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ORIGINAL BREVE
El control del asma bronquial en ni˜ nos atendidos en un centro de Atención Primaria
Cristina Laserna-Jiménez
∗, Isabel Casado-Monta˜ nés, Griselda Moya-Calaf, Anna Mulero-Madrid, Yolanda Osuna-Gomera y Paola Raventós-Jurado
CentrodeAtenciónPrimariaCanBou,Castelldefels,Barcelona,Espa˜na Recibidoel2dediciembrede2011;aceptadoel12deabrilde2012
PALABRASCLAVE Asma;
Pediatría;
AtenciónPrimaria
Resumen
Objetivos: Losobjetivosdeesteestudiofueronconocerelgradodecontroldelasmabronquial enenni˜nosentre6y14a˜nosatendidosenuncentrodeAtenciónPrimaria.
Método: Estudiodescriptivotransversalqueincluyóani˜nosdeentre6y14a˜nosdiagnosticados deasmabronquial,atendidosporunequipodeAtenciónPrimaria deláreametropolitanade Barcelona. Ladeterminación delcontroldel asmabronquial serealizómediante eltestde controldelasma(TCA).Seconsideróqueteníanunbuencontroldelasmalosni˜nosqueobtenían unapuntuaciónenelTCAsuperiora20.
Resultados: Seencuestaronuntotalde46 pacientes(45%ni˜nasy55%ni˜nos), conunaedad mediade8,9 (DE2,8)a˜nos.Laprevalenciadelasmamalcontrolada fuedel41,3%.Un36%
de losni˜nosteníanantecedentes familiaresdeasma yun 43%de losni˜nos refirieron tener dificultadespararealizaractividadfísica.
Conclusiones:Elaltoporcentajedemalcontroldelasmabronquialenni˜nosplantealanece- sidadderevisar laefectividaddelosprotocolosdeintervenciónexistentespara mejorarsu control.
©2011ElsevierEspa˜na,S.L.Todoslosderechosreservados.
KEYWORDS Asthma;
Paediatrics;
PrimaryHealthCare
ControlofbronchialasthmainchildrenseeninaPrimaryCareCentre
Abstract
Objectives: Thisstudyaimedtoassessthelevelofasthmacontrolinchildrenaged6to14years oldinaPrimaryCareCentre.
Methodology: Across-sectionaldescriptivestudywasconductedonasthmaticchildrenaged6to 14yearsoldfollowedupinaPrimaryHealthCareCentreinametropolitanareaofBarcelona.
The Asthma Control Test(ACT) was thetool usedto measure asthma control. Asthmawas consideredtobewellcontrolledwithanACTscore>20.Demographicanddiseasespecificdata werealsocollected.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](C.Laserna-Jiménez).
1130-8621/$–seefrontmatter©2011ElsevierEspa˜na,S.L.Todoslosderechosreservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2012.04.008
Results:Atotalof46patients(45%girls, 55%boys)completedtheACT.Theirmeanagewas 8,9years(SD2.8).Theprevalenceofpoorlycontrolledasthmawas41.3%.Afamilyhistoryof asthmawasfoundin36%ofthechildren,and43%ofthemdeclaredtohaveactivitylimitations.
Conclusions:Thehighpercentageofpoorlycontrolledasthmainchildrenraisestheneedfor reviewingtheeffectivenessintheprocessestoimproveasthmacontrolinthesepatients.
©2011ElsevierEspa˜na,S.L.Allrightsreserved.
«Qué se conoce»
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y la adolescencia y su prevalencia va en aumento.Conocer el controldel asmase ha conver- tidoenlaclaveparaelgradodelaenfermedad.Elmal controldelasmaseasociaalimitacionesimportantes enlasactividadesdelavidadiariacomoladificultad pararealizaractividad físicayelabsentismoescolar.
Además, lapersistencia de mal control enel tiempo aumentaelriesgoderemodelacióndelavíaaéreacon laconsecuentelimitacióncrónicaalflujoaéreoenla edadadulta.Portanto,lasintervencionesparaoptimi- zarelcontroldelasmaenlosni˜nossonprioritariaspor partedelosequiposdeAtenciónPrimaria.
«Qué aporta»
Mediante el uso del test de control del asma (TCA) hemospodido determinar deforma sencillael grado decontrol delasmainfantilenlapoblaciónatendida ennuestraárea.Existeunelevadoporcentajedemal controldelasmabronquial,conunaasociaciónsignifi- cativaentrelaexposiciónalhumodeltabacoyelmal controldelasmaenlosni˜nosasignadosanuestrocentro deAtenciónPrimaria.
Introducción
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infanciaylaadolescencia enlospaísesdesarrollados ysu prevalenciavaenaumento.Según el«International Study ofAsthmaand Allergies in Childhood(ISAAC)» ensufase iii,la prevalenciadesíntomasdeasmaenlosni˜nosyado- lescentesespa˜noles varíaentreel 7,1yel12,9%alos6-7 a˜nos,yentreel 7,1 yel15,3% a los13-14a˜nos1.Enotro estudiorealizadoporinvestigadoresespa˜nolesquepartici- paronenelestudioISAAC2,sedeterminaquelaprevalencia deasmaenescolaresyadolescentesesmayorenlasáreas costerasqueenelinteriordelterritorioespa˜nol.Portanto, conocerel control del asmase ha convertido en la clave paraelmanejodelaenfermedad,másalládelasanteriores clasificaciones dondeprimaba únicamente el conceptode severidad3.
Las guías más reconocidas sobre el manejo del asma, entre las que destacan la Guía Espa˜nola para el Manejo delAsma(GEMA4)ylaGlobalInitiativeforAsthma(GINA5) indican que el objetivo deltratamiento debe estar enfo- cado a conseguirel controlóptimo de laenfermedad(sin síntomas diurnos o ≤ 2 días a la semana, sin limitación de la actividad, sin síntomasnocturnos, sin necesidad de medicaciónderescate o≤2díasalasemana,noexacer- baciones,funciónpulmonarnormalocasinormal).Elgrado decontrolhadeserevaluadodeformaperiódicayeltrata- mientohadeajustarseparaalcanzarymantenerunestado óptimo.
El grado de control del asma puede ser valorado de manera objetiva mediante cuestionarios validados de síntomascomoeltestdelcontroldelasma(TCA)6.ElTCA es un instrumento que requiere pocos minutos para su aplicación, ha mostrado una sensibilidad del 71% y una especificidad del85% paraunpuntodecorte<207.ElTCA infantiltiene unasensibilidaddel70% yunaespecificidad de 88% para el mismo punto de corte7, con un valor predictivopositivode69,6%yunvalorpredictivonegativo de88,3%8.
Elobjetivodelestudioesconocerelgradodecontroldel asmadelosni˜nosentrelos6ylos14a˜nos,quepertenecenal CentrodeAtenciónPrimaria(CAP)CanBoudeCastelldefels (Barcelona).
Material y métodos
Serealizóunestudiodescriptivotransversal.Seincluyerona todoslosni˜nosdeentre6y14a˜nosdiagnosticadosdeasma bronquial, pertenecientes al Centro deAtención Primaria deCanBoudeCastelldefels(Barcelona).Seexcluyerondel estudioaquellosni˜noscuyospadres/tutoresnoautorizaron suparticipación.
Elperíododeestudio fuedefebreroamarzo de2010.
Se contactó telefónicamente con lospadres/tutores para informarles de la realización del estudio y se solicitó su participación. Seenvió porcorreoconvencionalunacarta informativajuntoconel restodedocumentación.Además delcuestionario,selesentregabalahojadeconsentimiento informadoquedebíaserobligatoriamentecumplimentaday firmadaporeltutoroprogenitorparapoderincluiralni˜no enelestudio.
Lasvariablessociodemográficasyclínicasserecogieron medianteuncuestionariodise˜nadoespecíficamenteparael estudio.Elcontroldelasmaseevaluómedianteelcuestio- narioTCA.
Elcontroldelasmabronquialenni˜nosatendidosenuncentrodeAtenciónPrimaria 3
El cuestionario TCA infantil comprendía una primera partearellenarporelni˜no,con4preguntascon4opciones derespuestacadauna,convaloresde0a4,acompa˜nadas de la imagen de una cara con la que el ni˜no asmático podía identificarse tras la lectura de la pregunta, siendo el 0 una cara de malestar y el 4 una cara de felicidad.
Laspreguntas queserealizabanenel testsiemprehacían referencia a las últimas 4 semanas: ¿cuánto tiempo el asma te ha impedido hacer lo que querías en casa o en la escuela?, ¿con qué frecuencia te ha faltado el aire?,
¿con qué frecuencia los síntomas de asma te han des- pertado durante la noche o por la ma˜nana antes de lo habitual?, ¿con qué frecuencia se ha utilizado medica- ción de rescate? y ¿cómo evaluarías el control del asma durante ese periodo de 4 semanas? Las preguntas tenían como objetivo profundizar sobre cuestiones tales como el estado actual del asma, grado de limitación para la realizacióndeactividad físicaola realizacióndelas acti- vidades diarias, existencia de tos como consecuencia de la enfermedad y si se despertaban durante la noche por el asma. A continuación, se incluyeron 3 preguntas más para los padres:¿ cuántosdías hatenido su hijo/a sínto- mas de asma durante el día,en las últimas 4 semanas?,
¿cuántosdíashatenidosuhijo/aunarespiraciónsibilante
«pitos» duranteel díadebido asu asmaenlas 4últimas semanas?,yporúltimo, ¿cuántosdíassehadespertadosu hijo/aporlanoche debidoalasmaenlasúltimas4sema- nas?,asignándolesvalorescomprendidosentre0(todoslos días) y 5 (nunca). El test a cumplimentar por los ni˜nos mayoresde12a˜nos,constabade5preguntasconrespues- tas medias de forma ordinal, con valores comprendidos entre 1 (siempre) y 5 (nunca). Se realizaron 2 llamadas telefónicas de recordatorio para la cumplimentación del cuestionario.
Elrangodepuntuaciónesde0a27puntosenelinfan- til, y de 0 a 25 puntos para los ni˜nos mayores de 12 a˜nos. En ambos cuestionarios se considera que el asma noestásuficientementecontroladadurantelas 4semanas anteriores con una puntuación inferior a 20 puntos. Una puntuación igual o superior a 20 seconsideró como buen controldel asma,siguiendolas recomendacionessobresu utilización5---9.
Además,serecogieronvariablessociodemográficascomo la edad y el sexo, y relativas a la enfermedad, tales como:númerodeagudizacionesenel últimoa˜no,número de visitas de control en el último a˜no, antecedentes de atopia, de rinitis alérgica, test de alergia positivo, ante- cedentes familiares deasma, limitación parala actividad física,espirometríaomedicióndelflujoespiratoriomáximo (PEF) realizados enlos últimos 2 a˜nos, tratamiento habi- tual para el asma y si existía exposición al humo del tabaco.
Lasvariablescualitativassedescribieronmediantepor- centajesydelasvariablescuantitativasmediantemediay desviación estándar, o mediana yrango intercuartílico en casodenoseguirunadistribuciónnormal.Lascaracterísti- casbasalescuantitativassecompararonmediantelaprueba de la t de Student. Para las variables cualitativasse uti- lizó la prueba de la chi cuadrado. En todos los cálculos se aceptó como nivel de significación un valor inferior a 0,05.Elanálisisserealizóconelpaquete estadísticoSPSS 17.0.
Contacto inicial telefónico n = 87
Envió del cuestionario n = 69
No contestan n = 12
No quieren participar n = 6
Cuestionarios válidos = 46
No responden cuestionario n = 19
Cuestionario no válidos n = 4
Figura1 Desarrollodelestudio.
Resultados
Seidentificaronmediante lahistoria clínicainformatizada del centro a 87 ni˜nos diagnosticados de asma bronquial, deloscualesnose pudieron contactartelefónicamentea 12y6rechazaronlaparticipación.Seenviaronuntotalde 69 cuestionarios de los que se recibieron 50 cumplimen- tados,que correspondeaun72,46%.Deltotalrecibidose desestimaron 4 por falta de cumplimentación, siendo la participaciónfinalmentedel66,67%(fig.1).
Laedadmediadelosparticipantes fuede8,9 (DE2,8) a˜nos.El55%delamuestraeranni˜nosyel45%eranni˜nas.El 77%tuvieronalgunaexacerbaciónenelúltimoa˜noyel13%
estabanexpuestosdeformapasiva alhumodeltabaco.El porcentajedeasmamalcontroladofuedel41,3%.Seencon- tróunaasociaciónsignificativaentreelmalcontroldelasma ylaexposiciónalhumodeltabaco(p=0,036)(tabla1).
La diferencia de cuestionarios por franjas de edades, ni˜nosentre6-11a˜nosyni˜nos>11a˜nosnomostrórepercusión significativaencuantoalaexplotacióndedatos,porellose valoraroncomounúnicogrupo.
Discusión
Elpresenteestudiohapermitidodeterminarelporcentaje demal controldel asmabronquial delosni˜nos asmáticos visitadosenunCAPmediantelapuntuaciónobtenidaenel TCA.
Los resultados obtenidos en el estudio son similares a estudiosprevios realizadosenEspa˜na enpoblación adulta quemostraronque entreun74yun64%delosasmáticos estabanmalcontrolados10,11.
Encuantoalasvariablesincluidas,sepuedenconsiderar ciertaslimitaciones,comolapreguntasobresielni˜noestá expuestoalhumodeltabaco.Anteestapregunta,nospode- mosencontrarcon unsesgo decomplacencia social,enel quelosrespondedorespueden a alterarsistemáticamente lasrespuestas enladirecciónquepercibencomobuenao deseable,mientrasquelasconsideradassocialmenteinde- seablestiendena omitirse. Aunquetansoloel 13%de los padrescontestaronafirmaronquelosni˜nosestabanexpues- tosalhumodeltabaco,algunospadresqueexponenasus hijosalhumodeltabacopodríanhabercontestadonegativa- mentealapreguntaeinfraestimarelverdaderoporcentaje de exposición al humo del tabaco. De igual forma, sería
Tabla1 Característicasdelosparticipantessegúneltest decontroldelasma(TCA)
TCA<20 TCA≥20 pvalor N=19 N=27
Sexo
Ni˜nos,n(%) 12(63,2) 14(51,9) Ni˜nas,n(%) 7(36,8) 13(48,1) 0,324 Visitascontrol
Sí,n(%) 8(42,1) 12(44,4)
No,n(%) 11(57,9) 15(55,6) 0,558 Atopia
Sí,n(%) 10 (52,6) 17 (63,0) No,n(%) 9(47,4) 10(37,0) 0,345 Rinitis
Sí,n(%) 9(47,4) 6(22,2)
No,n(%) 10(52,6) 21(77,8) 0,071 Alergia
Sí,n(%) 15 (78,9) 20 (74,1)
No,n(%) 4 (21,1) 7(25,9) 0,492
Antecedentesfamiliaresdeasma
Sí,n(%) 7(38,9) 10(37,0)
No,n(%) 11(61,1) 17(63,0) 0,572 Toleranciaalejerciciofísico
Sí,n(%) 9(47,4) 10(37,0)
No,n(%) 10(52,6) 17(63) 0,345
Espirometría
Sí,n(%) 7(36,8) 13(48,1)
No,n(%) 12(63,2) 14(51,9) 0,324 Exposiciónhumotabaco
Sí,n(%) 5(26,3) 1(3,7)
No,n(%) 14(73,7) 26(96,3) 0,036 Tratamientoasma
Notratamiento,n(%) 5 (26,3) 14 (51,9) Tratamientoderescate,n
(%)
5 (26,3) 3(11,1)
Tratamientocrónico,n(%) 9(47,4) 10(37,0) 0,171
necesario determinar el grado de exposición al tabaco y otrosfactoresasociados.
Aunqueexisteevidencia que laexposición alhumodel tabacoestáasociadoaunincrementodelasenfermedades respiratoriasdevíasaltas12,seríanecesariodise˜narestudios conmayortama˜nomuestralparapoderdeterminarlosfac- toresasociadosalmalcontroldelasmainfantilyasímejorar eldise˜nodefuturasintervencionesdirigidasani˜nosasmáti- cosennuestromedio.
Otralimitacióndelestudioesquealtratarsedeunestu- dio transversal en el que podemos mostrar asociaciones, peronocausalidad.Perolosresultadosobtenidosennuestro estudiopuedenpermitirdetectarunapoblaciónvulnerable ygenerar hipótesis paradesarrollar nuevos estudios. Una delas ventajasesqueadiferenciadeotroscuestionarios, el TCA interroga una amplia franja de edad. Se trata de un cuestionario que ha sido previamente validado en nuestroidioma7siendouncuestionariodefácilaplicación,
autoadministrado,enelqueparticipantantoelni˜nocomo sus padres o cuidadores. La Global Initiative for Asthma reconoce la utilidad de este instrumento en la práctica clínicadeatenciónprimaria5.
Conclusiones
Seencontróunelevadoporcentajedemalcontroldelasma bronquialenlosni˜nosatendidosenlasconsultasdepedia- tría del centro de Atención Primaria de Castelldefels. Se consideraprioritariotrabajarparamejorarlasintervencio- nesqueoptimicenelcontroldelasmabronquial,asícomo intensificar laeducaciónsanitaria enrelacióna lanecesi- daddeprotegeralapoblacióninfantildelaexposiciónal humodeltabacoambiental.Conocerelcontroldelasmay determinarsumagnitud,esimprescindibleparajustificarla necesidadderealizarestudiosqueayudenaidentificarlas causasdelmalcontrolyrealizarunaplanificaciónadecuada quepermitaalcanzaruncontrolóptimodelaenfermedad.
Conflicto de intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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