DETERIOROAGUDODELSENSORIO

(1)

DETERIORO AGUDO

DEL SENSORIO

Residencia Clinica Medica

(2)

Es importante realizar un orden

sistematico de trabajo.

Se debe recoger informacion mientras se

ejecutan maniobras terapeuticas

especificas para intentar mantener las

funciones vitales y evitar el daño

neurologico.

Lo

prioritario

_prioritario

es determinar y

_{es determinar y}

tratar

_tratar

lo mas

_{lo mas}

rapidamente posible aquellas

causas

que

son

(3)

Injuria

Primaria

Es la noxa en si

Secundaria

Es la que produce mas daño que el inicial,

vinculada a dos factores: • HIPOTENSION

• HIPOXEMIA

PREVIO A CUALQUIER MANIOBRA

DIAGNOSTICA ES NECESARIO

ASEGURAR QUE EL PACIENTE NO

(4)

Deterioro del sensorio

Definicion

Alteraciones del status mental de

aparición brusca, caracterizado por la

aparición fluctuante y concurrente de:

1.

1. Alteraciones del nivel de conciencia

Alteraciones del nivel de conciencia

2.

2. Afectación global de las funciones

Afectación global de las funciones

cognitivas

3.

3. Alteraciones de la atención

Alteraciones de la atención

4.

(5)

La conciencia es el estado en que la persona se da

cuenta de sí misma y del entorno que le rodea.

La valoración del nivel de conciencia puede

hacerse desde dos perspectivas:

1-

Cualitativa

: se valora en función de los dos

componentes de la misma ( la alerta y el

contenido).

a. Confusion: incapacidad para mantener un flujo

coherente de pensamiento o dede accion, es la

inatencion. El paciente fracasa en tareas que

requieren atencion constante. El delirium es un

estado confusional que se acompaña de una

hiperactividad simpatica (taquicardia, temblor,

midriasis e HTA

(6)

b. Somnolencia: tendencia al sueño, el paciente

presenta un rapido despertar, con respuesta

adecuada a órdenes verbales simples.

c. Obnubilación : respuestas a órdenes verbales

simples y a estímulos dolorosos, pero no hay

respuesta a ordenes verbales complejas.

d. Estupor: existe una falta de respuesta a todo

tipo de órdenes verbales pero presenta una

reacción adecuada a los estímulos dolorosos.

Respuestas motora de defensa.

d. Coma profundo: ausencia de respuesta a

órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al

menos de forma correcta.

(7)

B.-Cuantitativa: Se basa en aplicar una

escala del nivel de respuesta a diversos

estímulos. Nos sirve para obtener una

medida, reproducible en posteriores

comprobaciones. La más internacional de

(8)

ETIOLOGIA

Se dividen en dos grupos:

1). Toxico metabolicas

2). Neurologicas o estructurales

90 %

(9)

CAUSAS SISTEMICAS

1. Encefalopatía metabólica

- Hipoglucemia

- Cetoacidosis diabética

- Estado hiperosmolar hiperglusémico no cetósico - Uremia

- Encefalopatía hepática - Hiponatremia

- Mixedema

- Hipercalcemia e hipocalcemia.

2. Encefalopatía hipóxica

-

ICC

- Epoc

(10)

CAUSAS SISTEMICAS

3. Toxicos

Metales pesados, Monóxido de carbono Drogas (opiáceos, barbitúricos, cocaína) Alcohol

4. Causas físicas

Hipotermia, IAM

5. Estados deficitarios

(11)

CAUSAS ESTRUCTURALES

1. Traumatismo

- Conmoción - Contusión

- Hemorragia intracerebral - Hematoma subdural

- Hematoma epidural.

2. Neoplasias

- Primarias intracraneales - Metástasis

3. Infecciones

(12)

CAUSAS ESTRUCTURALES

4. Enfermedad vascular

- Hemorragia intracerebral hipertensiva - Ruptura de aneurisma con hematoma

intraparenquimatoso

- Malformación arteriovenosa - Miscelánea

- Hemorragia subaracnoidea - Infarto

- Trombosis de vasos intra o extracraneales - Embolismos

- Vasculitis

(13)

Causas frecuentes

Causas menos

frecuentes

Otras causas

Fiebre

Traumatismo craneal

ACVs

Crisis convulsiva

Hipoglucemia

Intoxicaciones por alcohol y opiáceos

Cetoacidosis diabética

Coma hiperosmolar no cetósico

Sincope vasovagal

Arritmia transitoria

Hipotensión ortostática

Acidosis láctica

Hemorragia subaracnoidea

Meningoencefalitis

Encefalopatía de Wernicke

Encefalopatía Hipertensiva

Neoplasia cerebral

(14)

DIAGNOSTICO

INTERROGATORIO

Es importante

NUNCA DILATAR LA REANIMACION NUNCA DILATAR LA REANIMACION INICIAL PARA REALIZAR UNA ANAMNESIS

INICIAL PARA REALIZAR UNA ANAMNESIS

COMPLETA

(15)

ANAMNESIS

Es de relevancia averiguar sobre:

-antecedentes de traumatismos, enfermedades

previas, consumo de medicamentos, drogas,

OH, trastornos psiquiatricos.

Una regla que puede ser util: “AMPLIA”

-Alergias -Medicacion habitual

-Patologia previa - Ambiente (expos. CO)

–

(16)

EXAMEN FISICO

Si el paciente se encuentra en coma y/o

con ineficaz mecanica ventilatoria, el 1°

paso es PROTEGER Y ASEGURAR LA

V.A para luego tomar los parametros

HEMODINAMICOS.

(17)

EXAMEN FISICO

Lo principal a buscar se relacionan con la

funcion neurologica: nivel de conciencia,

patron respiratorio, presencia de signo de

foco neurologico, respuesta motora y

sensitiva

1)- Signos vitales y examen físico completo

(18)

Estado mental o nivel de conciencia (Obnubilacion,

somnoliencia, estupor o coma)

3)-3)-

Pupilas:

. Isocóricas, mióticas y normorreactivas: indican . Isocóricas, mióticas y normorreactivas: indican

encefalopatía metabólica, intoxicaciones por opiáceos, y

organofosforados. Indican indemnidad del mesencefalo

. Isocóricas en posición media y arreactivas: sugieren

lesiones mesencefálicas, protuberanciales, anoxia.

. Pupilas isocóricas, midriáticas y arreactivas: indican

lesión bulbar

. Una pupila dilatada y arreactiva: considerar compresion

del III par por herniacion del lob. Temporal (junto con

ptosis y abduccion)

. Mioticas y reactivas: lesion protuberancial, opiaceos.

(19)

4)-

Respuesta motora

: :

- _Espontaneas_Espontaneas

Crisis convulsivas focales (valor localizador)

Mioclonias y flapping: encefalopatia metabolica

Hemiparesia

- _Provocadas:_Provocadas:

Mov. pobremente diferenciados, sugieren lesion del tracto

corticoespinal.

corticoespinal. - Reflejos_Reflejos

a)

a) De decorticacionDe decorticacion b)

b) DescerebracionDescerebracion

5)- Sist. Sensitivo

: valorar sensibilidad corneal y : valorar sensibilidad corneal y facial

(20)

6- Movimientos extraoculares

-

Reflejos Oculovestibulares

_{Reflejos Oculovestibulares}

Evaluacion con maniobra Ojos de muñeca

(21)

7- Respiracion

- Cheyne-Stokes: lesion en zona - Cheyne-Stokes: lesion en zona

hemisferica profunda, ganglios base o parte superior del

tronco encefalico

- Hiperventilacion neurogena central: - Hiperventilacion neurogena central: excluir acidosis sistemica e hipoxemia.

excluir acidosis sistemica e hipoxemia.

- Respiracion apneustica: lesion - Respiracion apneustica: lesion protuberancia.

protuberancia.

- Respiracion ataxica y jadeante (Biot): - Respiracion ataxica y jadeante (Biot): lesion bulbar.

lesion bulbar.

- Respiracion deprimida: superficiales, - Respiracion deprimida: superficiales,

lentas, inefectivas. Drogas que deprimen el centro Resp.

- Hiperventilacion: en acidosis metabolica y - Hiperventilacion: en acidosis metabolica y alcalosis respiratoria.

(22)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

EAB arterial: evaluar acidosis, alcalosis, aumento de ac.

Lactico (habla de hipoxia celular)

Glucemia/ HGT: al acudir al paciente realizar HGT,

tambien solicitar glucemia central, para evaluar

hiperglucemias o hipoglucemias.

Hemograma: evalua leucocitosis

Ionograma: para descartar hipo o hipernatremia, tambien

util para evaluar hiperosmolaridad.

Urea y creatinina: evaluan funcion renal, cuadros

uremicos

Calcio: para descartar hipercalcemia como etiologia

(23)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Coagulograma

ECG: IAM, FA, etc.

RX Torax

Sedimento de orina: para evaluar ITU, principalmente en pacientes

ancianos.

Según sospecha etiologica:

Funcion HepaticaFuncion Hepatica

CultivosCultivos

Dosaje de toxicos en sangre y orinaDosaje de toxicos en sangre y orina

Hormonas tiroideasHormonas tiroideas

PL: ante la sospecha de infeccion del SNC (previa F.O y TAC si es PL: ante la sospecha de infeccion del SNC (previa F.O y TAC si es necesario, ej. En pacientes HIV), pacientes con signos meningeos

(24)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

TAC cerebro sin contraste

: siempre

realizarla ante:

-

_{signos de foco}

-

_{si no se encuentra causa metabolica}

que justifique el cuadro del paciente

-

_{Si el cuadro persiste pese al correcto}

tratamiento.

(25)

TRATAMIENTO

INMEDIATO:

- Proteccion de la Via Aerea

- Mantener adecuada mecanica ventilatoria y

funcion cardiovascular que asegure un

adecuado aporte de O2 tisular.

RECORDAR EVITAR LA INJURIA SECUNDARIA

DE LA HIPOTENSION Y LA HIPOXIA

(26)

Paciente Inconciente

No respira Si pulso

Descartar cuerpo extraño

No respira No pulso

Iniciar RCP

Via Aerea permeable Ventilacion

Signos de IR: Mecanica Ventilatoria

SO2 < 90% Cianosis Si respira

Si pulso

Inadecuada Adecuada

(27)

Inestabilidad Hemodinamica?

No

Si

Tratamiento de Shock Via venosa con Dx 5%

ECG

Test glucemia (tira reactiva)

Sospecha Etiologica?

Reaccion pupilar/ Patron respiratorio Nivel Conciencia

Foco motor No

Glucosado Hipertonico Tiamina 100 mg Flumacenil 0.3mg

Naloxona 0.4 mg

Tratamiento de sosten

Si

(28)

Paciente con deterioro del sensorio

ABC

Laboratorio: HMG,Gluc, Iono, Ur, EAB, Ca+, etc

Mini examen neurologico Glucosado

hipertonico al 25%: 25-50 ml Tiamina 100 mg. (Becosyn 10 amp)

Según causa etiologica

FOCO

(29)

(30)

TRATAMIENTO

Medidas Generales:

- Via Aerea: se aspiran secreciones si es necesario y se _{Via Aerea: se aspiran secreciones si es necesario y se}

coloca mascara con

O2-- Colocar via periferica, colocar Dx 5%_{Colocar via periferica, colocar Dx 5%} - _{Control de signos Vitales}_{Control de signos Vitales}

- Realizar HGT: si tiene hipoglucemia: dar 25-50 ml de _{Realizar HGT: si tiene hipoglucemia: dar 25-50 ml de}

glucosado hipertonico al 25%. Si no hay HGT se da en

forma empirica.

- Si sospecho OH: administrar Tiamina 100 mg EV_{Si sospecho OH: administrar Tiamina 100 mg EV}

- Si sospecho intoxicacion por BZD: Flumazanil 0.5 mg EV _{Si sospecho intoxicacion por BZD: Flumazanil 0.5 mg EV}

lento

- Si sospecho intoxicacion por opioides: Naloxona 0,4 mg _{Si sospecho intoxicacion por opioides: Naloxona 0,4 mg}

EV

(31)

TRATAMIENTO

Tratamiento Empirico

- Antibioticos: deben ser considerados en todos los _{Antibioticos: deben ser considerados en todos los}

pacientes en coma con causa desconocida, en especial

ante fiebre.

- Tiroxina: indicada en pacientes con hallazgos _{Tiroxina: indicada en pacientes con hallazgos}

compatibles con mixedema. En asociacion con GC por

la combinacion de Insuf. Adrenal.

- Si se sospecha sobredosis de toxico o farmacos se _{Si se sospecha sobredosis de toxico o farmacos se}