ABORDAJE CLÍNICO, DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICA DEL PACIENTE NEFRÓPATA

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Cristabel Godoy Leiva Médico Veterinario

UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN

ABORDAJE CLÍNICO,

DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICA

DEL PACIENTE NEFRÓPATA

GENERALIDADES

Las causas de enfermedad o daño renal pueden

ser insultos agudos o crónicos

Daño renal agudo (DRA)

Principalmente porción tubular

Enfermedad renal crónica (ERC)

Cualquier porción

OBJETIVO DE DIAGNÓSTICO “TEMPRANO”

DRA: - contrarrestar o atenuar daño en células tubulares - evitar falla renal aguda (IRA)

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ENFERMEDAD RENAL

Presencia de lesión en el parénquima de uno o ambos

riñones

Lesiones por daño en uno o más de sus 4

componentes:

Vasos

Glomérulo Túbulos Intersticio

Sospecha de enfermedad renal:

Cambios en la función renal producto de lesión renal

FUNCIÓN FISIOLÓGICA RENAL

Regular volumen y composición de

FEC

Filtración (glomerular) Reabsorción (tubular) Secreción HOMEOSTASIS

Endocrino

Fuente de hormonas (renina, eritropoyetina, 1,25 DHC)

Target (aldosterona, ADH)

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PACIENTE NEFROPATA

< TFG por enfermedad renal: incapacidad de

mantener FEC normal

Falla renal: presencia de azotemia causada

por enfermedad renal

Importante: excluir causas de azotemia

prerrenal y post renal

ANAMNESIS

Motivo de consulta

Anamnesis general

Anamnesis específica

Cuando aparecieron los signos???

Evoluciónde los signos

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ANAMNESIS ESPECÍFICA

ANAMNESISESPECÍFICA -CONSUMODE AGUA (PD)

- FRECUENCIA Y VOLUMEN DE MICCIÓN (PU, anuria, oligoanuria)

- HEMATURIA - Signos VUI

ANAMNESIS ESPECÍFICA

Diuresis normal en perros y gatos: 20-40 ml/kg/día

Consumo normal de agua en perros: no más de 60-80

ml/kg/día

Consumo normal de agua en gatos: no más de 40

ml/kg/día

Poliuriua: 50 ml/kg/día o más

Polidipsia: 100 ml/kg/día o más Anuria: < 0,1 ml/kg/hr

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ANAMNESIS ESPECÍFICA

Diferenciar entre los signos

Información sobre el chorro de orina

Presencia de hematuria durante la micción

Información sobre posibles agentes

nefróticos

OJO!!!! Agentes terapeúticos que produzcan

PU (corticoides, diuréticos)

EXAMEN FÍSICO RENAL

Evaluación oftalmológica

Examen general completo

Examen específico

Palpación renal

Palpación vesical

DESHIDRATACIÓN

Próstata

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Uroanálisis

Proteinuria

Densidad

Perro: 1015 - 1045 (> 1035) Gato : 1035 - 1060 (> 1040)

Caninos < 1030

Felinos < 1035

+ DH y/o azotemia

DISFUNCIÓN TUBULAR

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Perfil bioquímico

Creatinina , NUS, urea, hipoproteinemia

Hemograma

Anemia, deshidratación

Ecografía abdominal

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FALLA RENAL AGUDA

Deterioro brusco de la función normal renal con

aumento de productos nitrogenados

Incremento de creatinina sérica > 0,5 mg/dl sobre valor basal

Aumento del 50% del valor basal de creatinina Reducción de un 50% de TFG

Alteración de equilibrio ac-base,

hidroelectrolítico

Posible oligo-anuria (tb normo o poliuria)

FALLA RENAL AGUDA: CAUSAS

Pre renal (60%)

Intrínseco (35%)

Post renal (5%)

Los más afectados suelen

ser los túbulos!!!!!!

Pre renal

Hipovolemia (< 80 mmHg PAM, DH, etc)

< GC (shock, disfunción miocardio)

Vasodilatación sistémica > viscosidad sanguínea Vasoconstricción renal Medicamentos (AINES, ciclosporinas, IECA)

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FALLA RENAL AGUDA: CAUSAS

Intrínseco

Nefritis intersticial (10%) Necrosis tubular aguda

(85%)

50% isquémicas

35% tóxicas (ppal etilenglicol)

Vascular (grandes vasos, microvasculatura)

Intersticial

Tubular (NTA)

Medicamentos AINES, IECA

Antibióticos Citostáticos Otros

Medios de contraste Pigmentos

Bilirrubina Hemoglobina Mioglobina

Glomerulonefritis

FALLA RENAL AGUDA:CAUSAS

Post renal

Malformaciones

Uropatías adquiridas (litiasis)

Enfermedades malignas (tumor células

transicionales)

Ginecológicas

Infecciosas

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Etiología

IRA irreversible

Congénitas

Enfermedades glomerulares

Enfermedades tubulo intersticiales

Obstrucción crónica

PIF

Hipercalcemia

Antecedentes de PU/PD

DIFERENCIAS ENTRE IRA E IRC

A CONSIDERAR!!!

K

se elimina por diuresis: aumenta eliminación en

PU

IRA: no hay perdida de K IRC: normal a disminuido

P

se elimina por filtración glomerular: comienza a

retenerse cuando disminuye un 20% TFG

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DIFERENCIAS ENTRE IRA E IRC

Excepciones!!!!!

IRA en fase de recuperación: PU compensatoria

(pero siempre existe oligo-anuria con hematuria

como antecedentes)

IRC genera oligo-anuria en estado terminal

En una IRC reagudizada pueden haber signos de

IRA, pero con antecedentes de PU/PD

DIFERENCIAS ENTRE IRA E IRC

DATOS GENERALES

IRA IRC Peso corporal Normal Normal a bajo

Consumo de agua Normal Aumentado

Potasio Elevado Normal a bajo

Reticulocitos Normal Normal a bajo

PALPACIÓN RENAL

IRA IRC Tamaño Normal a alto Normal a bajo

Consistencia Fibroelástica Dura

Superficie Lisa Irregular

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DIFERENCIAS ENTRE IRA E IRC

ORINA

IRA IRC

Volumen Oligo-anuria sin PU previa Poliuria Oligo-anuria

Densidad Alta Isostenúrica (DH%)

Sedimento Rico en células y cilindros Pobre en células y cilindros

SERIE ROJA

IRA IRC

Hematocrito Normal Disminuido

Hemoglobina Normal Disminuido

Eritrocitos Normal Pequeños y pálidos

DIFERENCIAS ENTRE IRA E IRC

CALCIO Y FÓSFORO

IRA IRC

Calcio Normal Normal a bajo

Fósforo Normal a alto Normal a alto

Vitamina D Normal Normal a bajo

PTH Normal Normal a alto

Corticales óseas Normal Normal a disminuidas

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MANEJO MEDICO DE IRA

Función cardíaca

Deshidratación

En Orina

Para asegurarnos de buen flujo renal

Volumen (oliguria-anuria) Presencia de

Hematíes

Proteínas Glucosuria

Presencia de GGT en orina (ribete en cepillo tubular) Cilindros hemáticos o leucocitarios

MANEJO MEDICO DE IRA

Terapia específica

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MANEJO DE IRA: ESPECÍFICA

Identificar causas pre y post renales

Si fuese por un tóxico:

Lavado gástrico o emesis (dentro de las 2 primeras

horas)

Carbón activado para evitar absorción

Antídoto específico (etanol EV en etilenglicol)

Diálisis (o hemofiltración) para disminuir la

concentración plasmática del tóxico

IRA: TERAPIA DE SOPORTE

1. FLUIDOTERAPIA

2. MANEJO DE OLIGURIA/ANURIA

3. MANEJO DE POLIURIA

4. CORRECCIÓN AC-BAS y ELECTROLITOS

5. MANEJO DE COMPLICACIONES

URÉMICAS

6. HIPERTENSION

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IRA:TERAPIA DE SOPORTE

1. FLUIDOTERAPIA

Restablecer

hidratación,

acido-base y electrolitos

Monitorización

frecuente!!!!

Hidratación

Mucosas

TLLC

FC y FR

Presión arterial

Hematocrito

BUN, creatinina, NA,

K, CL, P

IRA: TERAPIA DE SOPORTE

1. FLUIDOTERAPIA

Hidratación: 4-6 hrs!!!

R-L (isotónico, poliionico)

NaCl 0,9% = en HIPERKALEMIA por

_{anuria/oliguria!!!}

Mantención

R-L

NaCl 0,45%+dextrosa 2,5%

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IRA: TERAPIA DE SOPORTE

1. FLUIDOTERAPIA

Medir producción de orina!!!!

Lejos lo más importante!!!

Cateter urinario

Riesgo de infección ascendente

Esterilidad

Mantener circuito cerrado

Limpieza diaria de porción visible

Cambio cada 2-3 días

Antibioterapia

IRA: TERAPIA DE SOPORTE

2. MANEJO DE OLIGURIA/ANURIA

Evaluar hidratación y P° sanguínea

22 ml/kg/día en 4 hrs

Furosemida

2 mg/kg IV; (4-6 mg/kg ) (2-3 veces si no orina en

_{1 hr)}

Dosis carga: 0,66 mg/kg

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IRA: TERAPIA DE SOPORTE

2. MANEJO DE OLIGURIA/ANURIA

Manitol

0,5-1 gr/kg en no menos de 15-20 min

Bolos cada 8 hrs (4-6) OJO CON EDEMA PULMONAR!!!!

1-2 mg/kg/min

Dosis total < 2 gr/kg/día

Aumenta flujo tubular, previene obstrucción tubular, vasodilatador renal leve , atrapa radicales libres

IRA: TERAPIA DE SOPORTE

2. MANEJO DE OLIGURIA/ANURIA

Glucosa 20%

No en oliguricoscon sobrecarga

25-50 ml/kg en 1-2 horas c/8-12 hrs

Dopamina

1 a 3 microgramos/Kg/min

Combinado con furosemida: 1mg/kg/hr

Diluir en suero NaCl 0.9%: 30mg/500 ml suero (60

ug/ml)

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IRA: TERAPIA DE SOPORTE

3. MANEJO DE POLIURIA

fase compensatoria

Hiponatremia/hipokalemia

Suplementar IV o PO

IRA: TERAPIA DE SOPORTE

4. CORRECCIÓN AC-BAS y ELECTROLITOS

Suplementar con bicarbonato EV

mEq deficit= Peso paciente x 0,3 x (24: bicarbonato medido)

No recomendable a menos que:

pH < 7,2

Bicarbonato < 14 mEq/L

Sobredosificación

Déficit de calcio ionico

Acidosis del Liq. Cefalorraquídeo

Edema cerebral

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IRA: TERAPIA DE SOPORTE

4. CORRECCIÓN AC-BAS y ELECTROLITOS

Hiperkalemia

K > 6,5 puede generar alteraciones en la

conducción cardíaca (bradicardia severa)

Hiperkalemialeve (< 6 mEq/l)

NaCl 0,9% (aumento de vol plasmático, dilución del K, aumento de TFG y excreción renal de K)

Hiperkalemiamoderada (6-8 mEq/l)

Glucosa (20-50%) 1,5 g/kg bolo IV

Insulina normal y glucosa

Insulina 0,1-0,25 U/kg seguido de un bolo de glucosa de 1 a 2 gr/UI de insulina

IRA:TERAPIA DE SOPORTE

Hiperkalemia grave (> 8mEq/l)

Gluconatode Calcio 10%

0,5 a 1ml/Kg en 10 minutos (ojo con ECG) Hemodialisis o diálisis peritoneal

Diálisis peritoneal:

Introducción de cateter intraperitoneal Uso de solución dializante

40 ml/kg de solución a 38 °C por vez

Cada 45-60 minutos, hasta 4 veces al día

Disminuye uremia e hiperpotasemia

OJO con peritonitis y molestias abdominales y respiratorias.

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DIALISIS PERITONEAL: FORMULA

Ingrediente Sol.al 2% Sol.al 3%

Sol. Al 4%

Ringer

1 sachet

lactato

Dextrosa

20 ml

30 ml

40 ml

50 %

Heparina

500 UI

IRA: TERAPIA DE SOPORTE

6. HIPERTENSIÓN

Diuréticos

Diálisis

Hydralazina

0,5 - 3 mg/kg c/12 hrs IV

0,1 mg/kg - 1,5 - 5 mcg/kg/min

7. NUTRICION

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PRONÓSTICO IRA

Correlación con causa

Mortalidad: 53-60% perros; 50% gatos

Perro: azotemia severa (> 10 mg/dl); < Ca,

anemia, anuria/oliguria, > P, pancreatits,

sepsis

Gato: >K, < albumina, < bicarbonato

3 OPCIONES!!!!!!

MANEJO MEDICO DE IRC (COMPENSADA)

Manejo dietético

Manejo farmacológico

Objetivo:

Mejorar los signos clínicos del Síndrome urémico

Minimizar los disturbios hidroelectrolíticos

Suministrar una nutrición adecuada Enlentecer la evolución de la falla renal

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MANEJO MÉDICO DE IRC

1. Restringir la ingesta proteica

2. Minimizar la anorexia urémica

3. Corregir la acidosis metabólica

4. Corregir los desbalances de Potasio, fósforo y calcio

5. Corregir el déficit de calcitriol

6. Minimizar la hipertensión arterial

7. Corregir y prevenir la anemia

8. Corregir y prevenir la deshidratación

MANEJO MÉDICO DE IRC

1. Restricción de ingesta proteica

Disminuye la cantidad de residuos nitrogenados

Disminuye la ingesta de Fósforo

Disminuye la Poliuria

Perro 2 a 3 gr/Kg/día (13 % E Tot) Gato 3 a 3,5 gr/Kg/día (21% E Tot)

Ojo : hay disminución de síntesis proteica, y >

catabolismo proteico

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MANEJO MÉDICO DE IRC

2. Disminuir anorexia urémica y perdida de peso:

Asegurar el consumo de alimento: palatabilidad!! Ensure, sal de ajo, jugo de carne, caldo sin sal Buena digestibilidad (> 85%)

Buen aporte energético: evitar catabolismo proteico endo y exogeno.

Estimulantes del apetito

Toxinas urémicas y sindrome urémico

Lesiones orales y en tracto digestivo

MANEJO MÉDICO DE IRC

Protectores de la acidez gástrica

Ranitidina 0,5-2 mg/Kg/8- 12 hrs VO, IM, IV

Famotidina 0,5-1 mg/kg/12-24 hrs VO,IM,IV

Omeprazol 0,5-1 mg/kg/24 hrs VO

Sucralfato 0,25 - 1 gr total/8-12 hrs

Controlar la estimulación de la ZQRG

Metoclopramida 0,1 - 0,5 mg/Kg/6-8 hrs PO_{0,01-0,02 mg /Kg/hr}

Ondansetrón 0,1 mg/Kg/12-24 hrs VO_{o,5 mg/kg/IV - 0,5 mg/kg/hr}

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MANEJO MÉDICO DE IRC

Corregir déficit de Vitamina B (B2, B12, B6)

Déficit por:

Reducción de apetito Vómitos

Diarrea PU

Influye en anemia nutricional

HematonB12 5ml/animal 1 o 2 veces al día Heprotec 5ml/10 kg/día

Mejorar la aceptación de la dieta Estimulantes del apetito

Diazepan 0,2 mg/Kg/12 hs Oxazepan 2,5 mg por gato Nandrolona 1 - 5 mg/Kg/semanal

MANEJO MÉDICO DE IRC

3. Corregir acidosis metabólica

Beneficios

Disminuye la anorexia, letargia, nauseas, vómitos Evita el catabolismo

Disminuye los efectos de la amoniagénesis renal Mayor resistencia a factores acidificantes

Cuando el Bicarbonato o la PCO2 están disminuídos Con gasometría:

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MANEJO MÉDICO DE IRC

Tratamiento

Dieta renal

Primera opción en acidosis no severa

Evaluar respuesta a las semanas antes de usar farmacos

Bicarbonato

8-12 mg/kg c/ 8-12 hrs oral

Citrato de K

Citrato de K 40 - 60 mg/Kg c/ 8-12 Hs oral

Manejo médico de IRC

4. Corregir desbalances de K, P y Ca

Hipokalemia

Se da en 19 % de los gatos I. R. C.

Tratamiento oral solo en pacientes con hipokalemia moderada, sin signos clínicos

Gluconatode Potasio (Kaon) 2 - 6 mEq/Gato/día

Evaluar concentración sérica cada 7-14 días (reajustar dosis de ser necesario)

En cuadros severos suplementar con KCl en forma endovenosa (en 6 hs)

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MANEJO MÉDICO DE IRC

Corregir desbalances de K, P y Ca

Hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo

< DEGRADACIÓN DE PTH

< EXCRESIÓN DE P (hiperfosfatemia)

< ACTIVACION VIT D (hipocalcemia)

1°Restricción de Fósforo dietético (< 0,5%)

2°Quelantes de Fósforo

3°Suplementación con Calcio

4°Calcitriol

MANEJO MÉDICO DE IRC

Corregir desbalances de K, P y Ca

Quelantes de P

Sales de aluminio 30 - 90 mg/Kg/día

Hidróxido

Carbonato

Oxido

Sales de calcio 90 - 150 mg/Kg/día

Carbonato

Citrato

Acetato

Sucralfato

0,5 - 1 gr total/ 8 - 12 Hs (Perro)

0,25 gr total/8 - 12 Hs (Gato)

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MANEJO MÉDICO DE IRC

Importancia del HPT

La PTH en la insuficiencia renal actúa como una de

las más poderosas toxinas

Mecanismos de toxicidad: generando el ingreso

de importantes cantidades de calcio plasmático a

las células, incluidas las neuronas

Responsable de gran parte de la signología

neurológica presente en el IRC

MANEJO MÉDICO DE IRC

5. Corregir el déficit de calcitrol

< activación de vitamina D

Calcitrol inhibe sintesis y liberación de PTH

Objetivo del tratamiento: prevenir o corregir

hiperparatiroidismosecundario renal

Ojo con hipercalcemia inducida por calcitrol

Dosis: 2,5 - 3,5 ng/kg/día

Dosis de mantención individuo-dependiente

según controles de Ca, P y PTH (a la semana, al

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MANEJO MÉDICO DE IRC

6. Manejo de la hipertensión arterial

1° Restricción de Sodio

2° Medicamentosa

IECA Enalapril

0,25 - 3 mg/Kg/12-24Hs Lisinopril 0,4 - 2 mg/Kg/24 Hs

Bloq. Bomba de Calcio

Diltiazem 0,5 - 1,5 mg/Kg/ 8 - 12 Hs (P) 1 - 2,25 mg/Kg/ 8 - 12 Hs (G) Amlodipina 2,5 mg totales/24 hs (P) Diuréticos Hidroclorotiazida 1 - 5 mg/Kg/12 Hs Furosemida 0,5 - 2 mg/Kg/ 8 - 12 Hs

Vasodilatadores Hidralazina 1 - 2 mg/Kg/12 hs

MANEJO MÉDICO DE IRC

7. Tratamiento de la anemia

Manejo general (nutrición proteica, vitaminas

grupo B, hierro)

Transfusión sanguínea (si Ht<15%)

Eritropoyetina

Cuando exista una anemia arregenerativa (con IR anormal)

Siempre que el Ht esté por debajo de 25%

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MANEJO MÉDICO DE IRC

Tratamiento de la anemia

Uso de EPO

Dosis inicial

100 UI/Kg 3 veces/semana

Luego ir titulando según respuesta

Siempre realizar tratamiento primero con las otras opciones (vit B, ác. Fólico, etc)

Medir la ferremia para saber si es necesaria la suplementación

Antes de comenzar el tratamiento, debemos asegurarnos la provisión de los nutrientes para la eritropoyesis

MANEJO MÉDICO DE IRC

Medicamentos renoprotectores

Lo realizan debido a que disminuyen la presión

intraglomerular

IECA

Enalapril

Bloqueantes de la Bomba de Ca

Diltiazen

Amlodipina

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MANEJO MÉDICO DE IRC

• Formas de limitar la progresión de la IRC

• Restricción proteica

• Restricción de Fósforo

• Limitar ingesta calórica

• Corregir lípidos dietéticos

• Calcitriol

• Controlar la acidosis metabólica y la

hipokalemia

• Antihipertensivos

MANEJO MÉDICO DE IRC: SEGUIMIENTO

1. Control de peso semanal

2. Control bioquímico cada 30-45 días

Hemograma completo, uremia, creatinina,

proteínas totales, albúminas, calcio, fósforo,

hierro, índice reticulocitario

3. Control ecográfico cada 4 a 6 meses

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TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIO

Estadio I

Dieta renal Enalapril

Controles cada 4-6 meses (orina, perfil, hemograma y ecografía)

Estadio II, III y IV

Dieta renal

Estimulante de apetito Eritropoyetina

Controles cada 1 - 3 meses ( orina, perfil y hemograma)

MANEJO MEDICO DE IRC:DIETA

K/D (ejemplo)

Retardo de crisis urémicas en 5 meses Aumenta expectativa de vida (3 veces más)