Bajas dosis de bupivacaína asociada
a fentanilo en anestesia espinal
*Médicos Anestesiologos División Anestesiologia del Hospital Juan A. Fernandez **Jefe División Anestesiología Hospital Juan A. FernándezDr. Humberto Peleritti* Dr. Jorge Rempel**
introducción
Desde la introducción en el mercado de agujas finas y de extremo no traumático, la anestesia regional subaracnoidea ha ido cobrando cada vez más adeptos a nivel mundial, no siendo nuestro medio una excepción1-2,4. El
procedi-miento ha ido desplazando en forma crecien-te al bloqueo epidural, por ser una técnica de instrumentación más sencilla, con la que se alcanza un bloqueo eficaz y uniforme, en me-nos tiempo y brindando adecuadas condicio-nes quirúrgicas.
Pero paralelamente a su mayor uso, sobre todo en cirugía ambulatoria, con la administra-ción por vía intratecal de AL de acadministra-ción corta, lidocaína 5% y 2-cloroprocaína, aparecieron severas complicaciones neurológicas, desde síntomas de irritación radicular transitoria hasta lesiones graves y permanentes33,35-53. La
aten-ción se dirigió entonces hacia otros agentes AL, bupivacaína y ropivacaína, que aparecían como menos tóxicos en estudios de laborato-rio tanto in vitro como in vivo. La ropivacaí-na nunca logró imponerse como agente para anestesia subaracnoidea. La bupivacaína, en cambio, tuvo gran aceptación en la práctica diaria en anestesia subaracnoidea, aunque no pudo alejarse totalmente el fantasma de que su administración se asocia con efectos neurotóxicos que derivan en complicaciones neurológicas de diverso grado de duración y gravedad. Algunos autores han cuestiona-do el uso subaracnoideo de concentraciones de bupivacaína al 0.5%, sobre todo en solu-ciones hiperbaras. En este terreno, debemos destacar las experiencias clínicas de Ben Da-vid y cols12-15 y los resultados experimentales
de Hogan y cols7-11, que apuntan a señalar los
riesgos de administrar soluciones hiperbaras por vía subaracnoidea debido a las caracterís-ticas anatómicas del espacio subaracnoideo
sacrolumbar que determinaría su distribución irregular en el LCR de dicho espacio.
El conjunto de estas experiencias, y la apa-rición de un pequeño número de casos que originaron reclamos judiciales en la Mutual de Médicos Anestesiólogos de Bs. As. por com-plicaciones neurológicas luego de la admi-nistración intratecal de dosis convencionales (10 a 15 mg) de bupivacaína 0.5% hiperbara49,
nos movió a estudiar la factibilidad de utilizar dosis bajas de anestésico local asociado con fentanilo y evaluar su influencia en la calidad de la anestesia quirúrgica.
Con este trabajo, eminentemente retros-pectivo, pretendemos describir nuestra expe-riencia inicial de utilización de bajas dosis (4 y 5 mg) de bupivacaína 0.5% con el agregado de fentanilo (20 y 25 mcg) evaluando el bloqueo sensitivo, la intensidad del bloqueo motor, la velocidad de recuperación posanestésica, su influencia sobre la presión arterial y la fre-cuencia del pulso, y el grado de satisfacción de los pacientes.
Material y métodos
Durante el período comprendido entre mayo de 2005 y diciembre de 2006, con la aprobación del Comité de Ética institucional y previo consen-timiento informado, analizamos el comporta-miento intraoperatorio de 472 pacientes en los cuales se realizó una anestesia subaracnoidea utilizando bajas dosis (4-5 mg) de bupivacaína 0.5% en solución isobara asociada a fentanilo.
Se utilizaron dos soluciones que denomi-namos B4F20 y B5F25, de acuerdo con la do-sis de cada uno de los componentes, que fue-ron preparadas de la siguiente manera por el anestesiólogo encargado del procedimiento:
B4F20: en una jeringa de 5 ml se tomaron 2 ml de bupivacaína 0.5% isobara (10 mg), 1 ml de
fen-tanilo (50 mcg) y 2 ml de solución salina normal. De la solución obtenida se inyectaron 2 ml en el espacio subaracnoideo, es decir, 4 mg de bupivacaína y 20 mcg de fentanilo
B5F25: en una jeringa de 5 ml se tomaron 2 ml de bupivacaína 0.5% isobara (10 mg), 1 ml de fen-tanilo (50 mcg) y 1 ml de solución salina normal. De la solución obtenida se inyectaron 2 ml en el espacio subaracnoideo, o sea, 5 mg de bupivacaína y 25 mcg de fentanilo
Ambos preparados comerciales, bupiva-caína 0.5% isobara y fentanilo, se hallaban li-bres de agentes conservadores.
Con la colaboración del Departamento de Tecnología Farmacéutica de la Facultad de Far-macia y Bioquímica de la Universidad de Bue-nos Aires, se midió la densidad de las solucio-nes asolucio-nestésicas empleadas en nuestro estudio, que a 37 ºC, fueron:
B4F20 = 1, 0040 g/ml B5F25 = 1, 0030 g/ml
Teniendo en cuenta que la densidad del LCR es de 1,00603 g/ml, ambas soluciones eran ligeramente hipobáricas.
Los datos demográficos de los pacientes pueden observarse en la siguiente tabla. EDAD (en años) Prom 50,17 Rango 15 - 89 PESO (en Kg.) Prom 73,14 Rango 48 - 140
SEXO MUJERES 279 VARONES 193 ASA I II III 156 227 59 Duración de los procedimientos quirúrgicos en minutos Prom 76,19 Rango 40 - 219
Las patologías asociadas a los pacientes ASA II fueron: hipertensión arterial, diabetes y enfermedad pulmonar obstructiva y/o restric-tiva. Los pacientes ASA III presentaron: secue-la de infarto agudo de miocardio reciente, an-gioplastia coronaria, enfermedad de Steiner
con marcapasos, diabetes gestacional, estado preeclámptico, hipertensión inducida por em-barazo no controlada, o angor inestable.
Todos los pacientes recibieron infusión IV de solución salina normal o Ringer lactato a razón de 5-10 ml/kg peso en los 20 minutos previos a la iniciación del procedimiento. Las pacientes sometidas a operación cesárea reci-bieron 1000 ml de líquidos, previo al bloqueo. Mediante el trazado electrocardiográfico (DII) se monitorizaron la presión arterial no invasiva, la frecuencia de pulso y la oximetría de pulso.
Para la aplicación de la anestesia subaracnoi-dea se colocó a los pacientes indiferentemente en decúbito lateral o en posición sentada, con la mesa quirúrgica completamente horizontal.
Previo lavado y cepillado de manos y ante-brazos, usando camisolín y guantes estériles, se efectuó antisepsia de la región dorso-lum-bar con iodopovidona. Luego de colocados los campos estériles para circunscribir la región lumbar, se procedió a identificar el espacio L3-L4 teniendo como referencia la línea que une ambas crestas ilíacas. Previa infiltración de planos superficiales del espacio seleccio-nado se efectuó la punción lumbar con agu-ja calibre 26G o 27G punta cónica, la que se avanzó por la línea media hasta visualizar la salida de LCR a través de su pabellón. En to-dos los casos la inyección de la solución anes-tésica se realizó en 10 a 15 segundos.
Una vez completado el procedimiento se procedió a colocar al paciente en la posición quirúrgica definitiva.
Todos los pacientes fueron medicados por vía intravenosa con midazolan a razón de 0.04 mg/kg (salvo las embarazadas).
Para el propósito de este estudio, se consi-deró como hipotensión arterial a un descenso de las cifras tensionales igual o mayor al 25% de los registros basales.
El nivel de analgesia fue medido, previo al inicio de la cirugía, mediante el test del “toco-pincho” (“pinprick” de los angloparlantes).
Se utilizó la escala de Bromage como índice predictivo de la intensidad de bloqueo motor.
El grado de efectividad del bloqueo en re-lación con la cirugía fue clasificado en tres ca-tegorías:
BUENO, el paciente no requirió dosis suple-mentarias de benzodiacepinas y/u opiodes. REGULAR, el paciente manifestó incomo-didad y hubo que incrementar las dosis de sedantes o administrar un agente hipnóti-co, sin afectar la ventilación espontánea. MALO, hubo que efectuar anestesia gene-ral con instrumentación de la vía aérea. resultados
La asignación de la solución anestésica se realizó en base a la duración estimada del pro-cedimiento quirúrgico.
Del total de 472 pacientes evaluados, 207 recibieron la solución B4F20 y 265 la solución B5F25.
Los procedimientos quirúrgicos, según es-pecialidad, así como el tipo de solución empleada se muestran en las taBLaS i y ii
La duración promedio de los procedimien-tos quirúrgicos fue de 76.19 minuprocedimien-tos con un rango de 40 a 219 minutos.
De los 472 procedimientos (100%), 456 (93%) tuvieron resultados buenos, 10 (4%) re-gulares y 8 (3%) malos.
Los casos en que fracasó la técnica (clasifi-cados como malos) se detallan en la taBLa iii.
Con respecto a los efectos adversos de los opioides, en 27 casos se observó prurito de ca-rácter leve con distribución en tronco y rostro, considerado como tolerable por los pacientes. Ninguno de ellos requirió tratamiento. Todos los casos que presentaron prurito habían reci-bido la solución B5F25.
Discusión
La anestesia espinal cumplió hace pocos años el centenario, desde que Bier efectuara la pri-mera inyección de un anestésico local en el espacio subaracnoideo1.
La amplia aceptación que tuvo y tiene el procedimiento deviene de su simpleza técni-ca, de la rápida instalación de un profundo bloqueo sensitivo, así como de la obtención de una adecuada relajación muscular.
El bloqueo es bien tolerado por el pacien-te, con pocos efectos indeseables, en especial •
•
•
por la disminución de la incidencia de cefaleas pospunción debido al advenimiento de agujas de pequeño diámetro y punta no traumática2-5.
Sin embargo, algunos aspectos vinculados a la anestesia subaracnoidea siguen suscitando preocupación en los anestesiólogos, en espe-cial la hipotensión arterial, que generalmente acompaña a la efectiva instalación del bloqueo, y la aparición de complicaciones neurológicas de diversa magnitud y duración. En ocasiones, el compromiso neurológico es irreversible y afecta la calidad de vida del paciente en forma permanente, con graves repercusiones ético-legales para el profesional involucrado.
Tras la inyección de un anestésico local en el espacio subaracnoideo se produce su dilución y distribución en el LCR6. Este factor
juega un papel fundamental no sólo en los niveles de analgesia alcanzados, sino en la concentración final que adquiere la solución a nivel de las raíces lumbosacras.
La solución es inyectada en un espacio re-lativamente estrecho, precisamente por la pre-sencia de las raíces que conforman la cola de caballo, que por añadidura están desprovistas de su cobertura meníngea, lo que las hace aún más vulnerables a la acción adversa de los fár-macos administrados por vía subaracnoidea. Además, existen variaciones interindividuales, tanto en el volumen de LCR del fondo de saco dural como en el tamaño de las raíces conteni-das en éste, dando cabida al llamado “efecto concentrante” de las soluciones anestésicas en algunos sectores de la porción terminal del espacio subaracnoideo. Algunas raíces, sobre todo las que ocupan una posición más dorsal y las que son de menor diámetro (S1 a S5) son expuestas a una concentración de anestésico local más elevada que la que cabe esperar lue-go de su dilución en el mismo LCR7-9.
Al reducir en forma sustancial la dosis y baricidad de la solución anestésica, se previe-ne el impacto de su posible mala distribución en el fondo del saco dural, exponiendo a las raíces sacras a concentraciones elevadas del anestésico local utilizado.
Pero al ser menor la cantidad de fármaco que alcanza la fibra nerviosa, se ve compro-metido el efecto analgésico final y su duración.
TABLA II
DISTRIBuCIÓN DE CASOS POR TIPO DE PROCEDIMIENTO
Especialidad tipo de operación total B4F20 B5F25
Ginecología Conización-cistocele 14 8 6
Obstetricia Cesáreas 120 38 82
Ortopedia y traumatología cadera Fracturas de cadera 56 22 34
Reemplazo total de cadera 32 11 21
Toilettes de cadera 13 8 5
Ortopedia y traumatología rodilla Reemplazo total de rodilla 11 - 11
Artroscopia simple 5 5
-Artroscopia compleja 20 8 12
Ortopedia y traumatología pierna y pie Fractura de tibia 33 11 22
Fractura de tobillo 19 8 11
Retiro material de Osteosíntesis 19 17 2
Osteotomia de peroné 1 - 1
Hallux Valgus 3 3
Amputaciones 15 4 11
Cirugía general Safenectomias 21 11 10
Hernioplastias con malla 43 17 26
Proctología 12 12
-Urología RTU Vejiga 27 18 9
Braquiterapia Próstata 2 - 2
Hidroceles 6 6
-472 207 265
TABLA I
DISTRIBuCIÓN DE CASOS SEgúN ESPECIALIDAD
total B4F20 B5F25
Obstetricia y ginecología 134 46 88
Ortopedia y traumatología 227 97 130
Cirugía general 76 40 36
Así, la adición de opiáceos permite, gracias a un mecanismo sinérgico de potenciación, co-rregir la brevedad de la analgesia provista por el anestésico local sin modificar el grado de bloqueo motor y simpático obtenidos
Estos aspectos han recibido especial aten-ción por parte de investigadores y anestesió-logos clínicos10,11, y la propuesta de emplear
menores dosis de soluciones ligeramente hipobaras, administradas en conjunción con pequeñas dosis de opioides, resulta una alter-nativa atractiva30.
En numerosos trabajos se señala que, tanto en operaciones de abdomen inferior como en operaciones ortopédicas de los miembros infe-riores, es posible utilizar bajas dosis y concen-traciones de bupivacaína al 0.5% con la adición de bajas dosis de fentanilo, sin alterar la efecti-vidad del procedimiento y logrando una buena estabilidad hemodinámica en el paciente12-14.
Nuestros resultados están en total concor-dancia con los obtenidos por otros autores15-20.
Tanto en los pacientes que recibieron la solución B4F20, como en los que recibieron la solución B5F25, la presión arterial y la frecuencia cardía-ca se mantuvieron estables, no observándose variaciones mayores de 20% con respecto a las cifras basales. Este hecho reviste máxima im-portancia en pacientes de alto riesgo (ASA III), pacientes añosos y en las embarazadas15,16.
Con dosis convencionales (10 a 15 mg) de bupivacaína al 0.5% se producen grandes
va-riaciones hemodinámicas17-20, cuyas reiteradas
correcciones pueden, en pacientes portado-res de patología coronaria, provocar un infar-to de miocardio intraoperainfar-torio21,22. Tampoco
se logra buena estabilidad hemodinámica con dosis fraccionadas de bupivacaína al 0.5% ad-ministradas a través de un catéter cuando la dosis total supera los 10 mg23. La
administra-ción profiláctica intravenosa de soluciones salinas infundidas en forma rápida no evita el efecto hipotensor de la anestesia subaracnoi-dea cuando se utilizan dosis convencionales de bupivacaina al 0.5%24-26.
La rápida recuperación de la actividad mo-tora que observamos en todos los pacientes, ya sea con 4 o 5 mg de bupivacaína inyecta-dos por vía subaracnoidea, lleva a una recu-peración temprana de la sensibilidad propio-ceptiva, uno de los parámetros utilizados para permitir la deambulación del paciente. Este factor posibilita el uso del procedimiento en cirugía ambulatoria27.
Es de hacer notar que con nuestras solucio-nes asolucio-nestésicas ligeramente hipobaras respecto al LCR obtuvimos los mismos resultados satis-factorios que los autores que utilizaron solucio-nes isobaras, sin que la posición del paciente jugara un rol importante en las condiciones qui-rúrgicas o en el nivel de bloqueo alcanzado.
Un aspecto crucial para difundir la utili-zación de bajas dosis de anestésico local en anestesia subaracnoidea es la posibilidad de la aparición de complicaciones neurológicas
TABLA III
Procedimiento quirúrgico Solución empleada Motivo de conversión
Fractura de tibia B5F25 Prolongación del tiempo quirúrgico
Retiro material de osteosíntesis de tibia B4F20 Prolongación del tiempo quirúrgico Fractura de cadera B5F25 Prolongación del tiempo quirúrgico
RTU de vejiga B4F20 Prolongación del tiempo quirúrgico
Hernioplastia inguinal con malla B5F25 Prolongación del tiempo quirúrgico
Cesárea B4F20 Relajación insuficiente para
cierre de la brecha quirúrgica
Reemplazo de rodilla B5F25 Dolor
vinculadas (o asociadas) con el procedimien-to. La sospecha del efecto neurotóxico de los anestésicos locales inyectados por vía suba-racnoidea se hizo evidente a partir de los casos del síndrome de cauda equina (SCE) descritos por Rigler y col y por Schell y col en 199131,32,
viéndose reforzada dicha posibilidad en 1993 con la descripción, de Schneider y col., del sín-drome de irritación radicular o de neuropatía transitoria (SNT)33.
Si bien la lidocaína hiperbara es consi-derada como la gran responsable de ambos cuadros, tanto la neuropatía de irritación tran-sitoria como las radiculopatías permanentes, entre ellas el síndrome de la cauda equina, han sido comunicados con el uso de todos los otros anestésicos locales34,36-43.
En nuestro medio, a partir de datos obteni-dos de la Mutual de Médicos Anestesiólogos de Buenos Aires, hemos registrado 5 casos de SCE de los que sólo 3 evolucionaron sin secuelas, quedando los 2 pacientes restantes con déficit motor y/o sensitivo y esfinteriano permanente. En los 5 casos se utilizaron solu-ciones de bupivacaína 0.5% hiperbara en do-sis de 15 mg49.
Los resultados de los estudios epidemioló-gicos, tanto retrospectivos50-52 como
prospec-tivos53,54, así como el análisis de las
reclama-ciones de orden legal49,55, demuestran que la
anestesia subaracnoidea es una técnica segura y con baja incidencia de complicaciones neuro-lógicas (0.005% a 0.7%)51, aun si se usan dosis
altas de anestésicos locales. Pero cuando estas complicaciones aparecen, ellas son altamente incapacitantes y muchas veces permanentes.
El empleo de soluciones hipobaras de bu-pivacaína 0.5% en dosis bajas (4 o 5 mg), con el agregado de dosis bajas de fentanilo (20 o 25 mcg) parece ser una alternativa promisoria para la anestesia subaracnoidea, ya que per-mite obtener una analgesia quirúrgica satis-factoria, con buena estabilidad hemodinámi-ca y rápida recuperación motora, y alejar el fantasma de complicaciones neurológicas por mala distribución de las soluciones anestési-cas en el fondo de saco dural.
Sobre la base de nuestros resultados, la úni-ca limitación de la administración subaracnoi-dea de las soluciones utilizadas en este trabajo sería la duración del procedimiento quirúrgico más allá de los 120 minutos o los requerimien-tos de relajación muscular específicos de un procedimiento quirúrgico determinado.
En nuestros casos, los resultados malos se observaron tanto en los casos en los que se utilizaron 20 mcg de fentanilo, como cuando se emplearon 25 mcg del fármaco. Si bien la duración y profundidad del efecto analgésico se podría obtener con el aumento de la dosis de fentanilo, esta solución posiblemente se asociaría a un incremento de los casos de pru-rito. Tal vez esta limitación del procedimiento podría ser resuelta mediante la administra-ción conjunta de coadyuvantes que actúan sobre otros receptores del asta posterior de la médula, como la clonidina o la S+ ketamina.
Este trabajo fue presentado en formato poster en el 2nd World Congress on Regional Anesthesia and Pain Theraphy de Rio de Ja-neiro en Marzo del 200656.
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