MANEJO DE LOS CORTICOIDES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. EFECTOS SECUNDARIOS. PAUTA DESCENDENTE

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MANEJO DE LOS CORTICOIDES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

EFECTOS SECUNDARIOS.

PAUTA DESCENDENTE

Saray Rodríguez García

R

2

Medicina interna

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ÍNDICE

!   INTRODUCCIÓN

!   FISIOLOGÍA

!   Síntesis de hormonas suprarrenales

!   Transporte plasmático

!   ¿CUÁNDO TRATAR CON CORTICOIDES?

!   OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

!   VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.

!   EFECTOS SECUNDARIOS

!   “WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA.

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INTRODUCCIÓN

!   Corticoides: pilar de tto para enfermedades alérgicas, inflamatorias, inmunológicas y neoplásicas.

!   Principal causa de iatrogenia

!   Debemos conocer sus efectos secundarios, intentar prevenirlos y saber tratarlos

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INTRODUCCIÓN - Un poco de anatomía…

!   Glándulas suprarrenales: órgano par situado en el polo superior del riñón.

!   Constituidas por dos partes bien delimitadas

! Externa o corteza

!   Zona reticular (interna): síntesis de hormonas sexuales.

!   Zona fascicular: síntesis de glucocorticoides (cortisol)

!   Zona glomerular (externa): sintetiza mineralcorticoides (aldosterona)

! Interna o médula

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FISIOLOGÍA - Síntesis de hormonas suprarrenales

POMC CRH:

Ø  Hormona

hipotalámica que estimula a POMC Ø  POMC se

fragmenta en

MSH, ACTH y β- endorfina

ACTH también se estimula por

hipoglucemia y estrés

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FISIOLOGÍA - Síntesis de hormonas suprarrenales

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FISIOLOGÍA - Síntesis de hormonas suprarrenales

Patrón circadiano, ritmo pulsatil ultradiano

Regulador más potente: ciclo día/noche

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FISIOLOGÍA - Transporte plasmático

!   Cortisol

!   10%: forma libre

!   90%: unido a proteínas transportadoras, ppalmente albúmina y CBG.

!   éCBG è éconcentración de cortisol en sangre

!   DM

!   Hipertiroidismo

! Tto con esteroides sexuales

!   êCBGè ê concentración de cortisol en sangre:

!   Enfermedad hepática

! Sdme. nefrótico

!   Mieloma múltiple

!   Obesidad

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¿CUÁNDO TRATAR CON CORTICOIDES?

!  

Dos situaciones:

!

Sustituir la función suprarrenal fisiológica

!  

Administrar corticoides con finalidad terapéutica

!  

Suprimir la secreción de ACTH

!  

Acción antiinflamatoria

!  

Servicio de Medicina Interna CAULE Efecto inmunosupresor

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¿CUÁNDO TRATAR CON CORTICOIDES?

!  

Deberemos utilizar la mínima dosis necesaria de corticoide durante el menor tiempo

posible, teniendo en cuenta además:

!  

Potencia relativa del corticoide y vida media

!  

Efectos glucocorticoides y mineralcorticoides

!  

Vía de administración

!  

Empleo crónico o agudo

!  

Pauta y dosis

!  

Momento de administración

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Tratamiento sustitutivo

!  

¿Qué corticoide elegimos?: hidrocortisona (hidroaltesona®, actocortina®)

!  

Acción corta

!  

Efecto glucocorticoide y mineralcorticoide

!  

¿Cuándo lo administramos?: debemos imitar el ritmo circadiano, daremos dos dosis

!  

Entre 10 y 20 mg entre las 7 y las 8

!  

Entre 5 y 10 mg entre las 13 y 14 Servicio de Medicina Interna CAULE

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Tratamiento sustitutivo (II)

!   ¿El tratamiento es eficaz? En los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria evaluaremos la ausencia de síntomas:

!   Pigmentación, trofismo cutáneo, peso, presión arterial, glucosa e iones normales

!   No facilidad para desarrollar hematomas

!   Ausencia de debilidad muscular

!   Situaciones especiales: shock séptico o enfermedad aguda (cirugía, traumatismo…)

!   50 mg de hidrocortisona c/6 horas i.v en infusión continua

!   Valorar la necesidad de añadir fludrocortisona.

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Hiperplasia suprarrenal congénita

!  

¿Qué buscamos? Suprimir la secreción de ACTH

!  

¿Qué corticoide elegimos?:

!  

Acción larga: dexametasona (fortecortin®)

!  

Acción intermedia: metilprednisolona (urbasón®)

!  

¿Cuándo lo administramos?:

!  

Antes de acostarse

!  

Dosis fisiológica

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Emergencias médicas

!   ¿En qué emergencias usaremos corticoides?

!   Shock anafiláctico

!   Nefritis lúpica aguda

!   Rechazo agudo de órgano transplantado.

!   ¿Qué corticoide elegimos? Metilprednisolona (solumoderin®)

!   ¿Qué dosis? Pulso de megadosis

!   1-2 g en bolo i.v.

!   ¡Cuidado! Se han descrito casos de toxicidad

cardiovascular, incluyendo muerte súbita (valorar monitorización)

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Tratamiento crónico

!  

¿Cuándo usaremos corticoides de forma crónica?

En casos en los que se precise su efecto antiinflamatorio o inmunosupresor

!  

Sdme. Nefrótico

!  

Asma, EPID

!  

Sarcoidosis

!  

Colitis ulcerosa

!  

Artritis reumatoide

!  

¿Qué corticoide elegimos? Metilprednisolona (urbasón®) , prednisona (dacortin®)

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Tratamiento crónico

!  

¿Qué dosis? Habitualmente, dosis

suprafisiológicas, hasta 1 mg/kg/día (máximo 60-80 mg)

!  

¿Cuándo?

!  

Dosis única diaria

!  

Dosis única a días alternos, para disminuir

los efectos secundarios (no útil si altas dosis) Servicio de Medicina Interna CAULE

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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN - Administración sistémica

!   La mala elección de la vía implica mayor iatrogenia y costes y menor eficacia.

!   Oral

!   Vía de elección para tratamientos crónicos

!   Se absorben en duodeno y yeyuno

!   Endovenosa

!   De elección en las emergencias o para la administración de megapulsos

!   Intramuscular

!   Limitada por la falta de capacidad del músculo para metabolizar los corticoides

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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN - Administración local

!   Intraarticular:

!   Absorción muy variable

!   Debemos emplear esteroides insolubles: acetato de

hidrocortisona, tebutato de prednisolona y hexacetónido de triamcinolona

!   ¡Cuidado con la dexametasona! Puede causar Sdme. De Cucshing

!   Tópica

!   Se utilizan preparados lipofílicos (acetato de triamcinolona) para asegurar que alcanza la capa de cls. escamosas de la epidermis.

!   Pueden producir ef. secundarios, tanto sistémicos (supresión del eje, Cushing) como locales (atrofia dérmica, equímosis, púrpura, estrías, dermatosis)

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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN - Administración local

!   Inhalada

!   Presentan efecto antiinflamatorio y broncodilatador

!   Budesonida (Pulmicort®), propionato de fluticasona (Anasma®)

!   Pueden tener efectos secundarios sistémicos: supresión del eje, Cushing

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EFECTOS SECUNDARIOS

!   Los efectos secundarios son habitualmente, dosis- dependiente

!   Aumentan con la duración del tratamiento, incluso a dosis bajas

!   Se deben a mecanismos genómicos y no genómicos, al igual que sus efectos terapéuticos

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EFECTOS SECUNDARIOS

!   Los podemos dividir en 3 grupos

!   Supresión del funcionamiento fisiológico del eje hipófiso-suprarrenal

!   Síndrome de Cushing

!   Otros: efectos derivados de la inmunosupresión

(infecciones, TBC), alteración en el metabolismo de los HC, osteoporosis, esofagitis, ulcus, HTA,

enfermedad cardiovascular o trastornos

psiquiátricos.

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EFECTOS SECUNDARIOS

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EFECTOS SECUNDARIOS - Supresión del eje

!   Amplia variabilidad individual

!   Supresión del eje hipófiso-adrenal:

!   >30 mg de hidrocortisona al día (o equivalente)

!   Durante más de dos-tres semanas (seguro si más de 6)

!   Más frecuente si se administra de noche

!   En todos los pacientes con Sdme. de Cushing.

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EFECTOS SECUNDARIOS - Síndrome de Cushing

!   La rapidez de instauración del cuadro y su severidad dependen de la potencia relativa y tiempo de uso de corticoide

!   Características

!   Comunes al endógeno: ITG, obesidad centrípeta, lesiones purpúreas, miopatía y osteoporosis.

Hipokaliemia rara

!   Propias del exógeno: cataratas, pancreatitis, paniculitis, necrosis ósea avascular, HTic, HTA, hirsutismo, acné, alteraciones menstruales, disfunción erectil. Depresión y euforia

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EFECTOS SECUNDARIOS - Inmunosupresión

!   El tratamiento con 10 mg de prednisona al día (o equivalente) aumenta el riesgo de infecciones graves, bacterianas, víricas o micóticas, o reactivación de

infecciones antiguas (TBC)

!   ¡Cuidado! El uso de corticoides puede producir leucocitosis.

!   La respuesta a la vacunación puede verse alterada.

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EFECTOS SECUNDARIOS - Metabolismo de la glucosa

!   Los glucocorticoides:

!   Aumentan la gluconeogénesis hepática

!   Limitan la utilización periférica de glucosa

!   Suprimen la producción pancreática de insulina

!   Aumentan la insulinorresistencia

!   Frecuente la hiperglucemia, en pacientes diabéticos y en aquellos sin alteración previa en el metabolismo de HC

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EFECTOS SECUNDARIOS - Tracto gastrointestinal

!   Los corticoides aumentan la frecuencia de

!   Gastritis

!   Ulcus péptico

!   Sangrado GI

!   Menos frec: ruptura de víscera hueca, pancreatitis y esteatosis hepática.

!   Acción sinérgica con los AINEs

!   Las megadosis de corticoides tienen una acción tóxica directa sobre los hepatocitos (PFH)

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EFECTOS SECUNDARIOS - Hueso

!   Osteoporosis

!   Acción directa sobre osteoblastos

!   Aumentan el ciclo de remodelación

!   Disminuyen matriz ósea

!   Producen un hiperPTH secundario

!   éexcreción urinaria de Ca y êabsorción intestinal de Ca

!   êsecreción de LH y FSH, produciendo hipogonadismo

!   El 30% de los pacientes tratados con corticoides de forma crónica tienen fx a los 5 años

êTasa de formación de hueso

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EFECTOS SECUNDARIOS - Hueso (II)

!   Osteoporosis (II)

!   Recomendaciones

!   Iniciar tto con Ca y vit D

!   Densitometría ósea y evaluar función gonadal

!   Determina calciuria al mes. Si > 300mg, añadir 25 mg HTZ.

!   Repetir densitometría al año. Si pérdida > 5%, añadir tto antiresortivo.

!   Osteonecrosis

!   Sólo con dosis altas

!   Más frecuente en la cabeza del fémur

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EFECTOS SECUNDARIOS - Enf. CV y alteraciones lipídicas

!   Aumento de la TA por:

!   Retención de Na+

!   évolumen sanguíneo

!   Potenciación de la respuesta de la angiotensina II y las catecolaminas

!   Aumento de resistencias periféricas

!   Aparición de aterosclerosis, elevación de lipoproteínas.

!   Toxicidad cardiovascular, incluyendo la muerte súbita

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EFECTOS SECUNDARIOS - Piel y tejidos blandos - Músculo

!   Piel y tejidos blandos

!   Atrofia dérmica, púrpura

!   Menos frec: acné, hipertricosis, alopecia, estrías

!   éfrecuencia de Ca de piel (no melanoma)

!   Músculo

!   Inducen degradación de proteínas en aa libres

!   Atrofia y debilidad muscular, proximal

!   Inicio insidioso

!   EEM: normal

!   Bx muscular: atrofia de fibras tipo II

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EFECTOS SECUNDARIOS - Psiquiátricos

!   Sensación de bienestar, estado eufórico

!   Se han descrito casos de psicosis

!   Disminución de la memoria

!   Otros síntomas:

! Acatisia

!   Insomnio

!   Depresión

!   Raro: pseudotumor cerebrii

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EFECTOS SECUNDARIOS - Ojos

!   Cataratas

! Subcapsulares posteriores, bilaterales

!   Los niños son más susceptibles

!   Dosis superiores a 10 mg/d, durante al menos 1 año

!   Glaucoma

!   Predisposición familiar

!   Más frecuente si se usan corticoides en gotas oftálmicas

!   Exoftalmos (raro)

! Coriorretinopatía serosa central

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EFECTOS SECUNDARIOS - Sistema GU - Embarazo

!   Sistema genitourinario

!   Alteraciones menstruales

!   Disminución de la fertilidad

!   Inhibición de hormonas sexuales

!   Embarazo

!   Hendidura palatina

!   No insuficiencia suprarrenal en la infancia

!   Tto de elección en amenaza de parto prematuro entre las 24 y 33 semanas de gestación

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“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA

!   Antes de suspender el tratamiento con corticoides debemos tener en cuenta

!   El “síndrome de abstinencia” de corticoides se puede notar desde el principio: debilidad, letargia, dolor corporal difuso, pérdida de peso, cefalea. La recuperación es brusca

!   Necesario mantener dosis fisiológicas hasta la recuperación del eje

! Reducción de dosis gradual

!   La recuperación puede tardar entre 9 meses y 4 años

!   Los valores de ACTH pueden normalizarse aunque el cortisol permanezca infranormal

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“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA

!   Asumimos que el eje está suprimido en los siguientes casos:

!   Pacientes que han recibido 20mg/d de prednisona (o equivalente) durante más de 3 semanas

!   Pacientes que han recibido prednisona por la tarde o noche durante al menos 2 semanas

!   Pacientes con aspecto Cushingoide

!   Otras formas de dependencia a los corticoides

!   Dependencia psicológica

!   Empeoramiento de la enfermedad

!   Síntomas de insuficiencia suprarrenal a pesar de normalidad en el eje

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“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA

!   Evaluación del eje

!   Medir cortisol plasmático matinal libre de interferencias medicamentosas

!   >14.5 μg/dl indican una recuperación adecuada

!   Pruebas de estímulo

!   Hipoglucemia insulínica (arriesgada)

!   Test de Synacthén

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CONCLUSIONES

!   Los corticoides constituyen un fármaco fundamental en el tratamiento de muchas patologías, pero su uso produce multitud de efectos secundarios.

!   Por tanto, corticoides sí, pero…

!   Dosis mínima eficaz el menor tiempo posible

!   Evaluar la eficacia del tratamiento, en caso de ser negativa, suspender

!   Evaluar la aparición de posibles efectos secundarios y tratarlos. Profilaxis en casos en los que sea posible (ej.

Osteoporosis)

!   Descenso gradual de dosis hasta recuperación del eje

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¡Gracias por la atención!

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