GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Evaluación y Seguimiento de la Función Tiroidea. Dra. Ana Talarico

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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Patricia Giráldez

21/08 05/09

Introducción

La disfunción tiroidea es un problema frecuente en el adulto y puede tener consecuencias clínicas de importancia; tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden ser diagnosticados en forma confiable con las técnicas actuales de laboratorio y su tratamiento resulta simple.

El núcleo de esta Guía de Práctica Clínica será el hipotiroidismo, no sólo por ser sensiblemente más frecuente, sino porque el papel del médico es muy importante a la hora de la sospecha diagnóstica y del seguimiento posterior.

Conceptos Fundamentales

El hipotiroidismo es una afección frecuente. Su fisiopatología consiste en una insuficiencia en la secreción de hormonas por parte de la glándula tiroidea, con el consecuente menor aporte a los tejidos periféricos y la ralentización de los procesos fisiológicos.

En un 95% de los casos, la falla se encuentra en la propia glándula y recibe el nombre de hipotiroidismo primario, cuya causa más común es la tiroiditis autoinmune crónica, caracterizada por la presencia de anticuerpos antitiroideos (fundamentalmente antifracción microsomal [AFM] y antiperoxidasa [ATPO]) y niveles variables de disfunción tiroidea. Esta entidad tiene clínicamente 2 formas: una atrófica y la otra con bocio. Ambas formas se diferencian por la extensión de la infiltración linfocitaria, el grado de fibrosis y la hiperplasia celular folicular tiroidea, pero no en su fisiopatología que es similar. Es más frecuente en el sexo femenino y su incidencia aumenta con la edad (1% de las mujeres en edad fértil, 3% en mujeres ancianas).

Resultan mucho menos frecuentes las formas de hipotiroidismo central (secundario por falta de estimulación hipofisaria y terciario por falla hipotalámica). Menos del 1% de los pacientes con hipotiroidismo presentan alguna de estas formas.

La resistencia generalizada a hormonas tiroideas (GRTH) merece una mención especial.

Es una enfermedad rara (1/50 mil nacidos vivos), usualmente heredada de forma autosómica recesiva, causado por una mutación en el gen del receptor nuclear (TR-beta) de las hormonas tiroideas. Esta entidad está incluida entre las causas raras de tirotrofina (TSH) ligeramente elevada con triyodotironina libre (T3L) y tiroxina libre (T4L) también elevadas, porque en unos pocos pacientes pueden encontrarse signos que indican la presencia de hipotiroidismo, sobre todo en la infancia.

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Causas Principales de Hipotiroidismo Primario Tiroiditis crónica autoinmune

Iatrogénica: tiroidectomía, yodoterapia, radiaciones ionizantes Exceso o déficit de yodo

Drogas: antitiroideos, litio, amiodarona, interferón, interleuquina 2, perclorato Enfermedades infiltrativas: hemocromatosis, tiroiditis fibrosa, sarcoidosis Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis linfocitaria subaguda (indolora), tiroiditis granulomatosa subaguda, tiroiditis posparto, tiroidectomia subtotal, posttratamiento con radioyodo por enfermedad de Graves, retiro de dosis supresivas de hormona tiroidea en

enfermos eutiroideos

Agenesia congénita de tiroides; disgenesia o defectos en la síntesis de hormona tiroidea Causas Principales de Hipotiroidismo Central

Déficit de TSH: masa hipofisaria; irradiación o cirugía hipofisaria; infarto hipofisario (síndrome de Sheeham); síndrome de silla turca vacía; trastornos genéticos Déficit de TRH: masa hipotalámicas (craneofaringiomas o metástasis), radioterapia del sistema nervioso central, enfermedades infiltrativas, neurotrauma, meningitis tuberculosa

Causas Genéticas

Resistencia generalizada a las hormonas tiroideas

Principales Aspectos Clínicos y Bioquímicos

En pacientes con síntomas o hallazgos de laboratorio sugestivos de hipotiroidismo, deberán indagarse:

Antecedentes Personales

Disfunción tiroidea previa Bocio

Cirugía o radioterapia sobre la tiroides Diabetes mellitus

Vitíligo Anemia perniciosa

Residencia en áreas endémicas (Noroeste Argentino fundamentalmente) Drogas: litio, amiodarona, contrastes, tratamientos no convencionales (homeopáticos,

etc.)

Antecedentes Familiares

Patología tiroidea Anemia perniciosa

Diabetes mellitus Enfermedad de Addison

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Síntomas clínicos

Hipotiroidismo Hipertiroidismo Síntomas generales Fatiga, astenia, adinamia Fatiga, astenia, adinamia

Peso corporal Aumento de peso Disminución de peso Temperatura Intolerancia al frío Intolerancia al calor

Piel Xerodermia Hiperhidrosis

Cabello Tricoestesia, alopecia Tricoestesia Conducta Depresión, demencia Irritabilidad, euforia

Sueño Hipersomnia Insomnio

Locomotor Calambres y mialgias Debilidad muscular Presión arterial Hipertensión diastólica Hipertensión sistólica Partes blandas Edemas fríos y duros Tendencia a la hipovolemia Ritmo cardiaco Bradicardia Palpitaciones, taquiarritmias

Ritmo evacuatorio Constipación Hiperdefecación

Ciclo menstrual Oligomenorrea e hipomenorrea

Polimenorrea e hipermenorrea

Libido y fertilidad Disminuidas Disminuidas

Aspectos bioquímicos de la enfermedad tiroidea

Hipotiroidismo Hipertiroidismo

Química, electrolitos

y hematología

- Hipercolesterolemia - Hiponatremia - Anemia (macrocítica o de

trastornos crónicos) - Hiperprolactinemia - Elevación de la creatina quinasa [CPK] transitoria, hiperhomocisteinemia.

- Hipercalcemia - Aumento de fosfatasa alcalina - Aumento de transaminasas

- Anemia (ferropénica por aumento de pérdidas o de

trastornos crónicos)

Ante sospecha de hipotiroidismo, se interrogan antecedentes de autoinmunidad propia y en el grupo familiar (hasta el 50% de los parientes de primer grado de los enfermos con tiroiditis autoinmune crónica tienen anticuerpos positivos). Al examen físico se investiga:

Bocio o atrofia glandular(por palpación tiroidea)

Bradisfigmia(pulso lento con ó sin bradicardia)

Madarosis Presencia de edemas Enlentecimiento de la fase

de relajación de los reflejos osteotendinosos

Mioedema (cuero cabelludo, rodete bicipital)

Xerodermia Hipertensión arterial Vitiligo

Derrame pleural Derrame pericárdico Sobrepeso

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Screening de Disfunción Tiroidea en Adultos

Se concibe como screening (pesquisa) a la aplicación de una prueba para detectar una enfermedad posible en un sujeto que no tiene ni signos ni síntomas atribuibles a esa afección en el momento de la realización de la prueba.

Este tema es objeto de controversias en la bibliografía sobre hipotiroidismo. No existe un consenso universal al respecto, por lo que NO es recomendable el rastreo con TSH en los pacientes ASINTOMÁTICOS independientemente del grupo etario. Sin embargo, se propone la búsqueda de casos en pacientes con riesgo elevado, sobre todo mujeres posmenopáusicas con síntomas compatibles.

En determinados grupos poblacionales (ancianos, mujeres puérperas, personas con síndrome de Down) se recomienda un particular alerta, ya que existe una prevalencia mayor de enfermedad tiroidea oligosintomática, por lo cual debe mantenerse un bajo umbral para la evaluación diagnóstica (recomendación grado C de la actualización de la US Preventive Services Task Force). En la misma línea y con igual nivel de evidencia, en la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination se recomienda un alto índice de sospecha en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas incluso ante síntomas vagos, a partir de los 40 años.

Por el momento no hay una idea unánime acerca de qué población debe ser sometida a screening.

Laboratorio

Ante la sospecha de hipotiroidismo, la prueba de laboratorio a ser solicitada es la determinación de TSH plasmática, con la cual puede realizarse diagnóstico de la enfermedad en pacientes ambulatorios, junto con la medición de T4L y AFM.

En pacientes con estado tiroideo estable y función hipotálamo-hipofisaria intacta, la determinación de TSH es más sensible para detectar excesos ó deficiencias leves. En pacientes con estado tiroideo inestable, la determinación de T4L es un indicador más confiable del estado tiroideo que la TSH (como por ejemplo, los 2 ó 3 primeros meses del tratamiento del hipotiroidismo). En la actualidad la determinación de TSH sérica es el indicador más confiable del estado tiroideo a nivel tisular.

La presencia de AFM es de ayuda para confirmar el origen autoinmune de la enfermedad, y resultan para ello de gran sensibilidad. Los ATPO se describieron inicialmente como AFM, ya que se vio que reaccionaban con preparaciones crudas de membranas de células tiroideas; más tarde el antígeno microsomal se describió como TPO. Si bien es

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cierto que los ATPO son mucho más específicos, su costo es marcadamente superior a los AFM y se reserva su medición para el mínimo grupo de pacientes con tiroiditis autoinmune con AFM negativos (es muy importante en estos casos el índice de sospecha).

La prevalencia de autoanticuerpos tiroideos aumenta cuando los pacientes tienen enfermedades autoinmunes no tiroideas asociadas (diabetes tipo 1, anemia perniciosa).

Existen pacientes eutiroideos con anticuerpos positivos («autoinmunidad circulante»);

algunos estudios longitudinales sugieren que estos anticuerpos pueden ser un factor de riesgo para futura disfunción tiroidea.

Prevalencia de Anticuerpos en Distintas Afecciones Grupo poblacional

Anticuerpo antirreceptor de TSH

(Anti–TSHr Ab)

Anticuerpo anti tiroglobulina (Anti–Tg

Ab)

Anticuerpo anti tiroperoxidasa

(ATPO)

Población general 0% 5% a 20% 8% a 27%

Enfermedad de Graves

80% a 95% 50% a 70% 50% a 80%

Tiroiditis autoinmune 10% a 20% 80% a 90% 90% a 100%

Familiares de pacientes con tiroiditis autoinmune

0% 30% a 50% 30% a 50%

Diabetes tipo 1 0% 30% a 40% 30% a 40%

Embarazadas 0% Cerca de 14% Cerca de 14%

Gran parte de la T4 circulante se encuentra ligada a albúmina, prealbúmina y proteína transportadora de hormona tiroidea (TBG). En ciertos casos puntuales, la concentración sérica de esta proteína se encuentra alterada, por lo cual se recomienda la medición de T4L (estados de hiperestrogenemia [embarazo, anticonceptivos orales, tratamiento de reemplazo hormonal], uso de ciertas drogas [corticoides, tamoxifeno, fluorouracilo y andrógenos fundamentalmente], desnutrición). Conviene no olvidar que muchos tratamientos «alternativos» (homeopatía, medicinas no tradicionales) suelen contener en su fórmula extractos tiroideos, T4 o TRIAC, por lo cual el interrogatorio es de fundamental importancia.

La medición de T3 suele ser absolutamente innecesaria, salvo en pacientes que tienen inhibida la conversión periférica de T4 (medicación con corticoides, amiodarona o propranolol).

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Imágenes

Es recomendable solicitar una ecografía tiroidea de inicio a toda paciente en quien se diagnostica hipotiroidismo, ya que determinará con exactitud el tamaño, simetría y la presencia de nódulos. Los métodos actuales permiten detectar estructuras desde los 2 mm de diámetro.

Tratamiento

La droga indicada para el tratamiento es la T4 ingerida por vía oral en ayunas por la mañana. Si bien la dosis debe ser individualizada en cada paciente, se estima que la dosis final de reemplazo es del orden de los 1.6 [g/Kg./día. La vida media de la droga es de 7 días. No se recomienda en la práctica clínica el uso de T3 o de preparados combinados.

Para una mejor absorción del comprimido se recomienda ingerirlo en ayunas, evitando su administración con alimentos que contengan salvado, centeno, fibras, frutas, jugo de cítricos y ciertos medicamentos (sales de hierro, sucralfato, hidróxido de aluminio, antiácidos). Es prudente sugerir a la paciente que, si debe consumir alguno de ellos, lo haga 4 a 5 h después de la toma de la T4 para no alterar su absorción.

En adultos jóvenes, es recomendable iniciar el tratamiento con 50 [g diarios, titulando semanalmente la medicación hasta alcanzar la dosis deseada. En ancianas y pacientes con enfermedad coronaria, es atinado el comienzo con cantidades menores (25 a 50 [g) con aumentos progresivos cada 4 a 6 semanas hasta alcanzar una TSH plasmática normal.

Un nivel de TSH sérica entre 0.5 y 2 mUI/L se considera el nivel terapéutico óptimo para una dosis estándar de reemplazo con T4 en hipotiroidismo primario. Obtenido el rango adecuado de dosis y/o TSH, el control será con una medición anual o bienal, salvo necesidad de cambio de dosis (se chequearán TSH y T4 en 60 a 90 días).

Los efectos adversos de la T4, sobre todo en ancianos, son las palpitaciones y las arritmias (en especial la fibrilación auricular), la cefalea y el desarrollo de osteopenia u osteoporosis.

Causas de potenciales elevaciones de TSH en pacientes tratados con T4

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Dosis subóptimas

Prescripción incorrecta Falta de adhesión Error de venta Progresión de la enfermedad

Tiroiditis autoinmune Irradiación tiroidea previa Reducción de la absorción de T4 por interacción con drogas

Sales de hierro Carbonato de calcio Colestiramina Hidróxido de aluminio Sucralfato Soja y fibras dietarias

Reducción de la absorción de T4 por condiciones comórbidas Cirugía previa de intestino delgado Síndromes de malabsorción

Aumento del clearance de T4 por interacción con drogas

Fenitoína Carbamacepina Rifampicina Fenobarbital

Aumento del clearance de T4 por otras condiciones clínicas

Embarazo Terapia de reemplazo hormonal

Síndrome nefrótico Enfermedades sistémicas

En ciertos grupos de pacientes se puede requerir un aumento de la dosis habitual. El ejemplo fundamental a recordar es el embarazo, cuando los requerimientos pueden aumentar entre 25% y 50%. Este fenómeno ocurre en menor medida en los pacientes con síndromes malabsortivos y en aquellos que utilizan fármacos que alteran la absorción (colestiramina, sucralfato, sales de hierro) o la conversión periférica de T4 (rifampicina, carbamacepina, amiodarona, corticoides, propranolol)

Hipotiroidismo Subclínico

Se incluyen aquellos pacientes con TSH elevada mínimamente y niveles de T4 y T3 normales, generalmente identificados en un screening o en la investigación de síntomas inespecíficos.

A pesar de ser un problema frecuente, su enfoque es aún controvertido. Su prevalencia varía entre 3% y 15% dependiendo de la edad (aumenta con ella) y el sexo (es más frecuente en la mujer).

Las causas y su probabilidad de progresar a hipotiroidismo clínico aparecen en la siguiente tabla:

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Causa Causa

Probablemente progresará

Autoinmune

La progresión está directamente relacionada con la edad y con el nivel de TSH:

TSH >10 mUI/ml (7% anual)

TSH >12 mUI/ml (63% a 10 años)

TSH >19 mUI/ml (30% a 3 años)

TSH > 20 mUI/ml y >60 años (100% a 4 años)

Post I131 Dependiendo de la dosis administrada.

Postiroidectomía subtotal

Por insuficiencia del parénquima tiroideo restante

Probablemente remitirá

Postiroiditis silente, postparto, subaguda.

Farmacológica

Posthemitiroidectomía Hipotiroidismo

subclínico con anticuerpos antitiroideos negativos

En pacientes con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos positivos, existe un riesgo del 5%

anual de evolución al hipotiroidismo definido (la presencia de una u otra condición por separado arroja un riesgo del 2.5%). La utilidad de la prueba TRH–TSH en esta población es francamente discutible.

La decisión de tratar o no tratar a estos individuos depende de distintos factores y no siempre es definitiva. Es claro que aquellos enfermos con una TSH > 10 [UI/ml tienen mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo y deberían ser tratados. Lo mismo ocurre en las embarazadas, donde la indicación de tratamiento es absoluta para preservar el desarrollo vital y neurocognitivo del feto.

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Aunque teóricamente el tratamiento puede prevenir la progresión a hipotiroidismo clínico y mejorar el perfil lipídico (y en consecuencia la mortalidad cardiovascular) y los síntomas, no todos los pacientes se benefician. La progresión es mayor en mujeres con TSH elevada y anticuerpos antitiroideos presentes. En pacientes con TSH entre 3 y 10 [UI/ml y ciertas comorbilidades (bocio, dislipidemia, infertilidad), debería optarse por el tratamiento.

El tratamiento con T4 es adecuado cuando consigue niveles hormonales de TSH de entre 0.5 y 2 mUI/L. No se recomiendan dosis supresivas. En los casos de sospecha de hipotiroidismo transitorio se propone intentar la retirada paulatina de la medicación al cabo de 6 a 12 meses. En el resto de los pacientes, teniendo en cuenta que el hipotiroidismo subclínico no siempre es permanente, se podría considerar también en un lapso prudencial la suspensión del tratamiento y revaloración del estado tiroideo del paciente.

TSH > 3 mU/l

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