Seminario 4
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA
Agentes causales de infecciones del
tracto respiratorio superior
Infecciones Respiratorias
Conformado por la naso y la orofaringe que se encuentran conectadas con los senos paranasales y el oído medio.
APARATO RESPIRATORIO SUPERIOR
Infecciones Respiratorias
• Altas o del tracto respiratorio superior: por encima de la laringe: rinitis (Resfrío común), faringitis, sinusitis.
• Bajas o del tracto respiratorio inferior: laringitis
subglótica, laringotraqueítis, traqueítis, bronquitis, bronquiolitis, neumonía.
Paciente masculino, adulto joven, que comienza con estornudos, rinorrea, prurito nasal, congestión y
febrícula (37.5ºC).
Rinorrea Estornudos Prurito nasal Prurito nasal Congestión
Lagrimeo
¿Qué diagnóstico haría?
La rinitis viral es un proceso autolimitado, que incluye afección nasal y de senos paranasales y que mejora
entre 7/ 10 días
•• Enfermedad más común en el hombre.
• Exacerban otras patologías: asma, sinusitis y otitis.
RINITIS VIRAL
Fig 1. Tomografía de senos de un paciente adulto mostrando anormalidades de los senos maxilares y etmoidales.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg1994;120:144.
Clasificación de Rinitis
RINITIS
Alérgica (Atópica) Perenne
Infecciosa Aguda
Otras
Idiopática
R J Salib, Clinical and Axperimenta Allergiy 2008; 38: 393-404.
Perenne Estacional
Aguda Crónica
Idiopática Ocupacional Por drogas Hormonal Atrófica
¿Se hace diagnóstico virológico
¿Se hace diagnóstico virológico en rinitis?
en rinitis?
¿En qué agentes pensaría?
¿En qué agentes pensaría?
Virus Respiratorios
• Virus que tienen como vía de entrada el tracto respiratorio.
• En general, replican en tracto respiratorio produciendo una infección localizada:
rinovirus, coronavirus,
adenovirus, para influenza, RSV.
adenovirus, para influenza, RSV.
• Infección: vía aerógena a través de las gotas de Flügge ó manos u otros objetos contaminados con las secreciones respiratorias.
Frecuentes reinfecciones:
• Período de incubación corto de 4 a 5 días.
•Inmunidad de corta duración y específica (amplia diversidad antigénica).
A los 10 días sigue con fiebre, cefalea y secreción nasal purulenta.
¿En que diagnóstico y agentes
¿En que diagnóstico y agentes pensaría?
pensaría?
RINOSINUSITIS BACTERIANA
Rinosinusitis aguda:
los síntomas persisten de 10 á 30 días en forma única
En niños, los patógenos respiratorios más comunes son S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis,
aislándose en 30-40%, 20% y 20%, respectivamente.
También se pueden hallar infecciones mixtas por anaerobios.
RINOSINUSITIS BACTERIANA
Con síntomas mayores a 90 días o con exacerbaciones (alérgica, bacteriana o micótica).
¿En qué cuadro pensaría, en qué
¿En qué cuadro pensaría, en qué agentes y cómo procedería?
agentes y cómo procedería?
Rinosinusitis crónica micótica en inmunocompetentes
• Radiografía
Rinitis crónica
que no responde a
tratamiento bacteriano
• Rinofibrolaringoscopia
Hongos hialinos o pigmentados de la biota ambiental.
Diagnóstico micológico de las sinusitis
Diagnóstico directo
Toma de muestra: aspirado de seno paranasal, material quirúrgico.
Examen en fresco: presencia de micelios tabicados hialinos o pigmentados
Cultivo a 28 ºC y 37 ºC en medio comunes para hongos. Sembrar de 4 á 8 tubos.
Identificación por estudio macro y micromorfológico de las colonias.
Interpretación de resultados:
Examen directo presencia de micelios y cultivos desarrollo del mismo hongo en más del 50% de los tubos: homogeneidad.
Diagnóstico indirecto
Dosaje de IgE total y específica en caso de Aspergilosis.
Complicaciones de la rinosinusitis
• Orbital: edema, abscesos, celulitis, trombosis de los senos cavernosos.
• Intracraneal: empiema epidural, meningitis,
• Intracraneal: empiema epidural, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, infarto
cerebral.
• Osteomielitis
Otitis Media Aguda
Caja del tímpano Oído interno
Celdas mastoideas
Membrana timpánica
Trompa de Eustaquio
Protege al oído de las
secreciones nasofaríngeas
Drenaje en la nasofaringe de las secreciones producidas en oído medio
Ventilación del oído
medio para equilibrar la presión aérea con la del conducto auditivo externo
Otitis externa por Aspergillus niger
Cabezas
aspergilares
aspergilares
Otitis Media Aguda (OMA)
Proceso inflamatorio de la mucosa de revestimiento de las cavidades que constituyen el oído medio, caja del tímpano, celdas mastoideas y
membrana timpánica.
• La otitis media es una infección muy frecuente en niños.
• Alrededor del 50% de desarrolla esta enfermedad antes del primer año de edad, aumentando este porcentaje hasta el 70%
al cumplir los 3 años.
1. Streptococcus pneumoniae 2. Haemophilus influenzae
3. Moraxella catarrhalis
Agentes etiológicos de Otitis Media Aguda
3. Moraxella catarrhalis
(similar a los que causan la rinosinusitis aguda en niños)
Otros: Streptococcus grupo A Staphylococcus aureus, etc.
¿Ante un episodio de otitis no complicada, como procede habitualmente el médico?
El diagnóstico es clínico.
El tratamiento es empírico.
El tratamiento es empírico.
Otitis media
OMA con retención de exudado en niños seriamente enfermos o con signos y síntomas tóxicos.
OMA con exudado en pacientes con síndrome meníngeo o menores de tres meses.
¿Cuándo se realiza el diagnóstico microbiológico?
meníngeo o menores de tres meses.
Respuesta insatisfactoria al tratamiento antibiótico y persistencia del exudado.
En huéspedes inmunocomprometidos
En cualquier caso que se sospeche de un microorganismo causal inusual
Otitis media crónica (OMC)
Inflamación persistente que afecta al complejo
mucoperióstico de las estructuras del oído medio.
Se caracteriza por una otorrea recurrente o persistente de entre 2-6 semanas, a través de una perforación central o marginal de la membrana timpánica.
marginal de la membrana timpánica.
Los gérmenes implicados son:
– Pseudomonas aeruginosa (32%)
– Anaerobios (peptococcus y propionibacterium, 55%) – E. coli, Proteus
1. Toma de muestra: punción del contenido del oído medio y aspiración con aguja timpanocentesis.
¿Como se realiza el diagnóstico microbiológico?
2. Medio de transporte
Tubo seco o en frascos con atmósfera apropiada
como el TAB (transporte anaeróbico, importante en
las OMA supuradas y en las OMC).
Material
agar sangre
Procesamiento
coloración de Gram
agar sangre
agar chocolate caldo tioglicolato
Estudio en el Hospital Garrahan (1996): de 371 muestras de OMA con tímpano conservado no se aislaron anaerobios.
Estas bacterias tienen importancia en las OMA supuradas y en OMC.
siembra en
OMA supurada y OMC
Agregar medios de cultivo para el aislamiento de anaerobios.
Otitis bilateral
Se debe cultivar el material obtenido de ambos Se debe cultivar el material obtenido de ambos oídos, ya que sólo el 64% tendrán el mismo
microorganismo (datos del Hospital Garrahan)
Paciente con odinofagia, fiebre, tos seca, e
inflamación de ganglios de dos días de evolución
- 70-80%: Virus
Rinovirus, Coronavirus, Adenovirus, Parainfluenza, RSV.
- 20-30%: Bacterias:
•• Streptococcus Streptococcus betabeta--hemolíticohemolítico grupo A (grupo A (S.S. pyogenespyogenes) (25%)) (25%)
Faringitis
síndrome inflamatorio de la faringe PRINCIPALES AGENTES CAUSALES
•• Streptococcus Streptococcus betabeta--hemolíticohemolítico grupo A (grupo A (S.S. pyogenespyogenes) (25%)) (25%)
• Streptococcus ß-hemolítico de los grupos C y G
• Corynebacterium diphteriae ( con la vacuna se previene)
• Asociación fuso-espirilar (Angina de Vincent)
• Neisseria gonorrhoeae ???(en individuos sexualmente activos)
Virus respiratorios: Síndromes
• Rinovirus IRA ALTA
• Coronavirus IRA ALTA
• Adenovirus IRA ALTA, faringitis,
conjuntivitis, neumonía, GI
• Parainfluenza 1- 4 IRA ALTA, falso croup,
• laringitis
• Respiratorio Sincicial IRA ALTA, BRONQUIOLITIS, neumonía
• Metapneumovirus IRA ALTA, BRONQUIOLITIS
• Enterovirus herpangina
(vesiculas orales, úlceras orales)
• Herpes simplex traqueobronquitis en IC
Virus respiratorios: Síndromes
• Herpes simplex traqueobronquitis en IC
• Epstein Barr faringitis (neumonía en IC)
• Sarampión falso croup y bronquiolitis
< de 2 años
Difteria
www.viajeporindia.com/.../mapamundi-difteria.gif
Angina de Vincent o Gingivitis necrotizante aguda
• Inflamación y enrojecimiento del tejido gingival y mucosas.
• Intenso dolor, sangrado en las encías y mal olor.
•• Único caso donde el Gram tiene valor diagnóstico Único caso donde el Gram tiene valor diagnóstico
El examen clínico de un paciente con
faringoamigdalitis no permite predecir su etiología
Diagnóstico microbiológico:
Faringitis
Permite detectar el agente etiológico.
Hacer uso racional de los antimicrobianos.
Prevenir complicaciones no supurativas
.Faringitis
TOMA DE MUESTRA
Medio de transporte
Bajalengua
Diagnóstico Virológico
Título de Anticuerpos
Virus (título)
Métodos Directos: aislamiento y rápidos
IgM
IgG
Métodos indirectos
Título de Anticuerpos
-7 -3 0 3 7 14 21 32 50
Virus (título)
Días
Diagnóstico virológico de virus respiratorios
MÉTODOS DIRECTOS
RÁPIDOS
Detección de:
- Antígenos: IFI, ELISA
CLÁSICOS CLÁSICOS
Aislamiento en cultivo celular:
Acción citopatogénica +
Identificación de ag por IFI: no se por su duración y exigencia en condiciones de bioseguridad
Métodos Indirectos: escaso valor en virus respiratorios
Detección de Ag por IFI en células
infectadas por Adenovirus Detección de Ag por IFI en células infectadas por RSV
Inclusiones intranucleares de Adenovirus
Métodos rápidos de diagnóstico bacteriológico
Procedimiento
1. Toma de muestra utilizando un hisopo
2. Extracción del antígeno (por métodos enzimáticos).
3. Técnica de co-aglutinación o enzimoinmunoensayo.
+ -
OBTENCIÓN Y MANIPULACIÓN DE LA MUESTRAS La muestra debe tomarse tanto de las amígdalas como de la faringe. La lengua debe sostenerse con un
depresor para evitar su contacto con la torunda.
Si la muestra no va a ser analizada inmediatamente puede guardarse tapada en un tubo seco a 2-8°C durante una semana como máximo.
No es necesario añadir conservantes o aditivos durante el almacenamiento.
Casette para Streptococcus
1- Streptococcus grupo A (aglutinación positiva) Test de aglutinación con partículas de látex-para la
identificación de los antígenos específicos de grupo.
R. Lancefield.
Identificación de los Estreptococos aislados
2- Ac contra grupo B 3- Ac contra grupo C 4- Ac contra grupo F 5- Ac contra grupo G
Casette para identificacion de diferentes serotipos de Streptococcus
Procesamiento de la muestra para el cultivo
Hisopado
placa de agar sangre de carnero 5%incubación a 37°C en aerobiosis 24 a 48 hs.
Coloración de Gram: no es útil en el
diagnóstico de la faringitis estreptocóccica
Aislamiento de Streptococcus grupo A (S.pyogenes), Streptococcus grupo C y G
Cultivo Agar Sangre
Cultivo con Streptococcus grupoA
HEMOLISIS
Identificación de los Estreptococos aislados
A partir de AS carnero 5%
Colonias ß-hemolíticas bacitracina PYR
VP
Prueba de bacitracina sensible
Identificación de los estreptococos aislados
S. pyogenes
Naturalmente sensible a penicilinaColoración de Gram: situación clínica en la que debe utilizarse:
Sospecha clínica de Angina de Vincent
Sospecha clínica de Difteria
Carbol fucsina Cultivo: Centro de Referencia
Corynebacterium spp.
Es flora normal de orofaringe
1) Método rápido: Positivo: se informa Negativo: se cultiva 2) Cultivo 24 - 48 hs a 37ºC
Agar sangre oveja 5% (sospecha Estreptococo beta-hemolítico) HISOPADO DE FAUCES
ALGORITMO DEL DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
No β-hemólisis Flora habitual
Gram
Cocos positivos Catalasa negativa Bacitracina +
PYR+
VP-
Serotipo ----grupoA
S. pyogenes
β-hemólisis
Calendario vacunal para los primeros dos años de vida
Edad BCG Hepatitis B Neumococo Quíntuple Rotavirus Cuádruple o Sabin Triple viral Varicela Influenza Hepatitis A
(meses) HB conjugado DTP-HB-Hib Quíntuple OPV SRP
0 Única dosis 1era dosis
2 1ra dosis 1ra dosis 1ra dosis 1ra dosis
Dosis anual
4 2da dosis 2da dosis 2da dosis 2da dosis
6 3ra dosis 3ra dosis
12 Refuerzo 1ra dosis Única dosis
15 Única dosis
15-18 1er refuerzo 4ta dosis
24
Calendario de vacunación a partir de los 5 años
Edad Hepatitis B Sabin Triple viral Influenza Triple bact. Triple bact. Doble bact. VPH Doble viral
HB OPV SRP celular DTP acelular Dtpa dT SR
5-6 años
Refuerzo 2da dosis 2do refuerzo
11 años Iniciar o Iniciar o 3 dosis
11 años Iniciar o Iniciar o 3 dosis
completar completar (mujeres)
Adultos Iniciar o Iniciar o
completar completar
Embarazo Dosis anual Refuerzo
Puerperio Dosis anual Iniciar o
completar
Personal Iniciar o Iniciar o
de salud completar completar
* Personal de salud que atiende niños menores a 1 año.
Refuerzo
Dosis anual
Refuerzo
Unica dosis*
Infecciones oculares
endoftalmitis
queratitis
Anatomia del ojo conjuntivitis
uveitis/coriorretinitis
infecciones de los anexos
queratitis
Infecciones oculares
• 1ª causa de ceguera en el mundo
• Son manejadas por el médico oftalmólogo
• Difícil acceso:
– muestra microbiológica pequeña
• Clínica inespecífica
• Vulnerabilidad a la infección
– Humor vítreo es avascular y cerrado
• Bajas concentraciones antibióticas
– Barrera hemato-retiniana
– Eliminación pasiva anterior y activa posterior
Conjuntivitis
Conjuntivitis :: etiología
• Bacteriana
– Agudas: Staphylococcus aureus, SCN, Streptococcus
pneumoniae S. pyogenes, Hemophilus influenzae
– Crónicas: S. aureus, Moraxella lacunata, Moraxella catarrhalis.
A. israelí, BGN
– Hiperaguda Neisseria gonorrhoeae
– Chlamydia
• Tracoma
• Conjuntivitis de inclusión: neonatal y del adulto
• Viral
– Adenovirus: 3 y 7 // 8 y 9 – Herpesvirus
QUERATITIS
BACTERIANA Staphylococcus
PARASITARIAS Acantamoeba Acantamoeba
MICOTICAS (oculomicosis)
Fusarium, Aspergillus, Curvularia, Acremonium, Candida
ENDOFTALMITIS
POR VIA SANGUINEA
O POR CONTINUIDAD DE UNA QUERATITIS
Staphylococcus, Pseudomonas, Candida,
Trichosporon, Toxoplasmosis,
Conjuntivitis:
Conjuntivitis:
diagnóstico microbiológico
• Oftalmia neonatorum
CLINICO
suero Chlamydia
autolimitadas
• Oftalmia neonatorum
• Crónicas
• Epidemias virales
• Infecciones por Chlamydia
Raspado conjuntival
suero Chlamydia
Tinción de Gram
Cultivo bacteriológico IFD: Chlamydia, virus Cultivo de virus