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Factores relacionados con la no adherencia al tratamiento farmacológico en hipertensos del Policlínico XX Aniversario Diseño de un programa educativo

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Academic year: 2020

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(2) RESUMEN. Resumen. Se realizó una investigación de corte transversal con el objetivo de determinar la relación entre los factores que influyen en el cumplimiento del régimen terapéutico y la no adherencia al tratamiento farmacológico en los pacientes hipertensos del área de salud del policlínico XX Aniversario de la ciudad de Santa Clara y se diseñó un Programa Educativo con el fin de mejorar dicha adherencia. La investigación se realizó de febrero del 2014 hasta febrero del 2015. Se revisaron los certificados de medicamentos controlados y las historias de salud individuales de 510 pacientes seleccionándose una muestra aleatoria de 102 hipertensos con tratamiento farmacológico. Se efectuó una entrevista individual para evaluar la adherencia al tratamiento (test Morisky-Green-Levine). Se tomó la tensión arterial y se indagó sobre otros datos de interés. Fueron escogidos 10 médicos vinculados a la atención primaria a quienes se les aplicó un cuestionario para evaluar su conocimiento sobre la hipertensión arterial y su tratamiento. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de independencia de Chi cuadrado y U de Mann Whitney, con un nivel de significación de p < 0.05. La cifra de hipertensos sin adherencia al tratamiento farmacológico en la muestra seleccionada representó el 58,8%. Esta situación fue más frecuente en los hipertensos que tenían algún factor de riesgo cardiovascular, pertenecientes al sexo femenino, mayores de 50 años, sin tener significación estadística; mientras que el seguimiento incorrecto, la prescripción inadecuada y los profesionales con insuficientes conocimientos sobre hipertensión arterial y su terapéutica contribuyeron a la falta de adherencia al tratamiento hipotensor. Finalmente se diseñó un programa educativo a partir de las deficiencias encontradas, el cual quedó conformado por dos plegables y una charla educativa para los pacientes y un curso de postgrado para los médicos.. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(3) Abstract. The research was carried out of traverse court with the objective of determining the relationship among the factors that influence in the execution of the therapeutic régime and the non-adherence to the pharmacological treatment in the hypertensive patients of the health´s area in the XX Anniversary Clinic of Santa Clara's city to propose an Educational Program that improves this adherence. The investigation was carried out in from February 2014 to February 2015. The certificates of controlled medications and health individual histories of 510 patients were revised being selected a random sample of 102 hypertensive patients with pharmacological treatment. An individual interview was made to evaluate the adherence to treatment (Morisky-Green-Levine test). It was made taking of arterial tension and one investigated on other data of interest. 10 doctors were chosen linked to the primary attention to who were applied a questionnaire to evaluate their knowledge on the arterial hypertension and their treatment. In the statistical analysis of independence of squared Chi test was used and U of Mann Whitney, as significance level, p <0.05. The hypertensive patients figure without adherence to the pharmacological treatment in the selected sample represented 58,8%. The non-adherence to the treatment was more frequent in the hypertensive patients with some factor of cardiovascular risk, belonging to the feminine sex, bigger than 50 years, without having statistical significance; while the incorrect pursuit, the inadequate prescription and the professionals with insufficient knowledge have more than enough arterial hypertension and their therapy they contributed to the lack of adherence to the hipotensor treatment. Finally an educational program was designed starting from the opposing deficiencies, which was conformed by two folding and an educational chat for the patients and course for the doctors.. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(4) Índice Índice Introducción................................................................................................................................ 1 Capítulo 1. Revisión bibliográfica................................................................................................ 5 1.1 Etiología y Patogenia .....................................................................................................................5 1.2 Diagnóstico y Clasificación .............................................................................................................5 1.3 Pronóstico .....................................................................................................................................8 1.4 Tratamiento ...................................................................................................................................9 1.4.1 Modificaciones del estilo de vida ............................................................................................. 9 1.4.2 Farmacoterapia antihipertensiva ............................................................................................. 9 1.4.3 Crisis hipertensiva ................................................................................................................. 16 1.4.3.1 Tratamiento farmacológico de la emergencia hipertensiva ................................................. 17 1.4.3.2 Tratamiento farmacológico de la urgencia hipertensiva ...................................................... 17 1.5 Adherencia al tratamiento farmacológico ................................................................................. 19. Capítulo 2. Materiales y métodos ............................................................................................. 23 2.1. Aspectos generales del estudio ..................................................................................................23 2.2. Etapa I. .............................................................................................¡Error! Marcador no definido. 2.2.1 Universo y muestra................................................................................................................ 23 2.2.2 Métodos y técnicas de recopilación de la información .......................................................... 24 2.2.3 Descripción operacional de variables ..................................................................................... 25 2.2.4 Métodos de procesamiento y análisis de la información ........................................................ 28 2.2.5 Consideraciones éticas .......................................................................................................... 28 2.3. Etapa II. ......................................................................................................................................29 2.3.1 Diseño metodológico de un Programa Educativo sobre la HTA .............................................. 29. Capítulo 3. Resultados y discusión ............................................................................................ 31 3.1 Etapa I .........................................................................................................................................31 3.1.1 Descripción del comportamiento de la muestra ..................................................................... 31 3.1.2 Descripción del comportamiento de la adherencia por los pacientes ..................................... 32 3.1.3 Causas de la no adherencia al tratamiento ............................................................................. 34 3.1.4 Factores relacionados con la no adherencia vinculados al paciente y su enfermedad ............. 35 3.1.5 Factores relacionados con la no adherencia vinculados a la atención médica ......................... 41 3.2 Etapa II Elaboración del programa educativo a partir del diagnóstico realizado ......................... 54 3.2.1 Curso de postgrado para médicos de atención primaria ......................................................... 55 3.2.2 Charla educativa para pacientes hipertensos ......................................................................... 55 3.2.3 Plegable para pacientes hipertensos ...................................................................................... 56. Conclusiones ............................................................................................................................. 57 Recomendaciones ..................................................................................................................... 58 Referencias Bibliográficas ......................................................................................................... 59. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(5) INTRODUCCIÓN. Introducción. La incidencia y prevalencia de las enfermedades crónicas (EC) se ha convertido en una cuestión inquietante para los profesionales de la salud en el mundo de hoy. Estas enfermedades producen afectaciones en prácticamente todos los aspectos biosicosociales del individuo.1 Según el reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las EC (cardiopatías, accidentes cerebro vasculares, cáncer y diabetes) son la principal causa de muerte en el mundo. Del total de 58 millones de defunciones previstas anualmente por todas las causas, se estima que 35 millones corresponden a EC, y de éstos, 16 millones estarán relacionados directa o indirectamente con la hipertensión arterial (HTA).2 La hipertensión arterial es la EC más frecuente en el mundo donde prácticamente un tercio de la población adulta actual la padece. Estudios recientes señalan que 972 millones de personas viven con hipertensión y se estima que para el 2025 la cifra de hipertensos alcance 1.56 billones, casi un 30% de la población mundial. 3-5 En Cuba también es la EC más frecuente donde la prevalencia se estima entre el 28 y el 32 % de la población adulta, lo que constituye un importante problema de salud. De esta forma se calcula que más de tres millones de cubanos son hipertensos. El Grupo Nacional para el estudio de la HTA ha clasificado esta entidad no sólo como una enfermedad sino como un factor de riesgo de otras enfermedades aún más graves como son la cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, insuficiencia renal, retinopatía, entre otras.6,. 7. Este comportamiento es similar en la provincia de Villa Clara y en Santa Clara, su municipio cabecera.3, 8, 9 Las cifras de tensión arterial (TA) consideradas normales son: Tensión Arterial Sistólica (TAS) <140 mmHg y Tensión Arterial Diastólica (TAD) <90 mmHg. El paciente hipertenso se considera controlado cuando su TA está por debajo de dichas cifras. En la actualidad aunque ha mejorado el control de los pacientes, éste está todavía muy por debajo de los objetivos propuestos.7, 10, 11 1. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(6) Introducción. La HTA es una enfermedad que generalmente necesita tratamiento farmacológico. Los medicamentos hipotensores más usados universalmente por haber resistido las pruebas terapéuticas en estudios multicéntricos que han incluido miles de pacientes y que por ello son considerados de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial son: Los diuréticos, los betabloqueadores (BB), los bloqueadores de los canales del calcio (BCC), los inhibidores de la enzima convertasa (IECA) y más recientemente los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII).7, 10, 12 Aun cuando la mayoría de las EC requiere de estabilidad en el tratamiento, el promedio de la adherencia a éstos a largo plazo en los países desarrollados alcanza solamente el 50%. El porcentaje de pacientes adherentes es sólo el 27% en Gambia, 49% en China y 51% en Estados Unidos. Una adhesión deficiente da como resultado una salud deficiente y un incremento en los costos sanitarios. Se ha calculado que el 40% de los casos de infarto de miocardio grave o de derrame cerebral son atribuibles a la hipertensión y, sin embargo, los estudios han demostrado que a pesar de la disponibilidad de tratamientos efectivos, menos del 25% de pacientes con tratamiento para hipertensos alcanzan la presión arterial óptima.1, 8, 13-16 Hay una diferencia significativa entre adherencia y cumplimiento. En este sentido, la OMS aclara que la diferencia principal está dada por el hecho que la adherencia requiere del consentimiento del paciente en cuanto a las recomendaciones mientras que el segundo término implica que el propósito de recetar es conseguir que el paciente siga las instrucciones del médico. Se recomienda que los pacientes deben colaborar activamente con los profesionales de la salud en sus propios cuidados.1, 2, 17 En el caso de los enfermos crónicos, mientras no estén conscientes de los riesgos que enfrentan y no se consideren conocimientos, creencias y prácticas en pacientes hipertensos, relacionados con su adherencia terapéutica susceptibles de complicaciones, es poco probable que se adhieran a los requerimientos terapéuticos, pues no valoran sus beneficios.18, 19 Los métodos empleados para medir adherencia pueden ser directos (cuantificación del fármaco, metabolito o marcador en algún fluido orgánico del hipertenso), éstos ofrecen la mayor seguridad pero están fueran del alcance de una medicina práctica; e indirectos 2. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(7) (recuento de comprimidos, entrevista médica).8,. 17. Introducción. Uno de los métodos basados en el. autoinforme del paciente es el test de Moriski-Green-Levine (MGL) que muestra un valor potencial predictivo de la adherencia con capacidad para predecir el control en la presión arterial.1, 6 La falta de adherencia al tratamiento es una de las causas principales del pobre control de la presión arterial, sólo la mitad de las personas con EC realizan correctamente el tratamiento indicado lo que quiere decir que la otra mitad se encuentra en riesgo de sufrir recaídas, complicaciones, secuelas o llegar a la muerte prematura. Es necesario evaluar el cumplimiento o la adherencia al tratamiento hipotensor y determinar cuáles son los factores relacionados con este fenómeno.5,. 20-29. Por tanto, existen muchas razones para. intentar mejorar la adherencia al tratamiento. Los beneficios incluyen mejores resultados finales en cuanto a la salud y una calidad de vida mejor, así como una mejora en la seguridad para el paciente, además de un ahorro en los costos para todas las partes involucradas. 13-15, 30-32 En Santa Clara un motivo frecuente de consulta en los cuerpos de guardia lo constituye los pacientes hipertensos no controlados que muchas veces acuden con complicaciones que ponen en peligro su vida. Este problema de salud está dado fundamentalmente por el abandono del tratamiento farmacológico o la realización de éste de forma inadecuada. Esta situación se manifiesta de manera similar en el policlínico XX Aniversario sin que se conozcan las causas de la no adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo. Teniendo en cuenta lo anteriormente planteado se propone el problema científico siguiente: ¿Por qué es baja la adherencia al tratamiento en los pacientes hipertensos del área de salud del policlínico XX Aniversario de la ciudad de Santa Clara? Para ello se parte de la Hipótesis: Si se determinan las causas de la no adherencia al tratamiento en los pacientes hipertensos se podrá actuar sobre las mismas para lograr el control de estos pacientes. . 3. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(8) Introducción Para dar respuesta a la hipótesis, se proponen los objetivos siguientes: Objetivo General. Evaluar los factores que influyen en la no adherencia al tratamiento farmacológico, en los pacientes hipertensos del área de salud del policlínico XX Aniversario de la ciudad de Santa Clara. Objetivos específicos. 1. Relacionar los factores vinculados al paciente y su enfermedad, con la no adherencia al tratamiento farmacológico de la hipertensión. 2. Analizar la influencia de los factores relacionados con la atención médica recibida por los pacientes hipertensos, sobre la no adherencia al tratamiento farmacológico. 3. Identificar las necesidades de información de los médicos en relación a la HTA y su tratamiento. 4. Diseñar un Programa Educativo sobre HTA, en función de las necesidades identificadas.. 4. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(9) 1. REVISION BIBLIOGRAFICA. Revisión Bibliográfica. 1.1. Etiología y Patogenia La HTA es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos adultos en las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad cerebro vascular, insuficiencia renal y puede también producir afectaciones de la vasculatura periférica y de la retina. La HTA es una enfermedad crónica según el séptimo y el octavo reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de los Estados Unidos (JNC VII y JNC VIII, por sus siglas en inglés). 10, 11 La HTA en la que se identifica una enfermedad como factor causal (las enfermedades renovasculares, las alteraciones endocrinas, los estrechamientos de la aorta y los tumores secretores de sustancias vasoconstrictoras) se denomina hipertensión secundaria. Sin embargo en más del 90 % de los pacientes hipertensos no se pueden identificar enfermedades que expliquen la HTA, por lo que ésta se denomina hipertensión esencial. En estos casos, se han identificado alteraciones de origen desconocido que afectan los mecanismos que regulan la presión arterial. La disociación entre los niveles de renina y aldosterona pudiera ser la explicación de que los factores causales influyan con distintos niveles de intensidad en los pacientes y consecuentemente el término HTA esencial no refleje el carácter multifactorial de este tipo de hipertensión. El enfoque multifactorial en su etiología constituye un reto para aplicar las intervenciones sanitarias destinadas al control de la TA que se eviten las complicaciones cardiovasculares.7, 33, 34 1.2. Diagnóstico y clasificación El diagnóstico de la HTA esencial depende de la demostración repetida de una TA sistólica y/o diastólica más alta de lo normal y de la exclusión de causas secundarias.7, 33, 35. Es por ello que se deben hacer al menos dos determinaciones de la TA durante 3 días 5. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(10) Revisión Bibliográfica. previos al diagnóstico de un paciente como hipertenso. Para ello se debe considerar también el grupo etario pues los lactantes y los niños presentan valores de TA normal más baja que los adultos. En los enfermos adultos con un rango de hipertensión bajo y, sobre todo los que poseen una marcada labilidad de la TA, es aconsejable realizar un mayor número de determinaciones. Los niveles esporádicos más altos en pacientes que han permanecido en reposo durante >5 min sugieren una labilidad no habitual de la TA, que puede preceder a una hipertensión sostenida. Por ejemplo, la hipertensión de la consulta o de la bata blanca se refiere a una TA que está constantemente elevada en la consulta del médico, pero es normal en casa o en la monitorización ambulatoria. 7, 33, 35, 36 La evaluación básica o mínima recomendada en los enfermos con hipertensión consta de historia y exploración física, recuento completo de sangre, electrocardiograma, análisis de orina y análisis sérico (creatinina, potasio (K), sodio (Na), glucosa, colesterol total y lipoproteínas de alta y baja densidad). 7, 33, 35 Entre los aspectos que más polémicas y comentarios han suscitado en la comunidad médica se encuentra lo referente a la clasificación de la hipertensión atendiendo fundamentalmente a las cifras o valores de la TA.35 De esta forma existen varias clasificaciones, destacándose las normadas por el JNC10 y las guías británica y europea.35 En la tabla 1 se muestra la clasificación propuesta por el JNC VII.10 Tabla1. Clasificación de la TA en adultos según JNC VII (2003) Clasificación PA. TAS mmHg. TAD mmHg. Normal. < 120. Y < 80. Prehipertensión. 120-139. o 80-89. Estadío 1. 140-159. o 90-99. Estadío 2. > 160. o > 100. TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica 6. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(11) Revisión Bibliográfica. En esta clasificación se introduce la categoría de prehipertensión para los pacientes con TAS entre 120 y 139 mmHg o de TAD entre 80 y 89 mmHg donde se sustituyen los criterios de normal y normal alta que se consideraron en el anterior informe de 1996, el JNC VI. Asimismo se cambia el término de presión arterial óptima por presión arterial normal, cuando los valores se encuentran por debajo de 120 y 80 mmHg para la TAS y TAD, respectivamente.10, 11 Por su parte, tanto las Guías Británicas de HTA de los años 2004, 2006 y la última del 2011, como las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial (2013), han mantenido la clasificación para la presión arterial en adultos que se expone a continuación en la tabla 2.12 Tabla 2. Definiciones y clasificación de la presión arterial para adultos (Guías Británicas y Guías Europeas) Categoría. TAS mmHg. TAD mmHg. Optima. < 120. < 80. Normal. 80-119. y/o 80-84. Normal alta. 120-139. y/o 85-89. Hipertensión grado 1. 140-159. y/o 90-99. Hipertensión grado 2. 160-179. 100-109. Hipertensión grado 3. 180 o más. 110 o más. TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica. En Cuba, el documento vigente es la segunda versión de la Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial publicada por la Comisión Nacional Técnica Asesora del Programa de HTA en el año 2008 que sustituyó a la publicada en el año 2006. La guía cubana vigente expone la clasificación que aparece en la tabla 3.. 7. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(12) Revisión Bibliográfica. Tabla 3. Clasificación de la presión arterial, según cifras para adultos de 18 años o más (Guía cubana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la HTA) Categoría. TAS mmHg. TAD mmHg. Normal. Menos de 120. Menos de 80. Prehipertensión. 120-139. y/o 85-89. Hipertensión Grado I. 140-159. y/o 90-99. Hipertensión Grado II. 160-179. 100-109. Hipertensión Grado III. 180 o más. 110 o más. TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica En esta clasificación se toman criterios del JNC VII y de las guías europeas vigentes en esa fecha. Así se adoptó la categoría de prehipertensión, con los criterios del JNC VII, pero se mantuvieron las categorías de grados I, II y III de las Guías Británicas y Guías Europeas.. Esta organización tiene en cuenta que pacientes con cifras superiores a. 180/110 mmHg han de ser objeto de una mayor vigilancia y estudios minuciosos desde el punto de vista clínico y terapéutico.12 1.3. Pronóstico La TAS es un factor predictivo de episodios cardiovasculares mortales y no mortales de mayor importancia que la TA, donde las arteriopatías coronarias son la causa más frecuente de muerte entre los hipertensos tratados. El control médico eficaz de la hipertensión evitará o detendrá muchas complicaciones y prolongará la vida de los pacientes con hipertensión sistólica aislada o hipertensión diastólica.7, 28, El enfermo hipertenso no tratado corre un gran riesgo de insuficiencia ventricular izquierda incapacitante o mortal, infarto al miocardio (IM), hemorragia o infarto cerebral e insuficiencia renal, a una edad precoz. Además, la HTA es el factor de riesgo más. 8. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(13) Revisión Bibliográfica. importante del ictus y es uno de los tres factores de riesgo (junto con el consumo de cigarrillos y la hipercolesterolemia) que predisponen a la aterosclerosis coronaria.29, 33, 37. 1.4. Tratamiento. La hipertensión esencial no tiene curación, pero el tratamiento puede modificar su curso a tal extremo que pudiera morir de cualquier otra enfermedad. Es por ello la importancia de la educación que debe recibir este tipo de paciente para el conocimiento a plenitud de su enfermedad, lo que posibilita saber vivir con ella. 33, 38, 39. 1.4.1. Modificaciones del estilo de vida Los cambios de estilos de vida están basados en las modificaciones de aquellos factores de riesgos que puedan elevar la TA, la morbilidad y la mortalidad cardiovascular o puedan interferir en la eficacia de los medicamentos. Estos consisten en el control del peso, aumento de la actividad física, dieta saludable, restricción de la ingesta de sodio, moderado consumo de alcohol y abandono del tabaco. Estas medidas cuando se realizan en poblaciones sanas, constituyen la prevención primaria. Para cumplir con éstas, los pacientes deben estar estimulados, en particular aquellos que presentan otros factores de riesgos como la diabetes y las dislipidemias, así como los hipertensos de la tercera edad.14, 18, 19 Las modificaciones del estilo de vida pueden controlar la tensión arterial en más de 25 % de hipertensos. Aún cuando no logren su control adecuado, ellas pueden reducir las dosis y el número de medicamentos necesarios para normalizar las cifras de TA. El principal inconveniente es la dificultad con que el paciente las practique. Por esta razón, se necesita que el equipo de salud estimule su cumplimiento a través de la educación del paciente y de su entorno familiar.32, 33 1.4.2. Farmacoterapia antihipertensiva La mayoría de las autoridades sanitarias a nivel mundial aceptan que los pacientes con TAS de 140 a 159 mmHg y/o TAD de 90 a 94 mmHg deben recibir farmacoterapia antihipertensiva si los cambios en el estilo de vida no modifican la TA. El beneficio de la 9. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(14) Revisión Bibliográfica. farmacoterapia en enfermos con hipertensión grado I es indudable; sin embargo no existen datos sobre la eficacia de la terapéutica antihipertensiva en la prehipertensión. Cuando hay lesiones en los órganos diana u otros factores de riesgo, o cuando la TAS es 160 mmHg y/o la TAD es de 100 mmHg la farmacoterapia no debe ser retrasada para esperar los resultados dudosos de las modificaciones del estilo de vida. La insuficiencia cardíaca, aterosclerosis coronaria sintomática, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal precisan tratamiento antihipertensivo urgente y juicioso.3, 33, 40, 41 El objetivo terapéutico para los pacientes con HTA sin complicaciones es lograr valores <140/90 mmHg, mientras que en pacientes con diabetes o insuficiencia renal crónica estos deben ser <130/80 mmHg. La adopción de un estilo de vida sano, es esencial para todos los pacientes hipertensos. Estas modificaciones en el estilo de vida reducen la presión arterial, previenen o retrasan la incidencia de hipertensión, aumentan la eficacia de los fármacos hipotensores y disminuyen el riesgo cardiovascular. Si la adopción de estas medidas no es suficiente para alcanzar el objetivo de cifras de presión arterial, se iniciará un régimen farmacológico.7 La elección del fármaco estará influida por diversos factores: la experiencia previa con ese fármaco, el perfil de riesgo cardiovascular, la presencia de lesión en órganos diana, enfermedades concomitantes, efectos adversos de los fármacos, la edad del paciente y el costo A pesar que las tiazidas fueron recomendadas en el JNC VII como fármacos de primera elección en el inicio del tratamiento en la mayoría de los pacientes con hipertensión, datos recientes sugieren un enfoque más flexible.7, 33, 41 De esta forma puede administrarse inicialmente cualquiera de los cuatro grupos más relevantes: diuréticos tipo tiazida, lECA, ARA II o BCC, en función de la experiencia del médico, la aceptación del paciente y la presencia de enfermedades concomitantes. Estudios recientes indican que los BB tradicionales, como atenolol y metoprolol, no son tan eficaces en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular como las otras cuatro clases, por lo que su uso como agentes de primera línea, particularmente en ancianos, debe limitarse a pacientes con patologías asociadas. No está claro si el uso de nuevos β10. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(15) Revisión Bibliográfica. bloqueantes con propiedades vasodilatadoras, como carvedilol, deben ser de igual forma restringidos.7, 11 Sin embargo dentro de las principales recomendaciones de la última versión de la Guía. Europea del 2013, cualquiera de las 5 clases de antihipertensivos recomendadas (diuréticos, BB, BCC, IECA y ARA II) tiene efectos similares para la reducción de accidentes cardiovasculares y no es necesario establecer preferencia entre ellos.12 En la hipertensión grado II y III, el tratamiento farmacológico debe iniciarse de inmediato junto con cambios en el estilo de vida. En algunos pacientes se puede iniciar la terapia con asociaciones de dos fármacos. La mayoría de las combinaciones incluyen dosis bajas de una tiazida que potencia el efecto de los otros hipotensores (lECA, ARA-II, BB o BCC). La evaluación de hipertensión secundaria debe ser considerada cuando tres o más fármacos antihipertensores de diferentes clases no controlan la presión arterial.7 Algunos autores consideran que la terapia combinada debe abordarse desde una perspectiva globalizadora, indagando en el beneficio de combinar los hipotensores actuales con fármacos que, como las estatinas y las glitazonas, y tal vez los antioxidantes y antiagregantes, pudieran mejorar el perfil antihipertensor de las estrategias hipotensoras actuales. De esta forma se reafirma la concepción fisiopatológica actual de la enfermedad cardiovascular como el proceso final común de gran cantidad de entidades, hasta hace poco consideradas de forma inconexa.7, 40 Si el fármaco inicial es ineficaz o produce efectos adversos intolerables, puede ser sustituido por otro tratamiento (monoterapia secuencial). Alternativamente, si el fármaco original es sólo parcialmente eficaz, pero bien tolerado, la dosis puede aumentarse o puede añadirse un segundo fármaco que debe ser de una clase distinta (asistencia escalonada). Los inhibidores simpáticos de acción central no se recomiendan para el tratamiento inicial debido a su elevado perfil de efectos adversos. Sin embargo, son eficaces y pueden utilizarse en pequeñas dosis en regímenes combinados. Puede usarse un vasodilatador directo (hidralazina o minoxidil) con un diurético para evitar la retención de líquidos y con un BB para evitar la taquicardia refleja.33 11. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(16) •. Diuréticos. Revisión Bibliográfica. Todos los derivados tiazídicos y sus congéneres son igualmente eficaces en dosis equivalentes. Metolazona, indapamida y los diuréticos del asa furosemida, bumetanida, ácido etacrínico y torasemida no son más eficaces que las tiazidas, pero son preferibles en los pacientes con insuficiencia renal crónica. La acción antihipertensiva de los diuréticos parece deberse a una pequeña reducción del volumen plasmático y a una disminución de la reactividad vascular, posiblemente mediada por cambios del Na de las localizaciones intracelulares a las extracelulares.7, 33 En los enfermos que toman también digitálicos, presentan una cardiopatía conocida o un electrocardiograma anormal, tienen ectopias o arritmias o las padecen cuando toman el diurético, se recomienda el empleo de ahorradores de K o suplementos de K con caliuréticos. Los fármacos de acciones tubulares, distales y ahorradores de K (espironolactona, triamtereno, amilorida) no provocan hipopotasemia, hiperuricemia o hiperglucemia, pero no son tan eficaces como las tiazidas para el control de la hipertensión. Por ello, en lugar de un suplemento de K al tratamiento con tiazida se puede añadir espironolactona (25 a 100 mg/d), triamtereno (50 a 150 mg/d) o amilorida (5 a 10 mg/d) para tratar o prevenir la hipopotasemia. 7, 33, 40 Un inconveniente de los diuréticos es la disfunción sexual, que se presenta más frecuentemente que con otros fármacos propuestos para el tratamiento inicial. Los efectos adversos metabólicos de los diuréticos (hipopotasemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperglucemia, hipercalcemia, hiperlipidemia) dependen de la dosis y, si se manejan adecuadamente, por lo general no impiden su uso. La espironolactona puede provocar sensibilidad mamaria haciendo preferible el uso de amilorida o triamtereno cuando se elige para los varones un diurético ahorrador de K. 33, 40 •. β-bloqueadores. Todos los β-bloqueantes son equivalentes en cuanto a eficacia antihipertensiva. Si el paciente padece también diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica oclusiva crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es preferible utilizar un BB cardioselectivo como acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol o metoprolol. Sin embargo, 12. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(17) Revisión Bibliográfica. la cardioselectividad es sólo relativa y disminuye a medida que aumenta la dosis del BB. El. uso de un BB cardioselectivo en ausencia de una de estas indicaciones no ofrece ventajas sobre los no selectivos.33, 40 Los BB con actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) ejemplo: acebutolol, carteolol, penbutolol y pindolol, carecen de efectos adversos sobre los lípidos séricos y tienen menos probabilidad de provocar bradicardia grave que los BB sin ASI. Los BB sin ni propiedades α-bloqueantes tienen efecto cardioprotector en los enfermos que han padecido un IM. Por tanto, estos medicamentos están indicados en estos enfermos hipertensos. El α-β-bloqueante labetalol no disminuye la frecuencia del pulso en reposo tanto como los β-bloqueantes no ASI y no parece tener efectos adversos sobre los lípidos séricos.7, 33, 40 Los BB presentan efectos adversos sobre el sistema nervioso central, destacándose los trastornos del sueño, fatiga y letargo. Además, están contraindicados en el bloqueo cardíaco mayor de primer grado, asma y síndrome del seno enfermo. Al igual que los diuréticos, pueden provocar disfunción sexual en el hombre y efectos adversos metabólicos entre los que se encuentran alteración de la tolerancia a la glucosa, disminución de las lipoproteínas de alta densidad, así como concentraciones aumentadas de colesterol total y triglicéridos.7, 40 •. Antagonistas del calcio. Los BCC son potentes vasodilatadores periféricos que reducen la TA por disminución de la resistencia periférica total. El derivado de la bencilalquilamina, verapamilo, y el derivado de la benzotiazepina, diltiazem, reducen la frecuencia cardíaca, disminuyen la conducción aurículo-ventricular y tienen efecto inotrópico negativo sobre la contractilidad miocárdica, igual que los β-bloqueantes. En consecuencia, no deben prescribirse a enfermos con bloqueo cardíaco superior al primer grado o insuficiencia ventricular izquierda. En general, los BB y verapamilo o diltiazem no deben prescribirse en el mismo régimen a enfermos con disfunción ventricular izquierda.7, 33. 13. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(18) Revisión Bibliográfica. Los derivados de la dihidropiridina (amlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino, nifedipino, nisoldipino) tienen un menor efecto inotropo negativo que los no dihidropiridínicos pero a veces, provocan taquicardia refleja. Estos fármacos son vasodilatadores periféricos más potentes que las no dihidropiridinas y, por tanto, deben ser más eficaces. Sin embargo, en el tratamiento hipotensor prolongado, parecen no ser más potentes que los BCC no dihidropiridínicos. El diltiazem de acción breve tampoco está indicado pues son preferibles los BCC de acción prolongada. En los enfermos hipertensos con angina de pecho que tienen también enfermedad broncoespástica o enfermedad de Raynaud, es preferible un BCC a un BB.7, 33, 40 •. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Los IECA son vasodilatadores que reducen la TA interfiriendo en la producción de angiotensina II a partir de la angiotensina I e inhibiendo la degradación de la bradiquinina, disminuyendo así la resistencia vascular periférica sin provocar taquicardia refleja. Pueden reducir la TA independientemente de la actividad de la renina del plasma. Una de sus ventajas en el tratamiento de la hipertensión es el bajo perfil de efectos adversos. El más frecuente es la tos irritante y seca. No afectan negativamente la concentración sérica de lípidos, glucosa o ácido úrico. Tienden a aumentar el K sérico, sobre todo en enfermos con insuficiencia renal crónica o en los que toman diuréticos ahorradores de K, suplementos de K o antiinflamatorios no esteroideos. Pueden provocar insuficiencia sexual en los varones y aunque el angioedema es un raro efecto adverso de este grupo, puede ser peligroso para la vida si afecta a la región orofaríngea. 7, 33 Los IECA reducen la proteinuria en pacientes con nefropatía diabética y pueden retrasar la glomerulosclerosis por dilatación selectiva de la arteriola eferente (posglomerular), reduciendo así la presión capilar glomerular sin comprometer la perfusión. Retrasan la pérdida de función renal en enfermos con nefropatía por diabetes de tipo I. Deben ser controlados con frecuencia, pues pueden provocar una insuficiencia renal aguda en enfermos con estenosis arterial renal bilateral o estenosis grave en la arteria a un riñón solitario, así como en enfermos hipovolémicos o con insuficiencia cardíaca grave. No obstante, estos fármacos reducen los índices de mortalidad y de rehospitalización de los 14. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(19) Revisión Bibliográfica. pacientes con disfunción ventricular izquierda y fracciones de eyección menor del 40%. Los diuréticos estimulan de forma regular la acción antihipertensiva de los IECA tanto, si no más, que con cualquier otra clase de medicamentos antihipertensivos.33, 40 •. Antagonista de los receptores de angiotensina II. Los ARA II bloquean los receptores de la angiotensina II y por tanto interfieren con el sistema renina-angiotensina, de forma quizá más completa que los IECA resultando eficaces como los antihipertensivos. No bloquean la degradación de la bradiquinina, lo que tal vez explica por qué no provocan tos irritativa. En la proporción en que la bradiquinina puede contribuir al efecto hipotensor de los IECA, los ARA II pueden reducir menos eficazmente la TA. Estos fármacos parecen estar relativamente libres de efectos adversos y han sido implicados en menos casos de angioedema que los IECA, aun cuando este efecto adverso es muy raro. Probablemente, los ARA II tienen los mismos efectos beneficiosos que los IECA en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda y en los diabéticos de tipo I con nefropatía, pero no se han comunicado estudios controlados definitivos. Al igual que para los IECA, las precauciones para su uso en pacientes con hipertensión renovascular, hipovolemia y grave insuficiencia cardíaca, son también aplicables.7, 40 •. Bloqueantes postsinápticos α1-adrenérgicos periféricos. La prazosina, terazosina y doxazosina son bloqueantes postsinápticos α1-adrenérgicos periféricos que actúan sobre las venas y arteriolas. Alivian los síntomas de la hiperplasia prostática benigna y son el único grupo de antihipertensivos que ejerce un moderado efecto sobre la reducción del colesterol sérico, sobre todo la fracción de lipoproteínas de baja densidad.7, 33, 40 •. Vasodilatadores directos. El mecanismo de los vasodilatadores directos, independiente del sistema nervioso autónomo, es distinto del de los BCC y los IECA. El minoxidil es más potente que la hidralazina, pero se acompaña de más efectos adversos, como retención de Na y agua e hirsutismo, que es mal tolerado por las mujeres. Se deberá reservar para la hipertensión 15. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(20) Revisión Bibliográfica. resistente. La hidralazina se utiliza desde hace mucho tiempo como un fármaco alternativo porque su efecto antihipertensivo es aditivo al de otros vasodilatadores.7, 33 Las prostaglandinas vasodilatadoras, los compuestos que estimulan la producción endotelial de óxido nítrico, los que deprimen la liberación endotelial de endotelina o bloquean los receptores de ésta, pueden ofrecer nuevas posibilidades de tratamiento de la hipertensión.7 1.4.3. Crisis hipertensivas Se define la crisis hipertensiva (CH) como aquella elevación aguda de TA que puede producir lesiones en órganos diana. Arbitrariamente se han establecido cifras de TAS ≥ 180-210 mmHg y TAD ≥ 110-120 mmHg que varían en función del documento de consenso consultado.28 Una mención específica merece la hipertensión en el embarazo, ya que a diferencia de otras crisis hipertensivas, cifras de TA > 170/110 mmHg son suficientes para producir preeclampsia y eclampsia. Dentro del concepto de CH, cabe diferenciar cuatro situaciones que precisan un abordaje distinto: 28 • Emergencia hipertensiva (EH): elevación aguda de la TA que se acompaña de alteraciones orgánicas graves (fundamentalmente a nivel cardíaco, cerebral o renal). Suponen un riesgo de lesión irreversible, amenazan la vida del paciente y requieren un descenso precoz de las cifras de TA en el plazo de pocas horas con la administración de tratamiento endovenoso a nivel hospitalario. Entre ellas se incluye la eclampsia. • Urgencia hipertensiva (UH): elevación aguda de la TA en un paciente asintomático o con síntomas inespecíficos que no implica una afectación grave de órganos diana y que, por tanto, no supone un riesgo vital inmediato. Permite un tratamiento menos inmediato (horas-días) con medicación oral y un abordaje inicial extrahospitalario. • HTA acelerada o maligna: CH que se acompaña de exudados retinianos o edema de papila y puede asociarse a nefropatía o encefalopatía. Suele manifestarse con 16. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(21) Revisión Bibliográfica. alteraciones visuales o del sedimento urinario. Aunque generalmente no supone un riesgo vital inmediato y se considera una forma de UH, el manejo inicial será hospitalario. • Seudocrisis hipertensiva o falsa UH: elevación tensional aguda asintomática sin repercusión orgánica, reactiva a estímulos agudos como dolor intenso o cuadros de ansiedad. Habitualmente no precisa tratamiento específico ya que los valores de TA se normalizan cuando desaparece el factor desencadenante. 1.4.3.1. Tratamiento farmacológico de la emergencia hipertensiva El objetivo de la terapéutica antihipertensiva en la emergencia es disminuir la tensión arterial de una manera controlada, predecible y segura, donde no necesariamente se tiene que alcanzar el nivel normal. La TA se reducirá de forma progresiva, en un período de minutos a dos horas se debe disminuir el 25 % de la tensión arterial media o lograr una reducción de la TAD a niveles entre 100-110 mmHg, mientras que en las próximas dos a seis horas se debe alcanzar 160/100 mmHg de TAS y TAD respectivamente.33 El nitroprusiato de sodio y el labetalol son los medicamentos más utilizados para el tratamiento de las EH ya que son útiles en la mayoría de éstas. Los diuréticos deben ser evitados en esta situación, a no ser que exista evidencia de fallo ventricular izquierdo e IC. Los natriuréticos no deben ser usados porque en la mayoría de los pacientes se desarrolla una hipovolemia inducida por la elevación de la TA. Se deben evitar los vasodilatadores directos en el aneurisma disecante y en la cardiopatía isquémica; los estimulantes de los receptores α2 centrales (como clonidina) en la encefalopatía y el infarto cerebral y el nitroprusiato en la eclampsia. La relación beneficio/riesgo para estos fármacos no es adecuada en estas situaciones clínicas. Se debe pasar a la vía oral de una manera progresiva tan pronto el paciente sea tributario de ésta.33 1.4.3.2. Tratamiento farmacológico de la urgencia hipertensiva Una vez descartada la EH, el objetivo del manejo de la UH es intentar reducir la TA a niveles seguros < 210/120 mmHg (o disminución entre un 20-25% de los valores iniciales) en dos o tres horas, sin pretender normalizar totalmente su valor, lo cual deberá 17. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(22) Revisión Bibliográfica. alcanzarse en días o semanas. Se mantendrá al paciente unos 30 minutos en reposo en un lugar tranquilo y se volverá a medir la TA, teniendo en cuenta las condiciones idóneas. Con 30-60 minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las CH que se remiten a los hospitales. Es preferible una actitud expectante tras reducir la TA a 160/100 mmHg en los primeros momentos antes que descender por debajo de la TA habitual del paciente.28 Si el paciente presenta ansiedad o nerviosismo, se debe valorar la administración de sedantes por vía oral como diazepam 5-10 mg. Si transcurridos 30 minutos persisten valores de TA ≥ 200 y/o 120 mmHg, debe iniciarse tratamiento hipotensor vía oral. La elección del tratamiento hipotensor dependerá de si se trata de un paciente con diagnóstico previo de HTA y tratamiento crónico respectivo o bien de una UH en un paciente sin antecedentes de HTA.28 Son numerosos los grupos farmacológicos hipotensores disponibles para el tratamiento de las UH, sin un consenso definido sobre el fármaco de elección. La vía de administración de elección es la oral, ya que no existen razones suficientes para seguir recomendando el uso de la vía sublingual para el tratamiento de las crisis hipertensivas, si bien el captopril puede utilizarse por esta vía. Como norma general, en pacientes sin antecedentes de HTA ni de tratamiento hipotensor, se administrará alguno de los siguientes fármacos por vía oral: captopril 25-50 mg, labetalol 50-100 mg, atenolol 50 mg o amlodipino 5-10 mg.28, 33 El captopril inicia su acción a los 15-30 minutos, ejerce su máximo efecto hipotensor a los 50-90 minutos y tiene una duración de seis a 12 horas. Si a pesar del tratamiento la TA se mantiene ≥ 200/120 mmHg, se podrá repetir la dosis dos o tres veces a intervalos de 30 minutos hasta un máximo de 100 mg. El IECA estaría contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl), hiperpotasemia (potasio > 5,5 mEq/ml), sospecha de HTA renovascular, pacientes monorrenos, embarazo o historia de angioedema.28, 33 La reducción brusca de la TA está contraindicada por el riesgo de provocar isquemia cerebral, miocárdica o renal, especialmente en hipertensos crónicos, ya que suelen presentar alteraciones en los mecanismos de autorregulación de la TA. Estudios de cohortes retrospectivos han sugerido que algunos BCC de acción corta en dosis altas se 18. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(23) Revisión Bibliográfica. pueden asociar a un incremento de la mortalidad global, infarto de miocardio y otros efectos adversos. Por este motivo, se desaconseja el nifedipino oral o sublingual.28, 33 En el caso de pacientes con tratamiento antihipertensivo previo y abandonado, este se debe reinstaurar. Si la adherencia terapéutica es correcta, debe valorarse incrementar la dosis permitida de forma progresiva o añadir otro fármaco.28 1.5. Adherencia al tratamiento farmacológico La no-adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas es un problema mundial de gran magnitud. Esto se refleja estadísticamente considerando que en los países desarrollados la adherencia a la terapéutica promedia el 50%, mientras que en los países en vías de. desarrollo las tasas son inclusive menores. Esta realidad tiene como. consecuencia el incumplimiento de las metas sanitarias, mayores costos en salud, mayor incidencia de las complicaciones propias de la enfermedad, y finalmente agudización de la enfermedad y muerte.1 Por ende, no es conjetura afirmar que la adherencia deficiente a los tratamientos a largo plazo, compromete gravemente la efectividad del tratamiento, de manera que es un tema fundamental para la salud de la población, desde la perspectiva de calidad de vida y de economía en salud.2, 4 En cuanto a la definición del término, no existe un consenso general. En las diferentes definiciones que aparecen en la literatura médica y psicológica para referirse al fenómeno de adherencia al tratamiento médico se reconocen un conjunto de términos como cumplimiento, colaboración, alianza, adhesión y adherencia terapéutica, entre otros, cuestión que puede conducir a la confusión entre profesionales, investigadores y pacientes.1 Uno de los conceptos de mayor aceptación es el propuesto Casas-Piedrahita,1 que definió a la adherencia como: “el grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario”. Así mismo para este mismo concepto y de manera indistinta se utilizan los términos, adherencia al tratamiento y adherencia terapéutica con el mismo significado semántico. 19. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(24) Revisión Bibliográfica. Se ha demostrado que la falta de adhesión al tratamiento que ocurre entre los pacientes crónicos, como los hipertensos, implica una mayor probabilidad de agravamiento de la enfermedad, aumento de los gastos de salud y disminución de la calidad de vida de los pacientes, entre otros efectos.2, 4, 5 Existen una serie de factores que intervienen en el incumplimiento y que son dependientes de las características personales del paciente, de las características del médico y de la relación médico-paciente, así como de aspectos propios de la enfermedad y del tipo de tratamiento prescrito. Sin embargo no existe un grupo de variables útiles para definir al paciente no adherente ya que en los diferentes estudios son distintas las variables estudiadas que se asocian al incumplimiento.1, 4, 14 Las causas habitualmente conocidas más frecuentes de incumplimiento son los olvidos simples en las tomas de medicación, el desconocimiento de porqué debe tomarla, el miedo a presentar efectos secundarios o la aparición de ellos.15,. 17. Sin embargo son. conocidas otras causas basadas en un razonamiento lógico por parte del paciente que ocasionan el incumplimiento del tratamiento. Entre estas se destacan la prescripción de tomar la medicación en un horario que dificulta su toma al coincidir con otras actividades de su vida habitual, el abandono por mejoría clínica aparente, la falta de soporte social, familiar o sanitario y el abandono parcial por múltiples dosis de medicación.17, 19, 22, 23 Las determinantes del cumplimiento del régimen terapéutico han sido abordadas por diferentes autores. Martín-Alfonso citada por Salcedo considera las causas sociales, las disposiciones psicológicas, el contexto social, las demandas situacionales y las interacciones con el sistema de cuidado.16 Por su parte, Casas Piedrahita plantea cuatro debe poner el añogrupos de factores determinantes de la conducta de adhesión o no a las prescripciones médicas: la interacción con el profesional sanitario, las características del tratamiento, las características de la enfermedad y los aspectos psicosociales del paciente; 1 mientras que Nuria y Ferrera expresan que es un proceso complejo modulado por la influencia de factores de diversa naturaleza: sociales, psicológicos, económicos, propios de la enfermedad y del tratamiento y salud.. de la organización de los servicios de. 17. 20. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(25) Revisión Bibliográfica. En este marco, la OMS plantea en su informe técnico seis dimensiones interactuantes influyentes sobre la adherencia, las cuales están integradas por la acción recíproca de un conjunto de factores que afectan la capacidad de las personas de adherirse a su tratamiento. Estos factores son: los socioeconómicos, los demográficos, los relacionados con la enfermedad, los relacionados con el tratamiento, los del sistema y el equipo de asistencia sanitaria y los relacionados con el paciente.16 Los factores socioeconómicos se definen como un elemento importante. En países en desarrollo las familias con un bajo nivel socioeconómico están sujetas a la elección entre cumplir sus necesidades básicas como alimentación y vestuario versus la adquisición de medicamentos que el sistema de salud no puede cubrir.1 Otro factor significativo es el demográfico, en el que se destaca la población adulto mayor, en la cual las principales causa de morbi-mortalidad las constituyen las enfermedades cardiovasculares. Se estima que aproximadamente el 50% del total de prescripciones farmacológicas están dirigidas a este grupo aunque solo represente entre el 12 y el 18% de la población mundial. Este fenómeno se comporta de igual manera en Cuba y dentro de ella Villa Clara con la población más envejecida del país, lo que representa casi un 20% de su población total.3, 4, 42, 43. Aunque se han realizado pocos estudios con respecto a los factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia sanitaria, está comprobado que una buena relación proveedor-paciente puede mejorar la adherencia terapéutica. Así mismo las exigencias propias de la enfermedad para con el individuo, influyen en el comportamiento que este tenga hacia la adherencia. La presencia de síntomas, grado de discapacidad, velocidad de progresión, gravedad de la enfermedad y disponibilidad de tratamientos efectivos, repercuten negativamente en la percepción de riesgo que tienen los pacientes y en la importancia que le otorgan al seguimiento. Por otro lado son múltiples las implicancias vinculadas a los factores relacionados con el tratamiento como por ejemplo: la complejidad del régimen terapéutico, duración, cambios de terapia, fracasos de ésta y efectos colaterales.1, 44.. 21. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(26) Revisión Bibliográfica. Finalmente los factores relacionados con el paciente representan los elementos y. herramientas que tiene éste para enfrentar el proceso de enfermedad y su tratamiento. Aquí se incluyen los conocimientos, las actitudes, las creencias, percepciones y expectativas del paciente. Todos estos factores interactúan de un modo que refleja la capacidad de adherencia de cada persona, dejando de manifiesto su comportamiento hacia la terapéutica.16, 17. 22. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(27) Materiales y Métodos. 2. Materiales y Métodos 2.1. Aspectos generales del estudio Se realizó una investigación de corte transversal en 4 Consultorios del Médicos de la Familia (CMF) del Policlínico Universitario “XX Aniversario” de la ciudad de Santa Clara, desde febrero de 2014 hasta febrero del 2015. El estudio se realizó en dos etapas. En la primera se entrevistaron a los pacientes hipertensos y médicos de atención primaria, con el fin de determinar los factores relacionados con la no adherencia al tratamiento antihipertensivo, así como el nivel de información que tienen acerca de esta patología y su tratamiento. En la segunda, se diseñó una propuesta de Programa Educativo en función de lograr un mejor conocimiento y control terapéutico de la HTA. 2.2. Etapa I 2.2.1. Universo y muestra Universo de pacientes: El universo estuvo integrado por los 510 hipertensos mayores de 18 años con tratamiento farmacológico pertenecientes a los siguientes CMF: ∗. 21-40. ∗. 21-41. ∗. 21-22. ∗. 21-23. Muestra de pacientes: Se seleccionó una muestra (n1= 102) que representaba el 20% del universo de estudio. Se utilizó un muestreo por conglomerado bietápico, donde las unidades de la primera etapa (selección de los 4 consultorios) se seleccionaron aleatoriamente dentro de los consultorios del policlínico y para las de la segunda etapa se aplicó un muestreo intencional sobre la base de la edad y el sexo; los pacientes se eligieron a partir de un muestreo simple aleatorio. 23. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(28) 2.2.2. Métodos y técnicas de recopilación de la información.. Materiales y Métodos. Pacientes Para la obtención de la información se elaboró inicialmente el Formulario de datos (Anexo 1) donde se recogieron los datos necesarios a partir de los certificados de medicamentos controlados en la farmacia correspondiente, la historia de salud individual y familiar de cada paciente y la información brindada por el médico de la familia. Se informó previamente a los facultativos sobre los objetivos y métodos del estudio y se solicitó su cooperación para obtener la información necesaria de los pacientes. Luego se confeccionó una relación con los nombres y direcciones de los hipertensos escogidos por consultorio y fueron visitados en el hogar. Durante la visita al hogar: •. Se explicó a los pacientes los objetivos de la investigación y se solicitó su colaboración bajo el compromiso de utilización de la información solo en el contexto del trabajo investigativo (Anexo 2).. •. Se aplicó la Guía de entrevista individual con el paciente (Anexo 3).. •. Se hizo una toma de la tensión arterial cumpliendo los requisitos que garanticen la exactitud de la misma como: -. Descanso 5 minutos antes de tomarle la presión arterial.. -. No debe haber fumado o ingerido cafeína por lo menos 30 minutos antes de tomar la TA.. -. Debe estar en posición sentada y con el brazo apoyado.. Para evaluar la adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes se utilizó el test de Morisky-Green-Levine (MGL)1 (Anexo 3). Profesionales de la salud Se seleccionó una muestra del total de médicos vinculados a la asistencia en CMF del policlínico (n2= 10) mediante un muestreo simple aleatorio. Se solicitó su aprobación para participar en la investigación (Anexo 4) y a continuación fue aplicado un cuestionario (Anexo 5) con el propósito de evaluar el nivel de conocimiento acerca de la HTA y su 24. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(29) Materiales y Métodos. tratamiento. Este cuestionario fue validado por expertos en Medicina Interna, Farmacología y Medicina General Integral (Anexo 6). Se tuvieron en cuenta para la evaluación, las pautas de tratamiento y la clasificación de la HTA declaradas en el Programa Nacional de Prevención diagnóstico y Control de la HTA del MINSAP.35 2.2.3 Descripción operacional de variables Variable. Descripción. Escala y valores. Adherencia al. Cumplimiento del. Adherente: cumplimiento del test. tratamiento. tratamiento farmacológico. MGL.*. farmacológico. indicado por el médico No adherente: incumplimiento del test MGL. * *. Ver Anexo 3. FACTORES VINCULADOS CON EL PACIENTE Y SU ENFERMEDAD. Consumo de sal. Ingesta habitual de sal. Cumplidor: si no agrega sal a. común en la dieta. alimentos cocidos y ensaladas, sin limitación en su uso. No cumplidor: si agrega sal a alimentos cocidos y ensaladas, sin limitación en su uso.. Consumo de. Ingesta habitual de grasas en. Cumplidor: si no consume grasa de. grasas. la dieta. cerdo habitualmente. No cumplidor: si refiere consumir grasa de cerdo habitualmente.. Sexo. Identificación fenotípica del. Masculino: F. sexo. Femenino: M. 25. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(30) Materiales y Métodos Edad. Años cumplidos. 18-49 (1) 50-65 (2) 66 o más (3). Últimos estudios vencidos. Nivel de escolaridad. Primaria (1) Secundaria (2) Preuniversitario (3) Universitario (4). Ocupación. Trabajo, empleo, oficio. Trabajador (1) Ama de casa o jubilado (2). Factor de riesgo. Factores que se han. Presente: si el paciente cumple. para enfermedad. relacionado con la aparición. alguna de las siguientes condiciones:. cardiovascular. de enfermedades. -Edad >55 años (hombres) o. cardiovasculares. -Edad >65 años (mujeres) o -Diagnóstico de dislipidemia o -Diagnóstico de diabetes mellitus -Fumador Ausente: si el paciente no cumple ninguna de las condiciones anteriores. FACTORES VINCULADOS A LA ATENCION MÉDICA RECIBIDA. Tratamiento. Medicamentos hipotensores. Atenolol (1) 25-50 mg 1v/d. hipotensor. utilizados habitualmente,. Propranolol (2) 40-480 mg 3 v/d. sus dosis y la frecuencia de. Clortalidona (3) 12,5-200 mg 1v/d. administración.. Hidroclorotiazida (4) 12,5-100 mg 1v/d Furosemida (5) 20mg-2g 3/4v/d Captopril (6)12,5-100 mg 2/3v/d Enalapril (7) 5-40 mg1/2v/d. 26. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(31) Materiales y Métodos. Nifedipina (8) 30-120 mg 3v/d. Espironolactona (9) 25-400 mg 1v/d Metildopa (10) 250mg-2g 3v/d Número de. Cantidad de medicamentos. 1 medicamento (1). medicamentos. hipotensores que utiliza. 2 medicamentos (2). hipotensores. habitualmente. 3 medicamentos (3). Seguimiento de. Consultas realizadas por el. Adecuado: ha tenido como mínimo 3. la HTA. médico de familia en un año. consultas en el último año. Inadecuado: ha sido menor de 3 consultas en el último año.. Nivel de. Conocimientos sobre HTA y. Adecuada: si obtiene 90 o más puntos. conocimiento. su tratamiento. en el cuestionario aplicado*. sobre la HTA y. Aceptable: si obtiene entre 70 y 89. su tratamiento. puntos.. (médicos). Insuficiente: si obtiene menos de 70 puntos. *. Cinco preguntas con valor de 20. puntos cada una. Evaluación de la. Prescripción realizada por. Incorrecta: Cuando no se cumplen los. prescripción. los médicos. criterios establecidos para el tratamiento individualizado de la HTA según la guía cubana,35 se utilizan sobredosis o subdosis.35 Correcta: Cuando se cumplió con los criterios establecidos para el tratamiento individualizado de la HTA según la guía cubana,35 y se utilizaron las dosis recomendadas en dicha literatura.35. 27. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(32) Materiales y Métodos Control de la. Niveles de TA en toma. Controlado: TA inferior a 140/90 o. HTA. ocasional.. inferior a 130/85 si hay evidencia de daño renal o diabetes No controlado: TA igual o superior a 140/90 ó 130/85 si evidencia de daño renal o diabetes IRC. 2.2.4. Métodos de procesamiento y análisis de la información. El tratamiento de los datos se realizó mediante el empleo de un software de procesamiento estadístico (SPSS), versión 11.5 para Windows, luego de confeccionar la base de datos en el mismo se obtuvieron los resultados y se resumieron en tablas y gráficos estadísticos. Se determinaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas. Para determinar si existían diferencias significativas entre las variables, se aplicaron las pruebas: Chi cuadrado de independencia (para dos variables cualitativas) y la U de Mann Whitney (para variables cualitativas ordinales o cuantitativas en dos. muestras. independientes) mostrándose como resultado de la misma la significación (p) asociada a su estadígrafo de cálculo. Para su interpretación se tomaron los siguientes criterios: Si p < 0,05 la diferencia es significativa. Si p < 0,01 la diferencia es altamente significativa. Si p > 0,05 no existe diferencia significativa. 2.2.5 Consideraciones éticas. Todos los pacientes hipertensos de los 4 consultorios del Policlínico “XX Aniversario” tuvieron la misma posibilidad de participar en este estudio. A la hora de instrumentar científica y metodológicamente la propuesta, el equipo de investigación obtuvo el Consentimiento Informado de la totalidad de los elementos incluidos en la muestra tanto para pacientes (Anexo 2) como para los médicos (Anexo 4) respetando el principio de la autonomía y garantizando el carácter confidencial de su 28. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

(33) Materiales y Métodos. participación. La información obtenida es confidencial y fue archivada garantizando la seguridad de la misma y solo se hará uso de ella con fines científicos. 2.3. ETAPA II 2.3.1. Diseño metodológico de un Programa Educativo sobre la HTA. Para el diseño del programa educativo se tuvieron en cuenta las siguientes fases y etapas necesarias para su desarrollo: Fase I: Identificación del grupo de población. Fase II: Evaluación de las necesidades de información. Fase III: Planificación. Esta fase consta de varias etapas en las que se planifican objetivos, metas y una serie de acciones imprescindibles para el desarrollo del programa. -. Etapa1: Definición de objetivos.. -. Etapa 2: Definición de metas a alcanzar.. -. Etapa 3: Definición de grupos a educar.. -. Etapa 4: Diseño de las acciones de capacitación.. -. Etapa 5: Evaluación de recursos.. -. Etapa 6: Selección del personal docente.. -. Etapa 7: Diseño y elaboración del material de apoyo.. Fase IV: Ejecución del programa en el grupo de prueba. -. Etapa 1: Aplicación del programa en un grupo de prueba.. -. Etapa 2: Evaluación del aprendizaje en el grupo.. -. Etapa 3: Corrección de programa.. Fase V: Aplicación del programa al resto de los profesionales de la salud del área. Fase VI: Evaluación de los resultados finales (impacto del programa).. En este trabajo solo se abarcaron las fases I, II y III. Para las fases I y II se emplearon las técnicas descritas en el acápite 2.2.2 (Métodos y técnicas de recopilación de la información). Para la fase III se diseñó un curso de capacitación sobre Hipertensión Arterial para los médicos de la atención primaria, donde se tuvo en cuenta el diagnóstico realizado al evaluar la información recopilada (Anexo 5) que se complementó con el 29. Liset Jiménez Fernández Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo.

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Tabla 2. Definiciones y clasificación de la presión arterial para adultos (Guías Británicas y  Guías Europeas)
Tabla 3.  Clasificación de la presión arterial, según cifras para adultos de 18 años o más  (Guía cubana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la HTA)
Tabla 1. Distribución de pacientes por grupos etarios.
Figura 1. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos. Policlínico  XX Aniversario
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