Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud“Factores de riesgo para la retinopatía diabética en una población de un centro de atención terciaria oftalmológica de la zona metropolitana de
Monterrey: un estudio de casos y controles
”presentada por
Julio César Jiménez Pérez
para obtener el grado de
Especialidad en Oftalmología
Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León
Monterrey, Nuevo León. A 01 de noviembre de 2021.
Dedicatoria
A mis padres, Julio y Magdalena por haberme dado su apoyo incondicional, consejos y enseñanzas, por su paciencia y comprensión por darme las herramientas que me han permitido desarrollar habilidades para ser una mejor persona y seguir adelante con mis proyectos en la vida.
A mis hermanos Magda y Miguel, por creer en mi y darme la oportunidad de sentirme apoyado y considerarme un ejemplo para ellos. A mi familia, Celia, Guadalupe y Elisa, por apoyarme en todo momento, y motivarme para continuar con mi preparación.
A mis profesores, Dra. Yolanda Macías, Dr. Julio Hernández y Dr. Alfredo
Piñeyro, por ser guías en este camino de mi residencia, por su tiempo y dedicación, por su apoyo para llevar a cabo este estudio.
Agradecimientos
Agradezco a mis compañeros residentes, ya que este estudio y la recopilación de los datos, fue posible por todo su trabajo plasmado en los expedientes.
A mis profesores, que su orientación y enseñanza nos da las herramientas para el ejercicio de la oftalmología para hacer una adecuada valoración del paciente y nos animan a realizar investigación clínica.
Al personal administrativo y de enfermería que participa en la gestión de los pacientes y de la información de los expedientes.
Glosario
DM: Diabetes mellitusEnfermedad metabólica caracterizada por elevados niveles de glucosa en sangre, resultado de una alteración absoluta o relativa de la secreción de insulina y/o a una alteración de la acción de esta hormona en los tejidos insulinodependientes.
DMT1: Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes originada por la destrucción inmunológica de las células beta produciendo una deficiencia absoluta de insulina.
DMT2: Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes originada por un déficit progresivo de la secreción de insulina iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina.
DMSR: Diabetes mellitus sin retinopatía
Estado retiniano en el cual no se han presentado manifestaciones secundarias al curso de la diabetes mellitus.
RD: Retinopatía diabética
Complicación crónica ocular con cambios microvasculares provocada por la diabetes que conllevan progresivamente al desarrollo de isquemia retiniana, aumento de la permeabilidad retiniana, edema macular y neovascularización sin tratamiento adecuado.
RDNP: retinopatía diabética no proliferativa
Retinopatía caracterizada por la presencia de microaneurismas, hemorragias intrarretinianas o arrosariamiento venoso, en diferente grado de presentación sin presentar neovascularización.
RDP: Retinopatía diabética proliferativa
Retinopatía en la que existe uno o más de los siguientes criterios:
neovascularización, hemorragia prerretiniana/vítrea.
EMD: Edema macular diabético
Área de engrosamiento retiniano y/o la presencia de exudados duros dentro de una distancia de 1 disco de diámetro del centro de la mácula.
VEGF: Factor de crecimiento vascular endotelial
Factor pro-angiogénico potente que estimula la migración, proliferación y permeabilidad de células endoteliales y juega un papel importante en
funciones fisiológicas normales tales como la formación ósea, hematopoyesis y proceso de cicatrización.
AVMC: Agudeza visual mejor corregida
Es una medida de la función visual en la que se mide la capacidad de un individuo para discriminar visualmente detalles finos con alto contraste. Se le llama mejor corregida cuando se revisa la agudeza visual con la refracción adecuada para el sujeto en estudio.
Tabla de Contenidos
Tabla de contenido
Dedicatoria ... - 3 -
Agradecimientos ... - 4 -
Glosario ... - 5 -
Tabla de Contenidos ... - 7 -
Índice de tablas ... - 9 -
Índice de figuras ... - 10 -
Resumen ... - 11 -
Capítulo 1 Planteamiento del problema ... - 13 -
Antecedentes ... - 13 -
Planteamiento del problema ... - 14 -
Objetivos de investigación ... - 22 -
Justificación ... - 22 -
Alcance del estudio ... - 23 -
Capítulo 2 Marco teórico ... - 24 -
Diabetes mellitus ... - 24 -
Retinopatía diabética ... - 28 -
Fisiopatología de la retinopatía diabética ... - 29 -
Manifestaciones clínicas ... - 31 -
Clasificación ... - 33 -
Diagnóstico ... - 33 -
Tratamiento ... - 34 -
Pronóstico ... - 35 -
Capítulo 3 Metodología ... - 36 -
Pregunta de investigación ... - 36 -
Objetivo Principal ... - 36 -
Objetivos Secundarios ... - 36 -
Hipótesis ... - 37 -
Criterios de Inclusión ... - 38 -
Criterios de Exclusión ... - 39 -
Instrumentos ... - 39 -
Variables ... - 39 -
Cuadro de Variables ... - 40 -
Estrategia de análisis de datos ... - 41 -
Capítulo 4 Resultados ... - 43 -
Capitulo 5 Análisis y discusión de resultados ... - 51 -
Edad al diagnóstico ... - 51 -
Género ... - 52 -
Ocupación ... - 52 -
Relación con la hipertensión ... - 53 -
Características de la diabetes mellitus y tratamiento ... - 54 -
Motivo de consulta ... - 56 -
Grados de severidad de retinopatía diabética ... - 56 -
Fortalezas y limitaciones ... - 56 -
Capítulo 6 Conclusión ... - 58 -
Apéndice ... - 59 -
Referencias ... - 62 -
Curriculum vitae ... - 73 -
Índice de tablas
Tabla 1 Clasificación de factores de riesgo para la retinopatía diabética. 29 Tabla 2. Clasificación de la retinopatía diabética adaptada de ETDRS. 33
Tabla 3. Variables. 40
Tabla 4. Distribución por estado. 43
Tabla 5. Distribución por municipio de NL. 44
Tabla 6. Distribución de ocupación reportada. 44
Tabla 7. Distribución de la ocupación según el estado de la retinopatía diabética y el sexo.
45
Tabla 8. Distribución de los motivos de consulta según el estado de la retinopatía diabética.
46
Tabla 9. Características demográficas y clínicas según el estado de RD. 47 Tabla 10. OR calculados para el riesgo de padecer retinopatía diabética. 50
Índice de figuras
Figura 1. Recuento de Capacidad visual Snellen por estado de Retinopatía diabética.
47
Figura 2. Distribución de los casos totales de retinopatía diabética. 48 Figura 3. Distribución de los casos de retinopatía diabética no proliferativa. 49 Figura 4. Distribución de los casos de retinopatía diabética proliferativa. 49
Resumen
Introducción: La DM es la principal causa de perdida visual en pacientes de 20 a 74 años en países industrializados. Las estrategias para prevenir el desarrollo y la progresión de la RD deberían orientarse aquellos individuos con mayor riesgo de desarrollar RD.
Objetivo: Determinar los factores de riesgo para la retinopatía diabética en una población de un centro de atención terciaria oftalmológica de la zona metropolitana de Monterrey
Métodos: Estudio casos y controles. Expedientes de pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus atendidos en el Centro de Salud Integral del 1 de septiembre de 2020 al 31 de agosto de 2021. Se consideraron para el grupo de casos aquellos pacientes con diabetes mellitus con diagnóstico establecido de retinopatía diabética, y como controles aquellos pacientes con diabetes mellitus sin diagnóstico de retinopatía diabética.
Resultados y conclusiones: Aquellos pacientes con un tiempo de evolución de diabetes mellitus mayor a 15 años, usuarios de insulina, combinación de insulina e hipoglucemiantes orales, glucosa basal mayor a 140 mg/dL, presión arterial diastólica, tienen mayores probabilidades de presentar retinopatía diabética, aquellos pacientes, usuarios de metformina, edad al diagnóstico mayor de 40 años, y tiempo de evolución menor a 5 años tuvieron menos probabilidades de presentar RD. Si bien, no se han identificado todos los factores de riesgo implicados en su desarrollo, investigaciones
como la presente, juegan un papel importante para incentivar la investigación con intención de dilucidarlos, así también investigar la interacción de los mismos y su comportamiento en diferentes poblaciones, de esta manera poder personalizar y orientar las medidas de tamizaje de la enfermedad para grupos predispuestos, y así realizar un abordaje oportuno y así reducir la prevalencia de baja visual por RD y su impacto socioeconómico.
Capítulo 1 Planteamiento del problema
Antecedentes
La población mundial en 2013 se encontraba en 7,200 millones de personas, también se estima que en ese periodo hubieron 138.8 millones de nacimientos con 54.9 millones de muertes, de las cuales se determinó que un 1.5 a 5.1 millones de muertes eran
atribuibles a complicaciones de la diabetes mellitus (DM), colocándola en la octava causa de muerte a nivel mundial. [1,2] En ese periodo de tiempo, se calcula que hubo 671 millones de personas padeciendo obesidad, existe una tendencia acelerada de crecimiento de la prevalencia de obesidad la cual conlleva un aumento de la incidencia de diabetes.
[3,4]
La DM es la principal causa de perdida visual en pacientes de 20 a 74 años en países industrializados. [5] Esta pérdida visual esta relacionada a complicaciones
microvasculares retinianas, por lo que un diagnóstico temprano es esencial para prevenir perdida visual irreversible. [6]
En los Estados Unidos de América la incidencia de retinopatía diabética no proliferativa parece estar en decremento, esto puede ser atribuible a un manejo más agresivo de la DM y al control de los factores de riesgo,[7,8] sin embargo, esta tendencia no se ha observado en regiones menos desarrolladas del mundo.[9]
Las estrategias para prevenir el desarrollo y la progresión de la RD deberían orientarse aquellos individuos con mayor riesgo de desarrollar RD. [10,11]
Planteamiento del problema
La DM se ha convertido en una de las causas principales de morbilidad a nivel mundial, se calcula que 347 millones de personas adultas la padecen, lo cual corresponde al 8.3 %,[12] y se proyecta que este numero crezca a 592 millones de personas para 2035.
[13] Este crecimiento es atribuible al desarrollo de las ciudades industrializadas con mayor urbanización, con inherentes cambios en la alimentación y aumento de la vida sedentaria. Estos aumentos de prevalencia de obesidad conllevan una mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2).
La DMT2 se caracteriza por resistencia a la insulina, alteración de la producción de glucosa hepática, perdida de la función de las células beta pancreáticas con una
consecuente dependencia de insulina exógena. Como respuesta al rápido crecimiento en la prevalencia de la DMT2, existe también consecuente una alta prevalencia de
retinopatía diabética (RD). [12]
La tasa de crecimiento de la prevalencia de la DMT2 ha aumentado de manera alarmante, [14] a diferencia de la diabetes mellitus tipo 1 (DMT1). [15] Se estima que la prevalencia de la DMT2 aumente un 28.3 por ciento de 2010 para el año 2030. [16]
Se estima que la prevalencia de RD se incremente de 126.6 millones en 2010 a 191.0 millones para 2030. [17] Actualmente en pacientes diabéticos de 20 a 79 años, la
prevalencia mundial de RD se encuentra en 35%, y de estos un 7% corresponde a
retinopatía diabética proliferativa (RDP). Con respecto al tiempo de evolución de DM, en
aquellos con un tiempo de evolución mayor de 25 años, 15 % de aquellos con DM tipo 2, y un 50 % de aquellos con DMT1, tendrán RDP. [18]
Hasta un 17% de los casos de ceguera de las regiones de América, Europa y Pacifico Occidental, es atribuible a la retinopatía diabética, [19] sin embargo este número se espera que aumente debido a que otras causas de ceguera, como la degeneración macular relacionada a la edad, actualmente dispone de terapias que han modificado la evolución de la misma. [20]
De acuerdo al estudio NHANES III la prevalencia de la RD en negros no hispanos es 46% mayor, y en méxico-americanos es 84% mayor, comparado con blancos no
hispanos,[21] así mismo, la prevalencia de retinopatía diabética que amenaza la visión se aumenta en un 190% y 130% en estos grupos respectivamente, comparado con blancos no hispanos. [22]
De acuerdo a un estudio del National Diabetic Retinopathy Screening Service for Wales desarrolló un análisis con 91,393 diabéticos (5003 con DMT1 y 86,390 con DMT2) en su primera revisión de 2005 a 2009. La prevalencia de cualquier tipo de RD y RD que amenaza la visión en pacientes con DMT1 fue de 56.0% y 11.2%,
respectivamente, y en pacientes con DMT2 fue de 30.3% y 2.9%, respectivamente. La presencia de RD fue fuertemente asociada a un incremento en el tiempo de evolución de la DM y al tratamiento con insulina.[23]
Un estudio de Reino Unido reportó la incidencia la RD en pacientes recién
diagnosticados con DM. A los 9 años posteriores al diagnóstico, el 28% de los pacientes con DMT 2 y el 24% de los DMT1 habían desarrollado RD. [24]
La fuerte relación entre la duración de la DM y el riesgo de RD remarca la
importancia de la detección temprana a través de programas de tamizaje. Se cree que un programa de tamizaje estructurado puede reducir la incidencia de la ceguera en un 40%
en los próximos 4 años de seguimiento. [25]
Las estrategias para prevenir el desarrollo y la progresión de la RD deberían
orientarse aquellos individuos con mayor riesgo de desarrollar RD, aquellos con mayor duración de DM, y aquellos que usen insulina como parte de su tratamiento. Se ha sugerido que debería mejorarse la disponibilidad de servicios de salud para sectores vulnerables esto debería de reducir el riesgo de ceguera por DM. Identificar y proteger a aquellos individuos con riesgo de desarrollar DMT2, reduciendo su peso e incrementando su nivel de actividad física, podría también ayudar a retrasar el establecimiento de la DMT2 y reducir las complicaciones de la RD. La retinopatía diabética se asocia con un incremento en el riesgo cardiovascular y todas las causas de mortalidad que se erogan de la DM. [10,11]
Diferentes estudios demostraron que la enfermedad cardiovascular fue la causa de muerte en menos del 35% de los pacientes diabéticos, lo cual sugiere que existe un
mecanismo interno que incrementa el riesgo de mortalidad en los pacientes con DM y RD. [26]
Diagnosticar y clasificar la RD puede mejorar la precisión del riesgo cardiovascular.
La exploración del fondo de ojo dilatado debería realizarse en todos los pacientes diabéticos para descartar RD debido a su relación costo beneficio.
Los hallazgos de los estudios Diabetes Control and Complications Trial (en pacientes con DMT1) y el UK Prospective Diabetes Study (en pacientes con DMT2) reportaron que las terapias que reducen la progresión de la enfermedad retiniana en el corto plazo
también reducen en el riesgo cardiovascular a largo plazo.
La hipertensión es un factor de riesgo importante para el desarrollo y la progresión de RD y EMD. El estudio WESDR encontró que la progresión de la RD se asociaba con una mayor presión diastólica basal y con un incremento en la presión diastólica en 4 años de seguimiento. [27]
El estudio UKPDS demostró que un control de la presión arterial (presión arterial sistólica <150 mmHg) condujo a una reducción de la progresión de la RD y redujo la necesidad de láser como tratamiento en un grupo de control estricto de la hipertensión comparado con el grupo de control menos estricto. [28]
El estudio ACCORD, en contraste con el anterior, demostró que un control intensivo de la presión arterial no reducía la progresión de la RD. [29]
El Registro Nacional para la Diabetes y la Hipertension SisHyperDia encontró que el 3.4% de los pacientes diabéticos tenía alteraciones en las extremidades inferiores, 2.2%
tenía antecedente amputación, 7.8% de infarto agudo al miocardio, y 8% accidente cerebrovascular. [30]
En el estudio EURODIAB realizado por el grupo EUCLID se investigó el efecto de lisinopril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, en la progresión de la retinopatía en sujetos normotensos con DMT1. Se encontró que el lisinopril podía limitar la progresión de la RD en pacientes no hipertensos con DMT1 y nefropatía leve o sin nefropatía [31].
El estudio Diabetic Retinopathy Candesartan Trials (DIRECT) fue diseñado para determinar si el candesartán reducía la incidencia o progresión de RD en pacientes normo tensos sin albuminuria [32]. El efecto benéfico se confirmó con el estudio RASS, donde el enalapril y losartán disminuyeron la progresión de RD en 65% y 70%,
respectivamente, independientemente de la presión arterial.[33]
El estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) evaluó los efectos del control glucémico intensivo contra el estándar, así también como el control intensivo contra el estándar de la presión arterial sistólica. Después de 3.5 años, los
pacientes que recibían control glucémico intensivo fueron cambiados a control estándar de glucosa debido a que tenían mayor riesgo de mortalidad. Un control estrecho de la glucemia disminuyó el riesgo de progresión de retinopatía diabética, pero en aquellos sin retinopatía diabética al inicio no se encontraron diferencias. A 4 años el riesgo de tener un evento cardiovascular aumentó en un 38% con cada cambio de categoría de RD.
Los estudios FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) y ACCORD Eye Study se describió un importante rol del fenofibrato para el tratamiento de la RD. En FIELD se uso fenofibrato a 200 miligramos al día, y se redujo la necesidad de la panfotocoagulación y se encontró una disminución de la progresión en pacientes con RD preexistente. En el ACCORD Eye Study, se empleó fenofibrato a 160 miligramos al día tomados junto con simvastatina y se reportó una reducción de 40% en las
probabilidades de progresión de RD cuando se comparó con simvastatina sola en un periodo de 4 años.[34]
La DM impacta significativamente en la calidad de vida e imposibilita a los pacientes afectados a sobrellevar su manejo cuando cursan con baja visual por la misma
causa.[35,36]
En los Estados Unidos, la DM cuesta el 10% del gasto del sistema de salud y se está convirtiendo en la principal causa de ceguera en adultos en etapa laboral. [37]
El costo para el Sistema legal alemán de seguro médico, para atender las
complicaciones oculares de la diabetes, fue de unos 2,230 millones de euros en 2002. Los pacientes alemanes con EMD usan al menos el doble de recursos médicos que aquellos con retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve.[38]
La DM y la RD representan un gran reto para todos los sistemas de salud y para el sistema económico de cualquier país.
El panorama actual en México con el crecimiento de la población, el envejecimiento, y los grandes cambios en el estilo de vida han contribuido a incrementar la prevalencia de DMT2. El tratamiento de la DMT2 y sus complicaciones conllevan un elevado costo al Sistema Nacional de Salud, así también, representan un gasto significativo para los familiares.[39]
El resultado de esos cambios es una exposición crónica de la población hacia un balance calórico positivo y a un rápido incremento en la prevalencia de obesidad,[40] el cual es uno de los mayores determinantes de la incidencia de DMT2. Junto con esto, el impacto del incremento de la DMT2 se relaciona directamente con el incremento de la mortalidad progresiva en México relacionada a esta enfermedad. Desde el año 2000 , la DMT2 se ha convertido en la causa más común de muerte en mujeres y la segunda causa más común en hombres, después de la enfermedad coronaria.[41]
En general en México, la prevalencia de DMT2 es significativamente más alto en población con historia familiar de DMT2, obesidad, así como la presencia de
comorbilidades como hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad renal y microalbuminuria.[42]
La edad es uno de los factores más determinantes para la incidencia de DMT2, la cual va de 3.2% entre la población de 20–29 años a 32.75% en gente de 60–69 años, iba a 26.21% en la población mayor de 70 años. [41]
Un estudio en una población del Estado de México, que incluyó 44,458 pacientes diagnosticados con DMT2, se encontró la presencia de RD en el 10.9%, nefropatía diabética en un 9.1%, neuropatía periférica en un 17.1%, cardiopatía isquémica en 4.2%, y accidente cerebrovascular en 1.7%. En un estudio de la Ciudad de México, la
prevalencia de RDP y RDNP fue de 8% and 40% respectivamente; la incidencia de retinopatía después de los 4 años de seguimiento fue de 22.5%. [43,44]
Es evidente que, a través de los últimos años, el estado de la retinopatía diabética y la diabetes mellitus en la población ha ido en aumento, esto puede conferir un aumento en el gasto en salud pública, así como también más altos índices de discapacidad en población económicamente activa.
Objetivos de investigación
En nuestra localidad no existe información actualizada sobre el panorama de la retinopatía diabética proliferativa, de lo anterior se desarrolla este estudio con el objetivo de determinar los factores de riesgo asociados a la retinopatía diabética.
Asimismo, también se pretende describir el perfil epidemiológico de los pacientes con Diabetes Mellitus de nuestra población, describir las variables clínicas y oftalmológicas de los pacientes, determinar la prevalencia de retinopatía diabética no proliferativa y proliferativa. Identificar la asociación entre variables epidemiológicas y clínicas de los pacientes con el grado de severidad de retinopatía diabética.
De esta manera, atender estos objetivos, nos ayudará a tener un mejor entendimiento de la enfermedad y poder dar pie a futuras estrategias de intervención en el ámbito de la salud pública.
Justificación
De acuerdo con la encuesta más reciente de ENSANUT 2018, la prevalencia actual de la DM en México ha mostrado un incremento con respecto al anterior reporte de 2012. En comparación con lo reportado en la ENSANUT 2012 se obtuvo una menor proporción de personas que acudieron en los últimos 12 meses a detección de diabetes, de 23.7% a 15.3%, respectivamente.
La prevalencia en 2018 de DM, por diagnóstico médico previo en adultos en el país, fue de 10.3%, siendo mayor en mujeres (11.4%) que en hombres (9.1%) y mayor a la
reportada en la ENSANUT 2012 (9.2%, 9.7% y 8.6%, respectivamente). En hombres y mujeres se observó un incremento de la prevalencia de DM conforme aumenta la edad, siendo el grupo de 60 años y más el de la mayor prevalencia en los hombres y en las mujeres. Así mismo se reportó que Nuevo León es uno de los 5 estados de la republica mexicana con mayor porcentaje de DM, en población de 20 o más, con 12.6%. [77,78]
De lo anterior puede inferirse que tanto las comorbilidades de la diabetes y la retinopatía diabética irían en aumento y que el costo socioeconómico de la retinopatía diabética y su terapéutica tendrían un gran impacto en temas de salud pública.
Alcance del estudio
Como producto de esta investigación se pretende conocer los factores de riesgo asociados al desarrollo de retinopatía diabética, sin embargo, estos van ligados a las características de nuestra población, la cual recibe principalmente pacientes locales del municipio de Santa Catarina, y de nuestro centro, el cual corresponde a un centro de atención terciaria oftalmológica privado de beneficencia.
Capítulo 2 Marco teórico
Diabetes mellitusLa diabetes mellitus es una enfermedad crónica metabólica que se caracteriza por una hiperglicemia persistente. Se debe a una alteración entre la secreción de insulina como la resistencia periférica a la insulina o una combinación de ambas. Aunado la hiperglicemia crónica a otros desórdenes metabólicos, se provoca daño a órgano blanco de diversos sistemas, en la cual prepondera el desarrollo de complicaciones que
amenazan la salud y la vida, entre las cuales, se consideran aquellas complicaciones microvasculares tales como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía, y las
complicaciones macrovasculares que aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares.[45]
De acuerdo con datos reportados por la Federación Internacional de Diabetes, aproximadamente 415 millones de adultos de entre 20 a 79 años tuvieron diabetes en el año 2015, también se estimó que para el año 2040 este número aumente en otros 200 millones, por lo que la carga de salud pública global podría verse importantemente afectada.
La diabetes mellitus se clasifica en 3 formas por etiología y presentación clínica la cual corresponde a diabetes mellitus tipo 1 (DMT1), diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y diabetes mellitus gestacional, aunque existen otros tipos menos comunes, tales como la diabetes monogénica y diabetes secundaria. [46]
La diabetes mellitus tipo 1 abarca del 5 al 10% de los pacientes diabéticos y se caracteriza por una destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas. Lo cual conduce a una deficiencia total de insulina. Se han descrito diversos detonadores para esta autoinmunidad la cual puede ser una combinación de susceptibilidad genética y factores ambientales tales como infecciones virales, toxinas, o factores dietéticos. Este tipo de diabetes es más frecuente encontrarlas en niños y adolescentes, aunque también puede desarrollarse a cualquier edad.
La diabetes mellitus tipo 2 abarca cerca del 90% de todos los casos de diabetes.
En este tipo de diabetes se encuentra una resistencia a la insulina, en el cual la insulina es inefectiva y en estadios iniciales ocurre un incremento en la producción de esta para mantener la homeostasis de la glucosa, sin embargo, eventualmente la producción de insulina disminuye y resulta en el establecimiento de la diabetes mellitus tipo 2.
Si durante el embarazo ocurren episodios de hiperglicemia esta es clasificada como diabetes mellitus gestacional. Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, aunque se describe que generalmente afecta embarazadas en el segundo y tercer trimestre de gestación. Se dice que la diabetes mellitus gestacional complica alrededor del 7% de los embarazos y también que aquellas mujeres que desarrollaron diabetes mellitus gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en el futuro.
La diabetes monogenética puede ocurrir con una simple mutación de un gen autosómico dominante, ejemplos de esta es la diabetes neonatal y la diabetes mellitus tipo
MODY, estos tipos de diabetes suelen presentarse en pacientes menores de 25 años. Se estima que estos tipos abarcan del 1% al 5% de los casos de diabetes.
La diabetes secundaria se origina debido a alguna complicación de otra
enfermedad que afecte el páncreas, tales como una pancreatitis, enfermedades endocrinas como la enfermedad de Cushing o debido a factores externos como el uso de fármacos tales como los esteroides.
Los pacientes con diabetes mellitus generalmente presentan una triada
característica: poliuria, polidipsia, polifagia. Además, pueden presentarse otros signos como adinamia, fatiga, infecciones, retraso en la cicatrización, entre otras. En algunas ocasiones los pacientes pueden quejarse de parestesias o también de baja visual.
El tamizaje de la diabetes debería de realizarse en personas mayores de 40 años de manera anual. Existen ciertas condiciones para las cuales puede recomendarse un
tamizaje más frecuente, estas situaciones son razones étnicas, ya que se describe que los nativos americanos, Áfrico americanos, latinos, asiático americanos tienen un riesgo incrementado de padecerla; personas con sobrepeso y obesidad, con un índice de masa corporal mayor o igual a 25 kg/m2, o 23 kg/m2 en el caso de los asiático americanos;
familiares en primer grado con diabetes; historia personal de hipertensión o enfermedad cardiovascular; conteos bajos de colesterol HDL o hipertrigliceridemia; mujeres con síndrome de ovario poliquístico; o condiciones que se asocian con resistencia a la insulina. [47]
El diagnóstico de la diabetes se determina por manifestaciones clínicas y por diversos criterios de pruebas de laboratorio, mediante el uso de glucosa plasmática en ayuno, una toma de muestra sanguínea después de 8 horas de ayuno y niveles mayores de 126 mg/dL es criterio de diagnóstico de diabetes mellitus. La prueba de tolerancia de glucosa oral de 2 horas, la cual consiste en medir la glucosa plasmática antes y después de 2 horas de la toma de 75 g de glucosa, si los valores después de 2 horas son mayores a 200 mg/dL es un criterio para diagnóstico de diabetes mellitus. La prueba de
hemoglobina glucosilada, la cual revela un aproximado del promedio de los niveles de glucosa sanguínea en los últimos 2 a 3 meses, en la que un resultado mayor a 6.5% es un criterio para diagnóstico de diabetes mellitus. En cuanto a la diabetes mellitus gestacional existen diferentes estrategias para su diagnóstico mediante el empleo de prueba de
tolerancia de glucosa oral. [48]
El tratamiento diabetes mellitus consiste en dieta y ejercicio en primera instancia, para aquellos pacientes que no logren conseguir niveles adecuados glucemia, se puede iniciar la farmacoterapia. La metformina es la terapia de primera línea farmacológica, después de esta existen otras terapias como sulfonilureas, inhibidores de dipeptidil peptidasa-4, agonistas de receptor de péptido similar al glucagón tipo 1, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, pioglitazona, inhibidores alfa glucosidasa e insulina.
Se ha descrito qué niveles menores de 7% de hemoglobina glucosada ayudan a reducir las complicaciones microvasculares. Si persiste en niveles altos de glucemia se pueden causar múltiples complicaciones tanto agudas como crónicas como enfermedad cardiovascular, ceguera, falla renal, amputación de miembros inferiores, hipoglicemia, cetoacidosis, estado hiperglucémico hiperosmolar, coma diabético hiperglucémico, nefropatía, neuropatía, retinopatía, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, entre otras. [49]
Retinopatía diabética
La retinopatía diabética es una enfermedad microvascular que sucede como consecuencia de los efectos de la diabetes mellitus, es una de sus complicaciones más prevalentes y es una causa pérdida visual en adultos de edad económicamente activa en el mundo occidental. [50] Se estima que el número de pacientes con retinopatía diabética en Estados Unidos llegará a 16 millones en 2050 y de los cuales 3.4 millones tendrá
complicaciones que amenacen su visión. Se reconoce que esta baja visual tiene un impacto directo en la calidad de vida de los pacientes y en su habilidad para controlar de manera satisfactoria su enfermedad. [51]
Diversos factores de riesgo han sido implicados en el desarrollo la retinopatía diabética, tales como la duración de la diabetes, el control glucémico y los cambios en la presión arterial, entre otros. En la tabla 1 se resumen los factores de riesgo de la
retinopatía diabética en: no modificables, modificables, y factores de riesgo emergentes.
[52,53]
Tabla 1 Clasificación de factores de riesgo para la retinopatía diabética
Tipo Factor
No modificables Pubertad
Embarazo
Modificables Hipertensión
Obesidad Dislipidemia
Pobre control glucémico Nefropatía
Factores emergentes Inflamación Apolipoproteína Influencia hormonal- leptina y adiponectina Vitamina D
Estrés oxidativo Factores genéticos
Fisiopatología de la retinopatía diabética
Los vasos retinianos se componen de células endoteliales que se localizan en la membrana basal, los cuales están rodeados de pericitos, los cuales son los responsables de la homeostasis y mantienen la integridad de la barrera hematorretiniana, ésta ultima, modula la permeabilidad controlando el diámetro de los capilares permitiéndole llevar nutrientes a las células neuroretinianas.
La hiperglicemia crónica es el principal agente patogénico en la retinopatía diabética, ésta conduce a la activación de vías alternas de metabolismo de la glucosa y
vascular endotelial lo que conduce a una aumentada permeabilidad vascular y oclusiones microvasculares y finalmente a isquemia retiniana lo cual da pie a la formación de anormalidades microvasculares intraretinianas y neovascularización. [55]
En estadios iniciales de la retinopatía diabética se observa un engrosamiento de la membrana basal de los vasos retinianos, una pérdida de las uniones interendotoliales y una temprana y selectiva pérdida de los pericitos, aunado a esto, existe un incremento en la permeabilidad vascular, oclusiones vasculares, microaneurismas y, por último, pérdida de células endoteliales. [56]
El daño secundario por la retinopatía diabética también afecta las células de Müller, las cuales son las células gliales de la retina, éstas están encargadas de la integridad estructural de la retina, entre sus funciones se encuentran: el reciclaje de
neurotransmisores, prevenir la toxicidad por glutamato, participar en el ciclo de retinoides y regular el aporte de nutrientes por múltiples mecanismos. Cualquier alteración del entorno retiniano afectará el funcionamiento de las células de Müller. Se ha descrito que la acumulación del líquido intrarretiniano también ocurre por su disfunción. La alteración de las células de Müller es responsable del edema macular diabético. [57]
La retinopatía diabética produce los siguientes cambios histológicos: dilatación de las vénulas, hialinización de las arteriolas, engrosamiento de la membrana basal de los capilares, degeneración de los pericitos y microaneurismas.
Para la valoración de la retinopatía diabética debe realizarse una historia clínica detallada que incluya tiempo de duración de diabetes, tipo de diabetes, control glucémico, medicamentos, enfermedades asociadas. En estadios iniciales, algunos pacientes pueden encontrarse asintomáticos, conforme la enfermedad progresa, los síntomas pueden empezar a presentarse, tales como disminución de la agudeza visual, metamorfopsias, miodesopsias, fotopsias, entre otros. Debe realizarse una valoración de fondo de ojo bajo midriasis farmacológica.
Manifestaciones clínicas
Existen diferentes hallazgos clínicos que pueden observarse en el fondo de ojo, como lo son los microaneurismas, los cuales son lesiones dilatadas, saculares o
fusiformes, de la pared de los capilares, están localizados en la capa nuclear antena de la retina, es una de las lesiones que aparecen en el inicio de la enfermedad. Clínicamente, los microaneurismas, semejan como pequeños puntos rojos de márgenes bien definidos que miden de entre 15 a 60 micras. Puede emplearse la fluorangiografía para
diferenciarlas entre las hemorragias dot. [58]
También se encuentran las hemorragias, las cuales son secundarias a la ruptura de las paredes vasculares, pueden sangrar de manera intraretinana a nivel de la capa nuclear interna o plexiforme externa formando las hemorragias dot o blot, o sangrar de manera superficial formando hemorragias en flama, ya que se encuentran debajo de la capa de fibras nerviosas de la retina.
Los exudados duros corresponden a extravasación de lípidos en la retina, estos emergen desde capilares dañados y se componen de residuos lipídicos y macrófagos. Su presencia se relaciona con el desarrollo edema macular diabético y en última instancia a fibrosis subretiniana.[59] Debido al daño vascular pueden ocurrir infartos focales en las arteriolas precapilares en la capa de fibras nerviosas, desarrollando exudados blandos y cotton wool spots.
Las anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA) son segmentos vasculares tortuosos de comunicaciones que se desarrollan entre las vénulas y arteriolas en las zonas de isquemia. Se reconoce que puede ser una lesión precursora a la neovascularización retiniana, por lo que es una de las lesiones que se presentan en las últimas fases de la retinopatía diabética no proliferativa. [60]
La hipoxia retiniana, debido a la microangiopatía diabética, produce liberación de factores de crecimiento vascular endotelial, que a su vez genera neovascularización retiniana. Estos neovasos crecen mas allá de la retina y en dirección al vítreo. Éstos pueden sangrar a la cavidad vítrea o al espacio subhialoideo, lo que podría afectar de manera importante la visión, a su vez, este cuadro podría evolucionar a una contracción del componente fibroso y provocar un desprendimiento de retina. La neovascularización puede desarrollarse en o cerca del nervio óptico (NVD) o en alguna otra localización en la retina (NVE). Ambos están asociados a riesgo de pérdida severa de la visión, sin embargo, los NVD representa un riesgo mayor. [61]
Clasificación
De acuerdo al estudio Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) [62]
realizado en 1991 en su reporte número 10 se revisó una clasificación graduando en la escala de la retinopatía diabética de acuerdo a ciertas características clínicas en
retinopatía diabética proliferativa y no proliferativa. En la tabla 2 se presenta la
clasificación adaptada que se desprende de las investigaciones realizadas por el ETDRS.
Han existido diferentes tipos de clasificación, sin embargo, ésta prevalece.
Tabla 2. Clasificación de la retinopatía diabética adaptada de ETDRS Clasificación Subclasificación Características clínicas Retinopatía
diabética no proliferativa
RDNP muy leve RDNP leve RDNP moderada RDNP severa
RDNP muy severa
• Microaneurismas
• Exudados duros, hemorragias retinianas y microaneurismas
• Hemorragias retinianas en 1 a 3 cuadrantes.
• Regla 4-2-1, hemorragias retinianas en 4/4, arrosariamiento venoso en al menos 2/4, IRMA en 1/4.
• Dos o mas criterios de regla 4-2-1 Retinopatía
diabética proliferativa
RDP temprana RDP alto riesgo
RDP avanzada
• Neovascularización que no reúne los criterios para alto riesgo.
• NVD de mas de 1/3 de disco, NVD con hemovítreo, NVE con más de
½ de disco con hemovítreo.
• Hemorragia prerretiniana, hemovítreo, desprendimiento de retina traccional que
compromenten de manera importante la visión.
Diagnóstico
Es esencial el diagnóstico oportuno para establecer un tratamiento y evitar la
es necesario una revisión oftalmológica completa, con exploración de fondo de ojo bajo midriasis farmacológica. Se han descrito diferentes abordajes de tamizaje que buscan personalizar el intervalo de tiempo entre revisiones para aquellos pacientes diabéticos que no han desarrollado retinopatía diabética, estos buscan determinarse de acuerdo al control metabólico, sin embargo, se recomienda una valoración anual desde los 12 años a
aquellos pacientes con DMT1 y anual desde el momento del diagnóstico para aquellos pacientes DMT2.
Tratamiento
El tratamiento de la retinopatía diabética no proliferativa se centra en el control metabólico, así como modificaciones al estilo de vida. Se debe de ofrecer una vigilancia estrecha para valorar la progresión y la aparición de nuevos hallazgos en el fondo de ojo.
Se ha establecido un tiempo para el seguimiento según el estadio, para la RDNP muy leve es anual, leve a moderada en 6 a 12 meses, y severa y muy severa es de 2-4 meses. [63]
Para el tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa, la panfotocoagulación ha sido considerada como estándar desde hace décadas. La aplicación de
antiangiogénicos intravítreos ha surgido como una alternativa no ablativa, sin embargo, su costo beneficio es discutido. En síntesis, para aquellos casos de RDP temprana podría aplicarse panfotocoagulación retiniana o seguirse 2-4 meses y ofrecer panfotocoagulación retiniana en caso de desarrollar alto riesgo, en casos de RDP alto riesgo se indica
panfotocoagulación retiniana, en casos de edema macular diabético debe considerarse tratamiento antiangiogénico intravítreo concomitante. [64] La vitrectomía esta indicada
para aquellos casos enfermedad avanzada que desarrollen hemovítreo persistente, desprendimiento de retina traccional, entre otros.
Pronóstico
El pronóstico depende del control metabólico, la duración de la diabetes y el apego al tratamiento. Es importante la educación al paciente sobre el estado de su
enfermedad y hacerlo participar en la toma de decisiones, advertir sobre la importancia de su papel en el desenlace de su patología.
Capítulo 3 Metodología
Se eligió este diseño de estudio de casos y controles debido a que permite determinar los factores de riesgo asociados a un desenlace, como en este caso es la retinopatía diabética. Además, permite el estudio de múltiples variables de forma simultánea para determinar su relación con la enfermedad de interés.
Pregunta de investigación
• ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a la retinopatía diabética en una población de un centro de atención terciaria oftalmológica de la zona
metropolitana de Monterrey?
Objetivo Principal
• Determinar los factores de riesgo para la retinopatía diabética en una población de un centro de atención terciaria oftalmológica de la zona metropolitana de
Monterrey.
Objetivos Secundarios
• Describir el perfil epidemiológico de los pacientes con retinopatía diabética y diabetes mellitus de una población de un centro de atención terciaria
oftalmológica de la zona metropolitana de Monterrey.
• Describir las variables clínicas y oftalmológicas de los pacientes con retinopatía diabética y diabetes mellitus de una población de un centro de atención terciaria oftalmológica de la zona metropolitana de Monterrey.
• Identificar la asociación entre variables epidemiológicas y clínicas de los pacientes con el grado de severidad de retinopatía diabética.
Hipótesis
• Hipótesis Nula
Los factores de riesgo asociados a la retinopatía diabética en nuestra población son iguales a los reportados en la literatura previa para una población latino-americana.
• Hipótesis Alterna
Los factores de riesgo asociados a la retinopatía diabética en nuestra población son diferentes a los reportados en la literatura previa para una población latino-americana.
Pacientes
Se incluyeron expedientes consecutivos de pacientes fichados desde 01 de septiembre de 2020 a la fecha 31 de agosto de 2021 con diagnóstico de diabetes, se revisaron en el expediente su estado en relación a retinopatía diabética y se incluyeron expedientes de los cuales se haya obtenido el consentimiento informado mediante el aviso de privacidad (Anexo 1) ya que en éste el paciente autoriza en el rubro de
“Finalidades secundarias” el uso de sus datos personales para fines académicos, de investigación médica y generación de tesis. Se consideraron para el grupo de casos aquellos pacientes con diabetes mellitus con diagnóstico establecido de retinopatía diabética, y como controles aquellos pacientes con diabetes mellitus sin evidencia clínica
OpenEpi (Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health Version 3.01) con un intervalo de confianza de 95%, potencia del 80%, proporción de controles a casos de 2:1.
Para el cálculo de muestra se utilizó como antecedente lo descrito por Carriero y cols, quien describe una asociación entre el uso de insulina como tratamiento para DM y la retinopatía diabética (Razón de momios de 3.09, porcentaje de controles expuestos al uso de insulina 62.5 %, porcentaje de casos expuestos 83.74%).
Criterios de Inclusión
• Expedientes consecutivos de pacientes que se hayan fichado desde 01 de septiembre de 2020 a 31 de agosto de 2021 atendidos en el Centro de Salud Integral.
• Expedientes de pacientes que en su primera cita refieran diagnóstico previo de diabetes mellitus por un médico, realizado de acuerdo a las guías ADA y se les haya determinado en esa cita su estado en relación de la retinopatía diabética de acuerdo a la exploración oftalmológica rutinaria.
• Expedientes de pacientes mayores de 18 años.
• Expedientes de pacientes que tengan consentimiento firmado en aviso de privacidad y autoricen en el rubro de “Finalidades secundarias” el uso de sus datos personales para fines académicos, de investigación médica y generación de tesis.
• Expedientes con variables epidemiológicas y clínicas completas.
• Expedientes de pacientes con datos de fundoscopía bajo midriasis completos.
Criterios de Exclusión
• Expedientes de pacientes con anormalidades oculares estructurales que no permita realizar una adecuada fundoscopía bajo midriasis.
• Expedientes de pacientes con diagnóstico de oclusiones vasculares venosas o arteriales de la retina.
• Expedientes de pacientes con hemorragia vítrea de diferente etiología a la retinopatía diabética.
Instrumentos
Se recolectaron datos de los expedientes acerca de las características demográficas y clínicas de los pacientes.
Variables
Se recopilaron datos de los expedientes clínicos tales como número de expediente, edad, sexo, ocupación; así como sus antecedentes: heredofamiliares, patológicos, además de medicamentos empleados, esto con la finalidad de corroborar la asociación con el estado demográfico, socioeconómico y distribución de los grupos. Se identificó propiamente su antecedente de diagnóstico de diabetes, así como su clasificación en el espectro de la retinopatía diabética.
Cuadro de Variables Tabla 3. Variables
Variable Definición conceptual Definición operacional
Tipo de
variable Escala de medición Edad Tiempo que ha vivido
una persona u otro ser vivo contando desde su nacimiento.
Tiempo que ha transcurrido en años desde el nacimiento hasta
el momento actual referido
en el
expediente.
Cuantitativa
discreta Años
Género Características
biológicas que distinguen al hombre de la mujer. Se refiere exclusivamente al ámbito de lo biológico y lo natural, a las diferencias biológicas entre personas, las que determinan la presencia del cromosoma X o Y en el cuerpo humano
Se consignará el sexo que esté referido en el expediente.
Cualitativa
dicotómica Hombre Mujer
Severidad de Retinopatía diabética
Grado de severidad de
la retinopatía diabética. Grado de severidad atribuible de acuerdo a la exploración física de fondo de ojo
Cualitativa
ordinal Sin retinopatía diabética Retinopatía diabética no proliferativa
Retinopatía diabética proliferativa
Diabetes
mellitus Enfermedad crónica e irreversible del metabolismo en la que se produce un exceso de glucosa en la sangre y en la orina debido a una
disminución/ausencia de secreción de la hormona insulina
Se especificará el tipo de diabetes según lo reportado en el expediente por un médico general o internista de acuerdo a los criterios de la ADA.
Cualitativa Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2
Tiempo de evolución de diabetes mellitus
Tiempo que ha transcurrido desde el
momento del
diagnóstico de
Se consignará el tiempo en años que esté referido en el expediente
Cuantitativo Años
Glucemia basal Medida de la glucemia en ayunas o antes de las comidas.
Reporte numérico en mg/dL
Cuantitativo mg/dL
Hemoglobina glucosilada (HbA1C)
Forma de hemoglobina cuya medición provee el promedio de la concentración
plasmática de glucosa en los últimos 3 meses.
Reporte numérico en porcentaje
Cuantitativo Porcentaje.
Hipertensión arterial sistémica
Síndrome de etiología múltiple caracterizado por la elevación persistente de las cifras de presión arterial a cifras ≥ 140/90 mmHg
Presencia o ausencia de acuerdo a lo reportado en el expediente.
Cualitativa Presente Ausente
Presión arterial sistólica
Máximo de la curva de presión en las arterias y que ocurre cerca del principio del ciclo cardíaco durante la sístole o contracción ventricular.
Reporte numérico expresado en mmHg
Cuantitativo mmHg
Presión arterial
diastólica Mínimo de la curva de presión en la fase de diástole o relajación ventricular del ciclo cardíaco.
Reporte numérico expresado en mmHg
Cuantitativo mmHg
Medicamentos Sustancias que sirven para el tratamiento o prevención de una enfermedad, para reducir sus efectos sobre el organismo.
Medicamentos reportados en el expediente
Cualitativa Insulina
Hipoglucemiantes orales
Agudeza visual Habilidad de discriminar entre dos objetos separados y de distinguir un objeto de su fondo.
Último optotipo reconocido con cartilla de Snellen o “E”
Cualitativa
ordinal Medición de Agudeza visual reportada en el expediente traducida a Logaritmo LogMAR
Estrategia de análisis de datos
Se determinaron medidas de tendencia central, desviación estándar, análisis de normalidad e histogramas de frecuencia para variables cuantitativas. Se determinaron proporción de frecuencia, porcentaje con relación al total de entradas además de proporción de frecuencia para escalas al estudiar variables categóricas.
Se realizó un análisis de los factores de riesgo asociados a retinopatía diabética (genero, edad, tiempo de evolución de diabetes, niveles de glucosa basal, modalidad
tratamiento de diabetes y comorbilidades oftalmológicas asociadas). Se determinó la asociación entre variables cualitativas mediante prueba de Chi cuadrada. Se utilizó un modelo de regresión (regresión logística) para el análisis de variables de confusión y para determinar la razón de momios asociada con cada variable independiente y la retinopatía diabética. Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p< 0.05.
Para la recopilación de información se elaboró una base de datos en el programa Excel de Microsoft Office, y el análisis estadístico se realizó con el paquete
computacional Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 22 (IBM, Nueva York, EE.UU).
Capítulo 4 Resultados
Se incluyó un total de 354 expedientes de pacientes diabéticos, de los cuales 118 fueron casos (RD) y 236 fueron controles (DMSR), guardando la relación 2:1. La edad promedio fue de 59 años con un rango de 24-76 años para el grupo de casos y 61años con un rango de 30-92 años para el grupo de controles. La distribución del sexo en general fue de 41.8 % masculino y 58.2% femenino y por grupos fue del 45.8% masculino y 54.2% femenino para el grupo RD y del 39.8% masculino y 60.2% femenino para el grupo DMSR.
En relación al lugar de residencia del universo de nuestra muestra, el 94%
corresponde a residentes del estado de Nuevo León, seguido de los estados de
Tamaulipas, San Luis Potosí y Coahuila de Zaragoza, sumados estos 3 corresponden a un 4.28%. La distribución del resto de los estados se describe en la Tabla 4.
Tabla 4. Distribución por estado.
Estado de residencia
Nuevo León 94,1%
Tamaulipas 2,0%
San Luis Potosí 1,4%
Coahuila de Zaragoza 1,4%
Zacatecas 0,3%
Sinaloa 0,3%
Hidalgo 0,3%
Ciudad de México 0,3%
De aquellos residentes de Nuevo León, el 96.2% vive en la zona metropolitana, y de estos municipios, el 43.5% corresponde a Santa Catarina, lugar de la sede de nuestro centro, seguido de los municipios de Monterrey y García. La distribución del resto de los municipios se enuncia en la Tabla 5.
Tabla 5. Distribución por municipio de NL.
Municipio de residencia en NL
Santa Catarina 43,5%
Monterrey 15,0%
García 13,8%
Guadalupe 5,6%
San Pedro Garza García 5,6%
Ciudad General Escobedo 4,7%
Otro 3,8%
Ciudad Apodaca 3,5%
San Nicolás de los Garza 3,5%
Ciudad Benito Juárez 0,6%
Salinas Victoria 0,3%
En cuanto a la ocupación reportada, en general las más frecuentes fue dedicados al hogar con 48.9%, seguido de jubilado/pensionado con 15.5% y empleado 10.2 %, el resto se describen en la tabla 6.
Tabla 6. Distribución de ocupación reportada.
Ocupación
Hogar 48,9%
Jubilado/Pensionado 15,5%
Empleado 10,2%
Desempleado 7,1%
Chofer/Taxista 4,8%
Comerciante 3,7%
Obrero 2,5%
No reportado 1,7%
Profesionista 1,1%
Agricultura 1,1%
Soldador 0,8%
Albañil 0,8%
Seguridad 0,6%
Mecánico 0,6%
Administrador 0,3%
Maestro 0,3%
Se segmentó la información de la ocupación según el estado de la retinopatía diabética y el sexo y se encontró que en aquellos pacientes que padecen retinopatía diabética y eran masculinos, la ocupación más frecuente fue jubilado o pensionado con un 33.3% seguido de desempleado con un 22 2%, seguido de chofer o taxista en un 14.8%. Para aquellos pacientes sin retinopatía diabética y que eran masculinos la ocupación más frecuente fue jubilado o pensionado en un 35.1%, seguido de
desempleado con 12.8% y empleado con un 18.1%. Para los pacientes femeninos la ocupación del hogar fue la más frecuente tanto en pacientes con retinopatía diabética como sin ella, el resto de la distribución se encuentra descrito en la tabla 7.
Tabla 7. Distribución de la ocupación según el estado de la retinopatía diabética y el sexo.
Ocupación
Retinopatía diabética
No Si
Sexo Sexo
Masculino Femenino Masculino Femenino
Hogar 0,0% 84,5% 1,9% 81,3%
Albañil 2,1% 0,0% 1,9% 0,0%
Maestro 0,0% 0,7% 0,0% 0,0%
Empleado 18,1% 9,2% 1,9% 7,8%
Soldador 2,1% 0,0% 1,9% 0,0%
Agricultura 3,2% 0,0% 1,9% 0,0%
Chofer/Taxista 8,5% 0,7% 14,8% 0,0%
Profesionista 3,2% 0,0% 1,9% 0,0%
Administrador 0,0% 0,7% 0,0% 0,0%
Desempleado 12,8% 0,0% 22,2% 1,6%
Comerciante 5,3% 0,0% 9,3% 4,7%
No reportado 3,2% 0,7% 1,9% 1,6%
Mecánico 2,1% 0,0% 0,0% 0,0%
Seguridad 0,0% 0,0% 3,7% 0,0%
Jubilado/Pensionado 35,1% 2,1% 33,3% 1,6%
Obrero 4,3% 1,4% 3,7% 1,6%
En cuanto el motivo de consulta principal segmentado en pacientes diabéticos sin retinopatía diabética, pacientes con retinopatía diabética no proliferativa y pacientes con
retinopatía diabética proliferativa, el más frecuente fue la disminución de la agudeza visual, el resto de los motivos esta descrito en la tabla 8.
Tabla 8. Distribución de los motivos de consulta según el estado de la retinopatía diabética.
Síntoma principal de consulta
Estado en relación a la retinopatía diabética
DMSR RDNP RDP
Disminución de agudeza visual 59,7% 66,0% 57,7%
Segunda opinión 10,6% 12,8% 8,5%
Miodesopsias 3,0% 6,4% 18,3%
Sensación de cuerpo extraño 7,6% 0,0% 0,0%
Defecto en campo visual 3,0% 0,0% 8,5%
Revisión oftalmológica asintomático
3,8% 0,0% 5,6%
Lagrimeo 2,5% 6,4% 1,4%
Ardor ocular 3,4% 4,3% 0,0%
Estrabismo 2,5% 4,3% 0,0%
Dolor ocular 3,0% 0,0% 0,0%
Referido por médico por diagnóstico reciente de diabetes
0,8% 0,0% 0,0%
La distribución de la agudeza visual de los pacientes se segmentó según el estado de la retinopatía diabética y descrita según lo reportado por la cartilla de Snellen en la figura 1.
Figura 1. Recuento de Capacidad visual Snellen por estado de Retinopatía diabética.
El análisis descriptivo de las características demográficas y clínicas están resumidas y segmentadas según el estado de retinopatía diabética en la tabla 9.
Tabla 9. Características demográficas y clínicas según el estado de RD.
Retinopatía diabética
No (DMSR) Si (RD) Valor de P
Edad (años) 61 (30-92) 59 (24-76) 0.006
Sexo
Masculino 39,8% 45,8% 0.286
Femenino 60,2% 54,2% -
Presión sistólica (mmHg) 141±20 146±24 0.027
Presión diastólica (mmHg) 72±11 75±14 0.032
Antecedentes familiares de diabetes 69,5% 75,4% 0.244
Antecedentes familiares de hipertensión 28,0% 34,7% 0.190
Tipo de Diabetes
DMT1 0,0% 3,4% -
DMT2 99,6% 95,8% -
Otro tipo 0,4% 0,8% -
Años de evolución de DM (años) 9±8 14±7 <0.001
Tratamiento con insulina 24,2% 50,8% <0.001
Tratamiento con metformina 78,0% 66,9% 0.025
Tratamiento con glibenclamida 16,1% 17,8% 0.687
Tratamiento combinado insulina + HGO 10,2% 24,6% <0.001
Glucosa basal (mg/dL) 165±84 195±83 0.009
Antecedente personal de hipertensión 54,7% 53,8% 0.885
Años de evolución de hipertensión 10±9 10±10 0.465
Capacidad visual en LogMAR 0,2±0,4 0,9±0,9 <0.001
Catarata 64,4% 80,5% 0.002
Pseudofaquia 4,7% 5,1% 0.860
Presión intraocular (mmHg) 16±3 16±5 0.789
En cuanto a la distribución de los casos de retinopatía diabética en los tipos de proliferativa y no proliferativa, la retinopatía diabética no proliferativa la variante
moderada fue la más frecuente con un 61.7% y de la retinopatía diabética proliferativa del tipo avanzada fue la más frecuente con un 63.4%, el resto de la distribución se describe en las figuras 2, 3 y 4.
Figura 2. Distribución de los casos totales de retinopatía diabética.
Figura 3. Distribución de los casos de retinopatía diabética no proliferativa.
Figura 4. Distribución de los casos de retinopatía diabética proliferativa.
En el análisis univariado y multivariado se encontraron diversas soluciones para el
Tabla 10. OR calculados para el riesgo de padecer retinopatía diabética.
Univariado Multivariado
OR (95% CI) P OR (95% CI) P
Sexo masculino 1.27 (0.81-1.99) 0.287 - -
Edad ³ 60 años 0.67 (0.43-1.05) 0.084 - -
Insulina 3.24 (2.03-5.18) <0.001 0.78 (0.23-2.61) 0.693
Metformina 0.57 (0.35-0.93) 0.026 0.24 (0.07-0.80) 0.021
Insulina +
hipoglucemiante oral
2.87 (1.58-5.21) <0.001 3.9 (0.92-16.8) 0.064
Antecedente personal de hipertensión
0.96 (0.62-1.51) 0.885 - -
Glucosa basal ³ 140 mg/dL
2.44 (1.34-4.45) 0.003 1.66 (0.76-3.62) 0.198
Edad al diagnóstico ³ 40
0.40 (0.23-0.68) <0.001 0.91 (0.39-2.15) 0.845
Presión arterial sistólica ³ 150
1.54 (0.98-2.44) 0.060 0.79 (0.33-1.91) 0.272
Presión arterial diastólica ³ 80
2.13 (1.30-3.47) <0.002 5.12 (1.92-13.61) <0.001
Tiempo de evolución de DM
<5 6-10 11-15
>15
0.27 (0.14-0.53) 0.68 (0.38-1.20) 2.83 (1.56-5.14) 3.08 (1.82-5.22)
<0.001 0.191
<0.001
<0.001
0.98 (0.33-2.91) - 2.45 (0.91-6.55) 4.75 (1.75-12.91)
0.982 - 0.074 0.002
