Estudio de la función tiroidea: resultados discordantes

Texto completo

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Estudio

de la función tiroidea:

resultados discordantes

Rocío Alfayate

Laboratorio de Hormonas

Hospital General Universitario de Alicante

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

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Relacion TSH/ FT4

Spencer JCEM 70: 453, 1990

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

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TSH

La determinación de TSH ofrece mayor sensibilidad diagnostica para disfunción tiroidea

ensayo de TSH con sensibilidad funcional ≤ 0,02 mUI/L

Situaciones clínicas en las que la medida de TSH puede ser

engañosa

• Hipotiroidismo central

• Tratamiento reciente del hiper o el hipotiroidismo

• Enfermedad no tiroidea

• Interferencias en TSH

• Adenoma secretor de TSH

• Resistencia a hormonas tiroideas

• Trastornos de transporte o metabolismo de hormonas tiroideas

UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests 2006

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Tratamiento del hipertiroidismo con antitiroideos y del hipotiroidismo primario con levotiroxina (L-T4)

Bergoglio L, Mestman J. NACB: Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Tiroidea. 2010

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Funcion tiroidea en ENT

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Cambios en la función tiroidea en la gestación

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Patrones para la interpretación de la función tiroidea

Gurnell M. Clin Endocrinol 2011.

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Resultados discordantes

 Discordancia entre bioquímica y clínica

 Discordancia entre variables fisiológicamente dependientes

TSH FT4 y FT3

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Resultado exacto

Nono

No ignorar

No desesperar

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Actitud frente a pruebas de función tiroidea discordantes

Paso 1: Reevaluar la historia clínica

Considerar:

Periodo neonatal

• Vejez

Considerar:

•↓TSH (1º trimestre)

• Cambios FT4 y FT3

Considerar:

• No cumplimiento

• Malabsorción

• Metabolismo de HT alterado

Considerar:

• Amiodarona

• Furosemida

• Heparina

• Corticoides

• Dopamina

Edad

Cambios en el embarazo

Terapia con

Tiroxina Farmacos

Enfermedad no tiroidea

Koulouri O et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013.

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Actitud frente a pruebas de la función tiroidea discordantes

Paso 2: Revaluar el estatus tiroideo clínico

Hipotiroidismo ? Eutiroidismo ? Hipertiroidismo ?

Paso 3: Consultar al laboratorio

1. Decidir que hormona tiroidea es discordante 2. Analizar la causa de la interferencia

Investigar un síndrome adquirido/genético de la función del eje tiroideo

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Actitud frente a pruebas de la función tiroidea discordantes

Consulta al laboratorio

 Comprobar por otro método de un fabricante distinto

 Diluciones en TSH

 Método de dos pasos para FT4 y FT3

 Descartar factores preanalíticos

 Repetición del análisis

 Descartar posibles interferencias

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Interferencias metodológicas

Anticuerpos heterofílicos

 Factor reumatoide

Interferencias propias del sistema de medida

 Ac antirutenio

 Ac antiavidina

 Ac antibiotina

Autoanticuerpos anti T4 y anti T3

Macro-TSH

Analizar la causa de la interferencia

TSH FT4 FT3

TSH

FT4 y FT3

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Caso clínico

• Paciente que nos remiten del Hospital de Castellón ante valores discrepantes

• Enfermedades autoinmunes: DM 1, Miastenia Gravis, Vitíligo y Anemia perniciosa

• En 2003 se le diagnostica hipotiroidismo ( TSH: 20 mU/L, FT4: 0,2 ng/ml)

– Se pauta levotiroxina, manteniendo la TSH en rango normal

 Octubre 2009

• detectan valores discordantes en hormonas

• cambio del método del laboratorio

 Consultan con nuestro laboratorio para el estudio de la posible interferencia

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• Interferencias metodologicas

– En TSH

Se investiga interferencia en hormonas libres

Resultados en el laboratorio de origen

DXI (Bekman)

TSH mU/L (0.3-4.0)

5,6

FT4 ng/dL

(0,58-1.61)

1,59

Resultados en nuestro

laboratorio

Modular (Roche)

TSH mU/L (0.38-4.84)

6,74

FT4 ng/dL

(0,8-2,0)

0,9

TSH sin diluir

TSH 1/2 TSH 1/5

mUI/L 6,7 6,5 6,2

Caso clinico

Se descartan interferencias

interferencias en hormona tiroideas libres

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Anticuerpos heterofilos

Pueden producir interferencias método-específicas

Disminuye la interferencia

• Ac quiméricos

• Adición de agentes bloqueantes

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Determinación:

Tubos bloqueantes de Ac heterófilos

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• Factor reumatoide negativo

• Tratamiento en tubos bloqueantes de Ac heterofilos

SIN INCUBACION TRAS INCUBACION

TSH mU/L 8,7 6,4

FT4 ng/dL 2,0 0,9

FT3 pg/dL 4,3 2,9

Caso clínico

Nuestra paciente presenta

interferencia por Ac heterófilos

en el autoanalizador DXI para la FT4 y FT3

Anticuerpos heterofilos:

HAMA

Seguimiento:

 Con TSH

 Con FT4 y FT3 en otro analizador con anticuerpos distintos

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Anticuerpos heterófilos

Anticuerpos humanos anti IgG de animal (ratón, conejo, oveja, ...) con reactividad con el anticuerpo del ensayo

Anticuerpos heterófilos

Anticuerpos anti-animal

Factor reumatoide

• Exposición a antígeno desconocida

• Exposición a animales (veterinarios, mascotas)

• Exposición al antígeno conocida

•anticuerpos humanos anti ratón (HAMA)

• Tratamiento terapéutico con Ac monoclonales

• Reactividad cruzada con los anticuerpos del ensayo

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Anticuerpos heterófilos

Frecuencia:

 10% población general

 0,5 % poblacion tiene resultados incorrectos por Ac heterófilos

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Caso clínico

• Paciente de 79 años de Hospital Alcoy, en Neurología por ACV, con hormonas tiroideas discordantes.

TSH 96,7 mU/mL (0.38-4.84 mU/mL ) FT4 2,92 ng/dL (0.8-2.0 ng/dL)

FT3 1,97 pg/mL (1.8-4.6 pg/mL)

• La paciente no presentaba bocio y clínica de disfunción tiroidea no valorable

• Dos meses después permanecía asintomática y presentaba el mismo patrón hormonal y AcTg >1000 UI/mL y Ac TPO 71 UI/L

• Consulta con nuestro laboratorio para descartar interferencias

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Caso Clínico

• Se confirman los resultados

TSH 98.4 mU/mL (0.38-4.84 mU/mL ) FT4 3.0 ng/dL (0.8-2.0 ng/dL)

FT3 2.1 pg/mL (1.8-4.6 pg/mL)

• Se descartan interferencias

– En TSH

NO INTERFERENCIAS

• Se determina hormonas tiroideas por un método de dos pasos

TSH sin diluir TSH 1/2 TSH 1/4

mUI/L 98,4 99,2 99,6

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+

Método de desarrollo en una etapa para hormonas tiroideas libres

En ausencia de autoanticuerpos:

En presencia de autoanticuerpos:

+

T4

Ac anti T4

T4 marcada

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Método de desarrollo en dos etapas

incubación

incubación

Con los métodos de desarrollo en dos etapas se minimizan las interferencias por autoanticuerpos

Lavado

T4

Ac anti T4 T4 marcada

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Caso clínico

Modular (1paso)

DXI

(2 pasos)

FT4 (ng/dl) 2,4 0,5 FT3 (ng/dl) 2,5 1,5

interferencia en hormonas tiroideas libres

Detección de Ac-antiT4 y Ac-antiT3

Radioinmunoprecipitación:

- Incubación del suero con T4-I

125

o T3-I

125

- Precipitación con PEG

- Medicción de la radiactividad del precipitado - Cálculo de la fracción unida

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Caso clínico

0 10 20 30 40 50 60 70

unn (%)

Unión a T3 y T4 Paciente 2 (%)

% union a T4*

% unión a T3*

Controles:

Pacientes eutiroideos sin enfermedad autoinmune

anticuerpos anti-T4 y anticuerpos anti-T3

Hipotiroidismo primario autoinmune

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Interferencia en hormonas tiroideas libres:

Anticuerpos anti-T4 y/o anti-T3

• Prevalencia

– En individuos aparentemente sanos 1.8%

– En enfermedades tiroideas autoinmunes 7%

• La mayoría de pacientes producen también AcTg y AcTPO

• No trascendencia clínica en ausencia de enfermedad tiroidea

– Con el uso de TSH como magnitud inicial de disfunción tiroidea, la presencia de autoanticuerpos anti-T4 y antii-T3 pasa

inadvertida en la mayor parte de los casos

• Seguimiento de la disfunción tiroidea se debe realizar mediante TSH

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Interferencia en TSH

 Macromolecula formada por TSH e Ig anti-TSH

Biológicamente inactiva

 Inmunoreactividad variable en los diferentes inmunoensayos

Detección mediante precipitación con PEG

Confirmación por cromatografía de Gel filtración

Macro TSH

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Caso clínico

• Mujer de 67 años del Hospital de Elda, en tratamiento por hipotiroidismo desde hace 8 años con levotiroxina

(125 mg/dia).

• En una analitica de control:

TSH 8,4 mU/mL VR(0,2-4,8) FT4 1,8 ng/dL VR(0,8-1,8)

• Consulta ante resultados discrepantes a nuestro laboratorio

Modular (ROCHE) DXI (IZASA)

TSH mU/mL 7,32 VR (0,2-4,8) <0,03 VR (0,34-5,6) FT4 ng/dL 2,19 VR(0,8-1,8) 1,63 VR(0,58-1.64)

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Caso clinico

• Diluciones de TSH

• Factor reumatoide: indetectable

• Se procesa tras incubar en tubos bloqueantes de Ac heterofilos

– TSH 8,1mU/mL No interferencia por ac heterofilicos

• Se descarta la presencia de macro TSH tras precipitación de la muestra con PEG

 Se sospecha interferencias propias del sistema de medida

TSH sin diluir TSH 1/2 TSH 1/5

mU/mL 7,2 6,1 5,9 Interferencia

en TSH

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Interferencias propias del sistema de medida

• Anticuerpos frente a un componente del sistema de medida:

 Ac antiestreptavidina

 Ac antibiotina

 Ac antirutenio

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Caso clínico

Se envia la muestra a Roche Diagnostics Research and Development Departament (GSS laboratory)

Confirma la existencia de un factor interferente antirutenio para TSH

Nuestra paciente presenta anticuerpos antirutenio

debe seguirse en un autoanalizador que no use rutenio en su método de medida o mediante FT4

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Ac antirutenio

• Es una interferencia especifica de los ensayos de los autoanalizadores que usan ECLIA como sistema de medida:

– Ac marcado con Rutenio

• Se ha descrito esta interferencia principalmente en FT3 y FT4

• La prevalencia de Ac antirutenio es desconocida

• Pueden ser inducidos

– por ingesta a través de la cadena alimentaría – en relación con el secado de ropa

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Actitud frente a pruebas de la función tiroidea discordantes

Consultar al laboratorio

No existen interferencias Resultado es correcto

Investigar un síndrome adquirido/genético de la función del eje tiroideo

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Caso Clínico

• Paciente de 35 años en analítica de rutina de Atención Primaria presenta los siguientes resultados

– TSH 3.6 mU/mL VN(0,38-4,84) – FT4 2.5 ng/ml VN(0,8-2,0)

– FT3 9.1 pg/ml VN(1,8-4,6)

• Ante resultados discordantes se realiza un nuevo análisis y se confirma el mismo patrón hormonal

• Clinica: temblor, nerviosismo

• Laboratorio: se descartan interferencias en TSH y hormonas libres

 TSH ½ 5.11 TSH 1/5 5.6 TSH 1/10 5.9

 Se procesa hormonas tiroideas por métodos de dos pasos

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Caso Clínico

• Se miden marcadores de actividad tiroidea tisular:

• Ratio molar subunidad alfa/TSH= 11 (VN>1)

• Confirmación con RMN

SHBG 189 nmol/l VN (11-124)

Osteocalcina 11.5 ng/ml VN(2.4-10

)

Subunidad alfa 10.4 mU/mL VN(<0.8)

TSHoma o tirotropinoma

hipertiroidismo

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Caso clínico

• N

iño de 5 años y 10 meses.

• Clínica: hiperactividad, nerviosismo, insomnio, palpitaciones, anorexia, retraso pondero-estatural

• Datos hormonales:

TSH: 3.6 mU/l VN (0,38-4,84) FT4: 3.9 ng/dl VN (0,8-2,0) FT3: 12.1 pg/ml VN (1,8-4,6)

• Se descartan interferencias en TSH y en hormonas tiroideas libres

• Estudio de actividad tisular tiroidea

– SHBG: 80nmol/l (VN (11-124) No hipertiroidismo

• Estudio familiar

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Historia familiar

Abuela. 63 años (M) FT4 1,5 ng/ml FT3 3,2 pg /ml TSH 1,5 mU/L SHBG 60 nmol/L

Madre: 36 años (M) FT4 3,1 ng/ml FT3 9,8 pg/ml TSH 2,6 mU/L SHBG 217 nmol/L

Hermana 9 años (M) FT4 4,1 ng/ml FT3 12,2 pg/ml

TSH 2,7 mU/L SHBG 58 nmol/L

CASO : 6 años (V) FT4 3,92 ng/ml FT3 12,0 pg/ml TSH 3,2 mU/L SHBG 70 nmol/L

Tio 41 años (V) FT4 1,1 ng/ml FT3 2,9 pg/ml TSH 4,7 mU/L SHBG 40 nmol/L

Primo: 14 años (M) FT4 1,2 ng/dl FT3 2,0 pg/ml TSH mU/L SHBG 69 nmol/L

Prima 9 años (M) FT4 1,1 ng/ml FT3 1,7 pg/ml TSH 4,2 mU/L SHBG 114 nmol/l

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

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Historia familiar

Abuela. 63 años (M) FT4 1,5 ng/ml FT3 3,2 pg /ml TSH 1,5 mU/L SHBG 60 nmol/L

Madre: 36 años (M) FT4 3,1 ng/ml FT3 9,8 pg/ml TSH 2,6 mU/L SHBG 217 nmol/L

Hermana 9 años (M) FT4 4,1 ng/ml FT3 12,2 pg/ml

TSH 2,7 mU/L SHBG 58 nmol/L

CASO : 6 años (V) FT4 3,9 ng/ml FT3 12,0 pg/ml

TSH 3,2 mU/L SHBG 70 nmol/L

Tio 41 años FT4 1,1 ng/ml FT3 2,9 pg/ml TSH 4,7 mU/L SHBG 40 nmol/L

Primo: 14 años (M) FT4 1,2 ng/dl FT3 2,0 pg/ml TSH mU/L SHBG 69 nmol/L

Prima 9 años FT4 1,1 ng/ml FT3 1,7 pg/ml TSH 4,2 mU/L SHBG 114 nmol/l

Resistencia a hormonas tiroideas

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Estudio genético:

Mutación V336L: sustitución de Valina por Leucina en el codón 336.

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Trastornos genéticos relacionados con las hormonas tiroideas

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Resumen

Resultados tiroideos discordantes

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Conclusión

Ante concentraciones de hormonas tiroideas discordantes

 descartar en primer lugar problemas metodológicos

 posponer estudios y exploraciones de mayor coste económico, como las pruebas de

imagen y los estudios moleculares

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Muchas gracias

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