Sangrado del tubo digestivo bajo

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Dra. Juana María Quevedo Sánchez

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Pediatría, Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Ciudad de México, México.

Introducción

La hemorragia del tubo digestivo bajo (HTDB) en lactantes y niños se encuentra comúnmente en la práctica clínica. Supone una situación alarmante para familiares y el personal médico, sin embargo, en 80 % de los casos no tiene consecuencias graves.¹ Se requiere un enfoque que permita al médico realizar un diagnóstico temprano y valorar la severidad del sangrado, así como la selección de estudios complementarios diagnósticos y terapéuticos.

La HTDB se refiere al sangrado distal al ligamento de Treitz, incluyendo, por lo tanto, la fuente de sangrado en el intestino delgado y colon.² Desde el punto de vista clínico de acuerdo con las características de las heces puede manifestarse como:

Hematoquecia y rectorragia: describe el paso de sangre roja brillante o marrón por el recto y generalmente sugiere HTDB o sangrado alto, con un rápido tiempo de tránsito intestinal o una hemorragia masiva; mezclada con las heces o independiente de ellas. La rectorragia se presenta al final de la evacuación. Melena: describe heces que aparecen negras y alquitranosas, por lo general sugiere HTDA. También puede ser causada por sangrado nasal digerido o sangrado del intestino delgado proximal.

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Oculto: persiste o recurre y cuyo origen no puede encontrarse luego de haberse realizado una endoscopía alta y baja. Generalmente, el paciente consulta por anemia crónica, pero puede tener sangrado visible.

Posteriormente luego de determinar la forma de presentación y a su vez realizar la aproximación clínica a la localización del sangrado, debe identificarse la severidad del mismo, dividiéndolo en anemizante y no anemizante; el primero corresponde a una pérdida de entre 15 y 20 % del volumen sanguíneo circulante con disminución de más de 2 gr/dL de hemoglobina con o sin la presencia de compromiso del estado hemodinámico; mientras que el segundo cursa sin producir alteraciones hemodinámicas ni hematológicas, por lo tanto su abordaje y terapéutica varían respecto al que sí anemiza.

Las causas de hemorragia digestiva baja varían según la edad de presentación. En Estados Unidos, las más comunes de sangrado bajo en lactantes son las fisuras anales y la colitis inducida por proteínas por leche de vaca o soya. En niños mayores de 12 años en adelante, las causas más comunes son las gastroenteritis infecciosas y las fisuras anales. Sin embargo, es importante mencionar que varían de acuerdo a la latitud en donde se encuentre el paciente. ³ (Tabla 1)

Tabla 1

Diagnóstico por grupo etario de la HTDB en niños

Edad Sangrado leve Sangrado moderado a

severo

Neonatos

·Deglución de sangre materna

·Alergia a la proteína de leche de vaca (APLV)

·Lesión anorrectal

·Fisuras anales

·Coagulopatía

·Malformación Arterio/venosa

·Duplicación intestinal

·Enterocolitis necrosante (ECN) y vólvulos

Lactantes

·Fisuras anales

·APLV

·Hiperplasia nodular linfoide

·Colitis infecciosa

·Coagulopatía

·Enterocolitis

·Hirschsprung

·Malrotación con vólvulo

·Duplicación Intestinal

·Divertículo de Meckel

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Preescolares

·Fisuras anales

·Pólipos

·Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)

·Síndrome de úlcera rectal solitaria (SURS)

·Henoch-Schonlein y SHU

·Quiste de duplicación

·Malformación arterio/venosa

·Intususcepción

·Tiflitis

·Colitis neutropénica

·Lesión de Dieulafoy

·Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

Escolares y adolescentes

·Hemorroides/fisuras.

·SURS

·Pólipos

·EII

·Enteropatía por AINES Adaptado de Neidich GA, Cole SR. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Rev 2014; 35(5):247

Inicialmente, debe confirmarse la hemorragia ya que varios alimentos y medicamentos pueden hacer que las heces parezcan falsamente sanguinolentas (cefdinir, rifampicina, Pepto-Bismol, Kaopectate, betabel (remolacha), regaliz rojo, chocolate, entre otros) o que las pruebas de sangre en heces resulten positivas (carnes rojas, vegetales con peroxidasas como el rábano, brócoli, coliflor).⁴

En cuanto a las fisuras anales, estas constituyen una causa de sangrado rectal en pacientes menores de un año, sin embargo, en el período neonatal también pueden estar presentes. En este grupo etario, la clínica de obstrucción intestinal hace sospechar vólvulos, atresias intestinales, Hirschsprung o ECN.⁵ La deficiencia de vitamina K puede manifestarse en hemorragia digestiva; otras coagulopatías como la hemofilia y la enfermedad de Von Willebrand se manifiestan como HTDB, aunque esto rara vez ocurre durante el período neonatal.⁴

En los lactantes, síntomas como irritabilidad, regurgitaciones, los asociados a manifestaciones dermatológicas y respiratorias orientan a una APLV; en la invaginación intestinal, las heces son sanguinolentas y mucoides, con apariencia de

“jalea de grosella”.^3,6 El divertículo de Meckel, generalmente es asintomático, pero

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puede causar sangrado rectal sin dolor y puede ser crónico e insidioso o agudo y masivo; su diagnóstico diferencial se realiza con malformaciones vasculares o duplicación intestinal.⁷ La hiperplasia nodular linfoide es un hallazgo frecuente en lactantes y niños pequeños sometidos a endoscopia.⁸ Otra causa a considerar es la enfermedad inflamatoria intestinal de inicio muy temprano.⁶

En el periodo preescolar cobra importancia la colitis infecciosa. La púrpura de Henoch-Schönlein es causa de HTDB y se debe a la presencia de lesiones purpúricas dentro del TGI o por invaginación intestinal. Otra de las causas de HTDB, en este grupo, son los pólipos juveniles hamartomatosos que típicamente ocurren entre los dos y 10 años, con un pico de presentación entre los tres y cuatro años. Y por último el SURS es una enfermedad ulcerativa benigna pero potencialmente crónica del recto, poco frecuente en la infancia, asociada a estreñimiento que puede debutar con sangrado digestivo bajo.^4,6

El espectro de los trastornos en niños en edad escolar con sangrado gastrointestinal es similar al del grupo de edad preescolar, aunque la invaginación es menos frecuente. En el grupo de adolescentes, las hemorroides son causa frecuente de HTDB. La EII es más común en escolares y adolescentes. Otras causas raras de HTDB en niños escolares y adolescentes incluyen malformaciones vasculares, pólipos adenomatosos, tumores estromales gastrointestinales, tiflitis y neoplasias malignas.^4,6

En cuanto a la evaluación inicial y la resucitación de un niño con HTDB, se requiere una historia clínica detallada y un examen físico acucioso para identificar la causa del sangrado y la localización dentro del tracto GI. Mientras que la evaluación del estado hemodinámico y las pruebas de laboratorio iniciales guían al clínico hacia la gravedad del sangrado. (Tabla 2)

Tabla 2

Elementos claves para la evaluación y resucitación Historia Clínica

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·Hematoquecia/rectorragia versus melena

·Fatiga, disnea, cambios ortostáticos, síncope

·Comorbilidades: hepatopatía, EII, diátesis hemorrágica

·Antecedentes: cirugía intestinal, HTD previa, polipectomía reciente

·Medicamentos: antitrombóticos, AINES, aspirina

·Ingestión de cuerpo extraño Examen físico

·Signos vitales: hipotensión, taquicardia

·Ictericia, pigmentación labial, petequias, trauma

·Cardiovascular: soplos, llenado capilar, perfusión de extremidades

·Abdominal: dolor, distensión, ascitis, hepatoesplenomegalia

·Rectal: sangre fresca, fisuras, fístulas, masas

·Piel: malformaciones vasculares, hemangiomas, ictericia, palidez Evaluación de laboratorio

·Hemograma

·TP

·INR·TTP

·Química sanguínea

·Tipificación sanguínea y cruces Medidas de reanimación

·Cristaloides

·Productos sanguíneos

·Medicamentos vasoactivos

Adaptado de Sahn B, Bitton S. Lower gastrointestinal bleeding in children. GastrointestEndoscopyClin N Am 26 (2016) 75–98

Abordaje diagnóstico y tratamiento

Es muy importante, en especial ante la asociación de diarrea y fiebre, descartar causas infecciosas.⁹ Las pruebas diagnósticas iniciales son típicamente la esofagogastroduodenoscopia (EGD) en caso de duda en cuanto a la fuente del sangrado (alto vs. bajo) y la colonoscopia dado su potencial terapéutico. Si una EGD o una colonoscopia no identifican la fuente de sangrado, debe sospecharse sangrado del intestino delgado.¹⁰ En pacientes en los que una vez realizadas las exploraciones ya mencionadas, no se logra establecer la causa del sangrado, podrían realizarse

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una angiografía para detectar volúmenes mayores de 0.5 mL/min, una gammagrafía con tecnecio 99 para identificar divertículo de Meckel y una gammagrafía con eritrocitos marcados para sangrados en los que el volumen sea superior a 0,1 mL/min.⁹ Recientemente se han propuesto otras técnicas diagnósticas exploratorias como la utilización de la cápsula endoscópica, en su versión pediátrica, aprobada en mayores de dos años, que permite la exploración integral de todo el tubo digestivo, con la limitante de que no permite la toma de biopsias, ni tiene potencial terapéutico.^4,6,9 La enteroscopia es un complemento del estudio de cápsula con fines terapéuticos, cuando esta no aclara el diagnóstico.¹² En los casos en que estos exámenes no conduzcan al diagnóstico será necesario realizar una laparotomía exploratoria.^4,6

Una vez se establezca el diagnóstico etiológico de la HTDB, el tratamiento estará dirigido a su causa. El tratamiento endoscópico estaría indicado, principalmente, en la polipectomía. Aunque la mayoría de los pólipos son de tipo benigno juvenil, es muy importante resecarlos para su estudio histológico.¹³ En otras ocasiones, se utilizan distintas técnicas de hemostasia endoscópica, como la terapia de inyección (solución salina, epinefrina), métodos térmicos (sondas térmicas de contacto cubiertas de teflón, argón plasma) o mecánicos (hemoclips, Hemosprayâ).^4,9,12 El tratamiento quirúrgico estará indicado en invaginación intestinal, en algunas malformaciones vasculares y en las complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal.⁴

Referencias

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