SOLICITUD DE INFORMACIÓN

(1)

La Agencia Pública de Puertos de Andalucía, como empresa titular del centro de trabajo, en el que trabajadores de su empresa desarrollarán su actividad, con el fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en el art. 24 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, referido a la coordinación de actividades empresariales en materia de prevención de riesgos laborales, así como su posterior desarrollo en el RD 171/2004, de 30 de enero, en el que se indica el deber de cooperación, de obligado cumplimiento para todas las empresas, se les hace entrega de la siguiente documentación:

• Organigrama preventivo definido por la Agencia y sus funciones básicas.

• Información básica, procedimientos requisitos básicos exigidos.

• Inventario general de riesgos y normas básicas de actuación en caso de emergencia.

• Información de riesgos a personal ajeno, específica en función de la actividad desarrollada y medidas preventivas existentes que pueden afectar a la actividad.

• Información y consignas necesarias para operar con maquinaria, equipos, productos, materias primas o útiles proporcionados.

• Normas de específicas de actuación en caso de emergencia específicas para el centro al que se accede.

Toda la documentación aportada, podrá extraerla en la siguiente dirección de internet:

https://www.puertosdeandalucia.es/politica-de-prevencion-de-riesgos-laborales Dicho lo cual se solicita a:

Autónomo/a (sin trabajadores a su cargo): NIF: ……….

………... DNI: ……….

Representante: ………..………...……….

Dirección (completa): ………

Tel.- ……….. Fax.- ……….. Email.- ……….

La siguiente documentación junto con el modelo adjunto de declaración deberá presentarlo en el centro de trabajo al cual quiere acceder a la menor brevedad posible y antes del inicio de los trabajos.

• Declaración Responsable (se adjunta).

• Declaración de los Riesgos específicos que puedan afectar a terceros (se adjunta).

Una vez recibida y analizada dicha documentación, se le trasladará las medidas resultantes del estudio de la concurrencia de las actividades empresariales.

En ……… a ….. de ……….. de 20…….

Fdo.: ………..

CLAUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS

En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que:

a) El responsable del tratamiento de sus datos personales es la Agencia Pública de Puertos de Andalucía, cuya dirección es calle Pablo Picasso, 6 41071 Sevilla.

b) Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica: dpo@puertosdeandalucia.es c) Los datos personales que nos proporciona con consentimiento del interesado

d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la información adicional.

La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica: https://www.puertosdeandalucia.es/es/proteccion-de-datos

□ Marcar esta casilla como consentimiento expreso para poder tramitar su solicitud y el consiguiente tratamiento de datos de carácter personal (la falta de marcado y firma impide considerar su solicitud)

(2)

DECLARACIÓN RESPONSABLE (PÁGINA 1 DE 2)

Autónomo/a: ……… NIF: ………...

Representante: ……… DNI: ………..

Dirección (completa): ……….………

Tel.- ……….. Fax.- ……….. Email.- ……….

I - Como Trabajador Autónomo, por el presente documento es INFORMADO por Agencia Pública de Puertos de Andalucía de que:

1. Si tiene trabajadores/as a su cargo le es de aplicación en todo su conjunto la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevención de Riesgos Laborales, y su normativa legal y reglamentaria que la desarrolla. Y más concretamente con el Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el artículo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, en materia de coordinación de actividades empresariales. (conforme al enlace definido en la primera página de la solicitud de información).

2. Si no tiene trabajadores/as a su cargo, la realización de cualquier tipo de actividad dentro de centro de trabajo de la Agencia Pública de Puertos de Andalucía le hace ser trabajador concurrente con otros trabajadores y empresas, por lo que como punto de partida, le serán de aplicación las obligaciones de cooperación y de información e instrucción reguladas en el artículo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, el Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el artículo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, en materia de coordinación de actividades empresariales, y añadiendo a esto el art. 8 de la Ley 20/2007, de 11 de julio, del Estatuto del trabajo autónomo.

3. La Agencia Publica de Puertos de Andalucía, conforme al Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, le ha informado de los riesgos existentes en los centros de trabajo portuarios.

II - Como Trabajador Autónomo que solicita Autorización para acceder a los centros de trabajo de la Agencia Pública de Puertos de Andalucía para el desempeño de sus actividades, DECLARA bajo su responsabilidad ante la Agencia Pública de Puertos de Andalucía:

1. Que, en el ejercicio de su actividad profesional, en el presente momento, no tiene a su cargo ningún/a trabajador/a(es/as).

2. Que no obstante lo anterior, colaborará en la prevención de riesgos y observará la vigente normativa en la materia, así como las medidas preventivas existentes o que se implanten en el futuro, en el marco de la preceptiva coordinación de actividades en los centros de trabajo de la Agencia Pública de Puertos de Andalucía.

(3)

DECLARACIÓN RESPONSABLE (PÁGINA 2 DE 2)

3. Que, en el caso de que en el futuro tenga trabajadores a su cargo, aportará inmediatamente a la Agencia Pública de Puertos de Andalucía la documentación preventiva regulada en la citada normativa de Prevención de Riesgos Laborales que se le requiere por parte de la Agencia Pública de Puertos de Andalucía para el otorgamiento de autorizaciones temporales para el desempeño de actividades por terceros en los centros de trabajo portuarios (conforme al enlace definido en la primera página de la solicitud de información).

En ……… a ….. de ……….. de 20…….

Fdo.: ………..

e) El responsable del tratamiento de sus datos personales es la Agencia Pública de Puertos de Andalucía, cuya dirección es calle Pablo Picasso, 6 41071 Sevilla.

f) Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica: dpo@puertosdeandalucia.es g) Los datos personales que nos proporciona con consentimiento del interesado

h) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la información adicional.

(4)

(si no dispone de documento específico sobre los riesgos podrá aportar el siguiente anexo debidamente cumplimentado)

RIESGOS ESPECÍFICOS QUE PUEDAN AFECTAR A TERCEROS (PÁGINA 1 DE 2)

Autónomo/a: ……… NIF: ………...

Representante: ……… DNI: ………..

Dirección (completa): ……….………

Tel.- ……….. Fax.- ……….. Email.- ……….

TAREAS A DESARROLLAR EN LA ACTIVIDAD CONTRATADA:

………

HORARIO:

RELACIÓN DE RIESGOS A TERCEROS QUE PUEDE PROVOCAR LA ACTIVIDAD

Caída de personas a distinto nivel Exposición a sustancias nocivas o tóxicas Caída de personas al mismo nivel Contactos con sustancias cáusticas y/o corrosivas Exposición a radiaciones ionizantes Caída de objetos por desplome o derrumbamiento Caída de objetos desprendidos Exposición a radiaciones No ionizantes

Choques contra objetos inmóviles Explosiones

Choques contra objetos móviles Incendios

Golpes/cortes por objetos o herramientas Accidentes causados por seres vivos Proyección de fragmentos o partículas Atropellos o golpes con vehículos Atrapamiento por o entre objetos Exposición a contaminantes químicos Contactos térmicos Exposición a contaminantes biológicos Contactos eléctricos Atrapamiento por vuelco de máquinas o vehículos

Ruido Vibraciones

Indicar si el trabajo lo realiza: Menores Maternidad Discapacidad

CONDICIONES PELIGROSAS DE LOS TRABAJOS A EFECTUAR

Trabajos en altura (h> 2 m.) Requiere balizamiento

Trabajos en espacios confinados Se van a ocasionar desniveles o huecos Trabajos en atmósferas explosivas Proximidad a zona de paso de vehículos Trabajos con ocupación de viales/vía pública Trabajos en espacios de difícil evacuación

(5)

RIESGOS ESPECÍFICOS QUE PUEDAN AFECTAR A TERCEROS (PÁGINA 2 DE 2)

ENERGÍAS UTILIZADAS

ELECTRICIDAD NEUMÁTICA HIDRÁULICA OTRAS:

Requiere Trabajador autorizado Requiere Trabajador cualificado RELACIÓN DE EQUIPOS QUE SE VAN A UTILIZAR:

Otros: Herramientas eléctricas

………... Herramientas manuales

………... Equipos de soldadura, sopletes,...

………... Vehículos automotores

………... Útiles para el manejo mecánico de cargas

………... Equipos de alto riesgo (Anexo IV RD 1435/92)

RELACIÓN DE PRODUCTOS QUÍMICOS QUE SE UTILIZAN Y PELIGROS DE LA ETIQUETA:

Otros: Manejo de recipientes a presión

………... Operación de transvase

………... Posibilidad de producir derrames en cantidades significativas de producto

………... Creación de atmósfera detectable organolépticamente

………... Mezcla de productos

………... Generación de vertidos, manejo de residuos y manipulación de envases vacíos Trabajos en solitario: Dificultad de evacuar: No dispone de sistema de comunicación:

Trabajos en caliente: Requiere asistencia médica especial:

En ……… a ….. de ……….. de 20…….

Fdo.: ………..

i) El responsable del tratamiento de sus datos personales es la Agencia Pública de Puertos de Andalucía, cuya dirección es calle Pablo Picasso, 6 41071 Sevilla.

j) Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica: dpo@puertosdeandalucia.es k) Los datos personales que nos proporciona con consentimiento del interesado

l) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la información adicional.