CLÍNICA I
SÉPTIMO TRIMESTRE
TERCER AÑO
TEMA I
ACTIVIDAD ORIENTADORA 03
TÍTULO: ALTERACIONES DEL EXAMEN
FÍSICO REGIONAL
Reciban nuestro saludo en la tercera actividad orientadora de la asignatura clínica I.
El tema de esta semana corresponde al examen físico regional y sus principales alteraciones.
Al concluir esta actividad serán capaces de:
Identificar las alteraciones más frecuentes durante la realización del examen físico general de la boca, el cuello y el abdomen.
Describir la semiotecnia, semiografía, semiogénesis y el semiodiagnóstico de los principales signos obtenidos en el examen físico regional.
Durante la semana anterior estudiamos lo referente al interrogatorio de paciente
INTERROGATORIO
Tenemos como precedentes
resultan de gran valor semiológico, aun cuando estos sean normales.
Para un médico resulta tan importante reconocer lo normal como encontrar las alteraciones al interrogatorio y examen físico
La pericia del médico esta en identificar la normalidad, lo cual también forma parte del diagnóstico.
TÉCNICAS BÁSICAS
En la mañana de hoy observaron la aplicación d e; las técnicas básicas de forma organizada en la ejecución de este examen en las regiones de la cabeza donde fundamentalmente se utiliza la inspección y palpación en el cuello fundamentalmente las maniobras de inspección palpación y auscultación el tórax y abdomen donde se aplican las cuatro maniobras básicas.
TÓRAX
El tórax como región lo estudiaremos relacionado a los sistemas respiratorio y cardiovascular quisiéramos insistir que como parte del examen del tórax se encuentran las mamas órganos olvidados en ocasiones por el medico general en su exploración y que pueden ser asiento e patologías detectadas precozmente por su importancia en la prevención te sugerimos revisar la Presentación de autoexamen de las mamas que s e encuentra en otros materiales del CD.
El abdomen será abordado con mayor profundidad durante el estudio del sistema digestivo por ser este el que mas ocupa esta cavidad las extremidades en el sistema osteomioarticular que serán temas de esta propia asignatura.
CABEZA
En la región de la cabeza distinguimos el cráneo y la cara.
En el cráneo su forma y tamaño las que se modifican en diferentes procesos donde podemos citar como ejemplos la hidrocefalia que es frecuente en niños, el cráneo de la acromegalia, y el de la sickclemia entre otros. Estos hallazgos podrán estudiarlo en su libro de texto y revisar la galería d e imágenes que aparece en el CD.
La cara tiene varias estructuras, y ya conocieron las alteraciones de las facies como un conjunto que expresan patologías disímiles.
En la cara nos detendremos en la boca, cavidad olvidada por los médicos en general (exceptuando los pediatras) y bien utilizada por los estomatólogos u odontólogos.
Para lo médicos generales resulta obligado el examen físico de esta cavidad donde aparecen signos de múltiples enfermedades de diversas etiologías por citar algunas: infecciosas ejemplo el sarampión, y varicela enfermedades sistémicas como las colagenosis, y enfermedades digestivas expresadas en alteraciones de la lengua. , alérgicas, neoplásicas entre otras.
Otras estructuras de la cara como son los ojos la nariz, los senos perinasales, los oídos deben revisarlo durante el estudio independiente, y serán objeto de estudio durante las asignaturas de oftalmología y otorrinolaringología.
ALTERACIONES DE LA BOCA
¿Cómo comenzar su examen?
¿Qué estructuras son de interés médico? ¿Cuáles técnicas o maniobras utilizas? Necesitas algún instrumento auxiliar.
Iniciamos el examen con la boca cerrada distinguimos si existe asimetría signo importante en procesos nerviosos centrales o periférico (parálisis facial).
Presencia de boqueras o perleche de causa infecciosa o déficit vitamínico B.
Grosor de los labios como es el caso del insuficiencia tiroidea que s e encuentran aumentados signo ya fue estudiado en alteraciones de las facies presencia de deformidades que pueden tener etiología congénita como es el caso del labio leporino.
BOCA ABIERTA
El examen debes completarlo con la boca abierta le recomendamos observar las estructuras de la mucosa, lengua dientes, encías, paladar duro y blando, glándulas salivares y orofaringe auxiliándote de un depresor con una buena iluminación natural o artificial.
Las alteraciones más frecuentes son:
En La mucosa yugal muy sensible a los cambios de temperatura y o cuerpos extraños, presenta alteraciones secundarias a procesos tan simples como el catarro común apareciendo lesión de inflamación al observarla enrojecida, aparición del signo de Muguet muy frecuente en los recién nacidos y enfermedades endocrinas como la diabetes mellitus debido a etiología micótica por cándida albicans.
TAL Y COMO ESTÁN APRECIANDO
EN LAS IMÁGENES
Otra de gran valor semiológico de aparición precoz en enfermedades eruptivas frecuentes en niños son las manchas de koplik, las que auxilian mucho a Los médicos frente a un niño con fiebre por sarampión, lo que resulta un signo patognomónico de la enfermedad.
ALTERACIONES DE LA LENGUA
Por eso no puedes dejar de examinarla en su cara superior e inferior que pueden ser asiento de múltiples alteraciones como leucoplasias o manchas prominentes de color blanquecino nacarada, producidas por irritantes como el tabaco y alcohol, frecuente entre los fumadores, o pueden responder a lesiones malignas.
He aquí una de las consecuencias del mal habito de fumar, evítalo y ayuda a combatirlo.
ALTERACIONES DE LA LENGUA
Otras lesiones o alteraciones distintivas se presentan en:
Procesos de deshidratación ejemplo, producidos por diarreas Presentándose la lengua seca áspera que puedes comprobar con tu propio dedo y puede llegar a simular la textura del papel de lija, lo cual es de vital importancia para su clasificación y toma de decisiones.
En la ulcera duodenal, la lengua puede aparecer con lesiones ovaladas, rojas situadas en al parte posterior y en la línea media secundarias a desaparición d e la papilas queratinizadas.
Enfermedades endocrinas, como en la macroglosia DE la insuficiencia tiroidea o hipotiroidismo.
sus características distintivas llamada glositis de Hunter, frente a lesiones dudosas podemos contar con exámenes anatomo patológicos que confirmaran el tipo de lesión.
Revisaras en el libro de texto y la galería de imágenes para profundizar en estos aspectos.
ALTERACIONES DE LOS DIENTES
A continuación se inspeccionan los dientes:
Recuerdan que no es solo interés del estomatólogo,
La forma d e los dientes y tamaño también pueden estar alterados por ejemplo típico lo constituye los dientes de Hutchinson que aparece en la sífilis hereditaria, donde observaras la separación de los dos incisivos frontales superiores, el desgaste del esmalte, su borde inferior irregular o dentellado este tipo de alteración puede observarse en otras entidades como el hipotiroidismo, y el raquitismo.
Las encías pueden aparecer enrojecidas aumentadas de tamaño llamada gingivitis secundaria a procesos generales y a la medicación por largo tiempo con anticonvulsivantes.
ALTERACONES EN EL CUELLO
Continuaremos el examen físico regional en busca de alteraciones en el cuello.
Nos ocuparemos de algunas alteraciones de sus movimientos y estructuras principales músculos esqueléticos, ganglionares, glandulares y vasculares.
Utilizarás las maniobras de inspección para los aspectos externos de su movilidad, masas y otras alteraciones groseras de superficie.
ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD
Si observas cambios de la movilidad normal precisaras alteraciones musculo esqueléticas o de la columna cervical y músculos a este nivel, entre las más frecuentes las producidas por posiciones inadecuadas. Causa frecuente de consulta conocida como tortícolis, presentando el paciente desplazamiento de la cabeza hacia un lado y dolor a los movimientos.
Revisen en el libro de texto las maniobras específicas para esta región de la columna cervical y el semiodiagnóstico de las principales alteraciones.
Las cadenas ganglionares normalmente no son palpables. El aumento de volumen de las mismas se denomina adenopatía. Precisarás la localización, la forma, la superficie, el tamaño, la consistencia, la sensibilidad, la movilidad y la temperatura, las que ya te son familiares de la práctica docente. Todos estos elementos contribuirán a realizar el diagnóstico.
CARACTERÍSTICAS SEMIOGRÁFICAS
Las adenopatías en los procesos benignos: se caracterizan por ser movibles no adheridas a planos profundos, de consistencia blanda, de superficie lisa y dolorosa a la palpación; Entre los cuales se señalan las inflamaciones locales o generalizadas, por ejemplo: de causa localizadas secundarias a procesos inflamatorios de estructuras vecinas de la boca el oído, la orofaringe entre otros, muy frecuentes en los niños.
Estos procesos pueden ser agudos o crónicos. Las que tiene un curso agudo presentan los signos clásicos de inflamación ya estudiados en asignaturas precedentes como: aumento de la temperatura, edema local y suelen ser dolorosas.
Debes revisar la asignatura Morfofiopatología donde recordarás estas entidades.
PROCESOS MALIGNOS
En los Procesos malignos las adenopatías: Tienen características distintivas:
En Las leucemias crónicas y linfomas suelen ser simétricas, firmes, movibles y poco sensibles. Y las metastásicas son pétreas no movibles y no dolorosas.
Otro ejemplo:
Las adenopatías cervicales son frecuentes por procesos infecciosos de la cara, oído y faringe, y en otras entidades como la rubéola.
PALPACIÓN DEL TIROIDES
Ya conocen las maniobras y posiciones adecuadas, las que debes ejercitar durante al práctica docente entre ustedes mismos o pacientes que acuden a la consulta.
Las principales alteraciones al examen están relacionadas al proceso que afecta esta glándula Describiremos las mas frecuentes.
El aumento difuso de la glándula se denomina bocio observa las imágenes de pacientes con bocio en vistas anterior y lateral.
El aumento de la glándula puede ser lobular, por presencia de un nódulo solitario o múltiple y obedece a varias causas.
Para su exploración tendrás en cuenta las características semiográficas para toda masa tumoral descritas anteriormente, las que les permitirán relacionarlas con los diferentes procesos que las originan.
AUMENTO DE VOLUMEN
El aumento de volumen del tiroides puede obedecer por ejemplo a:
Las de origen neoplásico pueden ocasionar aumento difuso o circunscrito de la glándula con características que difieren según el tipo de neoplasia.
Hasta aquí insistimos en que se debe realizar un examen exhaustivo del tiroides aplicando la semiotecnia y describiendo la semiografía de forma detallada.
No olvidar que la auscultación de los vasos del cuello es también importante. La que Profundizaremos durante el estudios el sistema cardiovascular.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Se hace necesario algunos recordatorios. Aplica las reglas básicas del examen físico. Sigue una secuencia.
Ten en cuenta la anatomía clínica para la proyección de los órganos, puntos relieves las que recordaras de la asignatura Morfofisiología humana.
Divide la pared según al escuela francesa en nueve cuadrantes.
Recuerda la parte posterior, (regiones lumbares) a veces olvidada en la exploración.
Realiza siempre las cuatro maniobras de examen físico, las que ejecutarás en un orden secuencial especifico en esta región: inspección auscultación percusión y palpación superficial y profunda. Siempre auscultarás primero porque la percusión y la palpación pueden alterar los ruidos hidroaéreos.
INSPECCIÓN ALTERACIONES
A la inspección Las Alteraciones detectadas en el abdomen son:
En la piel las que describirás según lo aprendido en el examen físico general relacionado a la piel: su color, presencia de manchas, arañas vasculares, telangectasias, estrías, cicatrices, circulación colateral.
Alteraciones del ombligo: puede estar desplazado en caso de tumoraciones abdominales.
Presencia de profusión en caso de hernias umbilicales. Puede estar invertido en caso de la ascitis.
Alteraciones del volumen. Recuerda que lo normal esta en relación al biotipo del paciente.
El aumento global puede ser simétrico o parcelario.
Observa el esquema, puedes apreciar las diferentes causas en cada caso. Este aumento lo comprobaras mediante la auscultación percusión y palpación.
ASCITIS
Por ejemplo:
En caso de ascitis que es la acumulación de líquido seroso en la cavidad abdominal) el abdomen puede adoptar diferentes formas en dependencia de la cantidad de líquido acumulado y la posición del paciente.
Abdomen De batracio o rana: cuando el líquido acumulado se desplaza hacia los flancos (revisa la galería de imágenes en el CD),
Otra forma adoptada puede ser la de “vientre en obús o avestruz” hacia adelante por la cantidad de liquido acumulado.
la circulación colateral y las maniobras de percusión y palpación confirmarán el diagnóstico.
Visita la galería de imágenes de Semiología en su CD.
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Los aumentos parcelarios obedecen a otras causas como puede ser una hepatomegalia a nivel del hipocondrio derecho, una esplenomegalia en el hipocondrio izquierdo, gran retención vesical a nivel del hipogastrio las que pueden ser visibles según la magnitud.
En otras ocasiones podrás observar movimientos peristálticos exagerados, estos se produce en caso lucha contra obstáculo por oclusiones intestinales llamado signo de Kusmaull.
AUSCULTACIÓN
La auscultación es la segunda maniobra sugerida en este orden, seguirás las recomendaciones del modelo para la exploración física que parece en el CD.
Las principales alteraciones durante esta maniobra son:
Por el contrario la ausencia de estos acompañan al íleo paralítico o ausencia de peristaltismo de causa no mecánica como es el caso de trastornos del equilibrio hidroelectrolítico.
PERCUSIÓN
La percusión en esta cavidad ofrece signos de gran valor semiológico y permite la exploración del tono y limites de los órganos abdominales.
Entre las principales alteraciones puedes encontrar: Hipertimpanismo, hipotimpanismo y matidez.
Debes educar tu oído a estos sonidos lo que solo lograrás con la ejercitación frecuente durante la práctica docente.
El Hipertimpanismo corresponde con un aumento del aire libre o gas a este nivel, cuya etiología puede ser íleo paralítico, neumo peritoneo o presencia de gas libre en la cavidad abdominal.
Matidez la cual se aprecia en caso de ascitis la que adopta una disposición característica y varía según al posición del paciente (recomendamos revisar en el libro de texto).
Este signo de matidez cobra importancia en el caso de ascitis tabicada a causa de la fibrosis como en el caso de la tuberculosis abdominal, apareciendo zonas de matidez alternando con timpanismo conocido este aspecto a la percusión como " tablero de damas “.
PALPACIÓN
La palpación de esta región es la más ejercitada por los médicos y la más maltratada en ocasiones. Al no seguir la reglas para realizarla correctamente, lo que puede conllevar a obviar signos semiológicos de interés o sobre valorar otros, cometiendo errores diagnósticos.
Revisa en el libro de texto estas peculiaridades.
Durante esta maniobra podrás corroborar algunos signos encontrados mediante las técnicas descritas anteriormente.
La palpación de la pared puede revelar hallazgos como hernias, tensión de la pared , dolor provocado como en caso de neuritis, alteraciones del tono, como por ejemplo,,, en caso de hipotonía marcada se presenta el abdomen como “vientre en trapo viejo” por perdida de peso ostensible, o en caso de mujeres multíparas.
La hipertonía la que puede ser fisiológica en individuos con musculatura abdominal desarrollada, o puede ser refleja conocida como “vientre en tabla” de gran valor semiológico en procesos agudos abdominales de diferente naturaleza ejemplo, las apendicitis, las perforaciones gástricas entre otras.
TONICIDAD
Las principales alteraciones de la tonicidad son:
La renitencia es una sensación palpatoria de menor resistencia. Ejemplo al palpar un globo vesical.
La fluctuación es la sensación de mínima resistencia ejemplo, al palpar abscesos.
PALPACIÓN
Las masas tumorales o visceromegalias se describirán las mismas características señaladas. La Forma, el tamaño, la localización, su consistencia, la profundidad, su superficie, la sensibilidad, a las que se añaden para este caso la presencia de latidos y la identificación posible del tejido o víscera afectada.
Las maniobras específicas para explorar la ascitis son denominadas Tarral y Morgagni.
APRECIA LA IMAGEN QUE PARECE EN LA PANTALLA
Profundizaras en este tema durante al discusión clínica de la semana
PALPACIÓN
A la palpación profunda también podemos obtener dolor de origen visceral; los que serán objeto de estudios en cada sistema correspondiente. Durante procesos inflamatorios o infecciosos se describen la aparición de signos topográficos específicos,,, los que producen dolor al nivel correspondiente.
Nos referimos a puntos dolorosos como son los llamados Punto de Murphy para la identificación de colecistitis.
ENTRE OTROS
Revisa la localización específica de estos en el libro d e texto y ejercítalas sistemáticamente.
Es conveniente que conozcas la maniobras generales y puntos de localización fundamentales con los signos que evidencian patología, lo importante es realizarlas no identificarlas por su nombre.
PRINCIPIOS PARA UN BUEN EXAMEN FÍSICO
Después de abordar algunas aliteraciones durante la exploración e abdomen recordaremos los principios para un buen examen físico.
Hacerlo solo después de haber interrogado al paciente, porque la anamnesis guía el examen.
Guarda un orden de conjunto y de los aparatos.
Define con claridad cuando un signo es equivoco o dudoso. Piensa en los aspectos morfofuncionales mientras realizas
cualquiera de las maniobras.
No examines por encima de las ropas.
Debes disponer de un mínimo de condiciones necesarias adecuadas.
Cuida de la privacidad.
Respeta el pudor del enfermo.
Recuerda que las habilidades para el examen físico se adquieren al lado del enfermo.
EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
Hasta aquí:
La exploración del abdomen y sus alteraciones presentan algunas particularidades:
Las maniobras y su secuencia si perder un detalle.
La ejecución simple y combinada de estas, auxiliándonos de otro examinador si fuese necesario.
La identificación de puntos y maniobras específicas.
No subestimar algún signo.
Todo tiene valor semiológico, pero no sobre valores.
CONCLUCIONES
La realización de un examen físico regional correcto tiene varias razones para insistir en ello, Efectividad. porque nos permite hacer observaciones seriadas en poco tiempo y la detección precoz de hallazgos clínicos.
Nos permite guiar los exámenes complementarios invasivos y no invasivos.
Tiene un valor terapéutico y humano al existir contacto físico del médico y el enfermo.
Los hallazgos obtenidos pueden responder a una semiogénesis relacionada o no al síntoma principal.
Cada signo debe ser detallados en su semiografía para adquirir el valor semiológico pertinente.
Mediante el examen físico regional obtendrás signos característicos a varios procesos de diferentes sistemas y variada etiología.
