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Nuevas tecnologías en la adaptación de lentes de contacto

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Eef van der Worp

Diplomado en Optometría por la Hogeschool van Utrecht, Países Bajos, donde ha ocupado diferen- tes puestos, incluido el de jefe del departamento de lentes de contacto, doctor por la University of Maastricht, en la que realiza investigaciones acerca de lentes de contacto, actualmente colabora con la Pacific University College of Optometry de Oregon, Estados Unidos. Además, es Fellow de la American Academy of Optometry, la Internacional Association of Contact Lens Educators y la British Contact Lens Association.

Viernes, 12 de marzo de 2010 | De 13:00 a 14:00 horas | N-105

Nuevas tecnologías en la adaptación de lentes de contacto

La tecnología por frente de onda y la topografía corneal cambiarán la dinámica de las prácticas de adaptación de lentes de contacto en el futuro

Introducción

La dinámica de nuestras consultas de lentes de contacto cambiará drásticamente en el nuevo milenio. Se dispone de tecnología novedosa que permite respetar más la forma de la córnea, y la aberrometría por frente de onda es un nuevo método que nos puede ayudar a proporcionar a nuestros pacientes la mejor corrección óptica posible.

Los topógrafos corneales proporcionan muchísima información. ¿Cómo podemos uti- lizar esta información para adaptar mejor lentes de contacto? ¿Qué mapas utilizamos, cuál es la forma de la córnea, la localización del astigmatismo, etc? Estudios cientí- ficos han demostrado que si las lentes son adaptadas en mejor alineamiento con la córnea, mejora la comodidad en el porte y los pacientes están más satisfechos.

¿Y qué hay de la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior del ojo?

¿Cómo puede usarse en beneficio de la práctica de adaptación de lentes de con- tacto? Puede ser empleada para screening, y se pueden visualizar los perfiles de la película lagrimal post-lente de contacto. Además, se puede evaluar mejor el contorno córneoescleral lo que puede suponer beneficioso desde el punto de vista clínico en la adaptación de lentes de contacto blandas y lentes esclerales.

Adicionalmente, la tecnología de frente de onda para la medida de las aberraciones oculares de alto orden se está convirtiendo en un aspecto esencial en nuestras con- sultas, reemplazando potencialmente a los autorrefractómetros e incluso pudiendo potencialmente reemplazar a la refracción subjetiva en un futuro. Puede servir para predecir mejor un resultado visual con lentes de contacto por debajo de niveles óp- timos, y puede usarse para la detección precoz de desviaciones oculares, como el queratocono. Pero también puede ayudar a la elección de lentes de contacto frente a las lentes oftálmicas, y acerca de qué tipo de lente de contacto adaptar.

Topografía corneal

Los profesionales que adaptan lentes de contacto muestran gran interés por la forma de la córnea. Cuando esta forma es conocida, se puede seleccionar, adaptar o diseñar una lente de contacto que optimice la relación córnea-lente. En general, la imitación de la forma de la córnea promociona el confort en el porte de la lente de contacto y reduce los efectos mecánicos de la lente sobre la córnea.

El procedimiento estándar en la práctica de la adaptación de lentes de contacto con- siste en medir la córnea con un queratómetro. ¿Pero qué nos dice exactamente la

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queratometría? Mide típicamente la curvatura media de los tres milímetros centrales de la córnea en dos meridianos. Esto supone al menos tres limitaciones. En primer lugar, un queratómetro mide curvaturas y las curvaturas no son equivalentes a la forma. En segundo lugar, más que medir, estima las curvaturas centrales medias.

Esto quiere decir que no proporciona información sobre el punto central exacto (sin mencionar el de mayor curvatura) de la córnea. En tercer lugar y probablemente más importante: tres milímetros es un área muy pequeña de la córnea. Una córnea típica presenta un diámetro de 11 a 12 milímetros. Las lentes de contacto cubren en general una zona mucho mayor de la córnea que tres milímetros, y un queratómetro no nos proporciona información sobre la periferia de la córnea.

Resulta interesante conocer que el principio de la topografía corneal es tan antiguo como el de la queratometría, remontándose a finales del siglo XIX. ¿Resulta imposible medir la forma corneal con un queratómetro? Teóricamente, las curvas periféricas pueden ser medidas haciendo que el sujeto mire con un ángulo de 25 a 30 grados hacia nasal, temporal, superior e inferior y realizando entonces la queratometría. Si se relaciona esta información con las curvaturas centrales de la córnea, se puede obtener alguna idea sobre la cantidad de aplanamiento hacia la periferia. Además, dado que a menudo puede resultar difícil obtener datos fiables de la curvatura peri- férica de la periferia de la córnea, el cálculo de la forma córnea a partir de este dato es complicado.

En resumen, la queratometría no es el mejor método para medir la forma corneal, asi- mismo lleva mucho tiempo. Los topógrafos corneales pueden proporcionarnos de for- ma instantánea información sobre miles de puntos en la córnea y nos ofrecerán una mejor comprensión de la forma corneal. Cada vez más, los profesionales que adaptan lentes de contacto tendrán que depender en datos de la forma corneal más que en las curvaturas corneales. Esto es crucial cuando abordemos la cirugía refractiva, or- toqueratología y queratocono, pero también para el diseño y fabricación de cualquier tipo de lente de contacto, la información sobre la forma de la córnea es esencial.

Topografía por reflexión

La reflexión sigue las normas simples de la ley de Snell, donde el rayo incidente y el rayo reflejado forman ángulos iguales con respecto a la normal, a la superficie. En la topografía corneal, se analiza una imagen de la que se sabe que los rayos incidentes provienen del disco de Plácido y los rayos reflejados provienen de la córnea. La ven- taja frente a la queratometría es que con un disco de Plácido plano, se crea un objeto 2-D de modo que se pueden evaluar más puntos. El problema es, sin embargo, que se desconoce la localización exacta de la imagen y en qué punto en el espacio se produjo la reflexión. De forma que encontrar la normal para múltiples rayos, lo que resulta esencial para la reconstrucción de la superficie corneal, se hace complica- do. Es más, sería deseable medir un área de la córnea lo más grande posible. Para esto, estaría indicado el uso de un disco grande. Sin embargo, con discos grandes los rayos periféricos incidirían con un ángulo muy inclinado en comparación con los rayos más centrales y además la mayoría de estos rayos serían obstruidos por los párpados. Todavía resulta más complicado si la imagen del disco no es plana sino curva, de modo que en el espacio la imagen se vuelve 3-D. Por todos estos motivos, los topógrafos corneales modernos emplean un patrón de anillos en forma de cono e intentan disminuir la distancia de trabajo tanto como sea posible. Si la córnea tuviera una forma esférica, su forma sería fácil de medir y la queratometría sería realmente satisfactoria. El hecho irónico es que la córnea normal no es esférica y que nuestro objetivo específico es medir las desviaciones de la esfera. Para poder hacer esto, los datos deben ajustarse a formas asumidas matemáticamente. Las formas asumidas podrían ser una esfera, una elipse utilizando valores-e, varias funciones polinómicas

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Con el objetivo de medir la forma de la córnea con alta resolución, se podría pensar que sería beneficioso tener tantos anillos como fuera posible en el objetivo. Esto es cierto, pero tanto el contraste como el orden de los anillos en la imagen (anillos perdidos o saturación de anillos) pueden resultar problemáticos para el análisis del software. Algunos topógrafos analizan los límites de los anillos de Plácido usando di- ferentes colores para el límite externo e interno del anillo. De esta forma, la confusión de anillos puede ser reducida.

Un problema en la interpretación de los mapas topográficos es también que mirando al mapa se podría determinar que el radio de curvatura en una zona de la córnea es por ejemplo 7.50 mm (o 45.00D si se utiliza el mapa dióptrico). Pero ¿qué quiere decir esto? ¿Es la córnea muy curva, o se trata de una curvatura localizada, o incluso puede ser una zona más plana en una córnea muy curva? Es más, ¿cuál es la posición de esta zona más curva o más plana en la pendiente de la córnea? Es como caminar en una zona con colinas. Observas la curvatura y podrías sentir la pendiente al caminar, pero,

¿estás en una montaña de 3.000 metros de altura, o en una colina próxima a tu casa en la playa? Para tener acceso a este conocimiento, se necesita un mapa de elevación que permita realmente ser capaz de saber dónde estás. Lo mismo sucede con los datos de curvatura corneal local. Aquí el problema es que el disco de Plácido estima de forma inherente radios de curvatura donde idealmente sería deseable disponer de un mapa de elevación. Por tanto, la mayoría de los topógrafos corneales también presentan “mapas de elevación”. Aunque estos mapas son todavía derivados de la curvatura, utilizando algoritmos rápidos e inteligentes combinados con procesos lógicos iterativos/interpo- lación/extrapolación, pueden ser razonablemente precisos (dado un punto de partida razonable en la imagen del disco de Plácido). Estos datos son ideales para el diseño y fabricación (personalizada) de lentes de contacto.

La lectura de un mapa de elevación es bastante diferente a la de un mapa de curva- tura. Un mapa de elevación en el que se represente la elevación sagital absoluta, total de la córnea, no proporcionaría ningún detalle en realidad. Todo lo que mostraría sería que la córnea central es más elevada que en la periferia, lo que no es realmente una sorpresa. Sólo se vuelve de utilidad después de comparar la superficie corneal con lo que se denomina una ‘best fit sphere’ -esfera de referencia- (o a veces un ‘best fit oval’). Todo punto más elevado (queriendo decir, estando más próximo al observador) es codificado con colores más cálidos; todo punto que esté más alejado de esta forma se presenta en colores más fríos. De este modo, se puede observar de forma inmediata cuál es la forma exacta (y real) de la córnea.

Topografía de proyección

Apreciadas las desventajas de los sistemas de reflexión, se han desarrollado los topógra- fos corneales basados en técnicas alternativas al disco de Plácido. La mayoría de estos instrumentos son más complicados a la hora de su utilización, más caros y se emplean con mayor frecuencia en el ámbito de investigación más que en la práctica clínica ruti- naria.

El principio de una hendidura de barrido, como el empleado en los instrumentos Or- bscan y Pentacam, puede ser fácilmente apreciado a partir de una visión en sección transversal de la córnea, como se hace de forma rutinaria por los profesionales de los cuidados del ojo. En la imagen de la hendidura se puede observar el perfil de la superficie anterior y posterior de la córnea.

Por desgracia esta imagen se corresponde exclusivamente a un meridiano de la cór- nea y si cambiásemos el ángulo de incidencia de la hendidura observaríamos un

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cambio dramático. En el instrumento Orbscan se emplea una hendidura de barrido para obtener imágenes múltiples de muchos meridianos. Para evitar la distorsión producida por diferentes ángulos de incidencia se incorpora de serie un sistema de corrección Scheimpflug.

A partir de la imagen de muchas hendiduras se pueden calcular tanto la superficie anterior y posterior de la forma corneal. Así que, de una forma indirecta se realiza una paquimetría. Los resultados se presentan en forma de mapas codificados por colores incluyendo datos del espesor corneal. Entre las ventajas del instrumento Orbscan se incluyen el hecho de que sea capaz de presentar datos de elevación de la superficie anterior y posterior de la córnea.

Forma corneal

Una de las primeras observaciones que es evidente cuando se mira un mapa de topografía corneal medio es: los colores más fríos en la periferia del mapa corneal, que representan el aplanamiento relativo de las curvas. La cantidad de aplanamiento suele designarse tradicionalmente como excentricidad, anotándose principalmente como el valor e. El valor e de una elipse puede ser calculado a partir de la curvatura central y la curvatura periférica junto a la distancia desde el centro (ángulo) a la que se midió la curvatura periférica. La córnea media ha sido descrita por muchos autores y su valor e se cree que está comprendido entre 0.40 y 0.57. Pero el valor e varía considerablemente entre los individuos, e idealmente debería ser medido y evaluado en todo ojo previamente a la adaptación de lentes de contacto. A modo de ejemplo, en la Ohio State University analizaron la forma corneal de 683 ojos de niños (de edades comprendidas entre 8 y 15 años): la amplia mayoría se aplanaban hacia la periferia, pero dos córneas se hacían más curvas en realidad. Sin embargo, todos estos son valores medios de e y no todos los meridianos de la córnea tienen el mismo valor de e. La mayoría de los topógrafos corneales y algunos queratómetros automatizados proporcionarán valores e por meridiano o cuadrante. Un inconveniente importante en relación a la medición del valor e es que los fabricantes de topógrafos son muy reservados acerca del medio que utilizan para calcular el valor e: no se suelen revelar ni la distancia al centro ni el meridiano considerado, lo que significa que se pueden encontrar diferencias en valores e entre distintos topógrafos. Lamentablemente no existe estándar en la definición de la forma corneal. Además de esto, otra desventaja del valor e es que sólo puede describir formas prolatas, pero en córneas que son más curvas en la periferia de por sí o que han sido remodeladas de esta forma mediante ortoqueratología o cirugía refractiva, nos encontramos con formas oblatas. En estos casos el valor e carece de utilidad puesto que matemáticamente sólo puede definir formas mayores de cero. Además, la forma real de la córnea no es tan fácil de definir como una elipse estándar o un valor e. Se vuelve más compleja y menos predecible, especialmente hacia la periferia. La forma corneal suele ser más esférica cerca del ápex y se puede aplanar de forma variable (normalmente progresiva) hacia la peri- feria. Por tanto, se están desarrollando nuevas definiciones matemáticas de la forma córnea. Sin embargo, la utilidad clínica de esas formulaciones complejas cuando se adaptan manualmente lentes RPG parece limitada. Es por esto que para describir la forma corneal el valor e es todavía el parámetro más utilizado en la práctica de adaptación de lentes de contacto y la mayoría de los topógrafos y queratómetros automáticos emplean este valor en la actualidad.

Para hacerse una idea rápida (pero aproximada) acerca del aplanamiento de la córnea (en mm), los optometristas pueden elevar al cuadrado el valor e que es proporcionado por el topógrafo o el queratómetro automático. Un valor e de 0.4 quiere decir que el aplanamiento en la periferia a 30º desde el centro es de aproximadamente 0.16 mm.

Un valor e de 0.6 quiere describe un aplanamiento de aproximadamente 0.36mm y

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riferia. Así, se puede concluir que a medida que el valor e asciende, el aplanamiento se incrementa progresivamente. Esto también significa que los valores e bajos son de poca importancia clínica, y que la importancia de los valores e se incrementa rápidamente a medida que estos valores se hacen más elevados.

La adaptación de lentes de contacto en córneas tóricas sigue el mismo principio que la actuación respecto a la forma de la córnea: la presión de la lente debería ser (bastante) equitativamente distribuida sobre la forma corneal. Las lentes no tóricas en córneas a favor de la regla crearán cierta presión en el meridiano horizontal.

Y desafortunadamente, la mayoría de los astigmatismos corneales son a favor de la regla mientras que tanto el oblicuo y el contrario a la regla son bastante poco frecuentes. En los libros de texto generalmente se recomienda usar diseños de toro posterior cuando la toricidad corneal es de 2.5-3.0D o superior. Sin embargo, si se emplea un diseño de lente no tórico en córneas tóricas por debajo de esos valores se podrían producir cambios topográficos fácilmente, así como borrosidad con gafas.

Como se ha indicado anteriormente, las lentes 0.3mm más curvas (responsables de una adaptación curva de 1.5D) producirá cambios corneales significativos. Además de esto, la toricidad corneal puede aumentar o disminuir hacia la periferia y de esta forma afectar en las características de la adaptación. Szczotka et al. encontraron que la toricidad corneal periférica es uno de los factores más importantes que determina el éxito de una adaptación de lentes de hidrogel tóricas. Puesto que las lentes RPG se apoyan principalmente en la periferia, esta influencia no debería ser ignorada.

En la adaptación de lentes RPG es más fácil tratar con el astigmatismo de la córnea central que con el astigmatismo corneal de limbo a limbo. Los topógrafos corneales pueden contribuir en la evaluación del grado de astigmatismo periférico. Si no está disponible, una lente de prueba no tórica estándar puede situarse en el ojo y el patrón de fluoresceína ayudará al optometrista en la valoración de cuánta toricidad corneal está presente y si ésta es aceptable o no.

Cuando se adapta una lente de toro posterior el meridiano más plano se suele adap- tar en alineación con la córnea, considerando el radio de curvatura y el valor e. El otro meridiano suele ser adaptado ligeramente más plano que la alineación para conseguir una lente que tenga buen movimiento, pero también para compensar la diferencia en índice de refracción entre la lágrima y el material de la lente de contacto y así prevenir el astigmatismo inducido. Una regla de oro popular que se ha utilizado con frecuencia en el pasado para compensar el astigmatismo inducido por la película lagrimal consiste en tomar dos tercios del astigmatismo corneal y añadir este valor al meridiano más plano para calcular el meridiano más curvo. Sin embargo, con la tecnología aplicada a los tornos tan sofisticada de la que se dispone en la actualidad es técnicamente muy sencillo compensar el astigmatismo inducido en la superficie anterior de la lente. A partir de aquí, los optometristas no deberían preocuparse del astigmatismo inducido en la adaptación de lentes de contacto tóricas, debiendo cen- trarse exclusivamente en la adaptación de la lente en sí misma. A pesar de esto, sigue siendo deseable un radio de la zona óptica posterior (RZOP) ligeramente más plano en el meridiano más curvo para propiciar un buen movimiento de la lente, aunque debería limitarse a un máximo de 0.75D.

Si se presentan grados de toricidad corneal inferiores (en concreto cuando se observa toricidad corneal periférica), pueden emplearse las geometrías de superficie posterior tórica en el borde con un meridiano esférico y un meridiano asférico. Normalmente un meridiano es adaptado con un valor e igual a cero o bajo, mientras que el meridiano más plano es adaptado con un valor e comprendido entre 0.6 y 0.8. Se recomienda emplear diámetros grandes puesto que la toricidad se incrementa hacia la periferia.

Es importante tener presente que cuando se evalúan estas lentes con el radioscopio, las lentes son esféricas centralmente y comienzan a divergir hacia la periferia de la

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lente. Las lentes están marcadas en el meridiano más plano para permitir la evalua- ción de la posición de la lente en el ojo; estas lentes no deberían presentar ningún signo de rotación, o ser muy limitado, durante su porte.

Fisiología corneal

El moldeo corneal secundario al uso de lentes de contacto no es infrecuente en la adaptación de lentes de contacto a diario, aunque la magnitud con la que ocurre difiere drásticamente. Es incorrecto asumir que esto sólo es cierto para lentes de contacto RPG: se estima que, al menos, un tercio de los casos de moldeo corneal por lentes de contacto se debe al uso de lentes de contacto blandas. Se pensaba que los materiales de hidrogel de silicona disminuirían su aparición de forma drástica al reducir las cuestiones relacionadas con la hipoxia. Pero con las lentes de hidrogel de silicona también se producen cambios en la superficie corneal, debido probable- mente a la mayor rigidez de este nuevo material de lentes de contacto. Incluso las soluciones de mantenimiento de las lentes de contacto parecen tener un efecto sobre los parámetros de la lente y, por tanto, los cambios en la topografía corneal durante el uso de lentes de contacto blandas.

Durante el uso de lentes RPG se ha demostrado que la adaptación puede mejorar sig- nificativamente si se emplea topografía corneal. Además de prevenir la aparición de cambios corneales indeseados, también ha demostrado ser de utilidad en el manejo de la tinción “a las 3 y las 9”, y por tanto es beneficioso para la fisiología corneal.

Por otra parte, también se puede realizar el seguimiento de los cambios corneales controlados y buscados, como en el remodelado corneal (ortoqueratología), siendo controlados y perfeccionados por medio de la topografía.

Confort

Los estudios realizados en la University of Maastricht en Holanda muestran que si se compara la comodidad en el porte de la lente entre un grupo de usuarios de lentes de contacto con una adaptación de lente “óptima” frente a un grupo con una adap- tación “subóptima”, existe una diferencia de 2 puntos en una escala de confort de 10 puntos entre ambos grupos a los tres meses, que es una diferencia estadística y clínicamente significativa. Esta información es de interés para el optometrista, puesto que implica que incluso pequeñas mejoras en la adaptación de lentes RPG podrían influir en la comodidad en el porte, lo cual podría conseguirse mediante la topografía corneal. El otro resultado interesante de este estudio es que las córneas con menor grado de astigmatismo corneal central pueden todavía mostrar patrones de fluo- resceína tóricos debido a un aumento del astigmatismo corneal hacia la periferia y se beneficiarían por tanto de los diseños de lente modernos de toricidad posterior, llevando a un confort optimizado en comparación con diseños no tóricos.

Tomografía de coherencia óptica

Recientemente se han desarrollado instrumentos capaces de obtener imágenes del segmento anterior del ojo, basados en la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). El principio subyacente a estos instrumentos es el del interferómetro de Michelson en el que las diferencias de tiempo usando dos trazados de la imagen a partir del mismo objeto son utilizados para medir datos relativos a distancia. Un trazado de la imagen es calibrado para el instrumento, el otro contiene el objeto a medir, en nuestro caso el ojo. Próximo al segmento anterior del ojo, la córnea también puede ser medida utilizando las así llamadas técnicas de imagen de alta resolución. A partir de estas imágenes, también se puede obtener la topografía de elevación corneal real.

Es más, la OCT también se puede emplear para trazar un mapa de la esclera anterior.

Se cree que las lentes de contacto de gran diámetro que tienen su punto de apoyo

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tre las opciones de corrección que proporcionan mejor visión en casos de córneas irregulares; pueden posponer o incluso prevenir la intervención quirúrgica, así como disminuir el riesgo de cicatrización corneal. Pero no se conoce mucho de la forma de la zona de transición entre la córnea y la esclera (el sulcus). A partir de estudios mediante OCT se sabe ahora que el limbo en la zona temporal de la córnea parece ser menos pronunciado de media que el limbo en la zona nasal debido a que el centro de curvatura de la curva escleral temporal se contrarresta contralateralmente. Básica- mente, esto quiere decir que la porción escleral nasal parece “más plana”. Además, la curva nasal de la esclera es con frecuencia más plana en realidad, añadiéndose al efecto de una porción nasal más plana que la temporal. Esto parece estar en concor- dancia con los hallazgos obtenidos con topografía corneal: el aplanamiento observa- do en la porción nasal de la topografía corneal parece extenderse hacia la esclera.

La forma del sulcus y de la primera porción de la esclera más allá del sulcus es ob- jeto de discusión. Previamente se había asumido con frecuencia que la esclera tenía una forma curva, pero esto no es necesariamente siempre así. A partir de moldes obtenidos del segmento anterior de ojos humanos (en ojos normales y en querato- cono), parece que desde la periferia de la córnea hacia fuera, la esclera continúa con frecuencia en línea recta (e.g. tangencial). Del mismo modo cuando se emplean mapas de contorno obtenidos a partir del topógrafo Maastricht Shape, uno de los primeros topógrafos en obtener imágenes del sulcus y parte de la esclera hasta un diámetro de 18mm de la superficie anterior del ojo, parece que la transición suele ser tangencial más que curva. A partir de estudios piloto realizados independientemente en la Pacific University (USA) y la University of Waterloo (Canadá) parece que el ángulo periférico es aproximadamente 40 grados en promedio (datos no publicados).

Basándose en datos clínicos parece que una o más secciones de la esclera son con frecuencia más curvas o más planas que el resto. La naturaleza no rotacionalmente simétrica ha sido descrita con anterioridad por Visser et al. en un artículo científico en el diseño de lentes esclerales tóricas. De hecho, en las consultas Visser en Holanda (una de las consultas en lentes esclerales más grandes del mundo) se suelen utilizar con mayor frecuencia diseños tóricos frente a no tóricos. Parece ahora que no sólo la escle- ra puede ser tórica, pero en verdad su naturaleza es no rotacionalmente simétrica, en la que un segmento (o dos segmentos que se alinean entre sí) es/son más curvos o más planos que el resto. Esto requeriría una lente escleral específica a cada cuadrante.

Ejemplo de los ángulos esclerales anteriores en el ojo derecho de un sujeto en relación a la topografía corneal del mismo ojo.

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Aberrometría por frente de onda

Se estima que corrigiendo las aberraciones de 2º orden de forma adecuada, del 80%

al 85% de todas aberraciones del ojo son corregidas (en un individuo medio), pero un resto sustancial del 15%-20% no lo son. Aunque hay cientos de aberraciones, las aberraciones de 3º a 6º orden son las importantes para nosotros en términos de relevancia clínica.

Parece muy sencillo. Medir todas las aberraciones ópticas del ojo y de alguna forma proporcionar una corrección perfecta. Podríamos producir una lente oftálmica que in- corporara una corrección para todas las aberraciones del ojo. Ópticamente sería una lente muy extraña pero optimizaría la imagen retiniana. Sin embargo, el ojo del pa- ciente debería mantenerse muy estático con respecto a la lente correctora. Cualquier movimiento del ojo por detrás de la lente oftálmica degradaría de forma inmediata la imagen perfecta. Puesto que la lente oftálmica se sitúa a cierta distancia del ojo (distancia de vértice) los efectos en las aberraciones inducidas por un cambio de fija- ción son dramáticos. Lo mejor que podemos hacer con lentes oftálmicas es integrar exclusivamente las aberraciones de bajo orden (esfera y cilindro). Si mostramos los resultados de las medidas de frente de onda con lentes oftálmicas para muchos ojos que portan lentes oftálmicas, los resultados podrían no ser muy buenos.

Con lentes de contacto rígidas esféricas la situación es mucho mejor, asumiendo que la lente de contacto se centre en la córnea y se mueva con el ojo. Si utilizamos una lente RPG tórica en el mismo ojo, la situación mejora significativamente. La AV de alto contraste con esta lente es 1.0. Típicamente, la función visual podría ser todavía mejorada corrigiendo las aberraciones de alto orden restantes de mayor importancia.

Esto además de optimizar la imagen retiniana también lograría situar a la función de sensibilidad al contraste en su mejor nivel.

La calidad de imagen con lentes blandas estándar probablemente puede ser mejo- rada utilizando aberrometría por frente de onda. Existen dos formas de conseguirlo:

utilizando lentes rotacionalmente simétricas, o fabricando lentes que no sean rota- cionalmente simétricas. Para la primera categoría esto significa principalmente la fabricación de lentes que pueden corregir mejor la aberración de alto orden del ojo medio. La aberración esférica en particular, que está presente en la mayoría de ojos normales, puede ser corregida con facilidad y muchos fabricantes están realmente incorporando esta aberración en sus lentes. Éstas son buenas noticias para el ojo medio, pero no tan buenas noticias para el ojo no tan medio, puede funcionar al con- trario para ellos. Puede que diferentes perfiles de aberración estén disponibles para el futuro adaptador de lentes de contacto (con corrección de la aberración esférica

Conformación escleral anterior plana (izquierda) versus curva tal como se muestra con la OCT de segmento anterior Visante.

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La alternativa es crear una lente fabricada a medida para cada ojo individual. ¿Pode- mos proporcionar supervisión con esto? No: hemos medido la aberración por frente de onda en una posición media bien centrada de la lente de contacto. Las lentes de contacto se mueven, y deben moverse, con el parpadeo, y también rotan en el ojo.

Las lentes de contacto rígidas se mueven más que las lentes blandas. Así que, para corregir aberraciones de alto orden se prefieren las lentes de contacto blandas frente a las lentes de contacto rígidas. Los efectos de traslación y rotación sobre la degra- dación de la corrección ideal son considerables. En investigación hemos encontrado que en ojos con aberración severa, como en queratocono, la traslación de más de 0.5 mm puede degradar la imagen retiniana de forma que la ganancia en la función visual sea perdida de nuevo. La rotación es menos crítica,10 grados pueden ser aceptados. Esto quiere decir que para una corrección de las aberraciones ópticas de alto orden, la lente de contacto debe también ser diseñada de forma que se alcance una estabilización óptima en el ojo. Esta combinación demanda una lente de contacto completamente personalizada.

Esto nos lleva a la tecnología en nuestra consulta de lentes de contacto mencionada anteriormente: la topografía corneal. La topografía corneal puede realmente ayudar- nos a crear de forma personalizada unas superficies posteriores en las lentes que reproduzcan la córnea y que produzcan lentes más centradas y estables, más cómo- das y posiblemente más saludables. Es más, las lentes esclerales brindan la opción de crear sistemas ópticos optimizados, especialmente en aquellos ojos en los que las lentes están indicadas (e.g. queratocono, etc).

Además, observando los perfiles de aberración de ojos individuales, deberíamos ser capaces de producir mejores lentes de contacto multifocales para nuestros pacientes en un futuro próximo. También seríamos probablemente capaces de inducir cambios controlados en la superficie corneal por medio de técnicas de remodelado corneal que puedan contribuir a optimizar el resultado óptico. Uno de los resultados óptimos consiste en crear un patrón que pueda corregir la hipermetropía relativa que está presente en la periferia en miopes. Esto parece tener potenciales aplicaciones espe- ranzadoras en la ralentización de la progresión de la miopía en niños. Y se ha demos- trado que las lentes de contacto blandas multifocales crean el mismo patrón óptico en la córnea (con la lente adaptada), lo que también podría contribuir a disminuir la progresión de la miopía en niños.

Referencias

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