Identificación desde un servicio de urgencias de la población anciana con riesgo de caída que motiva ingreso hospitalario

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emergencias 2003;15:152-156

Identificación desde un servicio de urgencias de la

población anciana con riesgo de caída que motiva ingreso

hospitalario

M. Papiol, E. Duaso*, M. Rodríguez-Carballeira, S. Tomás

SERVICIO DEURGENCIAS Y*UNIDADFUNCIONAL DEGERIATRÍA. HOSPITALMÚTUA DETERRASSA. BARCELONA.

Original

Correspondencia: Dr. Santiago Tomás. Servicio de Urgencias. Hospital Mútua de Terrasa. Pl. Dr. Robert nº5. 08221 Terrasa.

E-mail: ucies@mutuaterrassa.es

Fecha de recepción: 14-4-2002 Fecha de aceptación: 21-4-2003

RESUMEN

O

bjetivos: Establecer un método de detección precoz de aquellos ancianos con riesgo de caídas que requerirán in-greso hospitalario.

Métodos: Estudio prospectivo en pacientes 65 años que ingre-saron en el Área de Observación del Servicio de Urgencias (AO-SU) por cualquier tipo de patología aguda, recogiéndose si la caí-da era motivo de acudir a urgencias y los antecedentes previos de caídas. Se estableció además una valoración orgánica (me-diante el Indice de Comorbilidad de Charlson), cognitiva-afectiva (mediante examen cognitivo SPMSQ de Pfeiffer, la escala de de-presión geriátrica de Yessavage, el índice de Reisberg previo al ingreso y el Confussion Assesment Method -CAM-), funcional (mediante el índice de Barthel), el estado nutricional mediante la escala Mini Nutricional Assesment (MNA) y el riesgo de ulcera-ción cutánea por la escala de Norton.

Resultados: Se analizaron 1315 pacientes. Ingresaron por caída 127 (9,7%) con una edad media de 79,9 años (±7,6). La caída se asoció al sexo femenino (p<0,014), ancianos de mayor edad (p< 0,001), antecedentes de caídas previas (p<0,001), mayor comorbi-lidad (p< 0,004), presencia de un estado confusional agudo (p=0,00015) y a mayor deterioro cognitivo (p< 0,001) y funcional (p< 0,042). Mediante análisis estadístico multivariable se identifi-caron como factores predictores independientes de caída a los antecedentes de caída previa, la escala de Norton, Charlson y Pfeiffer.

Conclusiones: Creemos que es posible detectar desde el servicio de urgencias la población anciana con riesgo a sufrir caídas que requerirán ingreso hospitalario, siendo el paciente anciano frágil el más susceptible a nuevas caídas.

ABSTRACT

Identification of geriatric population at risk of fall from an

emergency outpatient service causing hospital admission

B

ackground: To establish an early system to identify the ge-riatric population at risk of falls resulting in admittance to hospital emergency service.

Methods: Prospective following from 65 years old patients ad-mittanced in Observational Area of the Emergency Room for fall or any other reason. They were asked if they had fall before and there were obtained an application of scales to analyse general health state (Charlson’s comorbidity index); cognitive-afective (Pfeiffer’s Examination Cognitive SPMSQ, Yessavage’s Geriatric Scale, Reisberg’s Index at previous situation of the admittance and Confusion Assessment Method); and functional (Barthel’s In-dex). Nutritional state (Mini Nutritional Assessment) and ulcer risk (Norton’s scale).

Results: 127 (9.7%) patients fell from a group of 1315 patients ad-mittanced in emergency room. 72 (63%) were women and their average age was 79,94 years old (±7.6). It was found an associa-tion between falls and women (p<0.014), older patients (p<0.001), elderly subjects with previous falls (p<0.001), higher comorbidity (p<0.004), delirium (p=0.00015), deeper cognitive state (p<0.001) and functional impairment (p<0.042).

It was found as independent predictors of fall; previous fall, Nor-ton’s scale, Charlson’s and Pfeiffer’s index.

Conclusions: It’s possible to identify elderly patients at risk of falls resulting in admittance to hospital emergency service. Old frail patients have more at risk to fall.

Palabras clave:Caídas accidentales. Ancianos frágiles.

Urgencias. Factores de riesgo. Trastornos cognitivos. Viejos.

Key Words: Accidental falls. Frail elderly. Emergencies. Risk

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INTRODUCCIÓN

La caída, según la OMS, se define como "la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su voluntad”. Es la tercera causa de consulta de urgencias en un hospital general1, motivando una tasa de

hos-pitalización2de 11,8 en el grupo de 65 a 74 años y de 27,9 en

los mayores de 74 años.

La incidencia de las caídas aumenta con la edad y la ma-yoría de los ancianos que caen, volverán a caer. Las conse-cuencias de las caídas son variables; la más conocida es la fractura (aproximadamente un 5%) y la más frecuente el sín-drome post-caída caracterizada por las limitaciones funciona-les secundarias al miedo a volver a caer3.

Las causas de caída en el anciano son multifactoriales4,5.

Existen factores de riesgo extrínsecos, de tipo medioambien-tal, domésticos o farmacológicos, y factores de riesgo intrín-seco, como el propio envejecimiento y/o la existencia de en-fermedades crónicas o agudas4,5.

Ante la elevada prevalencia de este síndrome geriátrico y la comorbilidad que genera, se hace necesario detectar en la práctica diaria aquellos individuos con riesgo de caí-das, sobre los cuales se puedan establecer medidas preven-tivas. Se considera que se pueden reducir las caídas entre un 10 y un 30% con programas de intervención multidisci-plinar6.

El objetivo del presente trabajo ha sido elaborar un méto-do de detección precoz de ancianos con riesgo de caída que requiera ingreso hospitalario, basado en las características clí-nicas de los pacientes que acuden por dicho motivo a un Ser-vicio de Urgencias (SU) y la aplicación a los mismos de esca-las de cribado geriátrico.

MÉTODO

Es un estudio prospectivo y observacional cuya población diana fueron aquellos individuos de edad igual o superior a 65 años que acudieron al Servicio de Urgencias (SU) del Hospi-tal Mutua de Terrassa y admitidos en el área de observación del Servicio de Urgencias (AOSU) después de su atención en el primer nivel de asistencia urgente del SU.

En el Hospital Mútua de Terrassa se atienden aproxima-damente 110.000 urgencias/año, de las que un 52% corres-ponden a mayores de 65 años. El AOSU es una unidad poli-valente con diferentes especialidades: Medicina Interna, Cirugía, Traumatología y Psiquiatría. Cuenta con 18 camas, en las que se atiende a pacientes adultos que ya han recibido una primera atención en el SU y cuya situación clínica no

permite el alta inmediata o su ingreso en las áreas de hospita-lización.

De los pacientes incluidos se han recogido variables de-mográficas, destino al alta desde el AOSU, diagnóstico al alta (a través de la Clasificación Internacional de Enfermedades o CIE9-MC3y de los grupos diagnósticos relacionados o GRD4)

y se aplicaron las siguientes escalas: Índice de Comorbilidad de Charlson5para la valoración orgánica; Índice de Barthel6

previo al ingreso para la valoración funcional; Examen Cog-nitivo SPMSQ de Pfeiffer7, escala de Depresión Geriátrica de

Yessavage8, Índice de Reisberg9previo al ingreso y el

Confus-sion Assesment Method (CAM)10para la valoración cogniti-vo-afectiva; escala Mini Nutricional Assesment (MNA)11para

el estado nutricional y la escala de Norton12para el riesgo de ulceración cutánea. Se identificó la existencia de polifarmacia (definida como la toma de 3 o más fármacos) y caídas previas tanto si eran motivo de consulta actual como si fueron antece-dentes, así como los posibles factores causales relacionados con las mismas. Para definición de caída se adoptó la emitida por la OMS.

Se excluyeron aquellos individuos que tuvieran alguna de las siguientes condiciones: pérdida de datos durante el segui-miento, inestabilidad clínica que impidiese responder a los cuestionarios del estudio, todos los individuos que no dieron su consentimiento para participar en dicho protocolo y aque-llos pacientes que ingresaron en el AOSU con una capacidad funcional medida por la escala de Barthel ≤20 puntos y/o un deterioro cognitivo evaluado por la escala de Reisberg estadio ≥6, por ser representativos de aquella población que por su situación funcional y/o cognitiva podría dar lugar a un sesgo al buscar factores de riesgo de caída.

Análisis estadístico

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RESULTADOS

Participaron en el estudio 1.315 pacientes. Un total de 29 (2,2%) pacientes presentaron criterios de exclusión. De los restantes, consultaron por caída 127 (9,7%), con una edad me-dia de 79,9 (± 7,6) años, siendo en 72 (63%) casos mujeres. Hubo 59 enfermos que presentaron antecedente de caída pre-via (valor predictivo positivo de caída que requiera ingreso en el AOSU de 18,5%). Las causas a las que se atribuyó la caída actual se expresan en la tabla 1, destacando el accidente do-méstico (33,1%) como causa más frecuente, pero identificán-dose en un 66,9% otras causas no accidentales.

Los diagnósticos al alta fueron fracturas en un 31,4%, lu-xaciones o contusiones en un 11% y otros diagnósticos con-comitantes de menor frecuencia que se muestran en la tabla 2. Mediante un análisis estadístico univariante (Tabla 3) ob-servamos que la existencia de caída como motivo de acudir a urgencias fue más frecuente en mujeres (p<0,014), en los an-cianos de mayor edad (p<0,001) y en pacientes con antece-dentes de caídas previas (p<0,001). La presencia de caída se

asoció a una mayor comorbilidad valorada con el Indice de Charlson (p<0,004), a un mayor deterioro cognitivo valorado por las escalas de Reisberg (p<0,03) y Pfeiffer (p<0,001), a mayor riesgo de úlceras cutáneas según la escala de Norton (p<0,001) y a una mayor dependencia previa según el índice de Barthel (p<0,05). Asimismo, la aparición de un estado con-fusional agudo, corroborado por CAM positivo, fue más fre-cuente en el grupo de pacientes que sufrieron una caída (p<0,001).

El análisis multivariante mostró como factores indepen-dientes predictores de caída la existencia de caída previa, pun-tuación baja en la escala de Norton y punpun-tuación alta en la es-cala de Charlson y Pfeiffer (Tabla 4).

DISCUSIÓN

A grandes rasgos hay dos líneas de actuación en la detec-ción del riesgo de caída. Una es la creadetec-ción de escalas de gran sensibilidad ideadas para una aplicación fácil y rápida, que nos dan un valor numérico indicador del riesgo de caída, que en su mayoría han sido pensadas para ser aplicadas por el per-sonal de enfermería en los pacientes hospitalizados. Son esca-las de diferente complejidad que detectan factores de riesgo similares entre sí, como la escalas de Hendrich13, Easterling14,

Sager15, Morse16,17, o NOCAU18; cabe decir, que éstas últimas

han podido demostrar su reproducibilidad y validez interna. La otra línea de trabajo es la evaluación completa de los factores de riesgo que permite iniciar estrategias de interven-ción. En este sentido, hay muchos estudios realizados sobre pacientes ancianos institucionalizados o ingresados en hospital de agudos, o sobre pacientes residentes en la comunidad10-17, 20,

y menos sobre los que acuden a un servicio de urgencias 14,18,19-23; estos últimos, ponen en evidencia el elevado número de

al-teraciones infradiagnosticadas en urgencias sobre las que se podría intervenir.

El estudio publicado más parecido al nuestro es el de Da-vies24y col, que analiza de forma prospectiva y descriptiva

una serie de 200 personas mayores de 65 años que consultan a un servicio de urgencias hospitalarias por caída, estudiando los trastornos implicados en la caída. Dichos autores profun-dizan su estudio en el subgrupo de pacientes con caídas sin causa clara, detectando en varios casos la presencia de una hi-persensibilidad del seno carotideo, que es un fenómeno aso-ciado al envejecimiento; sin embargo no llegan a determinar el riesgo de ingreso por caída.

Close y col25han publicado recientemente un trabajo

don-de don-demuestran la utilidad don-de la aplicación don-de programas don-de in-tervención multidisciplinar para la prevención de caídas desde Causas de caída

Accidente doméstico 42 (33,1%)

Mareo 23 (18,1%)

Síncope 16 (12,6%)

Debilidad muscular en extremidades inferiores 15 (11,8%)

Alteración en la marcha 11 (8,7%)

Hipotensión 5 (3,9%)

Fármacos 5 (3,9%)

Otros 19 (15%)

TABLA 1. Causas atribuidas a las caídas de los pacientes que ingresaron en el Área de

Observación del Servicio de Urgencias

Diagnósticos

Infección 13 (7,8%)

Cardiopatía 11 (7%)

Accidente vascular cerebral 10 (7,8%)

Insuficiencia respiratoria 6 (3,9%)

Síncope 6 (4,7%)

Otros 18 (24%)

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urgencias, puesto que los pacientes que consultan en urgen-cias tienen en mayor número antecedentes de caída (65%) res-pecto al promedio detectado en la comunidad (33%). Este an-tecedente es un importante factor de riesgo que aumenta cuanto mayor es el número de caídas previas30y es, además,

un predictor de caída que motiva ingreso hospitalario tal co-mo se observa en el 52% de los pacientes que ingresaron por este motivo.

La prevalencia de caídas entre los ancianos que ingresan en un SU que hemos detectado (11,5%) es inferior al 14% en-contrado en el estudio realizado en Leganés5y en otros

traba-jos comunitarios (25-35%), pero hemos de tener en cuenta

que nosotros, a diferencia de los anteriores, sólo recogimos los datos de aquellos pacientes que por la propia caída preci-saron de ingreso hospitalario, es decir que analizamos el sub-grupo de pacientes con caídas más graves.

El análisis de las variables sociodemográficas como sexo femenino y edad avanzada se relacionaron con la caída, como ya se ha observado en otros estudios26,27.La polifarmacia no se

relacionó con la caída a diferencia de otros trabajos31,33. Esto

puede ser debido a que la recogida de datos se realizó a partir de lo que recordaban los pacientes o familiares y a que no se consideró el tipo de fármacos. En este sentido estudios recien-tes publicados por Leipzip y Tinnetii32,6muestran que el riesgo

de caída por la toma de fármacos está más relacionado con el tipo de fármaco (especialmente psicotropos, antiarrítmicos y diuréticos) que con la polifarmacia28.

La comorbilidad tiene una clara relación con la caída siendo un indicador de riesgo bien conocido que quedó refle-jado en la escala de Charlson. El deterioro cognitivo y la de-presión también se relacionan con la caída, tal como refiere Campbell en la "revisión de los pacientes que caen y sus cau-sas"31. El deterioro cognitivo (medido por la escala de

Pfeif-fer) se comporta como uno de los más importantes factores predictores independientes de caída, en cambio, no sucedió lo mismo con la depresión (cribada a través de la escala de Ye-savage).

¿Se pueden aplicar estas escalas en un Servicio de Urgen-cias, teniendo en cuenta la dinámica de estos servicios? En nuestra opinión, consideramos que algunas de las escalas

uti-TABLA 3. Factores relacionados con la presencia de caída (análisis univariante)

Variables Ingreso por caída (n=127) Ingreso por otros motivos (n=1159) p

Sexo: mujer 72 (63%) 470 (48%) 0,014

Edad (media±ds) 79,7 (±7,5) 76,7(±7,2) <0,001

Charlson 1,7±1,7 2,2±1,7 0,004

Reisberg 2,3±1,2 2,0±1 0,003

Pfeiffer 2,7±2,4 1,9±1,9 0,001

CAM positivo 13 (11,5%) 55 (0’5%) <0,001

Yesavage 5,7±4,0 4,8±3,7 n.s

Antecedente de caída 59 (52%) 260 (26,5%) <0,001

Nº fármacos 3,9±2,5 3,8±2,7 n.s

Norton 12,1±3,2 13,5±3,3 <0,001

Barthel 85,9±18,3 89,3±16,3 0,05

MNA 20,63±3,9 21,2±3,9 n.s

CAM: Confussion Assesment Method. MNA: Mini Nutricional Assesment. Puntuación media ± desviación estándar

Factores de riesgo OR IC

Antecedentes de caídas 3,17 1,9-5,2

Escala Norton (<14 puntos) 0,56 0,3-1,0

Index de Charlson (c/p) 0,71 0,6-0,9

Escala Pfeiffer

deterioro leve 1,2 0,6-2,2

deterioro moderado 2,5 1,4-4,9

deterioro grave 6,7 1,2-36,6

(c/p): cada punto

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lizadas para identificar el riesgo de caída necesitan un tiempo de aplicación del que no se puede disponer normalmente en urgencias por lo que se hace necesario buscar un instrumento de aplicación breve y que recoja tan solo los factores de ries-go independientes de caída. Bajo nuestro criterio, los SU pue-den ser un buen lugar para establecer estos sistemas de cribaje destinados a identificar posibles factores de riesgo para poste-rior estudio en Atención Primaria o salas de hospitalización convencional.

Como limitaciones de este trabajo hemos de reflejar, en pri-mer lugar, y dado que la recogida de datos se realizó sobre los pacientes ingresados en la AOSU, que no fueron contemplados aquellos pacientes que consultaron por caída pero no requirieron ingreso en observación. También hemos de tener en cuenta que todos los sistemas de detección del riesgo de caída fuera del

do-micilio tienen el sesgo de no contemplar los peligros ambienta-les del domicilio ni las posibambienta-les conductas de riesgo.

Podríamos concluir que el perfil del anciano con riesgo de caída que requiere ingreso hospitalario es aquel con antece-dente de caída, pluripatología, riesgo alto de úlceras cutáneas y deterioro cognitivo. Estos ancianos se pueden identificar en un servicio de urgencias, lo cual posibilita el inicio precoz de estrategias para reducir la incidencia de caída grave.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo ha contado con la financiación del Fondo de Investigación Sanitaria Exp 97/0522 y Fundación MAPFRE Medicina (Ayuda a la Investigación-1997).

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