Página 1 de 46
Tumor rabdoide-teratoide atípico. ¿Qué debemos tener en
cuenta?
Poster no.: S-0586
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: C. Gálvez García1
, R. F. Ocete Pérez2, E. Merchante Garcia2, R. de Armas Perdomo3, E. Rosales Martinez2, M. Fajardo Cascos2;
1
Santa Cruz De Tenerife/ES, 2Sevilla/ES, 3Santa Cruz de Tenerife/ ES
Palabras clave: TC, RM, Pediatría, Neurorradiología cerebro
DOI: 10.1594/seram2012/S-0586
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones.
Página 2 de 46
Objetivos
El Tumor rabdoide-teratoide atípico (TR/Ta) es un raro tumor del SNC que afecta a pacientes pediátricos. El objetivo de este estudio es caracterizar en imagen estos tumores, mostrando las características tanto en RM como en TC, y analizando también su edad de presentación, un dato considerado relevante en esta patología. Todo ello, permite que incluyamos el T R/Ta, y podamos hacer un adecuado diagnóstico diferencial. El término "tumor rabdoide-teratoide atípico" se debe a que histológicamente contienen nidos de células tumorales rabdoides, así como proporciones variables de células de tumores neuroectodermos primitivos (TNEP), células de tumores mesenquimales y/o tumores epiteliales(1,2). Esta composición ha determinado que en el pasado se hayan catalogado estos tumores erróneamente como TNEP, debido a la frecuente superposición histológica. Actualmente se pueden distinguir al emplear de marcadores específicos inmunohistoquímicos (IHQ), como hemos realizado en nuestros pacientes, así como por el análisis citogenético,
Los TR/Ta presentan un comportamiento muy agresivo con mal pronóstico, requiriendo una terapia mucho más intensa que otros tumores pediátricos con mejor pronóstico, como por ejemplo el TNEP-meduloblastoma (MB). Por tanto, es necesario conocer las características de estos tumores por la repercusión que tiene en el manejo posterior del paciente.
Material y método
Mediante una muestra representativa de 15 casos, con edades comprendidas entre 1 y 5 años, mostramos las características en imagen, empleando RM (1.5 T) y un TC (16 detectores) para su diagnóstico.
Se ha realizado la correspondiente confirmación anatomopatológica de todos ellos, incluyendo también un análisis IHQ que permitió realizar un diagnóstico de seguridad. Fig. 1 on page 3
Recogidos por la sección de Radiología Pediátrica del Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, desde el año 2004.
Los 15 casos tienen diversas localizaciones, 7 de los cuales situados a nivel infratentorial, 5 supratentorial, 2 de ambas; y uno de localización extracraneal, en el riñón izquierdo.
Página 3 de 46
En el estudio anatomopatólogo encontramos que los TR/Ta contienen células que imitan a células de músculo esquelético, de ahí el término células con hábito rabdoide (células de núcleo excéntrico y citoplasma eosinófilo), asociado proporciones variables de elementos neuroepiteliales, epiteliales y mesenquimales; así como la carencia de diferenciación tisular divergente que los distingue de los teratomas malignos (1, 3).
Images for this section:
Fig. 1: El análisis inmunohistoquímico(IHQ) de estos tumores permite hacer un
diagnóstico de seguridad, pudiendo diferenciarlo así de otros tumores pediátricos. En nuestros pacientes se realizó el análisis IHQ, considerando la pérdida de expresión del INI-1, como valor determinante en el diagnóstico final del tumor rabdoide / teratoide atípico (T R/Ta).
Página 4 de 46
Resultados
Recogemos los hallazgos que presentan los T R/Ta en RM y TC, señalando las características epidemiológicas y radiológicas que nos permiten señalar esta entidad en el informe de radiodiagnóstico y poder diferenciarlos de otros tumores pediátricos (meduloblastoma, ependimoma, astrocitoma pilocítico, etc)
Los TR/Ta son tumores intracraneales infrecuentes, representando solo el 1.3% de los tumores del SNC en la población pediátrica (1). La localización infratentorial predomina sobre la supratentorial, pudiendo afectar a ambos territorios en un pequeño porcentaje. Los tumores rabdoides pueden tener localizaciones extracraneales, como la variante renal que describimos.
La gran mayoría se presentan antes de los 3 años, siendo improbable su aparición por encima de los 5 años (1-3). Este dato se considera relevante y se debe tener en cuenta para señalar su diagnóstico.
Los TR/Ta del SNC tienen un patrón de crecimiento rápido y agresivo, que condiciona un significativo efecto masa sobre el sistema ventricular y el parénquima adyacente. La expresión clínica de estos pacientes es secundaria al incremento de la presión intracraneal, con vómitos, incremento del perímetro craneal, letargia, etc
Puede resultar complicado diferenciarlo de otros tumores pediátricos, principalmente los TNEP infra o supratentoriales, y de otros tumores de fosa posterior como los astrocitomas pilocíticos o los ependimomas. Debemos fijarnos en criterios tanto morfológicos como epidemiológicos para a señalar un tipo u otro; aún así, en ocasiones pueden resultar indistinguibles desde el punto de vista de la imagen. En la fosa posterior, los TNEP-MB son los que plantean mayor dificultad. Éstos suelen aparecer generalmente en pacientes de mayor edad (entre 6-11 años) y con una localización extraventricular afectando a los hemisferios cerebelos o mucho más frecuentemente, localizados en la porción superior del cuarto ventrículo (denominado como "techo" del 4ºV). Los ependimomas sin embargo, se extienden más frecuentemente en la porción inferior del 4º ventrículo, que se denomina como el "suelo" del 4º ventrículo. Según la literatura consultada, los TR/Ta de fosa posterior suelen afectar con mayor frecuencia al ángulo pontocerebeloso desplazando y comprimiendo el cuarto ventrículo
(4-6)
. En nuestra serie solo se afecta el APC en 2 de los 7 tumores infratentoriales. Los astrocitomas pilocíticos son tumores de fosa posterior que afectan a niños mayores, y mostrando en imagen una tumoración quística con un nódulo sólido que realza.
En TC identificaremos masas hiperdensas, con densitometría heterogénea debido a su variable composición celular, (Fig. 2 on page 6, Fig. 3 on page 7) y que
Página 5 de 46
acompañan frecuentemente áreas de degeneración quísticas-necróticas (Fig. 4 on page 8, Fig. 5 on page 9, Fig. 6 on page 10, Fig. 7 on page 11)y hemorrágicas. Frecuentemente presentarán hidrocefalia debido al efecto masa ( Fig. 8 on page 12, Fig. 9 on page 13, Fig. 10 on page 14) pudiendo encontrar en ocasiones calcificaciones intratumorales asociadas (Fig. 11 on page 15, Fig. 12 on page 16, ). Tras la administración de contraste suelen presentar un realce heterogéneo.
En RM visualizaremos masas heterogéneas, isointensas en T1 respecto al parénquima cerebral. Un hallazgo frecuente en estos tumores es la presencia de focos hiperintensos en T1 debido a hemorragias intratumorales (Fig. 13 on page 17, Fig. 14 on page 18, Fig. 15 on page 19, Fig. 16 on page 20, Fig. 17 on page 21). Se ha descrito, que respecto a los otros tumores pediátricos, los T R/Ta presentan zonas hemorrágicas intratumorales con mayor frecuencia (4). Las áreas de degeneración quístico-necróticas, tendrán una alta intensidad de señal en las secuencias T2 y baja en T1( Fig. 18 on page 22, Fig. 19 on page 23, Fig. 20 on page 24, Fig. 21 on page 25, Fig. 22 on page 26). Las secuencias de difusión tienen una importancia a destacar en el diagnóstico de tumores pediátricos. Muestran alta intensidad de señal en las secuencias b-1000 y baja señal en el mapa ADC, indicando restricción en difusión secundaria a la alta celularidad. Este hallazgo resulta de utilidad en la distinción de los tumores pediátricos de fosa posterior, al ser un hallazgo frecuente en los MB y los TRT/a, limitándonos así el posible diagnóstico diferencial, excluyendo el ependimoma o el astrocitoma pilocítico juvenil, al nopresentarla estos (1,2, 4). Si un tumor de fosa posterior en paciente pediátrico afecta al ángulo pontocerebeloso y presenta restricción en difusión se debe tener en mayor consideración al T R/Ta que al MB (4) ( Fig. 23 on page 27, Fig. 24 on page 28, Fig. 25 on page 29). También identificaremos hidrocefalia en RM ( Fig. 26 on page 30, Fig. 27 on page 31).
El patrón de realce tumoral es heterogéneo, presentando en algunos casos realce leptomeningeo debido a diseminación tumoral. La presencia de diseminación leptomeningea en el diagnóstico inicial o en controles posteriores se ha asociado con un peor pronóstico en este grupo de pacientes (1) ( Fig. 28 on page 32 , Fig. 29 on page 33 ).
Dentro de los TRTa de localización extracraneal, la afectación renal es la más frecuente ( Fig. 30 on page 34, Fig. 31 on page 35, Fig. 32 on page 36 ). Es una agresiva variedad de tumor renal muy poco frecuente (2% de tumores renales malignos), que afecta exclusivamente a la edad pediátrica (80% ocurren en menores de 2 años) (7). Durante mucho tiempo se consideró como una variante del tumor de Wilms y fue en 1981 cuando se separó como entidad clínico-patológica diferente. Presentan frecuentemente diseminación metastásica y tiene un alto índice de mortalidad. Tienen un comportamiento también muy agresivo que condicionan una masa renal de gran tamaño, con contenido
Página 6 de 46
necrótico/quístico y/o hemorrágico, con frecuente invasión vascular. También presentan calcificaciones intratumorales (7,8).
Se han descrito una serie de anomalías citogenéticas en estos pacientes situados en el cromosoma 22, con la monosomía 22 o la delección que afecta a la banda 22q11.2. Esta delección implica la pérdida de expresión del gen hSNF5/INI1(1,2, 6). El análisis molecular del tejido tumoral demuestra la eliminación del gen hSNF5/INI1 entre el 70-85% de los pacientes con TR/Ta (1,4). La inactivación de este gen también aparece en los tumores rabdoides renales. Como se ha hecho en nuestros pacientes, el análisis inmunohistoquímico detecta que el fallo en el gen hSNF5/INI1 condiciona la pérdida de expresión de la proteína de membrana (INI-1), no detectándola y confirmando el diagnóstico (1, 2, 6). Se considera que la pérdida del marcaje nuclear para el INI-1, es la firma molecular del T R/Ta. (Fig. 1 on page 37)
El pronóstico de estos pacientes es malo, con una baja supervivencia, requiriendo un tratamiento agresivo, tanto quirúrgico y como quimioterápico .
En estos pacientes hay que realizar controles estrechos mediante pruebas de imagen de forma periódica dado el alto índice de recidivas que presentan ( Fig. 33 on page 38 ).
BIBLIOGRAFIA. Fig. 38 on page 39
Página 7 de 46 Fig. 2: Masa supratentorial, de densitometría heterogénea de predominio hiperdenso,
Página 8 de 46 Fig. 3: Masa hiperdensa sólido/quística, infratentorial, que afecta la mayor parte del
Página 9 de 46 Fig. 4: TC axial sin civ. T R/Ta, supratentorial, paraventricular e intraventricular con
invasión del parénquima adyacente, con zonas de degeneración quístico-necróticas centrales. Discreta hidrocefalia.
Página 10 de 46 Fig. 5: Masa heterogenea, de gran tamaño, frontobasal, con marcada degeneración
Página 11 de 46 Fig. 6: TC sin civ. Masa en fosa posterior, que afecta al cerebelo incluyendo el ángulo
Página 12 de 46 Fig. 7: T R/Ta de fosa posterior , predoiinantemente sólida, con pequeñas áreas de
degeneración quística (flechas) y focos aislados de calcificación, hallazgos frecuentes en estos tumores. Tumor infratentorial que condiciona importante efecto masa con hidrocefalia severa
Página 13 de 46 Fig. 8: TR/Ta infratentorial (flechas), que ocasiona efecto masa sobre el tronco
del encéfalo y oblitera el cuarto ventrículo condicionando una hidrocefalia y edema periependimario.
Página 14 de 46 Fig. 9: Masa en fosa posterior, que afecta al cerebelo, incluyendo el ángulo
pontocerebeloso(hallazgos frecuente en los T R/Ta) con importante efecto masa sobre el cuarto ventrículo condicionando una severa hidrocefalia no comunicante.
Página 15 de 46 Fig. 10: Masa parasagital izquierda, que atraviesa la línea media, que afecta a los
ganglios basales y ventrículos laterales ocasionando un marcado efecto masa con hidrocefalia secundaria.
Página 16 de 46 Fig. 11: TR/Ta infratentorial (flechas), con focos puntiformes de calcificaciones
intrartumorales. El Tumor ocasiona marcado efecto masa sobre el tronco del encéfalo y el cuarto ventrículo, condicionando una hidrocefalia y edema periependimario.
Página 17 de 46 Fig. 12: Masa heterogénea, fontobasal central, con degeneración quística periférica y
Página 18 de 46 Fig. 13: Masa heterogénea, infratentorial, con foco hiperintenso en secuencias T1 (figura
b y c) y FLAIR (figura a),compatible con presencia de sangrado intralesional (flechas. Este hallazgo se presenta con mayor frecuencia en los T R/Ta, en el resto de tumores pediátricos.
Página 19 de 46 Fig. 14: Masa infratentorial de predominio sólido con áreas de degeneración quística,
y focos hiperintensos hemorrágicos (flechas) hiperintensos en T1 y FLAIR. Severa hidrocefalia no comunicante.
Página 20 de 46 Fig. 15: (Continuación de Fig 14). Podemos plantearnos el diagnóstico diferencial con
el méduloblastoma, sin embargo debido la áeras de degeneración quística, y sobretodo las zonas de degenearación hemorrágica y la edad de 1 año (< 3 años), debemos inclinarnos más por el T R/Ta. Los hallazgos fueron confirmados mediante estudios Inmunohistoquímicos (IHQ), teniendo como parámetro principal la negatividad completa a nivel nuclear de la expresión de INI-1.
Página 21 de 46 Fig. 16: Masa de predominio sólido, infratentorial que presenta en secuencias T1
y FLAIR focos hemorrágicos (flechas) característicos de estos tumores. El estudio inmunohistoquímico confirmó el diagnóstico de T R/Ta.
Página 22 de 46 Fig. 17: T R/Ta supratentorial, frontobasal de gran tamaño, en el que identifican
focos hemorrágicos, hiperintensos en T1 e hipointensos en T2 con saturación grasa, asociado a áreas de degeneración quística. Debemos pensar en dos tipos de tumores fundamentalmente: el TNEP-MB y el T R/Ta. La presencia de áreas hemorrágicas y la edad de 2 años del paciente, sugiere el diagnóstico de T R/Ta. Los estudios inmunohistoquímicos confirmaron el diagóstico.
Página 23 de 46 Fig. 18: Masa sólido/quística en región fronto-temporal basal (supratentorial) que
presenta marcada degeneración quística; ésta se visualiza hipointensa en T1 e HiperIntensa en T2 (flecha en figura a). La masa ocasiona marcado efecto masa y edema vasogénico, con desplazamiento posterior de cuerpo calloso (flecha en figura b)
Página 24 de 46 Fig. 19: (Continuación de Fig18).Se identifica una masa heterogénea con marcado
componente quístico, visualizándose éste hiperintenso en T2 e hipointensoen T1(flecha en figura a y b). Figuras b y c). En secuencias FLAIR y secuencias T1 se identifica contenido líquido lateral derecho de menor intensidad en T1 e hiperintenso en FLAIR secundario a sangrado. La presencia de contenido hemorrágico es un hallazgo que aparece más frecuentemente en los T R/Ta que en otros tumores pediátricos.
Página 25 de 46 Fig. 20: Masa tumoral infratentorial, de localización central en fosa posterior, de
apariencia heterogénea, con componente sólido y área de degeneración quística -necrosis central (flecha),y otras de pequeño tamaño adyacentes; estas áreas son Hiperintensas en T2 e hipointensas en T1. El tumor condiciona severa hidrocefalia no comunicante.
Página 26 de 46 Fig. 21: Masa infratentorial de predominio sólido, con áreas de pequeño tamaño de
degeneración quística, dependiente del suelo del cuarto ventrículo, con crecimiento intraventricular. Debemos incluir en el diagnóstico diferencial de esta lesión el meduloblastoma y el Tr/Ta. Las áreas de degeneración quísticas y sobre todo las áreas hemorragicas presentes (flecha en figura b) y la edad del paciente (1 año) hacen más probable que se trate de un T R/Ta. Los hallazgos fueron confirmados mediante el estudio inmunohistoquímico (tabla), confirmando el diagnóstico (INI-1 es uno de los marcadores más específicos).
Página 27 de 46 Fig. 22: T R/Ta de fosa posterior que ocasiona hidrocefalia con edema transependimario.
Se identifican focos hiperintensos en T2, hipointensos en T1 y FLAIR compatibles con áreas de degeneración quística.
Página 28 de 46 Fig. 23: Masa sólido/quística vermiana ( flechas en figuras a y b), que comprime
pedúnculos cerebelosos superiores y 4º ventrículo, que presenta marcada restricción en secuencias de difusión y mapa ADC (flechas en figura c), indicando elevada celularidad. Este hallazgos nos limita el diagnóstico a dos posibles tumores pediátricos de fosa posterior: meduloblastoma y el T R/Ta, excluyendo el ependimoma y astrocitoma pilocítico al no presentar éstos restricción en difusión. La edad del paciente (1 años) hace muy poco probable el diagnóstico de meduloblastoma. Su posterior estudio inmunnohistoquímico confirmaron los hallazgos.
Página 29 de 46 Fig. 24: Masa sólida supratentorial (figura a), con áreas de degeneración quística que
Página 30 de 46 Fig. 25: Tumor infratentorial, localizado en el techo del cuarto ventrículo. Presenta zonas
hemorrágicas (flechas figura a) y quísticas (flechas figura b). Tumores de fosa posterior pediátricos que restringen en difusión son fundamentalmente el TNEP-MB y el T R/T a. Los hallazgos que sugieren el segundo son las áreas hemorrágicas y la edad (1 años). El estudio IHQ demostró que se trataba de un T R/Ta.
Página 31 de 46 Fig. 26: T R/Ta supra/infratentorial de gran tamaño (flechas) que ocasiona severa
Página 32 de 46 Fig. 27: Masa supra/infratentorial (flechas) heterogénea, con áreas de degeneración
quísticas, que ocasiona marcado efecto masa sobre los pedúnculos cerebelosos superiores, obliterando el 4º ventrículo,y ocasionando una severa hidrocefalia no comunicante.
Página 33 de 46 Fig. 28: Paciente operado de tumor R/Ta infratentorial que presente realce
nodular leptomeningeo, así como imágenes nodulares sugestivas de diseminación leptomeningea-recidiva tumoral.
Página 34 de 46 Fig. 29: Columna completa sagital T1 de paciente anterior identificando en zona
dorso-lumbar signos de diseminación tumoral. Debe incluirse en estos pacientes el estudio de la columna tanto en el diagnóstico como en los controles, dado su comportamiento altamente agresivo y potencial diseminación leptomeningea.
Página 35 de 46 Fig. 30: TC con civ en fase venosa. Masa sólido-quística del riñón izquierdo, que
Página 36 de 46 Fig. 31: TC axial, con civ en fase venosa. Son tumores con comportamiento muy
Página 37 de 46 Fig. 32: Masa renal izquierda con marcado componente quístico-necrótico, con
Página 38 de 46 Fig. 1: El análisis inmunohistoquímico(IHQ) de estos tumores permite hacer un
diagnóstico de seguridad, pudiendo diferenciarlo así de otros tumores pediátricos. En nuestros pacientes se realizó el análisis IHQ, considerando la pérdida de expresión del INI-1, como valor determinante en el diagnóstico final del tumor rabdoide / teratoide atípico (T R/Ta).
Página 39 de 46 Fig. 33: Paciente de 2 años de edad, diagnosticada de T R/Ta supratentorial, en región
frontobasal (flechas). Se realizó la extirpación del tumor. En unos de los controles periódicos se identifica la cavidad porencefálica a nivel frontal, y una masa tumoral de nueva aparición situada en el ángulo pontocerebeloso derecho, lugar frecuente de afectación de los T R/Ta. El tumor ocasiona efecto masa sobre el tronco del cerebro y cuarto ventrículo.
Página 40 de 46 Fig. 38: BIBLIOGRAFÍA EMPLEADA
Página 41 de 46
Conclusiones
Debemos conocer los hallazgos en imagen de este raro tumor ( Fig. 34 on page 41 Fig. 35 on page 42 ), así como sus características epidemiológicas. Por ello, la experiencia de esta sección y la literatura consultada, aconseja que ante estos hallazgos y una edad menor de 3 años, se deben tener en cuenta estos tumores para poder hacer un diagnóstico diferencial de seguridad. Todo ello, teniendo en cuenta que es frecuente que compartan similitudes en imagen a otros tumores pediátricos (TNEP-MB, ependimoma…) jugando un papel definitivo los estudios inmunohistoquímico y citogenéticos en su diagnóstico final . Los datos que recogemos en nuestra muestra coinciden con los datos descritos en la literatura consultada, salvo en que la localización de los tumores infratentoriales de nuestra serie, no predomina la localización del ángulo pontocerebeloso, como aparece en otras series.
Nosotros planteamos un sencillo y práctico algoritmo diagnóstico que puede resultar útil en estos tumores pediátricos ( Fig. 36 on page 43, Fig. 37 on page 44)
Página 42 de 46 Fig. 34: Las presencia de zonas hemorrágicas y restricción en secuencias de difusión,
Página 43 de 46 Fig. 35: Hallazgos en TC.
Página 44 de 46 Fig. 36: Algoritmo diagnóstico ante un tumor pediátrico del SNC.
Página 45 de 46 Fig. 37: Aunque hay signos descritos más frecuentes en los T R/Ta, a veces la imagen
