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ORIGINAL
Enfermedad
invasiva
por
Streptococcus
pyogenes
:
cambios
en
la
incidencia
y
factores
pronósticos
夽
María
Carmen
Suárez-Arrabal
a,∗,
Luis
Alberto
Sánchez
Cámara
a,
María
Luisa
Navarro
Gómez
a,b,
María
del
Mar
Santos
Sebastián
a,
Teresa
Hernández-Sampelayo
a,b,
Emilia
Cercenado
Mansilla
b,cy
Jesús
Saavedra-Lozano
a,baSeccióndeEnfermedadesInfecciosas,ServiciodePediatría,HospitalGeneralUniversitarioGregorioMara˜nón,Madrid,Espa˜na bUniversidadComplutensedeMadrid,Madrid,Espa˜na
cServiciodeMicrobiologíayEnfermedadesInfecciosas,HospitalGeneralUniversitarioGregorioMara˜nón,Madrid,Espa˜na
Recibidoel14dejuliode2018;aceptadoel17dediciembrede2018 DisponibleenInternetel2demarzode2019
PALABRASCLAVE
Streptococcus pyogenes;
Enfermedadinvasiva; Neumonía;
Factoresderiesgo; Incidencia; Pediatría
Resumen
Introducción:LaenfermedadinvasivaporStreptococcusdelgrupoA(EISGA)esunainfección graveenni˜nos,habiéndosecomunicadounaumentodeincidenciaenlosúltimosa˜nos.
Objetivo:EvaluarlascaracterísticasyevolucióndelaEISGAenni˜nosydeterminarcambiosen laincidenciaogravedad.
Materialymétodos: Estudioretrospectivodeni˜nos≤16a˜nosevaluadosenunhospitalterciario pediátricodeMadridydiagnosticadosdeEISGA(junio2005-julio2013).Seanalizóla epidemiolo-gía,clínica,microbiologíaytratamiento,evaluándosecambiosalolargodelperiodoestudiado yparámetrosasociadosagravedad.
Resultados: Seincluyeron 55 ni˜noscon EISGA;33 (60%) mujeres,con unamediana de48,5 (20,5-88,9)meses.Lossíndromesclínicosmásfrecuentesfueroncelulitis/abscesosubcutáneo (21,8%),abscesoORL(20%),neumonía(16,4%),infecciónosteoarticular(16,4%)ymastoiditis (12,7%).LaincidenciadeEISGA(casos/105urgencias/a˜no)aumentóde5,6(4,2-7,2)entrejunio
2005-mayo2009a18,9(15,1-26) entrejunio2009-mayo2013; p=0,057.El63,6% (n=35) y el18,2%(n=10)delospacientesprecisaron cirugíaeingresoenUCIP,respectivamente.Los ni˜nosenUCIPfueronmás peque˜nos(26,5vs.52,6meses;p=0,116),presentaron proteínaC reactivamáselevada(24,5vs.10,7mg/dl;p<0,001)ymayorfrecuenciadeneumonía(60vs. 7%;p<0,001).EnelanálisismultivariantesololaproteínaCreactivafuefactorderiesgode ingresoenUCIP(OR:1,14[1,004-1,286];p=0,04).Nohubosecuelas.
夽
Presentaciónencongresos:Presentadoparcialmentecomocomunicaciónoralenel33rdAnnualMeetingoftheEuropeanSocietyfor
PaediatricInfectiousDiseases(ESPID).Leipzig,Alemania.12-16mayode2015.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:mcarmen1981@yahoo.com(M.C.Suárez-Arrabal).
https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.12.017
1695-4033/©2019Asociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia
Conclusiones:Seobjetivóunaumentodela incidenciadeEISGAenni˜nosennuestromedio, siendolamenoredad,lapresenciadeneumoníaylaproteínaCreactivaelevadalosparámetros asociadosagravedadenestaserie.
© 2019 Asociaci´onEspa˜nola de Pediatr´ıa.Publicado porElsevier Espa˜na, S.L.U. Este esun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Streptococcus pyogenes; Invasivedisease; Pneumonia; Riskfactors; Incidence; Paediatrics
InvasivediseaseduetoStreptococcuspyogenes:Changesinincidenceandprognostic factors
Abstract
Introduction:InvasivegroupAstreptococcaldisease(iGASD)isaseriousinfectioninchildren. Severalstudieshaveshownanincreasedincidenceinthepastyears.
Objective: ToevaluatethecharacteristicsandoutcomeofiGASDinchildren,andtodetermine changesinincidenceorseverity.
Materialandmethods: Aretrospectivestudywasconductedonchildren≤16yearsevaluated inatertiary paediatrichospitalinMadrid,anddiagnosedwithiGASD(June2005-July2013). Ananalysiswasmadeofthedemographics,symptomatology,microbiology,andtreatment.The changesthroughouttheperiodstudiedwereevaluated,aswellasparametersassociatedwith diseaseseverity.
Results:The study included atotal of55 children with iGASD, with 33 (60%) females, and amedianageof48.5(20.5-88.9)months.Themostfrequentclinicalsyndromeswere cellu-litis/subcutaneous abscess (21.8%), ENT abscess (20%), pneumonia (16.4%), osteoarticular infection (16.4%), and mastoiditis (12.7%). The incidence of iGASD (cases/105
emergen-cies/year)increasedfrom5.6(4.2-7.2)betweenJune2005-May2009to18.9(15.1-26)between June2009-May2013;P=.057.SurgeryandadmissiontoPICUwasrequiredby35(63.6%)and10 (18.2%)patients,respectively.ChildreninPICUwereyounger(26.5vs52.6months,P=.116), hadahigherC-reactiveprotein(24.5vs10.7mg/dl,P<.001)andhigherfrequencyof pneumo-nia(60vs7%,P<.001).Inthemultivariateanalysis,onlyC-reactiveproteinwasariskfactor foradmissiontoPICU(OR:1.14[1.004-1.286],P=.04).Therewerenosequelae.
Conclusions: AnincreasedincidenceofiGASDwasobservedinthechildreninthisstudy.Lower age,pneumonia,andhigherC-reactiveproteinwereassociated withdiseaseseverityinthis series.
©2019Asociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
Introducción
Streptococcusß-hemolíticodelgrupoA(SBHGA)esuncoco grampositivo, anaerobio facultativo, que produce patolo-gíamuyfrecuentementeenni˜nos.Estápresenteenunalto porcentaje de casos en la orofaringe y la piel1, y puede
colonizarestasregiones deformaasintomática oprovocar enfermedades, generalmenteno invasivas, como amigda-litis, escarlatina o impétigo2. Sin embargo, en ocasiones,
estabacteriapuedecausarenfermedadinvasivagrave,con importantemorbimortalidad3.
En losúltimos 30 a˜nos seha observadoun incremento de la incidencia de las infecciones invasivas por SBHGA endiferenteszonas geográficas4---10,incluyendocuadros de
considerablegravedadclínica2,sinconocersebienlas
cau-sas de dicho aumento1,5,10---14. En el a˜no 2002, 11 países
europeosiniciaron un proyectode investigacióny vigilan-cia de enfermedad invasiva por SBHGA (EISGA), al que
denominaronStrep-EURO,paraconocerlaepidemiologíade estaenfermedadennuestrocontinente.Deestamanera,en Europalaincidencia deEISGAvaríaentre0,4-4,8/100.000 personas/a˜no, mientras que en EE. UU. está en 3,54/ 100.000 personas/a˜no, con una tasa de mortalidad en la poblacióninfantilentre0-14%10.Espa˜nanoparticipóenel
Strep-EUROy,dadoquelaEISGAnoesdedeclaración obliga-toria,sedesconocesuincidenciaennuestropaís6.Además,
tampoco se conocen bien otros aspectos de la EISGA en ni˜nosenEspa˜na, como las características epidemiológicas yclínicas,olasdiferenciasconlapoblaciónadulta.
Material
y
métodos
Dise˜nodelestudio
Estudiodescriptivo,retrospectivo,deni˜nos≤16a˜nos eva-luados en un hospital terciario pediátrico de Madrid y diagnosticadosdeEISGAdurante unperiodode8a˜nosy2 meses(junio2005-julio2013).Seanalizaronaquellosni˜nos enlosquesepudoconfirmarmicrobiológicamentelaEISGA deacuerdoaloscriteriosestablecidosporelWorkingGroup on Severe Streptococcal Infections: detección de SBHGA enuna muestrade uncompartimento normalmente esté-ril,con/sinevidencia clínicadeenfermedadinvasiva15.Se
excluyeron los pacientes en los que no pudo confirmarse elaislamientodeSBHGA yaquellos enlosquehubo otros agentesetiológicosimplicados.Elaislamientoe identifica-ción,asícomoelestudiodesensibilidadaantimicrobianos de SBHGA, se realizó según losprocedimientos microbio-lógicoshabituales16.Laidentificaciónde loscasossehizo
mediantelarevisióndehistoriasclínicasenlossistemasde codificacióndealtashospitalarias,deacuerdoalos proto-colosestablecidosporelcentro,yatravésdelregistrode muestrasdelServiciodeMicrobiología.
Recogidadedatos
Losdatosepidemiológicos,clínicosydelaboratoriose reco-gieronmediantelarevisióndehistoriasclínicas.Se analiza-ronlossiguientesparámetros:1)Datosdemográficosy epi-demiológicos,incluyendocalendariovacunalyenfermedad debase;2)Parámetrosclínicos,comofiebre,clínicaal diag-nósticoyfactoresderiesgoparaeldesarrollodeEISGA des-critospreviamente5,14,17---19(varicelaocirugíaprevia,ingreso
hospitalarioenlosúltimos3meses,faringoamigdalitisaguda enlosúltimos6meses,infeccióninvasivaenlosúltimos12 meses,entreotros)ytratamiento antibióticoambulatorio previo,durantelaenfermedadytraselalta;3)Parámetros delaboratorio,comoleucocitostotales,porcentajede neu-trófilos,proteínaCreactiva(PrCR;valornormal<0,9mg/dl) yprocalcitonina(valornormal<0,3ng/ml);4)Datos micro-biológicos, como métodos diagnósticos (cultivo, PCR universaldelgen16SrARNysecuenciación[PCR16S]o detec-ciónrápidadeantígeno)ysensibilidadantibiótica;5)Datos de evolución de la enfermedad, incluyendo necesidad y duración del ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos(UCIP),duracióndelingresohospitalario, nece-sidaddecirugía,secuelasymortalidadasociadasalaEISGA.
Análisisdelaincidenciaalolargodelestudio
Para evaluarposibles cambiosen las características dela EISGAalolargodelestudio,estesedividióen2periodosde tiempode48 mesescadauno,a efectosdecomparación: P1(junio 2005-mayo 2009) y P2 (junio 2009-mayo 2013). Paraello, ysolo paraesteanálisisespecífico,excluimosa 2pacientesdiagnosticadosentreel1dejunioyel31dejulio de2013.Además,paraelanálisisdelaincidenciase exclu-yeronlosa˜nos2005y2013alnoexistirunregistrocompleto detodoslosmeses.Paraelcálculodelaincidenciaanualse utilizóelnúmerodeni˜nosevaluadosala˜noenlaUrgencia
Pediátricadel hospital,alconsiderarseun parámetromás objetivoqueeltotaldepoblaciónasignadaalhospital.
Análisisestadístico
Las característicasdemográficasyepidemiológicasse pre-sentaron utilizando estadística descriptiva. Las variables cuantitativasseexpresaroncomomedia±desviación están-dar(DE)omedianasyrangointercuartílico(RIQ:25%-75%), segúnpresentasenonounadistribuciónnormal,ylas varia-blescualitativascomoporcentajes.Paralarealizacióndel análisiscomparativoentrelasvariablescualitativasse uti-lizóeltestdeChicuadradooeltestexactodeFisher,ypara lasvariablescuantitativaseltestdelatdeStudentoeltest deU-MannWhitney,segúnladistribucióndecadavariable. ParalascorrelacionesseutilizóeltestdeSpearman.Se con-siderósignificativounvalordep<0,05.Elanálisisestadístico serealizóconelprogramaSigmaPlot11.0(SystasSoftware, Inc.;SanJosé,CA,EE.UU.).
Resultados
Datosepidemiológicos
Se incluyeron un total de 55 ni˜nos con el diagnóstico de EISGA;33(60%)mujeres,conunamedianadeedadde48,5 (RIQ:20,5-88,9)meses.Lamayoríadelospacientes(87,3%) estabanpreviamentesanos.Un20%presentabaalgúnfactor deriesgoparaEISGA,siendoelmásfrecuente faringoamig-dalitisagudaenlosúltimos6meses(14,5%deltotal).Otros factores de riesgo (cada uno deellos en un caso) fueron infección porvaricelaenel últimomesyla existenciade heridaocirugíaprevias.
Característicasclínicasyparámetrosdelaboratorio
aldiagnóstico
El 76,4% de los ni˜nos tenía fiebre al diagnóstico, y con menor frecuencia odinofagia (18,2%), afectación cutánea (16,4%),despegamientodelpabellónauricular(12,7%), difi-cultadrespiratoria(10,9%)yartralgias(10,9%).El24%delos ni˜noshabían recibidoantibioterapiaprevia. Lossíndromes clínicosmásfrecuentesasociadosaEISGAsemuestranenla
figura1.
Se realizó hemograma al ingreso en 49 ni˜nos, obte-niéndose una mediana de 16.100 (RIQ: 10.478-23.725) leucocitos/L y 75,5 (RIQ: 69,3-87,3)% neutrófilos. Se
determinó la PrCR en 42/55 y la procalcitonina en 7/55pacientes.LamedianadePrCRfuede11,5(RIQ: 6,3-21,6)mg/dL,mientrasquelamediadeprocalcitoninafue de3,1(DE±3,1)ng/mL.
2%
22%
Celulitis/absceso subcutáneo
Neumonía con derrame pleural
Infección osteoarticular
Mastoiditis aguda
Adenitis cervical
Sepsis
Fascitis necrotizante
Bacteriemia
Abscesos del área ORL∗
13%
16%
16%
20% n = 11
n = 9 n = 9
n = 7 n = 3
n = 12 2%
3% 5%
Figura1 DiagnósticofinaldelossíndromesclínicosasociadosaEISGA.*Especialmenteperiamigdalino.
12
10
8
6
4
2
0
Localización
Nú
mero de casos
11 11
9
7 7
5
3
1 1
Absceso cut áneo
Absceso ORL
Hueso Fascia Adenopat
ía
Líquido ar ticular
Líquido pleur al
Sang re
Mastoides
Figura2 Localizaciones anatómicasde losdiferentes aisla-mientosmicrobiológicos(n=55).
el100%sensiblesapenicilina,consoloun(2,1%)aislamiento resistenteaambos,clindamicinaymacrólidos.
Tratamiento,evoluciónclínicaycomplicaciones
Deltotaldepacientesestudiados,50(91%)fueron hospita-lizadosyelrestofuerontratadosdeformaambulatoria.Se obtuvoinformaciónsobreeltratamiento antibióticoen52 (94,5%)ni˜nos,deloscuales47(90,4%) precisaron antibio-terapia intravenosa(iv), con unamediana deduración de 8(RIQ:4,2-13)días.Elantibiótico ivmásfrecuentemente administrado fueamoxicilina-clavulánico (40,4%), seguido de cefotaxima (23,4%) y la combinación de cefotaxima con clindamicina (10,6%). En total, 6 ni˜nos (11,3%) reci-bieron clindamicina encombinación antibiótica.En47/52 (90,4%) pacientes se indicó tratamiento oral (vo) al alta, conunamedianadeduraciónde7(RIQ:7-10)días,siendo
amoxicilina-clavulánico (51,1%) y amoxicilina (36,2%) los antibióticos más frecuentes. La mediana de duración de antibioterapiatotal(iv+vo)fuede15(RIQ:11-21)días.
SeconsideróunaEISGAmásgraveaquellaquecondicionó el ingreso en la UCIP (10/55; 18,2%). De estos 10 ni˜nos, el 30% precisaron fármacos inotrópicos y el 20% ventila-ción mecánica. La media de días de ingreso en UCIP fue 5,4(DE±4,2).Asimismo,seevaluarondiferentesvariables paradeterminarlaexistenciadeposiblesfactoresderiesgo deingresoen UCIP,encontrándose que estosni˜nos fueron máspeque˜nos(26,5vs.52,6meses;p=0,12),presentaron mayorneutrofilia(88,5vs.74,7%;p=0,001)yunaPrCRmás elevada(24,5vs.10,7mg/dL;p<0,001)(tabla1).Además, losni˜nosconneumoníayderramepleuralpresentaronuna mayorprobabilidaddeingresarenlaUCIP(oddsratio[OR]: 21 [3,74-117,76]; p<0,001). En el análisis multivariante, solo la PrCR demostró ser factor de riesgo de ingreso en laUCIP (OR: 1,14 [1,004-1,29]; p=0,04). No hubo ningún pacienteconsecuelasniningúnfallecimiento.
El 63,6% (n=35) de los pacientes precisaron interven-ciónquirúrgica,siendoestosmásmayores(61vs.29meses; p=0,07) y con un periodo de hospitalización y de tra-tamiento antibiótico más prolongados (18 vs. 13 días; p=0,044).Además,estegruporecibióconmenosfrecuencia amoxicilina-clavulánicovoalalta(39vs.81%;p=0,007).No seencontraronotrasdiferenciasestadísticamente significa-tivasenelrestodevariablesanalizadas(tabla2).
Tabla1 Parámetrosepidemiológicos,delaboratorioyclínicosdelospacientesingresadosynoingresadosenlaUCIP(n=55) IngresadosenUCIP(n=10) NoingresadosenUCIP(n=45) p
Característicasepidemiológicas
Edad(meses) 26,5[19,1-53] 52,6[22,8-118,9] 0,116
Sexomujer[n(%)] 8(80) 25(54,5) 0,284
Presenciaenfermedaddebase[n(%)] 0(0) 7(15,5) 0,328
Parámetrosclínicos Fiebre
Presencia[n(%)] 8(80) 34(75,5) 1
Temp.máxima(◦C) 39,4[38,5-39,6] 38,5[38-39] 0,181
DiagnósticoEISGA[n(%)] <0,001
Neumoníaconderramepleural 6(60) 3(6,7)
Abscesoperiamigdalino 1(10) 9(20)
Abscesoretrofaríngeo 1(10) 0(0)
Fascitisnecrosante 1(10) 0(0)
Sepsis 1(10) 1(2,2)
Celulitis/abscesocutáneo 0(0) 12(26,7)
Artritis 0(0) 8(17,8)
Mastoiditis 0(0) 7(15,5)
Adenitis 0(0) 3(6,7)
Bacteriemia 0(0) 1(2,2)
Osteomielitis 0(0) 1(2,2)
Parámetrosdelaboratorio
Leucocitos(céls/L) 11.900[5.100-23.700] 17.600[12.375-23.700] 0,249
Neutrófilos(%) 88,5[84,2-93,6] 74,7[67-85,3] 0,001
PrCR(mg/dL) 24,5±9,5 10,7±7,8 <0,001
Evoluciónclínica
Duraciónhospitalización(días) 14[6-26] 7[4-11,5] 0,024
Necesidaddecirugía[n(%)] 6(60) 29(64,4) 1
DíasATBiva 15,5[6-23] 7[3-10] 0,013
DíasATBtotalb 19,5[14-23] 15[10-20] 0,061
A/Coralalalta[n(%)] 4(40) 21(46,7) 0,741
A/C:amoxicilina-clavulánico.
Losdatosseexpresancomomedianasyrangointercuartílico[25-75%] omedia±desviaciónestándar.Los númerosentreparéntesis
representanelporcentajedesujetosencadagrupo.
Ennegrita,losresultadossignificativosdep(valoresdep<0,05).
aDíastotalesdeantibioterapiaintravenosa.
b Díastotalesdeantibioterapia(víaintravenosa+víaoral).
Diferenciasenlaincidenciaycaracterísticas
clínicasdelosni˜nosconEISGAalolargo
delperiododeestudio
SeobjetivóunaumentodelaincidenciadeEISGAalolargo delperiododeestudio(tabla3yfig.3).
Para comprobar que este aumento de incidencia no se debiera a una mayor detección de bacterias en los hemocultivos, se analizó la tasa de detección de Esche-richia coli y Staphylococcus aureus durante los a˜nos del estudio, sin objetivarse un aumento de aislamien-tos/1.000 hemocultivos/a˜no entre P1 yP2 (comunicación personal).
Porúltimo,secompararonlosdiferentesparámetros epi-demiológicos,delaboratorio,degravedadyevolucióndelos ni˜nossegúnlosperiodosdefinidos(P1yP2),sinencontrarse diferenciassignificativasentreellos(tabla4).
Discusión
Los principales datos de este estudio fueron los siguien-tes: 1)Se objetivóun aumentoenla incidencia deEISGA en ni˜nos en nuestro medio en los últimos a˜nos; 2) Este aumentodeincidenciaobservadonoseasocióconuna varia-cióndeotrosparámetrosepidemiológicos,microbiológicos o de lossíndromes clínicosde la EISGA; 3) La EISGA pre-sentóunaimportantegravedad,conunelevadoporcentaje depacientesqueprecisaroningresoenUCIPeintervención quirúrgica,siendolosfactoresasociadosamayorgravedad laedadmenorde48meses,eldiagnósticodeneumoníacon derrameylaPrCR;4) LaresistenciaantibióticadeSBHGA frenteamacrólidosyclindamicinasemantuvomuybajaa lolargodelestudio.
eviden-Tabla2 Parámetrosepidemiológicos,delaboratorioyclínicosdelospacientesintervenidosynointervenidosquirúrgicamente (n=55)
Pacientes intervenidos quirúrgicamente (n=35)
Pacientesno intervenidos quirúrgicamente (n=20)
p
Característicasepidemiológicas
Edad(meses) 60,7[25,8-119] 29,1[14,7-61,7] 0,066
Sexomujer[n(%)] 21(60) 12(60) 1
Presenciaenfermedaddebase[n(%)] 5(14,3) 2(10) 1
Parámetrosclínicos Fiebre
Presencia[n(%)] 26(74,3) 16(80) 0,749
Temp.máxima(◦C) 38,6[38,3-39,6] 38,6[38-39] 0,405
DiagnósticoEISGA[n(%)] 0,144
Neumoníaconderramepleural 7(20) 2(10)
Abscesoperiamigdalino 8(22,8) 2(10)
Abscesoretrofaríngeo 1(2,8) 0(0)
Fascitisnecrosante 1(2,8) 0(0)
Sepsis 0(0) 2(10)
Celulitis/abscesocutáneo 5(14,3) 7(35)
Artritis 7(20) 1(5)
Mastoiditis 3(8,6) 4(20)
Adenitis 2(5,7) 1(5)
Bacteriemia 0(0) 1(5)
Osteomielitis 1(2,8) 0(0)
Parámetrosdelaboratorio
Leucocitos(céls/L) 15.950[9.750-23.550] 16.100[13.050-24.550] 0,508
Neutrófilos(%) 78,4[70,4-86] 74,7[67,3-90,9] 0,908
PrCR(mg/dL) 11,5[6,3-19,1] 12,1[6,7-24,2] 0,660
Evoluciónclínica
Duraciónhospitalización(días) 9[5-15] 6[4-8] 0,074
IngresoenUCIP[n(%)] 6(17,1) 4(20) 1
DíasATBiva 8[5-15] 5[4-6] 0,029
DíasATBtotalb 17,5[14-22] 12,5[10-16] 0,044
A/Coralalalta[n(%)] 12(38,7) 13(81,2) 0,007
A/C:amoxicilina-clavulánico.
Losdatosseexpresancomomedianasyrangointercuartílico[25-75%].Losnúmerosentreparéntesisrepresentanelporcentajedesujetos
encadagrupo.
Ennegrita,losresultadossignificativosdep(valoresdep<0,05).
a Díastotalesdeantibioterapiaintravenosa.
b Díastotalesdeantibioterapia(víaintravenosa+víaoral).
Tabla3 IncidenciadeEISGAanualsegúnlasurgenciasatendidasylapoblaciónasignadaalhospital
A˜no N.odecasosEISGAala˜no N.odeurgencias Incidenciaurgenciasa Población(aprox.)b Incidenciapoblaciónc
2006 3 76.386 3,9 600.000 0,5
2007 6 79.782 7,5 600.000 1
2008 3 66.142 4,5 300.000 1
2009 4 58.583 6,8 300.000 1,3
2010 10 52.964 18,9 300.000 3,3
2011 8 57.766 13,8 300.000 2,7
2012 15 52.836 28,4 300.000 5
a Casos/105urgencias.
b Poblaciónaproximadaasignadaalhospital.
Incidencia* a*P1 (16 casos) P2 (33 casos) Valor de p
105urgencias/año 5,6 (4,2-7,2) 18,9 (15,1-26) 0,057
105habitantes asignados al
hospital /año 0,9 ± 0,3 3,6 ± 1,2 0,007
∗Para el análisis de la incidencia se excluyeron los años 2005 y 2013 al no existir un registro
completo de todos los meses durante esos años.
0 5 10 15 20 25 30
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Casos/100.000 urgencias
Casos/100.000 habitantes
Años
Casos de EISGA
Figura3 IncidenciaanualdeEISGA.
cianalgunosestudios recientesrealizadosenni˜nos10,12,18 y
adultos3,7,18,19. No obstante, la epidemiología de la EISGA
noseconoce bienenlamayoría delospaíses,incluidoel nuestro,alnoexistirunsistemadevigilanciaadecuado14,
porloquelosdatosdeincidenciasonmuylimitados,sobre todoenni˜nos.Ennuestraseriedecasos,laincidenciaalo largodelestudiosetriplicó,pasandode5,6a18,9casos/105
urgenciaspediátricas/a˜no,adiferenciadeloobservadoen unestudioreciente realizadoenunhospitalpediátricode Barcelona,dondenoseobjetivóunaumentodela inciden-ciadeEISGAdurantelos6a˜nosanalizados20.Laincidencia
enel segundo periodo por 105 habitantes/a˜nofue de3,6
casos/105,muysimilaralaobtenidaporMontesetal.6 en
Espa˜na(3,11casos/105habitantes),peroinferioraladeEE.
UU. (5,3 casos/105 habitantes/a˜no), aunquesuperior a la
mediaobservadaenotrospaíseseuropeoscomoSuecia(2,1 casos/105 habitantesen2012)1 o Finlandia(2,5 casos/105
habitantesentre2006-2010)10.
LascausasdeesteincrementodeincidenciadelaEISGA nosonbienconocidas,peroelaumentodefactoresderiesgo olamejoríadelas técnicasmicrobiológicas,comolaPCR, podríanser algunas deellas. Lavaricela ha sido, clásica-mente,unodelosfactoresderiesgomásimportantesparael desarrollodeEISGAenni˜nos2,10,21,especialmentede
infec-cióncutáneainvasivagrave22.Pero,tantoennuestroestudio
comoenotrosrecientes20,23,noparecequelavaricelahaya
aumentadoenincidencia,enrelaciónconunamejor cober-turavacunal frenteaesta infección24. Lastécnicas
mole-culareshandemostradounamayorrentabilidaddiagnóstica frenteaciertosmicroorganismosconrespectoalas técni-casconvencionales, especialmentesi sehan administrado antibióticospreviamente25,26.Tambiénsehaobjetivadoun
aumento de la precisión en el diagnóstico de neumonías con empiema producidas por SBHGA en ni˜nos, tanto con lautilizacióndetécnicasmoleculares27 comodedetección
antigénica28,29.Ennuestrohospital,laPCR16Sseintrodujo
enela˜no2009,realizándoseun19%delosdiagnósticosde EISGAmedianteestatécnicaenP2.Debidoaquemuchasde lasinfeccionesfueronsupurativasyque,almenos,el43%de losni˜nos diagnosticadosmediante PCR16Shabían recibido antibioterapiaprevia,larealizacióndetécnicasdiagnósticas molecularespodríahabersidoimportanteparaelaumento eneldiagnósticodeEISGA.Sinembargo,nosehaobjetivado uncambioaparentedesíndromesclínicosespecíficos,nide aislamientode otras bacterias, ni diferencias epidemioló-gicasclaras entreambos periodos, porlo queel aumento de incidencia podría estar relacionado con otros factores noestudiados. Así,numerosos estudios hanobjetivadoun aumentodelagravedaddelaEISGAproducidaporciertos genotiposenni˜nos6,10,14,23,30---32,yotros autoreshan
obser-vadoquelaincidenciadeEISGApodríarelacionarseconla susceptibilidaddegruposdepoblaciónadichascepas33.
El síndrome clínico más frecuentemente asociado a la EISGA en este estudio fue la infección de piel y partes blandas,aligualqueennumerososestudiosprevios6,10,20,34.
No obstante, de forma global, fueron las infecciones del área ORL las más prevalentes de esta serie. A diferen-cia de otras series, solo existió un caso de bacteriemia primaria10,14,24,34,35,uncasodefascitisnecrosanteyningún
fallecimiento10,20,32,lo quepodríarelacionarseconlabaja
incidencia de varicela y con las diferencias de presenta-ciónclínicasegúnlaedad(menosfascitisnecrosanteyshock tóxicoen<10 a˜nos)33,36,o porlosavancestecnológicosen
lasUCIPyelabordajemultidisciplinardeestospacientes23.
Tabla4 Parámetrosepidemiológicos,delaboratorioyclínicossegúnelperiododeestudio(n=53)a
P1(junio2005-mayo2009)(n=16) P2(junio2009-mayo2013)(n=37) p
Característicasepidemiológicas
Edad(meses) 56,6[13,5-80,1] 43,4[24,7-108,7] 0,72
Sexomujer[n(%)] 8(50) 24(64,9) 0,368
Presenciaenfermedaddebase[n(%)] 1(6,2) 5(13,5) 0,655
Parámetrosdelaboratorio
Leucocitos 14.300[13.050-23.350] 16.500[9.600-23.700] 0,748
Neutrófilos[n(%)] 75,5[72,1-92,5] 75[68-86] 0,385
PrCR(mg/dL) 9,8[5,1-19,3] 11,6[8-21,9] 0,679
Parámetrosclínicos Fiebre
Presencia[n(%)] 11(68,7) 30(81,1) 0,475
Temp.máxima(◦C) 38,8[38,1-39] 38,5[38-39,5] 0,940
DiagnósticoEISGA[n(%)] 0,722
Celulitis/abscesocutáneo 3(18,7) 9(24,3) Abscesoperiamigdalino 3(18,7) 7(18,9) Neumoníaconderramepleural 3(18,7) 6(16,2)
Mastoiditis 3(18,7) 4(10,8)
Artritis 3(18,7) 3(8,1)
Adenitis 0(0) 3(8,1)
Sepsis 1(6,2) 1(2,7)
Bacteriemia 0(0) 1(2,7)
Fascitisnecrosante 0(0) 1(2,7)
Abscesoretrofaríngeo 0(0) 1(2,7)
Osteomielitis 0(0) 1(2,7)
Diagnósticomicrobiológico
Técnicautilizada[n(%)] 0,062
Cultivoconvencional 15(93,7) 30(81,1)
PCR 0(0) 7(18,9)
Antígeno 1(6,2) 0(0)
Evoluciónclínica
Duraciónhospitalización(días) 7[3-15] 7,5[4-13] 0,982
IngresoenUCIP[n(%)] 3(18,7) 7(18,9) 1
DíasATBivb 7[3-13] 7[4-12] 0,778
DíasATBtotalc 16[10-23] 15[11-19,5] 0,522
A/Coralalalta[n(%)] 5(31,2) 20(54) 0,22
A/C:amoxicilina-clavulánico.
Losdatosseexpresancomomedianasyrangointercuartílico[25-75%].Losnúmerosentreparéntesisrepresentanelporcentajedesujetos
encadagrupo.
a Sedividióeltiempodelestudioen2periodosdetiempoiguales(48mesescadauno),aefectosdecomparación,estableciéndoseP1
(junio2005-mayo2009)yP2(junio2009-mayo2013).Paraello,ysoloparaesteanálisis,excluimosa2pacientesquefuerondiagnosticados
deEISGAentreel1dejunioyel31dejuliode2013.
b Díastotalesdeantibioterapiaintravenosa.
c Díastotalesdeantibioterapia(víaintravenosa+víaoral).
conEISGAingresóenlaUCIPyun63,5%precisóalgúntipo de cirugía.Estos datosson similares a losde otras series pediátricasdondeel porcentajedeingreso enUCIPosciló entre19-57%10,24,35yeldenecesidaddecirugíaentreel
43-64%10,24,32,35.Noobstante,enlaseriedeBarcelona,ypese
a la proximidad geográfica, el porcentaje de ingresos en UCIPfuesignificativamentemayor(32,7%),mientrasqueel porcentajedeprocedimientosquirúrgicosfuemuyinferior (34,6%)aldelaseriedeMadrid20,explicado,posiblemente,
por el hecho de que hubiera una mayor proporción de ni˜nos conenfermedadescutáneascrónicas. Esimportante
recalcarque,tantounamenoredadcomo lapresenciade neumonía, fueron factores de gravedad en este estudio, similaraloobservadoporotrosautores5,18,23,24,loqueindica
que, ante unaEISGA enni˜nos peque˜nos o con neumonía, deberíaconsiderarseunabordajemásagresivo.Unamayor PrCRalingresotambiéndemostróserfactorindependiente deriesgodeingresoenUCIP,comoenotrosestudios13,20,32.
Porúltimo,ennuestraserieseobjetivóunporcentajede resistenciamuybajodeSBHGAfrenteamacrólidosy clin-damicina, en comparación con otros estudios6,17. A pesar
deque enEspa˜na lautilización deantibióticos puedeser elevada37, existe un importante esfuerzo por desarrollar
protocolos,planesestratégicosycursos deformaciónpara la buena utilización de los antimicrobianos38,39. En este
sentido,enesteestudioseobservóquelosni˜nosque preci-saroncirugíarecibieronmásfrecuentementeunantibiótico oral de menor espectro que los que no precisaron ciru-gía. La razón para esta diferencia no está clara, aunque puede significar una diferente política de utilización de antibióticos.
Laslimitacionesdeesteestudiosonsudise˜no retrospec-tivo,elpeque˜notama˜nomuestralyelhabersidorealizado enunúnicocentro,loque limitalapotenciaestadísticay dificultalageneralizacióndelosdatos.Además,nose rea-lizóanálisisdeserotiposofactoresdevirulenciadelascepas deSBHGA,porloquenopodemossabersiestefactor micro-biológicopudohabervariadoalolargodelestudio,ohaber influidoenlagravedaddelaEISGA.Noobstante,constituye el mayor estudiosobre EISGA enni˜nos publicadohasta la fechaennuestropaísjuntoconeldeArias-Constantíetal.20
yaporta datos muy valiosos sobre su situación actual en nuestromedio,loqueayudaráaldise˜nodefuturosestudios paraelmejorconocimientodeestaenfermedad. Conscien-tes de su importancia, se creó en el a˜no 2015 una red parael estudiodela EISGA enpediatríaenlaComunidad deMadrid.
Enconclusión,este estudio sobreEISGA enni˜nos obje-tivaunaumentodesuincidenciaennuestraáreaenMadrid. Estaenfermedadcontinúarepresentandounapatologíaque puedesermuygrave,conunelevadoporcentajedeingresos en UCIP y de necesidad de cirugía. Dada la heteroge-neidad de los estudios publicados hasta la fecha, sería interesanterealizarunregistroprospectivodeEISGA, multi-céntrico,nacional,quepermitieraevaluaradecuadamente suepidemiología,factores deriesgoygravedad,así como determinarlascaracterísticasdelascepasaisladasenestos ni˜nos.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Agradecimientos
Queremos agradecer a nuestras compa˜neras Elena María Rincón López yBego˜na Santiago García, dela Secciónde EnfermedadesInfecciosasPediátricas,suapoyocontinuado ysusconsejosduranteelestudio;aCarlosSánchez-Carrilloy aMercedesMarín,delServiciodeMicrobiologíay Enferme-dades Infecciosas,su colaboración aportando datos sobre hemocultivosypruebas molecularesysus valiosas correc-ciones,yaJoséMaríaBellónCano,delaUnidaddeApoyo al Dise˜node Proyectos yAnálisis Estadístico del Instituto deInvestigaciónSanitariadelGregorioMara˜nón(IISGM),su ayudaenelanálisisestadístico.
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