.
Cronología de la PCR
¿Cual es la hipótesis para implementar esta técnica en el ámbito extrahospitalario?
• Prehospital ECLS n = 7
• In Hospital ECLS n = 12
Implantación en SAMUR
• A finales de 2014, y tras contactar con responsables del SAMU de París, se nos propone la posibilidad de participar en un
estudio sobre la utilización de la ECMO en el ámbito prehospitalario.
• Sale el primer protocolo del estudio multicéntrico europeo.
• Se adquiere el dispositivo.
• Se comienzan los trámites con el Hospital
Clínico San Carlos
• Se llega a un acuerdo con el Hospital Clínico para que sea el Centro de referencia
• La ONT pasa de ser
contraria al proyecto, a verlo como una
oportunidad.
• Se aprueba el estudio por los diferentes
comités éticos.
Implantación en SAMUR
Las nuevas Guías 2015 de RCP (ERC y AHA) recomiendan la utilización de la ECMO en la parada cardiaca refractaria.
Ocurre un hecho muy
relevante para la implantación
• “La RCP extracorpórea (RCPe) debe ser considerada como una terapia de rescate para aquellos pacientes en los que las
medidas de soporte vital avanzado no tienen éxito y, o para facilitar las
intervenciones específicas (por ejemplo, angiografía coronaria y la intervención coronaria percutánea (ICP) o
trombectomía pulmonar por embolia pulmonar masiva)”
Nuevas recomendaciones
Estudios observacionales sugieren que la RCP
extracorpórea durante la parada cardiaca, se asocia con una mejor supervivencia cuando hay una causa reversible de la parada cardiaca (infarto de
miocardio, embolia pulmonar, hipotermia severa,
intoxicación), el paciente tiene poca comorbilidad, la parada cardiaca es presenciada, el individuo recibe inmediata RCP de alta calidad, y la RCP
extracorpórea se implementa tempranamente
(dentro de la primera hora tras la parada) incluyendo cuando es realizada por los médicos de emergencia y los intensivistas”.
Nuevas recomendaciones
Y un estudio australiano reciente…
Resuscitation.2015 Jan;86:88-94.
Refractory cardiac arrest treated with mechanical CPR, hypothermia, ECMO and early reperfusion (the
CHEER trial).
Stub D,Bernard S, Pellegrino V,Smith K,Walker T, Sheldrake J,Hockings L,Shaw J,Duffy SJ,Burrell A,Cameron
METHODS:
26 Paradas cardiacas hospitalarias y extrahospitalarias refractarias Se canalizan las femoraels pro intensivistas en el hospital.
Se hace hipotermia intraparada, y se lleva a hemodinamía cuando es necesario RESULTS:
La media de tiempo entre el momento de la parada cardiaca y la aplicación de la ECMO fue de 56 minutos (IQR 40-85) min. El ROSC ocurrió en el 96% de los pacientes.
La supervivencia al alta sin deterioro neurológico ocurrió en el 54 %
Y otro chino
• Resuscitation.2015 Jul;92:70-6. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.04.016. Epub 2015 Apr 29.
• Managing cardiac arrest with refractory ventricular fibrillation in the emergency department: Conventional cardiopulmonary resuscitation versus extracorporeal cardiopulmonary resuscitation.
• Siao FY1,Chiu CC2, Chiu CW2, Chen YC3, Chen YL3, Hsieh YK3, Lee CH3,Wu CT2,Chou CC2, Yen
RESULTS:
The overall survival rate was 35%, and 18.3% of patients were discharged with good neurological function. The mean duration of CPR was longer in the E-CPR group than in the C-CPR group (69.90 ± 49.6 min vs 34.3 ± 17.7 min, p = 0.0001).
Patients receiving E-CPR had significantly higher rates of sustained return of spontaneous circulation (95.0% vs 47.5%, p = 0.0009), and good neurological function at discharge (40.0% vs 7.5%, p = 0.0067). The survival rate in the E- CPR group was higher (50% vs 27.5%, p = 0.1512) at discharge and (50% vs 20%, p = 0. 0998) at 1 year after discharge.
El Procedimiento Técnico -
Operativo
Composición del equipo ECMO
Dotación personal.
• Médico con entrenamiento específico en la técnica de disección femoral y el manejo del paciente
conectado al dispositivo de circulación extracorpórea.
• Enfermera con entrenamiento específico en perfusión de unidades de reanimación
extracorpórea.
• Técnico con entrenamiento específico en el manejo y mantenimiento de la máquina de reanimación
extracorpórea.
Criterios de Inclusión del paciente en el Estudio.
• Mayores de 18 años y menores de 65.
• Parada Cardiaca refractaria, definida como el fracaso de las maniobras de reanimación
durante 20 minutos desde el inicio de las mismas por el primer equipo de SAMUR.
• Haber recibido maniobras de reanimación básica tras la parada, por testigos o por las
unidades de SAMUR, en un tiempo no superior a los 5 minutos desde que se produjo la parada
cardiaca.
Criterios de Inclusión del paciente en el Estudio.
• Ritmo inicial de parada desfibrilable ó signos de vida (con cualquier ritmo) durante la
resucitación tales como movimientos espontáneos, ausencia de midriasis y/o
respuesta pupilar o esfuerzos respiratorios.
• Parada cardiaca de origen medico.
• ETCO2 por encima de 10 mm Hg en el momento de la inclusión
• Ausencia de enfermedad terminal concomitante.
• Equipo ECMO en el punto.
Criterios de exclusión
• Menores de 18 años o mayores de 65.
• Periodo de más de 5 minutos sin masaje cardiaco tras la parada cardiaca.
• Conocida enfermedad concomitante que
compromete su pronóstico a corto plazo.
• En la escena contactarán con el Jefe de Guardia y/o el Médico de la unidad de SVA presente en el lugar, de
quienes recabará todas las circunstancias de la parada cardiaca y de la reanimación.
• Si tras transcurrir 20 minutos desde el inicio de las
maniobras de reanimación por parte del primer equipo de SAMUR que haya llegado al lugar, el paciente siguiera en situación de parada cardiaca:
o El médico del equipo ECMO a la vista de la información recibida por el Jefe de Guardia y/o el médico de la
unidad, comunicará a la Central de Comunicaciones la inclusión del paciente en el protocolo del estudio,
atendiendo a los criterios de inclusión y exclusión antes descritos.
• Si la inclusión es positiva, el responsable del Equipo ECMO aleatorizará al paciente según método contenido en su carpeta del estudio.
Operativa del Procedimiento .
• En el cual se aplicará la ECMO venoarterial en la escena.
• La conexión a la maquina se realizará después de al menos 30 minutos desde el inicio de las maniobras de reanimación.
• Tras incluir al paciente como un código ECMO, el médico del equipo ECMO se hace responsable del equipo de reanimación extracorpórea, formado por: el resto de los integrantes del
equipo ECMO, el equipo de la unidad de SVA, el Jefe de División de Guardia y el equipo de apoyo logístico.
Operativa del Procedimiento.
Estrategia Extrahospitalaria
Procedimiento técnico.
Aplicación de la ECMO en la escena.
• Se desarrollan dos protocolos técnicos,
simultáneamente en el tiempo. Por una parte, el protocolo técnico de preparación del
dispositivo de circulación extracorpórea para ser conectado al paciente, y por otra, el
protocolo técnico de disección y
canalización de los vasos femorales.
A .- Protocolo técnico de preparación del dispositivo de circulación extracorpórea
Consola (monitor) y Bomba
Bomba
Monitor
• Perfusión del fungible
(Oxigenador,
bomba, cableado, etc).
A.- Protocolo técnico de preparación del
dispositivo de circulación extracorpórea
Se realizará a “cielo
abierto”, a través de una incisión transversal a la altura del borde superior del triángulo de Scarpa (ligamento inguinal) de 5- 6 cm. de longitud.
B.- Protocolo técnico de Disección y
Canalización de los vasos femorales.
• Tras ello, se conecta el sistema y se desclampa la vena, conectando al bomba.Tras la llegada de la sangre al
oxigenador, se
desclampa la arteria y se perfunde al paciente.
• El objetivo es mantener un flujo de, al menos, 2 litros por minuto.
B.- Protocolo técnico de Disección y
Canalización de los vasos femorales.
• Fluidos. Se administrará suero fisiológico a la dosis de 15 mg/kg.
Vasopresores. Con el objetivo de mantener un TAM de 60-70 mmHg
• Noradrenalina. En perfusión iv a dosis de 0,1 - 0,5
mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25 mcgotas/min) en un paciente de 70- 80 kg.
• Dobutamina. Dosis de 2 – 10 mcg/kg/min. Diluir un vial de 250 mg en 490 cc de suero salino. Comenzar por 2 mcg/kg/min (20 mcg/mn).
3.- Manejo Clínico del
Paciente con ECMO
• Mantener la Tra. corporal entre 32 – 34 º c
• Ventilación mecánica con Fio2 del 50%.
El objetivo es mantener saturaciones por encima del 94%.O bien una PaO2 entre 70 -90 mmHg y una PaCO2 entre 30 – 40 mmHg.