ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES EN CIRUGÍA DE LA OBESIDAD
IGNACIO JÁUREGUI LOBERA
Instituto de Ciencias de la Conducta. Sevilla
Introducción
En un reciente estudio sobre la prevalencia de sobrepeso y obesidad en edad escolar (10-16 años) en 34 países, se concluye que la mayor prevalencia es la de Malta (25.4% y 7.9%) y Estados Unidos (25.1% y 6.8%), siendo la más baja la de Lituania (5.1% y 0.4%) y Letonia (5.9% y 0.5%). La prevalencia de sobrepeso y obesidad resultó ser especialmente alta en países de Norteamérica, Gran Bretaña y Suroeste de Europa (Janssen et al., 2005). En España, el estudio enKid ponía de manifiesto una prevalencia de obesidad (entre 2 y 24 años) del 13,9% y una prevalencia de sobrepeso de un 12,4%. En conjunto, sobrepeso y obesidad suponen el 26,3%, siendo la obesidad más frecuente en los varones (15,6%) que en las mujeres (12%) (Aranceta-Bartrina et al., 2005). El estudio DORICA (Aranceta-Bartrina et al., 2005) recogía una prevalencia de obesidad del 15,5%, para el conjunto de España (en personas de 25-64 años de edad).
La aceptada propuesta del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) de National Institutes of Health y de la OMS, desde 1998, de lograr una pérdida de peso del 10% del peso inicial en seis meses de tratamiento y de mantener, al menos, una pérdida del 5% seis meses después del tratamiento, dio lugar a un algoritmo terapéutico, propuesto por Wadden, Brownell y Foster (2002) basado en el índice de masa corporal (IMC) y los riesgos asociados al mismo:
a) Nivel 1 de tratamiento (IMC < 27): dieta autodirigida, ejercicio y consejo médico.
b) Nivel 2 de tratamiento (IMC 27-29): programa de autoayuda, programas comerciales (por ejemplo implantados por asociaciones como Weight Watchers), educación para la compra en supermercados, programas on line, y tratamiento conductual.
c) Nivel 3 de tratamiento (IMC 30-39): dietas hipocalóricas y tratamiento farmacológico.
d) Nivel 4 de tratamiento (IMC ≥ 40): cirugía (también indicada en IMC > 35 si
existe comorbilidad asociada).
Por su parte, Barlow y Dietz (1998) propusieron unas recomendaciones terapéuticas para la obesidad infantil:
P = percentil de peso.
Puede hacerse una primera consideración acerca de los aspectos éticos y legales de las actuaciones que no queden enmarcadas bajo algún tipo de consenso nacional o internacional, no siendo éste, sin embargo, el objeto del presente trabajo.
Cirugía de la obesidad
El tratamiento de la obesidad mórbida (IMC ≥ 40) con medidas
suficientes para controlar adecuadamente las comorbilidades. Hasta ahora, la cirugía de la obesidad es el único tratamiento que consigue alcanzar estas expectativas a largo plazo. A partir de 1991, un comité de expertos del Instituto Nacional de Salud (NIH) americano consideró que un paciente con obesidad debería ser candidato a cirugía de la obesidad cuando el IMC fuese ≥ 40 o ≥ 35 en presencia de problemas médicos serios (National Institute of Health Consensus Development Conference Statement, 1992).
La cirugía de la obesidad es una cirugía compleja, no exenta de complicaciones, cuyo objetivo no es alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad, sino reducir significativamente las comorbilidades asociadas y mejorar el bienestar de los pacientes (Rubio et al., 2004). En este sentido resulta relevante la evaluación previa de los pacientes, en definitiva, la elección de los candidatos. Para ello, según documento de consenso de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO, 2004) hay que tener en cuenta que en el historial clínico como mínimo deben constar:
a)Los hábitos alimentarios, las comorbilidades asociadas, especialmente las de índole psiquiátrico, respiratorio y cardiovascular (síndrome de apnea obstructiva del sueño/ síndrome de hipoventilación-obesidad, cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular izquierda, arritmias), diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemias y otras.
b)Se reflejará la medicación prescrita habitual, la presencia de alergias y los antecedentes anestésicos y quirúrgicos.
c)El examen físico debe reflejar las medidas antropométricas y la valoración de problemas frente a la posible dificultad en el manejo físico del paciente, accesos venosos, dificultades de intubación, dentadura, movilización de cuello, etc.
d)El perfil analítico preoperatorio debe permitir a la vez la valoración preanestésica y disponer de datos de referencia para el control posoperatorio, en especial de algunas vitaminas y minerales.
e)En el análisis preoperatorio, parece adecuado descartar la presencia o contacto previo con Helicobacter pylori con la finalidad de erradicarlo en aquellos casos en los que se vaya a “excluir” la cavidad gástrica y no permita un ulterior acceso en caso de patología a ese nivel.
f)Se deben realizar interconsultas con otros especialistas para el diagnóstico y tratamiento de comorbilidades, como por ejemplo analizar el estado respiratorio y descartar la posibilidad de presentar una apnea obstructiva del sueño (aunque no existan
síntomas claros) porque se pueden mejorar las condiciones respiratorias (fisioterapia, CPAP) antes de la cirugía.
Justificación de la cirugía de la obesidad
A largo plazo, los tratamientos basados en dietas, modificaciones del estilo de vida, ejercicio, terapia conductual y fármacos, suelen tener resultados desalentadores en sujetos con obesidad mórbida, pues la práctica totalidad de los que han intentado perder peso vuelve a recuperarlo en un plazo inferior a 5 años (Wadden et al., 1989). En una reciente revisión (Cliffton, 2008) se pone de manifiesto que sólo el 20% de los pacientes en tratamiento dietético mantienen una pérdida de peso del 10% a los 3 años.
Debido a los fallos en el tratamiento dietético y la limitada eficacia de los tratamientos farmacológicos en estas situaciones, se han buscado alternativas terapéuticas capaces de reducir las comorbilidades severas asociadas a la obesidad. Hasta ahora, la cirugía de la obesidad es el único tratamiento que puede mejorar estas expectativas a largo plazo (> 5 años) en pacientes con obesidad mórbida (Scopinaro et al., 1996).
Cuando se comparan los procedimientos quirúrgicos frente a los no quirúrgicos en el tratamiento de la obesidad mórbida, se confirma que la cirugía es un tratamiento altamente coste-efectivo, porque disminuye el peso entre 23-37 kilos tras dos años de seguimiento (Karlsson et al., 1998) y persiste con una diferencia de 21 kilos después de 8 años de evolución, con mejoría de las comorbilidades y de la calidad de vida de los pacientes (Clegg et al., 2003).
Criterios de selección, base ético-legal del procedimiento
El documento de consenso de la SEEDO fija los criterios de selección, en primera instancia, para ser candidato a cirugía de la obesidad:
-Edad: 18-55 años.
-IMC: ≥ 40 ó ≥ 35 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal.
-Que la obesidad mórbida esté establecida al menos 5 años.
-Fracasos continuados a tratamientos conservadores debidamente supervisados. -Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.
-Estabilidad psicológica:
*Ausencia de abuso de alcohol o drogas.
*Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa).
-Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos resultados.
-Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal. -Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.
-Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita).
-Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año postcirugía.
En algunas situaciones, en razón de beneficio-riesgo, los criterios de selección se deben plantear individualmente en el contexto del equipo multidisciplinar, como sería por ejemplo el tratamiento de la obesidad mórbida en adolescentes (Strauss et al., 2001; Dolan et al., 2003) o aquellos otros casos que superen el límite máximo de edad.
El paciente y/o su familia deben conocer:
-Los procedimientos quirúrgicos a los que va a ser sometido son considerados técnicas de cirugía mayor y de alto riesgo, entre otros motivos por las comorbilidades que la enfermedad misma conlleva.
-La mortalidad de la cirugía de la obesidad es del 1-2% y la morbilidad quirúrgica se encuentra alrededor del 10%.
-Se trata de una cirugía funcional que altera la anatomía del aparato digestivo, produciendo, en algunos casos, grados variables de malabsorción intestinal y que, en ocasiones, no son técnicas reversibles.
-El paciente debe entender que aunque los beneficios estéticos son importantes, no son el objetivo último de la cirugía.
-Tampoco es el objetivo alcanzar el peso ideal, que por otro lado sólo se consigue en algo más de la mitad de los casos.
-Debe saber que, debido a las alteraciones nutricionales derivadas de las diferentes técnicas quirúrgicas, será necesario realizar un seguimiento médico del enfermo a largo plazo, probablemente de por vida, para detectar y tratar los trastornos nutricionales asociados.
Idoneidad del equipo de tratamiento
La Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad (IFSO), para otorgar las garantías necesarias para el buen desarrollo de la cirugía de la obesidad (2003), exige a los centros públicos y privados:
1. La evaluación del paciente con obesidad mórbida debe ser contemplada desde una vertiente multidisciplinar que incluya endocrinólogos, cirujanos, nutricionistas, anestesistas, psicólogos y psiquiatras, neumólogos, digestólogos, radiólogos, educadores y cuantos otros especialistas se considere necesario, en función de la patología asociada que presente el paciente.
2. La coordinación de cada equipo exige que cada centro hospitalario desarrolle un protocolo y unas guías clínicas de actuación que permitan conseguir la mayor eficiencia posible así como la máxima seguridad y responsabilidad compartida.
3. Los protocolos operatorios estarán orientados hacia la adecuada selección de pacientes, a su preparación orgánica y psicológica, a la elección de la técnica quirúrgica más conveniente a cada caso y al seguimiento individual de los pacientes. En estos protocolos se determinarán los tratamientos pre y posquirúrgicos inmediatos, la rehabilitación respiratoria y las pautas nutricionales específicas. Del mismo modo, se redactará, de la manera más asequible para el paciente, un folleto de información así como el correspondiente documento de consentimiento informado.
4. Los centros sanitarios dedicados al tratamiento quirúrgico de la obesidad deberán ser aquellos que cuenten con las infraestructuras necesarias para el diagnóstico y tratamiento correcto de la enfermedad.
5. Dado que la prevalencia de esta patología no es elevada (salvo en algunas poblaciones), es recomendable limitar el número de centros que desarrollen estas técnicas, cumpliendo los requisitos mínimos necesarios de experiencia que acrediten la formación suficiente de los cirujanos en diferentes técnicas.
6. Los cirujanos deben trabajar en un equipo con volumen suficiente de actividad que garantice los resultados adecuados en cuanto a seguridad y efectividad. Deben estar al día en sus conocimientos participando en las sociedades de cirugía de la obesidad, asistiendo a congresos y mostrando sus resultados a largo plazo en distintos foros científicos (congresos y/o publicaciones en revistas especializadas).
Consentimiento informado
Es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud (LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. Boletín Oficial del Estado de 15-11-2002). Los artículos 8-10, del capítulo IV, de la citada Ley recogen todos los aspectos relativos al consentimiento del paciente.
En el caso de la cirugía de la obesidad, los documentos de consentimiento informado deben incluir:
1.-Identificación y descripción del procedimiento.
2.-Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar.
3.-Alternativas razonables a dicho procedimiento (en principio no la hay, porque se sobreentiende que han fallado las otras alternativas).
4.-Consecuencias previsibles. 5.-Riesgos frecuentes.
6.-Riesgos poco frecuentes.
7.-Riesgos en función de la situación clínica personal del paciente. 8.-Revocación del consentimiento.
La posición legal
En sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona, de marzo de 2004, que puede servir como ejemplo, pueden verse los aspectos que desde la perspectiva legal pueden ser objeto de pleito.
Dicha sentencia comienza señalando lo que desde la perspectiva legal se considera esencial en el consentimiento informado:
El consentimiento informado es una obligación del médico de exponer en un lenguaje claro y sencillo la operación a realizar, las opciones que hay, su necesidad y las complicaciones o riesgos que pueden suceder. Ahora bien, el paciente que firma dicho consentimiento no puede establecer una especie de reserva mental, firmándolo para reclamar después si no está conforme con el resultado. Ya que una cuestión es la mala praxis, la cual no está amparada por ningún documento de consentimiento informado, y otra distinta es que se produzcan las complicaciones concretas inherentes a la clase de
operación a realizar.
En dicha sentencia, una paciente reclama una indemnización por una complicación surgida tras cirugía de la obesidad. En la sentencia puede leerse:
Se desestima la demanda porque la complicación surgida, que hizo precisa una segunda intervención, no se debió a una mala praxis médica sino que se derivó de la propia idiosincrasia de la intervención y, además, estaba prevista en el acta de consentimiento informado.
También queda claro el fundamento, la base, de dichas intervenciones:
Lo que sucede es que se trata de una intervención de alto riesgo que en ningún caso puede considerarse de carácter cosmético o de estética, sino curativa, por lo que la obligación del médico es de medios y no de resultado.
Sobre la riesgo, la sentencia deja claro que es, fundamentalmente, inherente a la propia intervención:
El riesgo de la intervención y de complicaciones viene de la propia naturaleza de la enfermedad, ya que se hace preciso cortar varias capas para acceder a la zona de intervención, por lo que la longitud de la sutura es importante, así como la capa de grasa, lo que facilita la infección, por la propia grasa, y una mayor probabilidad de que se suelte un punto, por el número de puntadas que hay que dar.
Sobre el consentimiento informado, la sentencia deja claros algunos puntos de interés:
Todas las complicaciones estaban contempladas en el consentimiento firmado, incluida la necesidad de una segunda intervención, respecto de la cual se anunciaba que existía riesgo de mortalidad. El paciente no tiene derecho a que se le practique un único acto médico impecable, y que el consentimiento informado incluya la necesidad de una reintervención de menor entidad, pero no de una operación a vida o muerte; el paciente tiene derecho a una intervención sin errores médicos que, en el caso, no se produjeron. En consecuencia, el documento de consentimiento informado era impecable, asumiendo el paciente el riesgo de secuelas que no son sino efectos derivados de la técnica quirúrgica empleada y estaban previstos en el documento firmado.
Tal vez sean los Fundamentos de Derecho de la sentencia los más ilustrativos para el objeto de este trabajo:
1.- En la fase postoperatoria se produjo una complicación derivada de la propia idiosincrasia de la intervención y que esa complicación, infección, dehiscencia de un punto de sutura, estaba ya prevista en el acta de consentimiento informado; y que en ningún momento se debió a una mala praxis.
2.- Del examen de las actuaciones se aprecia que no se produjo una mala práctica médica en la intervención quirúrgica primera que derivó en complicaciones que hicieron precisa una segunda intervención. Lo que sucede es que estamos ante una
intervención quirúrgica de alto riesgo, que quizás no sea presentada de esa manera, al ser una solución con mayores garantías de duración a la enfermedad de la obesidad mórbida. No hay duda de que esta es una enfermedad de grave riesgo para la vida, y que en ningún caso la intervención programada supone una operación de carácter cosmético o de estética, sino curativa, por lo que la obligación del médico es de medios y no de resultado.
3.- No se puede repercutir en el médico riesgos que nosotros mismos asumimos en aras a la libertad de decidir sobre nuestra propia vida, de acuerdo con las propias creencias.
4.- Sobre algunos aspectos del consentimiento se señala:
4.1.-Queda por determinar si el consentimiento fue de verdad informado. El acta es detallada, aunque la exhaustividad escrita no ha de significar sin más la profundidad en la información dada….
4.2.-Los médicos desde luego ya conocen de antemano el riesgo de esta cirugía, por lo que hay que analizar que grado de conocimiento sobre los riesgos tenía la paciente. La cirugía de esta clase se califica de necesaria, ya que la obesidad mórbida es una enfermedad, la cual se caracteriza por el exceso de depósito de grasa corporal, perenne, progresiva y a la que se añaden otras patologías graves que acortan la vida de los enfermos, además de afectarles psicológicamente. Esta cirugía es el único método que ha probado su utilidad a largo plazo en el control de la obesidad mórbida. No es un tratamiento cosmético; por lo que se ha de ofrecer a los pacientes bien informados, motivados, que deseen fervientemente un cambio en su peso y estilo de vida y que puedan superar un riesgo operatorio aceptable.
4.3.-Sobre que no constaba en el documento del consentimiento informado, el índice de mortalidad, se contesta que no es decisivo en este caso, pues la paciente no falleció. En la sentencia se dice que no se critica por la actora el hecho de que en el consentimiento para la segunda intervención tampoco conste el índice de mortalidad, cuando es evidente que esta operación tenía mayores riesgos. No puede exigirse el mismo grado de información a una intervención aconsejable pero totalmente voluntaria que a otra urgente, necesaria e inevitable; por lo que no se comparten esas concretas manifestaciones de la sentencia.
4.4.-Para una mayor claridad transcribimos los puntos esenciales del consentimiento firmado por la paciente: «Mediante este procedimiento se pretende conseguir la
pérdida del exceso de peso que no se ha podido tratar por métodos conservadores y de esta manera y al mismo tiempo evitar, mejorar y solucionar las alteraciones de salud relacionadas con ello. El médico me
ha advertido que el procedimiento requiere la administración de anestesia y aunque muy
ocasionalmente, es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. Previamente he sido informada de todas las posibilidades técnicas (tanto malabsortivas como restrictivas) y soy consciente de que las primeras son más complejas, pero también más eficaces cuanto a conseguir pérdidas de peso excelentes y mantenidas. La técnica escogida se
denomina "derivación bilio-pancreática", consiste en combinación de una reducción de la capacidad
de mi estómago y la desviación del alimento el intestino de forma que no va a pasar por todas sus partes. Con ello se intenta disminuir el volumen de alimento que preciso para encontrarme satisfecho y una disminución en la absorción de nutrientes. Cabe la posibilidad que durante la cirugía haya que realizar
modificaciones del procedimiento por posibles hallazgos intraoperatorios y para proporcionarme el
tratamiento más adecuado. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que puede afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento; poco graves y frecuentes: infección o sangrado de herida quirúrgica, flebitis, alteraciones digestivas transitorias, infección aguda de orina, derrame pleural, dolor prolongado en la zona de la operación, o pocos frecuentes y graves: infección o sangrado intraabdominal, fístulas intestinales por deficiente cicatrización de las suturas, alteraciones digestivas definitivas como diarreas o vómitos, déficit nutricionales, pérdida excesiva de peso, estrechez de la anastomosis, fallo del procedimiento con no reducción del peso. El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) o pueden llegar a
requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad. El médico
me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. El médico me ha explicado que en mi caso no existe una
alternativa de tratamiento más que la cirugía ya que han fallado los métodos convencionales. Entiendo
que cualquier técnica quirúrgica para tratar la obesidad debe ir acompañada de un seguimiento regular
y me comprometo, para conseguir los mejores resultados y evitar posibles complicaciones, acudir de forma regular, según las recomendaciones del médico, a la consulta facultativa.».
De lo expuesto, se observa que todas las complicaciones estaban contempladas, incluso la necesidad de unasegunda intervención, respecto de la cual se anunciaba que en ese caso incluía riesgo de mortalidad. En elrecurso se pone el acento sobre que el paciente tiene derecho a que se le practique un único acto médicoimpecable, y que el consentimiento informado incluya la necesidad de una reintervención de menor entidad, perono de una operación a vida o muerte. El paciente no tiene ese derecho, sí que lo tiene a una intervención sinerrores médicos y en este caso no se han producido; y ya estaban descritas las posibles complicaciones quepodían requerir de una reintervención con un mayor riesgo pues es el único caso en todo el documento en que se hace
referencia a la mortalidad. En consecuencia, el documento de consentimiento informado es impecable, yaque prevé todas las posibles complicaciones; asumiendo la paciente el riesgo que suponía la intervención, riesgo que se hizo efectivo por las complicaciones, de hemorragia, infección y dehiscencia de sutura.
Al final de la sentencia se repite lo que parece sentar jurisprudencia con respecto al consentimiento en estos casos, que se transcribe por su interés:
Para una mejor comprensión del carácter del consentimiento informado, se trata de una obligación del médico de exponer en un lenguaje claro y sencillo la operación a realizar, las opciones que hay, su necesidad y las complicaciones o riesgos que pueden suceder. Ahora bien, el paciente que firma dicho consentimiento no puede establecer una especie de reserva mental, firmándolo para reclamar después si no está conforme con el resultado. Ya que una cuestión es la mala praxis, la cual no está amparada por ningún documento de consentimiento informado, y otra distinta es que se produzcan las complicaciones concretas inherentes a la clase de operación a realizar. Así, en la demanda se solicitaba indemnización por secuelas que no son sino efectos derivados de la técnica empleada y que también estaban previstos en el documento de información, como las alteraciones digestivas definitivas como diarreas y déficit nutricionales, por lo que no hay que atribuir las complicaciones a una mala praxis sino a consecuencias directas de la propia clase de cirugía.
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ANEXOI
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. Boletín Oficial del Estado de 15.11.02.
Artículos sobre Consentimiento Informado
CAPÍTULO IV. El respeto de la autonomía del paciente.
Artículo 8. Consentimiento informado.
1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. 1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con
lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.
3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.
4. La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. 5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.
1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.
ANEXO II
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA DE LA OBESIDAD
Don/Doña.
de…………años de edad, con domicilio en
y DNI número
DECLARO
Que el Dr./Dra. Don/Doña……….. ………me ha explicado que la OBESIDAD GRAVE O MÓRBIDA es considerada una enfermedad que puede producir o favorecer la aparición de trastornos de salud tales como hipertensión arterial, diabetes, trastornos de huesos y articulaciones, trastornos del sueño, alteraciones psicosociales y otros, aumentando la tasa de mortalidad de las personas que la padecen. De acuerdo a los criterios médicos internacionalmente aceptados, es conveniente proceder, en mi situación, al tratamiento quirúrgico de la OBESIDAD.
1.- Mediante este procedimiento se pretende conseguir la pérdida del exceso de peso que no se ha podido tratar por métodos conservadores y de esta manera y al mismo tiempo evitar, mejorar o solucionar las alteraciones de salud relacionadas con ello. Comprendo que el objetivo fundamental de la intervención es la prevención, cura o mejora de las complicaciones (comorbilidades) asociadas a mi obesidad y no el aspecto estético o de imagen corporal.
2.- El medico me ha advertido que el procedimiento requiere la administración de anestesia y que, aunque muy ocasionalmente, es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados de cuyo riesgo he sido informado/a.
3.- Previamente he sido informado/a de todas las posibilidades técnicas (tanto malabsortivas como restrictivas) y soy consciente de que las primeras son, más complejas pero también más eficaces en cuanto a conseguir pérdidas de peso satisfactorias y mantenidas.
4.- La técnica escogida se denomina “---”, se llevará a cabo mediante abordaje ---. Consiste en---. Con ello se intenta disminuir el volumen de alimento que preciso para encontrarme satisfecho y una disminución en la absorción de nutrientes.
5.- Cabe la posibilidad que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento (por ejemplo ---) por posibles hallazgos intraoperatorios y para proporcionarme el tratamiento más adecuado.
6.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento; poco graves y frecuentes: infección o sangrado de herida quirúrgica, flebitis, alteraciones digestivas transitorias, retención aguda o infección de orina, derrame pleural, dolor prolongado en la zona de la operación, o pocos frecuentes y graves: eventraciones (hernias), infección o sangrado intraabdominal, atelectasia y/o neumonía, embolismo pulmonar, fístulas intestinales por deficiente cicatrización de las suturas, lesiones del bazo o del hígado, alteraciones digestivas definitivas como diarreas o vómitos, déficit nutricionales (incluido falta de vitaminas, proteínas o minerales), pérdida excesiva de peso y desnutrición, estrechez de la anastomosis y/o fallo del procedimiento con no reducción del peso. El medico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, suplementos vitamínicos, nutricionales o minerales, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
7.- También se me ha informado de los riesgos personalizados en mi caso concreto……… 8.- Vómitos, náuseas, flatulencias, ardores, diarreas e intolerancia a ciertos alimentos sobretodo sólidos (como por ejemplo carne roja) y diversas alteraciones en la dieta habitual ocurren con frecuencia. Todo ello puede ocasionar problemas en la ingesta de cierto tipo y/o cantidad de comida lo cual, en cierta manera, puede ser un beneficio de esta cirugía, ya que previene la ingesta de ciertos alimentos y líquidos por miedo al vómito.
9.- El médico me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
9.- El médico me ha explicado que en mi caso no existe una alternativa de tratamiento más eficaz que la cirugía ya que han fallado los métodos convencionales.
10.- He sido informada que durante la fase de pérdida de peso (aproximadamente durante los primeros 12 meses después de la intervención) no es aconsejable quedarse embarazada debido a que se desconocen las repercusiones que ello podría tener en el desarrollo del feto.
11.- Ocasionalmente y tras pérdidas importantes de peso la piel del tronco o las extremidades puede volverse flácida y hacer recomendable otras cirugías futuras.
12.- Entiendo que cualquier técnica quirúrgica para tratar la obesidad debe ir acompañada de un seguimiento regular. Me explican con especial énfasis la necesidad
de corregir mis hábitos alimentarios y de vida y realizar los tratamientos complementarios necesarios para conseguir pérdidas de peso correctas y evitar posibles secuelas derivadas de la intervención. El médico me ha explicado que frecuentemente es necesario, después de este tipo de cirugía, complementar la dieta con suplementos vitamínicos, minerales y de nutrición para evitar posibles déficit alimentarios.
El médico me ha explicado claramente que para conseguir los mejores resultados y evitar posibles complicaciones debo realizar los controles y las pruebas de estudio oportunas, cumplir el tratamiento y seguimiento recomendado, acudiendo de forma regular a la consulta facultativa y ponerme en contacto con el equipo médico tan pronto como note algún cambio sintomático sospechoso.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Se que también puedo negarme al procedimiento y que siempre y en cualquier momento puedo desdecirme de la decisión que ahora tomo y revocar el consentimiento.
Manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Por todo ello, en tales condiciones y libremente
CONSIENTO
que se me realice un --- como cirugía de la OBESIDAD con la limitación de……….
Y al mismo tiempo,
Doy mi autorización para obtener fotografías, vídeos, registros gráficos y recoger datos durante el pre, intra y postoperatorio y difundir los mismos con fines científicos o didácticos.
En……….. (Lugar y fecha). El médico El paciente El representante legal, familiar o allegado.
