DOLOR ABDOMINAL Y SINCOPE: A PROPOSITO DE UN CASO DE COLITIS ISQUÉMICA

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DOLOR ABDOMINAL Y SINCOPE: A PROPOSITO DE UN

CASO DE COLITIS ISQUÉMICA

Paula Claver García¹ Gretehel Pérez Clavijo² Alicia González Notivol³ Rosario Elbaile Sarasa²

1Médico Interno Residente 3º año de MFyC.

2Médico Adjunto del Servicio de Urgencias.

3Médico Interno Residente 1º año de MFyC.

Servicio de Urgencias. Hospital General San Jorge. Huesca.

[email protected]

ANTECEDENTES PERSONALES

Alergia a Penicilina, intolerancia a AINEs.

No hábitos tóxicos.

Cervicoartrosis y osteoporosis. Fractura marginal anterior L1.

Tiroiditis de Hashimoto.

Síncope vasovagal. en 1995.

Probable prolapso de la válvula mitral.

Vestibulitis.

Hepatitis crónica por VHC 2006.

Estreñimiento crónico idiopático.

Intervenida Catarata de ojo derecho 2006.

En tratamiento habitual con omeprazol, levothroid y calcio.

HISTORIA CLÍNICA

Se trata de una paciente de 80 años traída al Servicio de Urgencias por presentar un episodio de pérdida de conocimiento de segundos de duración, precedido de sudoración e intenso malestar general. Refiere que previamente había comenzado con dolor abdominal de localización difusa e intensidad creciente. En los días previos la paciente presentó exacerbación de su estreñimiento habitual, con imposibilidad para defecar durante 3-4 días. En el Servicio de Urgencias comienza con urgencia defecatoria y emisión de heces blandas y posteriormente líquidas, mezcladas con sangre roja. Dado que la paciente impresiona de gravedad, se monitoriza apreciando la aparición de trastornos en el ritmo cardiaco (Bloqueo auriculo-ventricular completo).

EXPLORACIÓN FÍSICA

Tensión arterial 94/42 mmHg. Frecuencia cardiaca 50 latidos por minuto. Saturación de O2 (FiO2 0.21) 100%. Temperatura 35.6ºC.

Glucemia capilar 91mg/dl.

Malestar general. Consciente, orientada, pálida, sudorosa.

Auscultación cardiaca: Arrítmico sin soplos.

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Auscutación pulmonar: murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Blando, depresible, difusamente doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias, peristaltismo conservado, no signos de irritación peritoneal.

EEII: Pulsos periféricos presentes y simétricos.

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

• ECG: Bloqueo auriculo-ventricular de primer grado con FVM a 40 latidos por minuto.

• Hemograma: Hemoglobina 140 g/dl.

Hematocrito 0.41 L/l. Plaquetas 159000/l. 7700 L con 58.9% linfocitos (4500) y 30.3% neutrófilos (2300).

• Bioquímica: Glucosa 119 mg/dl. Urea 45 mg/dl. Creatinina 0.81 mg/dl. ALT 88 U/L AST 108 UI/L GGT 34 UI/L FA 80 UI/L Bilirrubina T 0.7 mg/dl Amilasa 240 UI/L Lipasa 55 UI/L.

• Hemostasia: TTPA 22.48 seg. Dímero D 927.3 ng/ml (posteriormente 1230.2 ng/ml).

• Gasometria arterial: pH 7.36. pO2 143 mmol/l. pCO2 32 mmol/l. Bicarbonato 18.1 mmol/l. Exceso de bases -7.3 mmol/l. Saturación de O2 98%. Acido láctico 2.4 mmol/l.

• Radiografía de tórax: Ateromatosis calcificada aórtica. Corazón de tamaño normal.

Cicatrices pleuroparenquimatosas en lóbulo superior y base derechas. No se observan opacidades pulmonares ni signos de derrame pleural.

• Ecografía Abdominal: Hígado homogéneo de tamaño y morfología dentro de la normalidad. Vesícula biliar de forma y tamaño normal, no se observa colelitiasis.

No se observa dilatación de vías biliares. Aorta y bifurcación ilíaca de tamaño y morfología normal. Páncreas y bazo sin alteraciones valorables.

Riñones de tamaño normal sin dilatación de vías excretoras. En polo inferior de riñón izquierdo se observa quiste simple cortical de gran tamaño de aproximadamente 6,5 cm de diámetro.

Vejiga poco repleta sin alteraciones valorables. Abundantes artefactos en pelvis probablemente en relación con heces. No se observa líquido peritoneal libre.

• TAC abdominal: Se realiza estudio TCMD abdominal sin y con contraste yodado intravenoso. Hígado de tamaño y morfología normal. Pequeño quiste de 5 mm en segmento 4 hepático. Granuloma calcificado

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aislado de segmento 6 hepático.

Vesícula biliar de forma y tamaño normales. No hay dilatación de vías biliares. Páncreas, glándulas suprarrenales y bazo sin alteraciones significativas. Estómago vacío, no valorable. Riñones de tamaño y funcionalismo normal, quiste simple cortical de 6,5 cm en polo inferior de riñón izquierdo, no se observa dilatación de vías urinarias.

Vejiga sin alteraciones valorables.

Mioma uterino calcificado. Nódulo de densidad quística parauterino derecho de 3 cm de diámetro, probablemente en relación con quiste.

de ovario derecho. Fecaloma en recto.

Engrosamiento de la pared del sigma con contorno mesentérico borroso que sugiere sigmoiditis, su pared mide hasta 5 mm de grosor, no se observan otras alteraciones, ni divertículos ni estenosis en sigma. No se observan adenopatías de tamaño valorable en cadenas iliacas ni retroperitoneales.

Aorta y vasos mesentéricos sin hallazgos radiológicos valorables.

Sistema porta sin alteraciones radiológicas. Espondilopatía degenerativa dorso lumbar.

Conclusión: Engrosamiento de la pared del sigma en relación con sigmoiditis.

Fecaloma en recto. Quiste simple cortical grande en polo inferior de riñón izquierdo.

Mioma uterino calcificado. Quiste ovárico derecho, se aconseja estudio ginecológico programado. (Fig.1)

• Colonoscopia: La mucosa del recto es normal. A partir de la unión rectosigmoidea se aprecia una mucosa intensamente edematosa con múltiples áreas de hemorragia submucosa que configuran nódulos rojo-violáceos que obturan parcialmente la luz. En algunas áreas la mucosa adquiere una tonalidad grisáceo-negruzca, sugestiva de necrosis. La afectación se extiende al menos 20 cm, apreciando seudomembranas distribuidas de forma simétrica por toda la circunferencia. Los hallazgos son sugestivos de una colitis isquémica grave. Se toman biopsias del tejido afectado por la isquemia y de

tejido (mucosa rectal)

microscópicamente indemne. No se prosigue la exploración por contraindicación formal (áreas de necrosis visibles). (Figuras 2 y 3).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS

• Patología aórtica: Dado la inestabilidad hemodinámica de la paciente y el dolor abdominal, a pesar de la presencia de

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pulsos periféricos se solicita ecografía abdominal urgente visualizándose aorta de tamaño y morfología normal, descartándose dicha entidad.

• Isquemia intestinal: La discordancia entre la clínica y la exploración física junto con el mal estado general de la paciente, unido a los hallazgos de sigmoiditis en TAC, apoyan la alta sospecha de esta patología, que se confirma con la realización precoz de la colonoscopia.

• Perforación víscera hueca: La ausencia de irritación peritoneal y los hallazgos en las pruebas de imagen la descartan.

• Gastroenteritis: Los agentes causantes incluyen Salmonella, Shigella, Campilobacter y E coli enterohemorrágico O157:H7. éstos pueden producir cuadro indistinguible, incluso ser la causa de la colitis isquémica. Clostridium Difficile debe sospecharse en pacientes con tratamiento antibiótico o institucionalizados; parásitos como Entamoeba histolytica y Angiostrongylus costraricensis; o virus como citomegalovirus.

• Enfermedad inflamatoria intestinal: La edad avanzada de esta paciente y la ausencia de antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, la presentación del caso y las pruebas complementarias, descartarían dicha patología.

• Colopatía Diverticular: La TAC abdominal aporta información suficiente para diferenciar ambos procesos.

• Pancreatitis Aguda: La ausencia de niveles elevados de amilasa y lipasa y las pruebas de imagen descartan el diagnóstico.

• Otras entidades: colopatía por AINEs, neoplasia y colitis por radiación.

EVOLUCIÓN

• La paciente recibió tratamiento con reposo digestivo, antibioterapia (ciprofloxacino y metronidazol), analgesia, sueroterapia y glucagón endovenoso, ingresando en el servicio de Digestivo. Fue necesaria iniciar nutrición parenteral Se completa estudio con Ecocardiograma y Holter :

• Holter: Ritmo sinusal de base con bloqueo auriculo-ventricular de primer grado (PR 0.26seg), bradicardias sinusales con frecuencias cardiacas de 53 latidos por minuto. No taquicardias sinusales. 378 ESV con 78 parejas y 3 periodos de ritmo ventriculares de corta duración y frecuencias cardiacas 126 latidos por minuto. 8 complejos de TV, 7 pausas no superiores a 2.28 seg. QT parece prolongado, no se modifica en ST.

• Ecocardiograma: Ligero derrame pericárdico en saco anterior (6mm).

FEVI conservada. Auricula Izquierda,

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Ventriculo Izquierdo y cavidades derechas normales. Válvula mitral y aorta, normales; válvula aórtica con ligera regurgitación.

El bloqueo auriculo-ventricular completo se podría interpretar como secundario a la respuesta vagal; y la taquicardia ventricular polimorfa se explica en el contexto de la isquemia.

La paciente evoluciona favorablemente, realizándose endoscopia de control que muestra:

mucosa que persiste edematosa con eritema y úlceras profundas desde 20 hasta 50 cm de ano.

A 50cm aparece una marcada angulación

que presenta importante edema y que sangra con mucha facilidad al roce Actualmente no se observan zonas sugestivas de necrosis ni los nódulos rojo vinosos visualizados en la exploración previa.

(Figura 4).

DIAGNÓSTICO FINAL Colitis isquémica severa.

DISCUSIÓN

La colitis isquémica representa la forma mas frecuente de isquemia intestinal, supone hasta un 60-70% de los casos. Existen formas leves y transitorias, con afectación de mucosa y submucosa; y formas fulminantes, que conllevan necrosis gangrenosa con perforación y peritonitis. Debido a la existencia de formas leves, se trata de una entidad infra diagnosticada.

Se puede hablar de formas oclusivas, aquella en la que la isquemia es secundaria al cese del aporte sanguíneo que irriga el colon (incluyendo las oclusiones de pequeño vaso por vasculitis o estados de hipercoagulabilidad; y formas no oclusivas, secundarias a estados de bajo gasto (insuficiencia cardiaca, hemorragia, sepsis, deshidratación).

Hay múltiples factores que predisponen a la aparición de una colitis isquémica, éstos asociados a la aterosclerosis, condicionan que los pacientes mayores de 65 años, con diabetes mellitus o aquellos que estás en tratamiento renal sustitutivo sean los mas vulnerable. En los pacientes jóvenes debemos tener un alto índice de sospecha del consumo de cocaína o anfetaminas (vasoconstrictores potente) o de práctica de atletismo, estados de hipercoagulabilidad y vasculitis. También se ha relacionado la colitis isquémica con la ingesta de estrógenos, sales de oro, danazol, psicotropos. Hasta un 30% de los pacientes con CI han tomado AINEs los días previos. Y casi 1/3 de los pacientes han presentado estreñimiento en los días o semanas previos. En el caso que presentamos como factores predisponentes tenemos la edad avanzada y la historia de estreñimiento en los días previos.

Existe una gran heterogeneidad de patrones de presentación clínica, lo que conlleva gran dificultad para establecer el diagnóstico;

teniendo que tener un alto índice de sospecha clínica ante aquel paciente que presente la triada clásica de dolor abdominal, urgencia defecatoria y rectorragia, como el caso que nos conlleva.

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La presentación clínica la podemos dividir en:

-Formas leves (no gangrenosas) 70-80%: Dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo de intensidad leve-moderada, seguido de urgencias defecatoria y hematoquecia/rectorragia en las siguientes 24 horas tras el comienzo del cuadro.

-Colopatia reversible 25-35%: Edema y hemorragia intramural o submucosa.

-Colitis transitoria 25-40%: Erosión y ulceración que se resuelve en los primeros quince días.

-Formas gangrenosas 8-12%: Ileo y perforación con afectación transmural y peritonitis, que conllevará sepsis y fracaso multiorgánico. La mortalidad de estos casos está en torno al 50%.

-Pancolitis Fulminante universal<5%

-Colitis ulcerativa crónica 15-20%: Patrón ulcerativo crónico.

Oclusión intestinal secundario a la estenosis cicatricial a la que evolucionan estas formas.

Esta paciente podría catalogarse inicialmente con una colitis transitoria.

Los datos de laboratorio son inespecíficos, destacando que muchos paciente con colitis isquémica presentan elevados valores de Dimero-D.

La radiografía de abdomen permite descartar complicaciones con obstrucción o perforación;

hasta un 20% presentan los típicos

“thrumbprinting”, reflejo del edema y hemorragia de la submucosa.

La colonoscopia está contraindicada en caso de perforación, debe indicarse en ausencia de esta patología de forma precoz <48 horas sin preparación y con baja insuflación. Los

hallazgos mas típicos incluyen nódulos rojo- violáceos y la presencia de un segmento ulcerado, como puede verse en la colonoscopia realizada precozmente en nuestra paciente (Fig 2 y 3). Esta prueba nos permite la toma de biopsias que confirmarán histológicamente la presencia de infarto en la mucosa o la presencia de macrófagos cargados con hemosiderina. El ángulo esplénico del colon es la zona más vulnerable, así como la unión recto-sigma.

La ecografía y TAC abdominal están indicadas cuando no sea posible la realización de la colonoscopia, mostrarán el engrosamiento de la pared y la extensión, valoramos con colitis isquémica leve 3-6mm, colitis isquémica moderada 6-12mm o colitis isquémica grave

>12 mm. En nuestro caso, la ecografía se realizó de forma urgente en la sala donde se ubicaba la paciente, dada su inestabilidad hemodinámica; una vez descartada la patología aguda aórtica y ante la mejoría clínica se decidió la realización de la TAC abdominal.

Los pacientes con signos de peritonismo son subsidiarios de cirugía urgente mediante laparotomía y resección del segmento afecto;

debe indicarse la cirugía en: colitis fulminate, hemorragia masiva, peritonitis, necrosis gangrenosa o deterioro clínico. El tratamiento médico conlleva el reposo intestinal con hidratación endovenosa, siendo necesaria la nutrición parenteral para aquellos con diarrea intensa, malnutrición o curso prolongado de la enfermedad (sin mejoría tras 24-48 horas). Se debe garantizar un adecuado gasto, retirando siempre los fármacos vasoconstrictores y la

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digital. Se ha propuesto el uso de vasodilatadores de la circulación como el glucagón, administrado en nuestra paciente a dosis de 1mg endovenoso.

Los antibióticos de amplio espectro acortan el tiempo de evolución de la enfermedad y disminuyen el riesgo de translocación bacteriana.

En el seguimiento pronóstico incluimos la hemoglobina, leucocitosis, electrolitos, LDH, albúmina y equilibrio acido-base.

Todo paciente debe ser estudiado mediante electrocardiograma, ecocardiograma y registro Holter; incluyendo estudio de hipercoagulabilidad en menores de 60 años. La colonoscopia a las 2-3 semanas se recomienda aunque no es necesaria en caso de colopatia reversible o transitoria donde se reflejará la restitución integra de las lesiones; en el caso de una colitis ulcerativa segmentaria deberemos valorar la resolución, la evolución hacia colopatia persistente o estenosis; dado el patrón ulcerativo demostrado en la última colonoscopia, es probable la evolución hacia una estenosis cicatricial en este caso.

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