GUIA DE PRACTICA CLINICA
ANESTESIA EN GESTANTES PARA CIRUGÍA NO OBSTETRICA
I. NOMBRE Y CODIGO
ANESTESIA EN GESTANTES PARA CIRUGÍA NO OBSTETRICA CODIGO CIE 10:
II. DEFINICIÓN
Es cualquier cirugía realizada durante el embarazo. El tipo de intervención puede estar directamente relacionada con el embarazo (cerclaje del cuello uterino) asociado al embarazo (quiste de ovario) o ser independiente del mismo por completo.
ETIOLOGÍA
Las indicaciones frecuentes para intervenciones quirúrgicas no obstetricias pueden agruparse en general en dos categorías:
1. Procedimientos relacionados de manera directa y/o asociada con el embarazo.
-Procedimiento de cerclaje.
-Laparotomía pélvica urgente como:
-Quiste de ovario.
-Torsión de pedículo ovárico.
2. Procedimiento incidentales al embarazo.
-Intervención quirúrgica por traumatismo materno.
-Abdomen agudo:
-Apendicitis aguda.
-Colecistitis aguda.
-Obstrucción intestinal.
-Corrección de un problema neurológico.
-Corrección de problemas cardiacos urgentes.
-Traumatismos.
FISIOPATOLOGÍA
El manejo anestésico involucra a dos pacientes feto y madre.
Los cambio fisiológicos maternos involucran muchos órganos, pero los más importantes son los siguientes desde el punto de vista anestésico:
1-Respiratorio: La embarazada está más propensa a hipoxia e hipercapnia incluso durante periodos breves de apnea debido al decremento de la capacidad funcional residual y al aumento del consumo de oxigeno. La posición supina agrava más la disminución de la capacidad funcional residual en relación con la capacidad de cierre. Es indispensable vigilar la saturación de oxigeno por medio de oximetría de pulso. Es necesario administrar oxigeno durante la operación .
En el transcurso de la anestesia general hay dificultad para intubar por la vascularidad incrementada de las mucosas con riesgo de sangrado.
2-Cardiovascular: Los cambios involucran un volumen sanguíneo incrementado, el índice cardiaco incrementado, anemia dilucional, comprensión aortocava supino, disminución de la respuesta vascular a pesar de la respuesta vascular baroreceptora.
3-Gastrointestinal: Casi todos los cambios ocurren durante el tercer trimestre, cuando el útero en agrandamiento causa aumento de la presión intragástrica. También hay disminución del tono del esfínter esofágico inferior, y el contenido de ácido del estomago esta aumentado en volumen en comparación con mujeres no embarazadas. No está claro si el pH, y el vaciamiento gástrico esta alterado.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Puede afectar al 2% de las gestantes, que involucran unos 80,000 procedimientos anestésicos por año; este numero se ha ido incrementado gracias a la Cirugía Laparoscópica (ASA-2005).
En el Perú no tenemos una casuística variando de acuerdo al área Geográfica o Institución donde se realiza el procedimiento.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1-Riesgos para la madre: El principal riesgo para la madre puede ser la misma enfermedad quirúrgica.
Los cambios fisiológicos pueden producir respuestas alteradas maternas durante la cirugía. Las alteraciones más comunes se dan en : Vía Aérea, Sistema Respiratorio, Cardiovascular, Circulación, Sistema Gastrointestinal, respuesta a agentes anestésicos (Goodman 2002).
2-Riesgos para el feto: El mantenimiento dela percusión uterina es importante con una adecuada oxigenación materna y presión arterial adecuada, permite preservar la oxigenación fetal.
-Efectos Teratogenicos de los anestésicos: Son probablemente mínimos, un problema médico (2) es el manejo de las drogas que muchos de ellos no hay estudios de su seguridad durante la gestación. Las drogas anestésicas que generalmente se usan como el Oxido Nitroso y las Benzodiazipinas son las que mayormente su uso está en controversia. El uso en animales del Oxido Nitroso aumenta el tono adrenérgico y puede producir Vaso Constricción Uterina y disminuye el flujo sanguíneo uterino sino se ha combinado con un agente halogenado (Simpáticolitico). Los efectos adversos del Oxido Nitroso no han sido demostrado en gestantes humanos a pesar de su uso frecuente. Las Benzodiazipinas (4-5) (Diazepan) producirían defectos orales en el feto durante la gestación.
Los Opioides, agentes Inductores intravenosos y los anestésicos locales han sido usados históricamente y son seguros durante la gestación.
IV. CUADRO CLINICO
1-Historia Clínica: Incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes anestésicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación al motivo de la cirugía.
2-Exploración Física: Funciones vitales, examen cardiorrespiratorio, examen de accesos venosos, valoración de vía área y características de la columna lumbar para realizar anestesia regional.
V. DIAGNOSTICO
*Evaluación pre-anestésica.
*Determinación de ASA.
*Medicación pre-anestésica.
VI. EXAMENES AUXILIARES
*Exámenes de Laboratorio: Dosaje de hemoglobina, hemograma completo, grupo sanguíneo y Rh, perfil de coagulación, glicemia, urea y creatinina séricas.
*Exámenes de imágenes: Radiografía de tórax (3er Trimestre con protección)
*Otros examenes complementarios: EKG (Riesgo Quirúrgico)
*Evaluaciones y exámenes especializados en pacientes que así lo requieran.
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva de atención:
NIVEL I
Cirugía no complicada en gestantes sanas no complicadas.
Uso de Anestesia Regional.
NIVEL II
Cirugías de mediana complejidad en gestantes sanas o con complicación moderada.
Uso de Anestesia Regional o General.
NIVEL III
Cirugías de alta complejidad en gestantes sanas o complicadas.
Uso de Anestesia Regional o General.
Requiere posiblemente manejo Post operatorio en Cuidados Intensivos.
MEDIDAS GENERALES
En lo posible posponer la cirugía en la gestante menor de 24 semanas hasta el 3er trimestre o el post parto si fuera posible.
Requiere una evaluación pre-operatoria por el Gineco-Obstetra.
Uso de profilaxis para prevenir la aspiración gástrica por la hipercloridia, ingestión lenta y aumento de la presión abdominal por el embarazo; toda embarazada debe considerarse siempre como un estómago lleno.
Monitoreo y mantenimiento del O2, normocarbia, normotensión y euglicemia.
Desplazamiento del útero hacia la izquierda perioperatorio.
MANEJO ANESTESICO
-Medicación Pre-anestésica: Profilaxis con Ranitidina, metoclopramida, y sustancias no particuladas (Citrato de Sodio)
-Monitorización: Monitoreo de las funciones vitales estándares. La oximetría de pulso es mandatoria.
-Técnica Anestésica: La elección del anestésico esta determinada por los factores que siguen: 1) La indicación quirúrgica, 2) el procedimiento operatorio propuesto, 3) la edad gestacional, 4) el estado de la madre.
Si el procedimiento quirúrgico propuesto y el estado de la madre lo permite, la anestesia regional es preferible debido a al exposición mínima del feto a fármacos y los cambios de la frecuencia cardiaca en el feto, en especial con el bloqueo epidural.
-Anestesia General: Se debe usar en aquellas operaciones en las que no es posible la regional, debería incluir a) Pre oxigenación y desnitrogenizacion, b) Inducción de secuencia rápida y presión del Cricoides, c) Colocación lenta de los relajantes musculares para prevenir el aumento agregado de la acetilcolina que podría inducir contracción uterina, d) Mantenimiento de los inhalatorios con un MAC no mayor a 2, e) Se puede usar anestésico intravenoso como el Propofol y la Ketamina.
-Analgesia postoperatoria: Considerar opioides débiles más aines o metamizol.
Si cuenta con catéter epidural es preferible la analgesia postoperatoria con Bupivacaina al 0.25%.
VIII. COMPLICACIONES Hemorragia post parto.
Reaccion alergica
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Se debe referir al nivel inmediato superior si:
• Tiene criterios de Hospitalización y no se cuenta con esa facilidad
• No se cuenta con facilidades de ayuda diagnóstica básicos (laboratorio y Rx) X. REFERENCIA BILBIOGRAFICA
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