1
GRAU EN FISIOTERÀPIA
TREBALL FINAL DE GRAU
(pla d’actuació clínica)
2016-2017
Diagnòstic i tractament de fisioteràpia del Neuroma de Morton
Títol resumit: Diagnòstic i tractament del Neuroma de Morton
Autor/s: Joan Marc Semino Moliné
Gerard Sardà Peñalosa
e-mail principal de contacte: joanmarc94z@gmail.com gerardsardapenalosa@gmail.com
Tutor/a: José Miguel Aguililla
2
Llista de verificació abans d’entregar el treball per a la seva avaluació
Abans d’entregar el Treball per a ser avaluat responeu les següents preguntes; la resposta a aquesta llista no prediu la nota final del Treball, però pot fer conscient els autors d’algunes mancances que poden ser importants:
☐ Heu utilitzat la plantilla proveïda per a la presentació final del Treball? ☐ Heu utilitzat un llenguatge científic adient?
INICI
☐ El Títol és concret, concís, precís i informatiu?
☐ L’Índex presenta els epígrafs i el nombre de les pàgines de manera correcta? ☐ El Resum segueix les directrius i l’estructura adient, en anglès i en idioma original? ☐ Les paraules clau, són correctes en nombre i segons el DeCS i MeSH?
MARC TEÒRIC
☐ La Justificació d’elecció del tema és correcta i il·lustrativa? ☐ Els Objectius de la revisió bibliogràfica estan ben definits?
☐ Els Materials i Mètodes de la revisió bibliogràfica són correctament exposats? ☐ La Descripció dels resultats de la revisió bibliogràfica és completa i apropiada? ☐ La Discussió i les Conclusions de la revisió bibliogràfica són completes i apropiades? ☐ L’extensió del Marc Teòric és dins els paràmetres requerits?
MARC PRÀCTIC – PLA D’ACTUACIÓ DIAGNÒSTICA
☐ Els Objectius del pla diagnòstic són clars, precisos i ben definits?
☐ Les persones relacionades amb el pla d’actuació estan correctament definides?
☐ Les actuacions diagnòstiques i procediments s’especifiquen de manera precisa i concreta? ☐ Els resultats de l’avaluació diagnòstica són correctament definits?
☐ El diagrama de flux diagnòstic i terapèutic és definit i entenedor? MARC PRÀCTIC – PLA D’ACTUACIÓ TERAPÈUTICA
☐ Els Objectius del pla terapèutic estan explicats de manera exacta i entenedora? ☐ Les fases (si s’escau) i pautes de tractament són clares, precises i concretes? ☐ Els objectius de cada fase de tractament (si n’hi ha) són clarament definits? ☐ Els indicadors de la progressió del tractament són clarament definits?
☐ S’inclou la previsió de translació dels resultats a la pràctica clínica i la previsió de revisió? ☐ L’extensió del Marc Pràctic és dins els paràmetres requerits?
ANNEXOS
☐ Totes les il·lustracions, taules i gràfics són als Annexos?
☐ El nombre de pàgines dels Annexos són dins els paràmetres requerits? BIBLIOGRAFIA
3
ÍNDEX
ÍNDEX 3
Agraïments 6
RESUM 7
Paraules clau 7
RESUMEN: 7
Palabras clave 8
ABSTRACT 8
Keywords 8
MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica, “Estat de l’Art”) 9
Introducció 9
Objectius del Marc Teòric (“Revisió Bibliogràfica” o “Estat de l’Art”) 9
Objectiu principal del Marc Teòric: 9
Objectius secundaris del Marc Teòric: 9
Revisió bibliogràfica 9
Material i Mètodes 9
ANATOMIA/BIOMECÀNICA PATOLÒGICA: 10
ANATOMIA DEL NEUROMA DE MORTON 10
DEFINICIÓ: 11
HISTÒRIA DE LA PATOLOGIA: 11
EPIDEMIOLOGIA: 11
A QUI AFECTA? 11
ON AFECTA? 11
ETIOPATOGÈNIA: 13
CLÍNICA: 17
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL: 17
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL DE LA METATARSÀLGIA: 17
EL DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL DEL NEUROMA DE MORTON: 17
DIAGNÒSTIC: 20
EXPLORACIÓ SUBJECTIVA: 20
EXPLORACIÓ FÍSICA: 20
TESTS AVALUATS: 21
PROVES COMPLEMENTÀRIES: 21
4
ECOGRAFIA: 22
FISIOPATOLOGIA: 23
PATOGÈNESIS: 23
Teoria mecànica: 23
Teoria de la bursitis intermetatarsal: 24
Factor anatòmic: 24
Teoria del túnel de compressió: 24
Teoria isquèmica: 24
Teoria de l’entrapament: 25
HISTOPATOLOGIA: 25
TRACTAMENT: 26
TRACTAMENT MÈDIC: 26
TRACTAMENT QUIRÚRGIC: 26
NEUROMES RECURRENTS: 27
TRACTAMENT NO QUIRÚRGIC: 27
TRACTAMENT CONSERVADOR: 28
TRACTAMENT ORTOPÈDIC: 28
ALTRES TRACTAMENTS CONSERVADORS: 29
TRACTAMENT FISIOTERAPÈUTIC: 29
Discussió i Conclusions de la revisió bibliogràfica 31
MARC PRÀCTIC: pla d’actuació clínica 32
Objectius del pla diagnòstic 32
Objectiu principal del pla diagnòstic: 32
Objectius secundaris del pla diagnòstic: 32
Persones a qui afecta 32
Persones que han de realitzar les actuacions 32
Persones sobre les què s’han de realitzar les actuacions 32
Resultats previsibles / Valoració diagnòstica final 33
Objectiu principal del pla terapèutic: 34
Objectius secundaris del pla terapèutic: 34
Diagrama de flux 36
Discussió i conclusions 37
Previsió de translació de les conclusions a la pràctica clínica 37
5
ANNEX I - IL·LUSTRACIONS, TAULES I GRÀFICS 38
Taules 38
Il·lustracions 41
BIBLIOGRAFIA 45
6
Agraïments
Aquest treball no hagués estat possible sense l’ajuda de tot/es aquells que han ajudat a que aquest treball fos més fàcil de realitzar, per això és imprescindible agrair a tots els que han col·laborat.
En primer lloc, volem agrair a tots els professors/es que han posat el seu “gra de sorra” per a que aquest treball pogués sortir a la llum de la forma com ho ha fet: Jordi Esquirol, Josep Sánchez, Esther Sala i Miquel-Àngel Cos, moltes gràcies, aquest treball també és vostre.
També volem agrair al Pol Aixàs per a corregir-nos el abstract.
I sobretot, volem agrair al nostre tutor José Miguel Aguililla per a contagiar-nos aquesta motivació que ens ha dut a treballar al màxim en aquest treball i ensenyar-nos una gran lliçó de professió, mai abans ens havien preguntat “esteu motivats per a fer aquest treball?”, aquell dia ens vas acabar de contagiar aquella passió envers la fisioteràpia.
I per últim volem agrair, a tots els familiars, amics i companys que han hagut d’aguantar-nos cada cop que parlàvem del “Neuroma de Morton”, encara que ja els hi haguéssim repetit per enèsima vegada.
Gràcies a totes i tots!
7
RESUM
El Neuroma de Morton és una neuropatia degenerativa per atrapament, amb engruiximent dels nervis interdigitals entre els caps metatarsals. És una patologia molt limitant pel seu dolor i és una de les tres causes més comuns de metatarsàlgia.
L’objectiu del treball és realitzar un pla de tractament de fisioteràpia eficaç i aplicable a tot tipus de pacients, basat en tractar les causes, factors predisposants i l’atrapament neural basat en evidència científica.
El pla diagnòstic consisteix en descartar totes les patologies que puguin donar dolor a l’avantpeu, sigui amb l’exploració física, ecogràfica o ressonància magnètica.
El diagnòstic del Neuroma de Morton és principalment mitjançant l’exploració física, neural i amb l’ajuda de les proves complementàries, principalment l’ecografia. La ressonància magnètica i la radiografia s’utilitzaran principalment per descartar altres patologies, o patologia associada.
El tractament consistirà en tractar tots els factors predisposants, causes i mobilització neural, donat que la intervenció quirúrgica és massa agressiva i poc eficaç.
És important una bona exploració per saber la causa de la patologia i el seu correcte diagnòstic i un tractament que consistirà en tractar totes els factors predisposants o causals de la patologia que el pacient pateixi i una correcta mobilització neural del segment atrapat.
Paraules clau
Neuroma Morton, metatarsalgia, neuritis interdigital, dolor avantpeu.
Acrònims:
MN: Neuroma de Morton
DTML: lligament transvers metatarsal profund MTS: metatars
AMTF: articulació metatarso-falàngica RMN: ressonància magnètica
RESUMEN:
El Neuroma de Morton es una neuropatía degenerativa por atrapamiento, con engrosamiento de los nervios interdigitales entre las cabezas metatarsales. Es una patología muy limitante por su dolor y es una de las tres causas más comunes de metatarsalgia.
El objetivo del trabajo es realizar un plan de tratamiento de fisioterapia eficaz y aplicable a todo tipo de paciente, basado en tratar las causas, factores predisponentes y el atrapamiento neural basado en evidencia científica.
El plan diagnóstico consiste en descartar todas las patologías que puedan dar dolor en el antepié, sea con la exploración física, ecográfica o resonancia magnética.
El diagnóstico del Neuroma de Morton es principalmente mediante la exploración física, neural y con la ayuda de pruebas complementarias, principalmente la ecografía. La resonancia magnética y la radiografía se utilizarán principalmente para descartar otras patologías o patología asociada. El tratamiento consistirá en tratar todos los factores predisponentes, causas y movilización neural, dado que la intervención quirúrgica es demasiado agresiva i poco eficaz.
8
Palabras clave
Neuroma Morton, metatarsalgia, neuritis interdigital, dolor antepié.
ABSTRACT
The Morton’s neuroma is a degenerative entrapment neuropathy which consists of the thickening of the interdigital nerves between metatarsal heads. It is a limiting pathology which enhances pain and it is one of the three most common causes of metatarsalgia.
The goal of this project is to realize an effective physiotherapeutic treatment plan applicable to all types of patients, covering the treatment of its causes, predisposing factors and the neural entrapment based on evidence.
The diagnostic plan consists in discarding all pathologies which produce pain in the forefoot through physical exploration, ultrasound or resonance.
The Morton’s neuroma diagnostic is mainly produced through physical and neural exploration with the support of complementary tests, mainly ultrasound. The resonance and radiography will be used to discard other pathologies and associated pathologies.
The treatment will consist in curing all predisposing factors, causes and neural mobilization, as opposed to conventional surgery, which is aggressive and ineffective.
It is crucial for an adequate examination to discover the origin of the pathology which will therefore culminate in a correct diagnosis and treatment for all predisposing pathological factors or causes suffered by patients and will also successfully trap the correct neural mobilization of the segment.
Keywords
9
MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica,
“Estat de l’Art”
)
Introducció
L’objectiu d’aquest treball es realitzar un pla d’actuació clínica mitjançant una revisió sistemàtica de la bibliografia present, per a pacients amb Neuroma de Morton. Per això, el que pretenem amb aquest treball, es trobar la millor manera de diagnosticar, fer el diagnòstic diferencial i el tractament més adequat per la patologia.
El Neuroma de Morton es una de les tres causes més comuns de metatarsalgia, però com els factors que provoquen la patologia són molt diversos, no existeix un consens d’actuació clínica, que no sigui quirúrgic, a part que els resultats de la intervenció quirúrgica no són massa bons. A més a més, hi ha molta controvèrsia pel que fa a aquesta patologia i molta contradicció pel que fa a la patologia, des de la definició mateixa al tractament, per això creiem molt convenient aprofundir en la patologia, per a un major coneixement d’aquesta i poder ajudar al màxim a aquest tipus de pacients els quals tenen un gran dolor discapacitant, acostumen a patir mals diagnòstics o els resultats del tractament no són òptims.
Objectius del Marc Teòric (“Revisió Bibliogràfica” o “Estat de l’Art”)
Objectiu principal del Marc Teòric:- Analitzar la patogènia del neuroma de Morton.
Objectius secundaris del Marc Teòric:
- Evidenciar la prova diagnòstica més eficaç, ràpida i barata. - Analitzar les tècniques de tractament actuals.
- Presentar un pla de tractament basat en evidència científica el màxim d’efectiu.
Revisió bibliogràfica
Material i Mètodes
Les equacions de cerca utilitzades poden ser consultades a la Taula 1.
Detall del procés de cerca: Diagrama de flux de la Il·lustració 1 dels annexes.
Les principals fonts consultades per realitzar aquest treball han sigut els buscadors d’articles científics següents: Pubmed i google académico, tot i que d’aquests buscadors hem tret articles de Elsevier i Cochrane. S’ha utilitzat també la biblioteca de la EU Gimbernat per consultar llibres. D’aquesta manera s’han localitzat un total de 238 articles dels quals s’ha obtingut 1 llibre i 41 articles científics (entre Reviews i articles originals) en una primera cerca i més endavant s’han trobat fins a 69 referències en total, inclosos 5 llibres.
Els criteris d’exclusió han sigut: últims 10 anys, humans i Review, els assajos clínics trobats han sigut mitjançant bibliografia recomenada.
10
ANATOMIA/BIOMECÀNICA PATOLÒGICA:
El nervi tibial es divideix darrere del mal·leol medial en els nervis plantars comuns medial i lateral 1,2 (Il·lustració 1 i
Il·lustració 2). 3
El nervi plantar medial emet branques cutànies que perforen la fàscia plantar i s’estenen pels
teguments i els músculs plantars, les articulacions del tars i metatars i donen quatre branques digitals 4,5.
Dóna branques pels tres primers dits i meitat medial del 4t MTS 6. El paquet neurovascular digital (juntament amb els tendons lumbricals) travessen el canal metatarsià per plantar 2 per sota del lligament transvers intermetatarsià (DTML) 2, vira dorsalment i passa al voltant del seu extrem distal vorejant-lo 7. A partir d’aquí es divideix en les branques digitals medials i laterals 5, que innerven els dits dels peus adjacents (Il·lustració 4). 7 Cada nervi digital emet branques cutànies i articulars. 4
- Nervi digital propi del primer dit (cara medial) 5: innerva la cara medial del dit gros del peu. 4 - Primer nervi digital comú 5: subministra els costats adjacents del hallux i segon dit. 4
- Segon nervi digital comú 5: subministra els costats adjacents dels segon i tercer dits. 4
- Tercer nervi digital comú 5: format per l’anastomosi d’una branca comunicant del nervi plantar
lateral 2,4 (present en un 27-28%6 i segons Levitsky et al absent en el 73,2% 3,7). Per tant, aquest nervi és més gran que els altres i es limita en un canal estret el sostre del qual està format pel DTML 2. A la sortida del canal es divideix 8 per innervar els espais dels corresponents costats del tercer i quart dits del peu. 4
El nervi plantar lateral dóna una branca superficial 5 dividint-se en branques a la meitat lateral del 4t i 5è dits. 8
- Nervi digital pròpi pel costat lateral del cinquè dit 5
- Nervi digital comú (quart espai intermetatarsal) es divideix en 2 nervis propis per al costat medial del cinquè dit i el costat lateral del quart dit del peu. 1,5
Innerven tots els músculs intrínsecs i la pell del costat plantar del peu seguint un patró d'innervació idèntic a la participació del dit anular entre els nervis mitjà i cubital. 1
El 2n i 3r espai intermetatarsal són significativament més estrets en comparació amb el 1r i el 4rt, fet que possiblement contribueixi a la compressió 6,8. Els primers 3 metatarsians estan més fixats al complex cuneïforme, mentre que el 4rt i 5è metatarsians són més mòbils (articulació amb el cuboides). 6
Trobem la bursa serosa intercapitometatarsiana per sobre del DTML 2 i en estret contacte amb els feixos neurovasculars 5, generalment a nivell de la quarta branca del nervi medial plantar, al 3r espai intermetatarsià (80% dels casos), i més rarament al 1r, 2n o 4t espais on s’observa el nervi digital. 2
ANATOMIA DEL NEUROMA DE MORTON
El nervi plantar digital comú està tancat en capes concèntriques de fibres i teixit connectiu que es continua amb la beina vascular i la fàscia profunda del peu. Fora d’aquesta funda, hi ha septes fibroelàstics, del DTML a la fàscia plantar, i lòbuls de greix que protegeixen encara més el nervi contra l’estrès compressiu.9
El DTML s'uneix a banda i banda per la beines del tendó flexor, i està cobert superficialment pel greix plantar 1. Els teixits anteriors al DTML es poden moure lliurement amb la compressió dinàmica, mentre que els profunds romanen estàtics. 7
11
què aquest és un camp comú de la ubicació de la lesió. 10 Els nervis, a causa de les limitacions anatòmiques, estan més subjectes a la formació d'un neuroma 5. Tot i això, no és un factor determinant, ja que només es troba en el 26,8% dels casos. 11
D'altra banda, aquest nervi travessa la tela subcutània just per sobre del coixinet de greix del peu, el que resulta en la seva compressió de la columna, estirant-lo, irritant-lo i lesionant-lo a cada pas. La hipertròfia o traumatisme nodular fusiforme del nervi digital augmenta amb el temps. La lesió pot doblar el diàmetre del nervi. 2
Kim et al va demostrar que els neuromes estan distalment al DTML. 12
L’articulació metatarsofalàngica on es troba el neuroma simptomàtic és l’articulació on el pacient carrega menys pes durant la bipedestació. 13
DEFINICIÓ:
Civinini el va descriure com una inflor fusiforme o tumoral del nervi digital comú a la unió entre els nervis digitals a nivell del tercer espai intermetatarsal. 10,14
Actualment es defineix com un atrapament neural dels nervis digitals comuns plantars, causat per atrapament del nervi i tracció repetitiva sota del DTML provocant sobrecreixement fibròtic epineural i perineural (engruiximent).15
HISTÒRIA DE LA PATOLOGIA:
Va ser descrit per primer cop el 1835 per Civinini com una inflor fusiforme del nervi digital comú del tercer espai intermetatarsal. Durlacher (podòleg de la reina Victòria) va publicar una discussió sobre el tractament d'aquesta malaltia una dècada més tard 16. Però no va ser fins a 1876 que Thomas G. Morton, un cirurgià ortopèdic nord-americà, va publicar la seva sèrie de casos de 12 pacients en la qual les atribueix a la neuràlgia 17 una lesió en la quarta articulació metatarsofalàngica (AMTF). Al descriure aquesta aflicció dolorosa i peculiar del peu i se li va acreditar a ell el descobriment 3. Comunment anomenat neuroma, nombrosos estudis han demostrat histològicament que el teixit afectat és de fet, una fibrosi proliferativa de teixit perineural en lloc d'un veritable tumor del nervi. 10,14 Tot i que el terme usualment significa una inflamació o tumor del teixit nerviós, la metatarsàlgia de Civinini-Morton no és un neuroma (Larson et al 2005), 9
sinó, més aviat, la fibrosi a causa de la irritació repetitiva dels nervis. 5
Se’l coneix per molts noms com: El dit del peu de Morton, metatarsàlgia de Morton, neuroma de Morton, neuroma interdigital, neuritis interdigital o síndrome de compressió nerviosa interdigital. 3
EPIDEMIOLOGIA:
A QUI AFECTA?
És una patologia amb incidència alta, afecta al 9,3% dels pacients amb dolor al peu. 18
Afecta més a dones, de 50 anys, d’edat de mitja. 15,16,17,19,20,21. També es observat en els corredors i els ballarins (específicament en la posició de mitja punta a ballarines). 22
Giakoumis et al va trobar que la comorbiditat en 18 dels seus pacients era la següent: Diabetis mellitus 1 (5,5%) hipertensió 8 (44.4%) El reflux gàstric 5 (27.8%) L'artritis inflamatòria 5 (27.8%) la fibromiàlgia 5 (27.8%) l'hipotiroïdisme 5 (27.8%) buf al cor 3 (16.7%) la hipercolesterolèmia 4 (22.2%). 23
ON AFECTA?
12
seguit pel 2n espai. 8,14,16,17,24,25,26,27 On hi ha menys neuromes i es troben molt menys freqüentment és al 1r i 4t espais 3,6,17,28
Raons de perquè es més prevalent el MN en el 3er espai: 17
1. El nervi interdigital és potencialment més gruixut en el 3r espai: perquè s’uneixen dues branques terminals del nervi plantar medial i lateral, segons Jones et al.
2. El 3r espai intermetatarsal sofreix una força de cisalla més gran a causa de la mobilitat relativa del 4t MTS respecte del 3r MTS, que està relativament més fix. 6
3. El 2n i 3r espai intermetatarsià són més estrets que el 1r i 4t espais, el que justificaria una major incidència de Neuromes de Morton en aquests espais. 14 Bradley et al, Addante et al. 4. La bursa intercapitometatarsiana (ICM) està més desenvolupada en el 2n i 3r espais, el qual pot provocar una neuropatia del nervi digital, donant una clínica similar al del neuroma, però essent una neuropatia perifèrica sense fibrosis del nervi, o també provocar un neuroma. 3,9,11,29
Neuroma en el 2n espai:
El Neuroma de Morton al 2n espai metatarsal, és més comú en una posició neutra o cavus del peu, per l’aproximació del 2n i 3r caps metatarsals entre si. Per la compressió de la bursa per superior i per sota pels músculs i els tendons dels lumbricals que van paral·lels al nervi. 17
No hi ha diferència significativa entre l’incidència del neuroma entre el peu dret i l’esquerre. 17 Pel que fa als neuromes bilaterals la seva incidència es mou entre el 3% 6,27 – 35% 17, es solen trobar en avantpeus valgs flexibles 18 i en general són asimètrics en simptomatologia. 8
L’incidència dels neuromes asimptomàtics és d’entre 25% 15 - 54% 27,28. Bencardino et al van detectar neuromes de Morton asimptomàtics en el 33% de 57 peus asimptomàtics amb RM. 30 De 48 peus asimptomàtics, el 54% es va trobar que tenien engruiximents nerviosos ecogràfics, el que indica que la correlació clínica és essencial per guiar el tractament de lesions simptomàtiques. 10,31 Altres estudis han assenyalat que una lesió sospitosa en la RM es pot trobar fins a un 33% de pacients asimptomàtics. 32
Els neuromes asimptomàtics són significativament més petits que els simptomàtics. 5 La mitjana de diàmetre transvers dels MN va ser de 9,4 mm (5-15 mm) 17, hi ha qui diu que el diàmetre normal d’un neuroma no acostuma a superar els 2 mm d’ample 33, però varia entre 3 i 9 mm. 5 Altres autors diuen que un engruiximent del nervi interdigital amb una direcció transversal d’un diàmetre major de 5 mm confirma el diagnòstic fiable d'un MN simptomàtic. 32 Segons Redd et al i Zanetti et al, els neuromes de més de 5 mm acostumen a donar més simptomatologia. 34 Els neuromes petits són difícils de diagnosticar per proves d’imatge, però donen els mateixos símptomes que un neuroma gran. 16
Hi ha autors que diuen que els neuromes de diàmetre <5 mm rarament produeixen símptomes 35 i d’altres diuen que no té relació la mida amb els símptomes. 26,34 El signe de Mulder és la única prova diagnòstica que té relació amb la mida del neuroma. 34
Altres autors diuen que un engruiximent del nervi interdigital amb una direcció transversal d’un diàmetre major de 5 mm confirma el diagnòstic fiable d'un MN simptomàtic.
13 la resta repartirts al 1r o 4t espai. 17 Taula 3 i Taula 4
ETIOPATOGÈNIA:
Relació MN i distància intermetatarsiana: Segons aquest autor no hi ha relació entre els neuromes de Morton i la distància intermetatarsiana: (entre un MTS i l’altre), però aquest tenia limitacions: només valorava l’espai entre els MTS, no tenia en compte els teixits tous, ni l’espai en dinàmica, ni sobre calçat, ni amb patologia associada. 36
Causes biomecàniques 8
Variacions de l’espai del cap metatarsal. 6
Una ramificació del nervi terminal. 6
La major mobilitat del 4t i 5è MTS pot induir, tanmateix la considerable incidència de neuromes al 2n espai intermig, nega aquesta com a causa principal: 33,37
o Més exposició dels nervis digitals comuns a la tracció i al traumatisme. 6
o Pot induir a una bursa agrandada. 6
o Congestió venosa. 6
o Compressió del nervi. 6
Variacions anatòmiques, com presència de branques comunicants del nervi plantar lateral. 34
Gruix del 3r nervi interdigital 2. El 2n i 3r espais intermetatarsians són més estrets que el 1r i el 4t espais, el que justificaria una major incidència de MN en aquests espais. 14
Isquèmia local que condueix a una cicatrització del nervi. 9,38
Bursitis/presència de bursa intermetatarsal. 3,9,11
o Una bursitis (normalment en el 2n i 3r espais interdigitals) pot causar una fibrosi posterior dels nervis adjacents. L’excès de contingut fibrós de les làmines provoca un atrapament del nervi, provocant la fibrosis reactiva del MN, això canvia la morfologia del canal, fent-lo més rígid i empitjorant l’atrapament del nervi. A major acumulació de col·lagen, major isquèmia nerviosa per compressió dels vasos de la beina i més fibrosi nerviosa. 10
Quelcom que augmenti la tensió del DTML. 17,34
Quelcom que disminueixi el to del DTML permetent la tracció del nervi. 39
Deformitats i problemes del peu: 40
o Hagedorn et al, en un estudi del 2013 de 3.429 participants, va notificar que hi ha relació amb la tipologia del peu, el MN i altres patologies del peu com:
Hallux Valgus: causa una disfunció de l’arc transvers, augmentant l’espai
d’aquests i el nervi es atrapat pel DTML. 25
Dit en martell. 41
Dit del peu superposat. 41
Hallux Rigidus.27
14
Neuropatia per atrapament del nervi digital: 6 sota o no del DTML 15,36
Alteració de la mobilitat dels metatarsos circumdants, 42 com hipermobilitat de les articulacions circumdants (Lisfranc...15)
Hiperpronació del peu 17: la seva presència és molt comú en pacients amb MN. 26,37
Causa inestabilitat de l’avantpeu en la fase de propulsió, excessiva tracció i estirament dels nervis plantars digitals, sobretot del plantar medial. 10,37
Provoca hipermobilitat dels caps metatarsals, i s’ha postulat que el moviment entre l’eix medial és més fix i major en l’eix lateral del peu posant excessiva pressió sobre el 3er nervi intermedi i augmentant així el risc de MN. 3,27
Provoca hiperestirament del DTML. És més perjudicial els moviments dinàmics de pronació, que una posició de pronació del peu. 27
El peu pla s’associa amb el 44% de MN segons Jarde et al. 27,40
El peu pronat causa una rigidesa en els músculs interossis que augmenta la tensió de la fàscia dorsal portant a un increment de la rigidesa de l’espai intermetatarsià conduint al atrapament dle nervi plantar digital comú (CDPN) 9,56
La pronació del retropeu augmenta la hipermobilitat dels MTS i la abducció de l’avantpeu, lo qual comprimeix el nervi digital (disminució espai intermetatarsal). 10,11,37
Varo/supinació de l’avantpeu: 17,18
El qual s’associa a hiperpronació de la subastragalina per deficiència del primer radi.
El varo/supinació de l’avantpeu es troba en ¾ dels Neuroma de Morton.
Peu cavus (cau): l’augment de la flexió plantar dels MTS en peus cavus augmenta la pressió d’aquests sobre els nervis plantars. 27
o Pazzaglia et al, en el seu estudi el 75% (n=12) dels pacients amb MN tenien un peu cavus amb deformitats a l’avantpeu. 27
o El peu cavus pot estar causat per:
Causes intrínseques: 11
o Hipotonia dels interossis i hipertensió dels extensors que provoquen una bàscula de la 1a falange que recolza sobre el MTS. 11
o Hipertonia músculs plantars del peu que provoca un descens dels caps metatarsals. 11
Causes extrínseques:
o Traumatismes repetits. 11
o Calls viciosos. 11
o Cremades. 11
o Calçat. 11
o Plantilles mal col·locades. 11
Causes neurològiques:
o Malaltia de Friederich. 11
15
o Afectació de les neurones perifèriques: poliomielitis, polineuritis, afectació CPE. 11
o Lesio de la medul·la espinal lumbosacra: síndrome cua de caball, miopatia, histèria. 11
Qualsevol cosa que faci augmentar la tensió de la fàscia plantar. 9
Disminució de la flexió dorsal de turmell (ankle equinus o peu equí): 27,40
o Causat per un augment del to del tendó d’Aquiles o gastrocnemis 42, s’associa al desenvolupament de fascitis plantar. 40
o Provocarà una elevació prematura del taló durant la marxa i un augment de la pressió a l’avantpeu, això causarà metatarsàlgia augmentant el risc d’atrapament nerviós segons, Barrett i Jarvis et al. 3,17
Hipomobilitat de la subastragalina. 45
La atenuació de la càpsula articular de la AMTF permet la desviació medial del 3er dit, que a la vegada força el 3er cap MTS lateralment reduint l’espai del 3er espai MTS donant símptomes de neuroma en un 10-15% 6.
Dorsiflexió excessiva de les MTS. 6
Qualsevol cosa que estiri el nervi:
o Hiperextensió de la AMTF. 16,26,37
o Excès de rigidesa de les estructures del voltant del nervi donar lloc a canvis intermetatarsians amb risc d’atrapament nerviós. 9
Atrofia del coixinet de greix plantar: fa que el nervi sigui més vulnerable a lesions. 6
Disfunció en superioritat dels cuneïformes. 11
Tracció generada pel múscul flexor curt dels dits: la tracció generada per aquest múscul juntament amb la pronació del peu. 27,37
Estar de peu o caminar sobre superficies dures amb sabates “sense encoixinat”. 6
Qualsevol professió o activitat que faci córrer, girar o saltar amb gran força amb l’avantpeu. 6
Traumatismes (Donar un pas sobre un objecte afilat, aplastament, lesió per tracció aguda): 3,6,10,16,40,42
o Variació de la orientació del DTML: per lesió directa del nervi o després de la fractura de l’eix metatarsal. 6,42
o Un traumatisme provocarà una cicatrització del nervi i això pot provocar una neuropatia perifèrica. 43 Es dóna en el 17% dels casos. 34
o Es dóna molt en ballarins. 42 En corredors i ballarins en general es causada per la hiperextensió de les AMTF i danys constants als MTS. Aquestes tensions poden conduir a un augment de la inflamació de la bursa causant major compressió del nervi interdigital i engruiximent del DTML. 22
o El traumatisme repetitiu es produeix a la part davantera del peu i en estructures plantars intermetatarsianes (branca comunicant del tercer espai interdigital). S’agreuja durant la deambulació en què la flexió dorsal dels dits i la contracció del flexor curt de dits estira el nervi digital comú, causant una lesió per tracció. 10
Calçat inadequat 8,44: causa la tracció del nervi interdigital. 22
16
Encoixinat insuficient. 6,26
Sabata massa plana. 26
Tacó alt. 8,26,34
Sobre-entrenament 45
Tot el que augmenti el temps o la càrrega a l’avantpeu: 24 com l’ús de tacons alts 6,16 que facilita la compressió intermetatarsiana del nervi. 11
o Forces extrínseques com: un ganglió a la AMTF, lipoma plantar, inestabilitat articular del MTS i engruiximent del DTML. 6
Interrupció de la placa plantar: 46
o Pot permetre una mala disposició dels MTS, dislocació o subluxació: els quals poden estirar el nervi. 6 En el 70% de casos un desplaçament de la falange proximal i deformitats dels dits del peu (dits en martell o en garra) i només es queixen d’un dolor localitzat a la cara plantar de la part davantera. 12
o Produïda per: 26
Sobre-càrrega lleu repetitiva crònica o aguda, sobre-càrrega traumàtica. 46
Un 2n MTS llarg. 42
Un 1r MTS curt. 46
Avantpeu var. 46
Una sobrecarrega de l’avantpeu secundaria a una deformitat en equí. 46
Desequilibris neuromuscular. 46
Artritis sistèmiques o inflamatòries. 46
o Lesió de la placa plantar: important tenir en compte les causes subjacents quan es tracta amb qualsevol deformitat per fer front a les forces de deformació primària i secundària. 17,46
Ho pateixen les dones d’edat mitjana, i està estretament relacionat amb la insuficiència del 1r radi. 34
La placa plantar és un engruiximent fibrocartilaginòs de la càpsula articular plantar de les AMTF 34
La inestabilitat de la AMTF més la insuficiència de la placa plantar causen una desviació dorsal del nervi interdigital (sobretot en el 2n espai). 34
Engruiximent de l’articulació: per capsulitis, sinovitis o artritis. 6
Fractures i seqüeles: mala unió o no-unió, alteren el volum de l’espai provocant neuromes per stress o traumàtic per aplastament o torsió. 6
Pacients amb patologia difusa o proximal del nervi plantar. 6
Obesitat o sobrepès:
o Butterworf et al afirma que si hi ha relació entre l’índex de massa corporal i el MN. 27
En el 85% dels pacients amb MN tenen sobrepès. 18
o Segons Hagedorn et al no hi ha relació entre l’index de massa corporal i el MN. Tampoc entre Foot Posture Index i el MN.27
Edat avançada. 45
17
o Relació genètica (predisposició genètica de neuromes davant el traumatisme) dels fibromes nucals en un 50-89%, amb diferents tipus de fibromes, entre ells el MN. 47
o Relació entre fibromes nucals i Síndrome Gardner, en pacients joves principalment. 47
o Relació entre el síndrome de Gardner i poliposis adenomatosa (69%). I un 30% d’aquests es malignitzen fent càncer de colon. 47
CLÍNICA:
Els pacients acostumen a tenir entumiment o tendresa, formigueig, cremor, sensació de corrent elèctrica, parestèsies, hipoestèsia i dolor plantar a l’espai intermetatarsal 1,6,14,15,16,48, i interdigital de la zona afectada 5,15,48,49 amb freqüència el dolor s’irradia als dits, podent sent acompanyat amb adormiment o entumiment, ocasionalment al dors o més proximalment a la cara plantar del peu 2,16. El dolor pot aparèixer espontàniament durant la nit i pot haver una protuberància dorsal a l’espai intermetatarsal. 1,2
El pacient descriu a avegades la sensació “d’ompliment o plenitud” sota els dits, sensació de tenir el mitjó arrugat sota la sabata, sensació de tenir una pedra dins de la sabata i/o de tenir la sensació de què “quelcom tira” en la zona afectada. 3,16,48
El dolor augmenta: amb el desgast de la sabata, la compressió de l’avantpeu, amb la bipedestació, la marxa (en la fase que es desempega el taló del terra), al portar sabates sobretot si la caixa de dits es estreta i/o tacons alts.15,16,49,50
El dolor s’alleuja: amb el repòs, canvi de calçat, fregues als peus, massatge al peu amb o sense pilota i enrotllament voluntari dels dits. 3,14,15,16,45 -48
Tipus de dolor: és un dolor d’origen insidiós (símptomes d’origen gradual i empitjoren progressivament), menys en els casos que la causa és un traumatisme. 3,15,45 (Veure Taula 2) En la Escala Visual Analògica del dolor 6,6 es la mitjana de dolor. (0-10). 14,30,50
Pot presentar-se diverses patologies juntament amb el neuroma com: fractura d’estrès, metatarsàlgia, artrosis inflamatòria o degenerativa, malaltia de Freiberg, síndrome del túnel tarsià, tumors, traumatismes per repetició, inestabilitat AMTF. 12
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL:
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL DE LA METATARSÀLGIA:
S’ha de diferenciar de Síndrome del túnel tarsià, radiculopatia lumbar 6, neuropatia perifèrica, capsulitis, bursitis i metatarsàlgia (Taula 5 i Taula 6).3
La metatarsàlgia en l’esportista es principalment per: 14 - Inestabilitat de la metatarsofalàngica. 14
- Neuroma Interdigital (Neuroma de Morton) 14 - Fractura d’estrés. 14
EL DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL DEL NEUROMA DE MORTON:
Per ecografia descartarem:
Fractures per estrès MTS:
diagnosticar-18 ho. 51
Artritis reumatoide: en ecografia s’observa hipoecoic 51
Bursitis Intercapitometatarsiana (ICM): 13,52
El dolor s’irradia als dits, es descarta hiperqueratosis de l’espai afectat. 29 Una bursitis donarà un dolor a la palpació més dorsal i el neuroma més plantar. 29
- En el cas de bursitis: espai inflat i divergència dels dos dits del peu. 11
- En el cas de neuroma: anestesia en “fulla de llibre” dels 2 dits del peu (valorar la sensibilitat dels dits) 11,53.
L’examinació dinàmica amb l’aplicació de diferents graus de pressió amb el polze facilita la diferenciació entre neuroma i bursitis. 51
Sinovitis de la AMTF: 32,54
Durant la ecografia es pot realitzar pressió local per diferenciar una sinovitis d’un derrame intermetatarsià (es veurà hipoecoic). 27
El dolor es més aviat al MTS o a la AMTF sospitarem de metatarsàlgia o sinovitis.13 Una irritació de la càpsula pot provocar una neuropatia al nervi digital (irritant i inflamant el nervi), poden provocar una periostitis o donant els símptomes d’una fractura d’estrès. 37
- Test Lachman. 54
- Palpació al dors de l’articulació, referirà dolor a la palpació. 54
- Injecció d’un corticoesteroide, si millora notablement la simptomatologia serà positiu en MN. En canvi si la injecció es realitza a l’articulació AMTF i millora era una sinovitis 18,37.
Tumors i pseudotumors:
Una inflamació de longitud > 20 mm hauria d'alertar a l'operador de la presència d'un tumor de cèl·lules gegants o un gangli 1: quists (ganglionar, sinovial 52, epidèrmic 13,52 i/o mucoide: massa anecoica ben delimitades, adjacents a les articulacions 51), nòduls reumatoides 13, schwanomes i neurofibromes (es veuran com masses hipoecoiques a la ecografia (poden comprimir el nervi i donar una clínica igual) 51. En seqüencia T2 s’observen hiperintensos 3, 5,32.), tumor de cèl·lules grans de la vaina adjacent dels tendons. 29
Amb la ressonància magnètica podrem descartar:
Fascitis nodular 52
Sinovitis binodular pigmentada 52
Distensió de fluid de la bursitis 52
Fractures per estrès 3,55
Necrosis dels ossos sesamoides 52
Osteomielitis 52
Granuloma de cos estrany 52
Subluxació AMTF 52
Sinovitis de l'articulació AMTF 3,55
Placa plantar de llàgrima 52
Veritables neoplàsies 52
Ruptura de la placa plantar de l'articulació AMTF 50
19
Artrosi 3,52
Diferenciar bé la bursitis 52,53
Fibromatosis: demanarem un examen histològic 5
Inestabilitat AMTF: sempre que hi hagi un MN al 2n espai, s’ha de valorar si coexisteix una inestabilitat, ja que són patologies que poden estar relacionades (sobretot en el 2n espai). Pel diagnòstic de la inestabilitat AMTF, es realitza el Drawer Test. 12
Double Crush Syndrome: S’ha de fer diagnòstic diferencial amb una neuropatia d’atrapament
més proximal dels nervis. En cas d’haver estat operat del peu valorarem el nervi peroneu superficial. 6 Els nervis digitals s’anastomosen per tant es fàcil trobar sensibilització del nervi adjacent. 37 Les diagnosticarem amb els tests neurodinàmics descrits per Shacklock. 43
Punts gallet miofascials (PGM):56
DOLOR AL DORS DEL PEU:
- Extensor curt dels dits i 1r dit: local al dors de peu 56
- Extensor llarg de dits: cara dorso-lateral (fins punta de 3 dits mitjos) 56 - Extensor llarg del 1r dit: 1a AMTF (fins la punta del 1r dit) 56
- Flexor curt del 1r dit: cap 1r MTT per cara plantar i medial 56
- Interossis: dolor i hipersensibilitat a la pressió al costat del dit en el que s’insereix el tendó, al dors i planta del peu, al llarg de la porció distal del MTT corresponent i del cap MTT. (Il·lustració 3i Il·lustració 5). Els diferenciarem tenint en compte que el dolor dels PGM s’irradia a la inserció de l’interossi corresponent: 56
o 1r Interossi: costat medial de la 1a falange del 2n dit 56
o 2r Interossi: costat lateral de la 1a falange del 2n dit 56
o 3r Interossi: costat lateral del 3r dit 56
o 4t Interossi: costat lateral del 4t dit 56
- Tibial anterior: cara antero-medial del turmell i 1r dit 56 DOLOR AL DORS DELS DITS:
- Interossis: dolor i hipersensibilitat a la pressió al costat del dit en el que s’insereix el tendó, al dors i planta del peu, al llarg de la porció distal del MTT corresponent i del cap MTS. 56 - Extensor llarg de dits: cara dorso-lateral (fins punta de 3 dits mitjos) 56
DOLOR ALS CAPS METATARSALS:
- Flexor curt dits: caps metatarsals de 2n i 4t dit 56
- Flexor curt del 1r dit: cap 1r MTT per cara plantar i medial. 56 - ADD 1r dit: porció distal de la planta del peu (caps MTT) 56 - Flexor llarg 1r dit: cara plantar del 1r dit i cap MTS 56
- Interossis: dolor i hipersensibilitat a la pressió al costat del dit en el que s’insereix el tendó, al dors i planta del peu, al llarg de la porció distal del MTT corresponent i del cap MTT. 56 - ABD 5è dit: cara plantar del 5è dit. 56
DOLOR PLANTAR ALS DITS:
- Flexor llarg dits: cara plantar MTS i maleol intern. 56
20
Periostits MTS: en cas de signes d’infecció derivarem al metge doncs és estrany trobar periostits
a nivell dels MTS i les poques que hi ha són d’origen sèptic. 57
DIAGNÒSTIC:
EXPLORACIÓ SUBJECTIVA:
Els pacients es queixen de dolor a la regió dorsal i plantar del metatars i sensibilitat sobre el nervi tibial postero-medialment al taló. Això pot portar a confusió si amb la història no es va amb compte, o aquests fets no són apreciats. 58 És important localitzar bé el dolor, perquè el MN no dóna dolor als caps metatarsals. Trobarem sensibilitat i pot haver-hi una inflor dorsal. Pot presentar-se una eixamplament de l’espai metatarsal. 16
És precís realitzar un examen del peu i turmell posant especial atenció al calçat del pacient (sobretot les mides del peu). Es pot posar la sabata sobre un paper i traçar el seu contorn, i a sobre fer el mateix amb el peu nu i comparar per saber si es suficientment gran el calçat pel peu 42; la marxa, posició del peu (la pronació excessiva...), canvis en els teixits tous i alteracions sensorials, així com feina i estat social. 6
Avaluació clínica 42:
- Saber si hi ha hagut traumatisme previ. 42 - Valorar la estàtica i la marxa. 42
- En sedestació i bipedestació. 42
- Preguntar quin moviment/s li fan mal. 42 - Valoració del peu: deformitats... 42
- Valoració del moviment del retropeu i del turmell. 42
- Valorar si hi ha altres atrapaments en el recorregut del nervi que faran que el nervi sigui més sensible a la compressió o irritació. 6
- Palpar i percutir totes les branques del nervi tibial, nervi safè, sural, peroneal profund, peroneal superficial i comparar amb l’altra extremitat 6
- Tendresa (sobretot en el 2n MTS) descartar inestabilitat AMTF Drawer Test 6
- Palpació del espai metatarsal afectat 6: prova de percussió plantar sobre l’espai interdigital afectat (anàleg a la Prova de Tinnel) resultarà positiu si provoca dolor o parestèsia. 10 Els errors estan relacionats amb mals diagnòstics i mala praxis en la intervenció quirúrgica o un síndrome del túnel tarsià afegit. 16,58
Així doncs el diagnòstic és bàsicament clínic 16,59, però si hi ha dubtes s’utilitza la ecografia (US) o la RMN, no tant per diagnosticar sinó per excloure patologies com la artrosis o bursitis. El diagnòstic del MN es basa en la historia clínica i signes exploratoris.14,16,26,
Una infiltració de 2 ml lidocaïna també pot ser una prova diagnostica si treu el dolor temporalment. 16
EXPLORACIÓ FÍSICA:
Ha de d’incloure l’inspecció de deformitats dels dits del peu, evidenciar la formació de hiperqueratoris i àrees d’inflamació o hematomes. Tant en sedestació com en bipedestació, s’han d’inspeccionar les AMTF en busca d’inestabilitats, s’ha de fer un examen de les AMTF per descartar patologia, 2 ja que pot imitar els símptomes associats amb un MN.42
21
TESTS AVALUATS:
Thumb index finger squeeze Test: l’espai intermetatarsal simptomàtic es comprimit pels dits
índex (dorsal) i polze (plantar) de la mateixa mà de l’examinador. La prova es positiva si es produeix dolor, aquesta prova va ser modificada a partir de la prova de tendresa intermetatarsal. Amb un 96% de sensibilitat, 100% d’especificitat i 96% precisió és la prova d’elecció (Gold
Standard). 34,60
És imprescindible per a diagnosticar el Neuroma, apretar-lo. 29 Il·lustració 7
Digital Nerve Stretching Test: Es realitza amb el pacient assegut amb els genolls estirats i
màxima dorsiflexió dels turmells. Llavors s’extenen els dits de forma passiva. La prova es positiva si el pacient es queixa de malestar en l’espai intermetatarsal afectat. La prova es realitza bilateral. Aquest test segueix al Straight leg Test utilitzant el turmell, peu i dits del peu per estirar el nervi. 10,13,35
Segons l’experiència del nostre tutor, es una prova que ens pot falsejar bastant, donat que pot donar positiu en altres patologies com una sinovitis, inestabilitats de la AMTF, neuropaties del nervi digital per una bursitis, sinovitis, capsulitis...
Signe de Mulder:60
El signe de Mulder és un signe clàssic per diagnosticar el MN, el qual hi ha moltíssima disparitat en quan a definició i eficàcia diagnòstica. Actualment és objecte de debat. 32
Hi ha autors que la defineixen com un dolor i un “click” al comprimir els metatarsos latero-medial i dorso-plantar 2. Alguns altres el defineixen com un dolor al comprimir els MTS latero-medialment i dorso-plantar, però sense contar el “click” 7,33,38. Altres igual, però amb el “click”, enlloc del dolor 3. Altres parlen de pressió als MTS (sense especificar el vector) i mobilització 8. Altres amb pressió a l’avantpeu medio-lateral donant un dolor i un “click” 10...(Il·lustració 6) 54 Tampoc està clar si el “click”: se sent 34, es nota (click palpable) 10, o les dues alhora. 33
En la literatura es parla de la prevalença del Signe de Mulder en el MN, que va des el 27%-84% 65, clàssicament es considerava un signe patognomònic 30, i dins aquest ventall hi ha molta disparitat de xifres tant de sensibilitat com d’especificitat (sensibilitat 95%, especificitat 100%, fals negatiu 5% 10, Jain et al va trobar un 100% sensibilitat i 95% valor predictiu positiu, Coughlin et al va trobar el 41% dels pacients amb signe de Mulder positiu ...). Pel que fa al article que agafa una mostra de pacients més àmplia i segons el nostre criteri recull uns criteris diagnòstic, proves i mostra de pacients més fiable, el test es considera positiu si es nota un “click” (61% de sensibilitat, 62% de precisió) 10,34
No es va trobar correlació entre la mida del MN i la positivitat de les proves clíniques, excepte pel signe de Mulder. 34 La mida del neuroma va ser significament major en els pacients amb un signe de Mulder positiu. 34 Però no hi ha relació entre el dolor del MN i el seu tamany. 26,34
Lassegue: 37 Són varis els autors que parlen d’aquesta maniobra diagnòstica, però no hi ha
assajos clínics que ens parlin de la sensibilitat de la prova per al diagnòstic del MN.
PROVES COMPLEMENTÀRIES:
L’exploració clínica pot diagnosticar un MN quan aquest és encara massa petit. 13
tot i tenir menys fiabilitat diagnòstica que la ecografia i la ressonància. 49 Però estan indicades quan l’avaluació clínica és incerta i quan hi ha més d’un espai afectat, 16
se sospita lesions múltiples, o espais interdigitals amb múltiple participació. 10
22
hi ha un assaig clínic que demostra que funciona però falten més estudis. 33
RADIOGRAFIA: Obliqua i antero-posterior. 51 Per descartar hipermetria metatarsiana, rigidesa a les articulacions tarso-metatarses, deformitats dels dits, inestabilitats AMTF, 16 necrosis avasculars, osteoartritis, fractura o fractura d’estrès, l’eixamplament dels dits en un suport, malaltia de Freiberg16 i deformitats òssies: subluxacions, dislocacions, fractures. 26
Alguns investigadors creuen que un neuroma ocasionalment pot emetre una ombra dèbilment radioopaca en una radiografia simple. 3
RESSONÀNCIA MAGNÈTICA:
S’observa una massa hipointensa de senyal en T1 (es pot veure que els MNs s'estenen cap a la cara plantar de l’espai interdigital 9 (Il·lustració 8) i imatges ponderades en T2, (contingut fibrós del MN) 5,32 en forma de fus visible a la regió del paquet neurovascular en el costat plantar del DTML entre les AMTF o distalment. 5
En imatges transversals hi ha canvis en el calibre del nervi. 5
No es recomana l’ús de contrast en les imatges de ressonància, la senyal del neuroma varia en imatges ponderades en T1.5
La sensibilitat és entre un 73-92%32 (76% 52, 84% 32, 87% 61, 88% 10, 90% 62 i 93% 16,63) però hi ha autors que afirmen del 67,8% 33 -100% 5, inclús la més baixa del 50%. 61
La especificitat s’ha trobat amb dades com un 33% 32, un 68% 16,63, un 77.5% 33, fins i tot del 100%.5
Els valors predictius positius en canvi oscil·len entre el 97% (88-99%) 32 i el 100% 33. I els valors predictius negatius van des 8% (0-38%) 32 al 20%. 33
La sensibilitat de la presència de símptoma clínic principal va ser de 0,94 (des 0,86-0,98) amb uns valors predictius positius i negatius de 0,97 (0,89-1,0) i 0,20 (0,01-0,72) respectivament.32
La RM ha demostrat en les últimes publicacions 32 que té una sensibilitat d’entre 87-98% i una especificitat de fins a 100% 32. Quan els resultats es combinen troben un valor predictiu positiu de 1,0 (0,93-1,0). 32 sensibilitat de 0,99 (0.92-1.0) 32. amb prop del 100% de sensibilitat i especificitat. 5,48
La ressonància magnètica és capaç de distingir-lo d'altres teixits tous, masses amb una intensitat de senyal alta. 10 Però és menys accessible i el cost més important 1, té una precisió inferior 32, consumeix temps de procediment, irradia molt, té contraindicacions 32 i ha de ser interpretada amb molta cura. 32 Pot detectar neuromes amb més de 5 mm d’ample26 però poc sensible en neuromes menors. 8
La RM ha demostrat la presència d'una lesió en fins a un terç dels pacients asimptomàtics. 10 Pot ajudar a assegurar el diagnòstic en els casos difícils, 36 on la ecografia no permet establir un diagnòstic 64 i excloure altres patologies. 36
ECOGRAFIA:
A la ecografia el MN es veu com una massa ben definida, rodona o ovoïdal, hipoecoica (al costat de la massa muscular adjacent), localitzada proximalment als caps metatarsals en la planta. (es valora des de plantar) 52 o paral·lela al eix llarg dels metatarsians. 3,10 (Il·lustració 9)
Es veu hiperecoic per la fibrosis. 7 Tot i la integritat del nervi es pot confondre amb una neuropatia perifèrica. 16,61
Es pot valorar per dorsal 36 amb càrrega o sense 51 resseguint l’estructura de distal a proximal en el pla sagital i transversal. 36 Una eco dinàmica amb combinació de moviments A-P simultanis amb el polze permeten una millor diferenciació del MN. 36,63
L'exploració longitudinal i la comprovació d’altres espais intermetatarsians són crucials. 63
23
L’avaluació clínica amb ecografia és altament fiable en la detecció de MN simptomàtics. 34
La sensibilitat de la prova varia des del 65% fins al 98% 10,34 passant pel 79% 52, 85% 52, 87% 52, 90% 16,63, 91-91.48% 3,16,26,63 majoritàriament fins a arribar al 96% 10 - 98% 52 inclús del 100% 11,52. La especificitat varia des d’entre el 65-98% 34, passant per un 88% 16 fins al 100% 3,26.
I té un 20% de valors predictius negatiu i un 100% de valor predictiu positiu 3,26. La probabilitat de que la ecografia confirmi la presencia de MN plantar es del 91,67%.
La ecografia és més convenient pel baix cost 10, la portabilitat, la rapidesa, els costos econòmics baixos, 26,31 la rendibilitat, l’eficiència en temps i el mètode és ben tolerat. 32 A més pot avaluar de manera dinàmica 36,63 , no irradia 36 i no té contraindicacions 32,61. És més precisa quan la lesió mesura més de 5 mm 10 però diagnostica els MN més petits de 5 mm, que la ressonància no pot diagnosticar i a més tendeix a imposar-se com a prova de referència. 16,62,64,65
Té l’inconvenient que no arriba a parts més profundes. 36
FISIOPATOLOGIA
:
Els neuromes es troben distalment al DTML i es produeixen en la fase de suport i d’enlairament del taló en la marxa. 12 És una zona d’influència de forces, el punt en que es suporta probablement la major part del pes en bipedestació i en algunes fases de la marxa, amb circumstàncies locals anatòmiques determinants, com la relativa major mobilitat del 3r nervi digital comú. 8
Acostuma a presentar-se en el 3r espai MTS per la major mobilitat del 4t i 5è MTS juntament amb la relativa hipomobilitat de la resta de MTS i l’ancoratge anatòmic dels nervis amb el DTML. 8 Amb tot això l’us de tacó alt disminueix la superfície de suport i obliga a la hiperextensió AMTF, desencadenant més tensió al DTML. L’alteració dels passos anatòmics del nervi acabarà danyant aquest en un procés degeneratiu crònic. 8
Les microlesions en el nervi durant un llarg període de temps produeix la degeneració de les fibres i una reparació excessiva intraneural i juxtaneural resultant en fibrosi del nervi (s’engruixeix) això fa que el nervi sigui propens a afavorir micro-traumatismes, i per tant cada vegada més símptomes. 4
En un tant per cent elevat és bilateral, tot i que en general es asimètric en simptomatologia. 8Hi ha alta incidència de neuromes asimptomàtics. 27
PATOGÈNESIS:
D’una manera esquemàtica, les teories sobre la etiologia del MN pot dividir-se en les següents: 27
Teoria mecànica:
També coneguda com “teoria del traumatisme crònic” es refereix tant als efectes patomecànics de la marxa que causen traumatismes de repetició o irritació de les estructures plantars intermetatarsals, especialment del nervi i que en conseqüència són la causa del MN 27. Hi ha qui diu que es tracta d’una isquèmia i compressió mecànica del nervi plantar que a la llarga provoca una fibrosis perineural. 34
S’ha especulat amb que durant la marxa (fase mitja i d’enlairament), el nervi interdigital era comprimit pel DTML, però no s'ha trobat diferència estadística en la longitud del nervi digital comú entre el peu quan era pla i a la fase d’enlairament del taló. Kim et al va trobar en un estudi anatòmic que la lesió nerviosa es localitzava distalment al lligament en la fase d’enlairament durant la marxa. Així doncs, la teoria de compressió ha de ser repensada. 36
24 caps metatarsians i l'articulació AMTF durant la marxa.3,36
Una altra teoria afirma que l’atrapament durant la deambulació té lloc per la part anterior de la vora del DMTL. 10
Teoria de la bursitis intermetatarsal:
Alteracions de la bursa intermetatarsiana han estat associades amb la etiologia del MN 27. Però deixa alguns dubtes pel que fa a la principal causa dels MNs. 36
El MN simptomàtic freqüentment està acompanyat d’una bursitis intermetatarsal. La bursitis, segons Bossley i Cairney, afecta a la conductivitat del nervi i causa fibrosi d’aquest. 10,27
Factor anatòmic:
Diverses alteracions en la morfologia dels ossos i parts toves del peu serien causes del MN. Filippo Civinini, metge i anatomista fa una descripció que es podria considerar la primera sobre el MN: “un engruiximent nerviós a la planta del peu… en prou feines sobrepassada la diàfisis del tercer MTS… s’engrossa manifestament, deixa el seu color blanc/lacti per a tornar-lo vermellós, esdevé fusiforme de cilíndric que era…” 27
Thomas Morton considerava que la causa de la neuralgia era "una anormal parábola metatarsal", parlava de "paroxisme neurològic...neuroma o alguna forma d’hipertrofia del nervi”. 27
Pot haver una compressió “indirecta” dels caps metatarsals i els tendons del flexor curt dels dits en la fase d’enlairament que poden provocar la compressió del DTML que a la vegada comprimiria una o diverses branques dels nervis interdigitals plantars. Grebing i Coughlin no van trobar relació entre el MN i la hipertrofia del 2n metatarsià, en relació amb la mobilitat del primer radi, els peus plans i la excessiva tibantor del tríceps sural. 27
Teoria del túnel de compressió: 27
És la més comú i consisteix en què el túnel, compost per dos MTS, els tendons, el DTML i la superfície del sòl, comprimeix el paquet neurovascular i genera el MN. 28
Kim et al, van trobar que hi havia diferències anatòmiques entre la ubicació del neuroma interdigital i el DTML. No es produeix per sota del DTML, sinó a nivell entre la línia i la AMTF a la meitat distal del cap del metatarsià, el que suggereix que la teoria de compressió del túnel pot ser incorrecta. 36
La ubicació de la DTML és diferent de la zona del clic de Mulder o la regió on pot ser diagnosticat amb US. 28
La fixació mecànica pels dos caps metatarsians amb el teixit tou circumdant ha estat suggerit per causar canvis secundaris en el nervi digital comú i afectar la formació d'un neuroma. 28
Betts (1940) va suggerir per primera vegada la causa com el gruix dels nervis digitals, i va proposar que el valor per al tercer espai intermetatarsià era més gruixut del normal a causa dels nervis plantars medial de la qual era construïda. Levistky et al. (1993) no van trobar diferència de gruix, els nervis plantars medial i lateral estaven units en un patró irregular, i tot i trobar-se al tercer espai intermetatarsià, no estaven més gruixuts que els altres nervis interdigitals. 28
Alguns estudis van concloure que les causes del neuroma són el traumatisme i la inflamació. D'acord amb els llibres de text d'anatomia, el DTML connecta la veïna de dos caps dels metatarsians i confina amb la placa plantar de l'articulació AMTF anterior. 28
La teoria que el tercer espai té relativament poc espai per un nervi gruixut ha persistit. 28
Teoria isquèmica:
La disminució de l’aport sanguini als nervis perifèrics com a causa directa dels neuromes interdigitals. 27
25
A més, s’han trobat en els neuromes extirpats que la llum de les arterioles està disminuit demostrant que hi ha un factor vascular en el MN. 27
Després d’observar, mitjançant el microscòpic i histològicament, apareixen lesions ressecades associades a artèries plantars digitals. Va observar que no van haver greus canvis degeneratius de l’artèria, incloent la interrupció de la paret arterial, trombosi i incompleta recanalització. Altres estudis han posat de manifest aparicions arterials similars en els grups control.10 No obstant això, el seu estudi no té forta evidència, com per explicar l'ocurrència de neuromes de Morton.36
Teoria de l’entrapament:
Es refereix a la consideració del neuroma com una “neuropatia per entrampament” o una “neuropatia compressiva”. Volpe et al consideren que és un síndrome per atrapament només en les primeres etapes, quan els signes clínics ho suggereixen però la ecografia o la RM són negatives. 27
Una teoria afirma que l’atrapament durant la deambulació té lloc per la part anterior de la vora del DMTL. 10
Factors extrínsecs: en aquests factors destaquen les iatrogènies, per diversos processos quirúrgics al peu que han estat relacionats amb l’aparició del MN, i el conflicte amb el calçat ja que s’ha considerat que un factor desencadenant del MN simptomàtic és l’ús de calçat antifisiològic. 27
Múltiples factors: les teories no tenen perquè ser excluients entre si, de tal manera que molts autors es pronuncien per la etiologia multifactorial del MN. 27
Es proposa que la etiologia de la major part dels MNs, exceptuant els que tenen un traumatisme directe sobre el nervi, els factors morfològics/anatòmics i funcionals interaccionen per provocar canvis en la estructura macroscòpica i microscòpica del nervi i/o en les artèries del mateix. 34 Per altra banda, la teoria de la pronació proposa que en un peu en sobre-pronació, l'espai de la tercer espai intermetatarsal és reduït, permetent una compressió neural simptomàtica.10
És important tenir en compte que aquestes teories representen processos que poden estar passant al mateix temps.10
Teoria de Shereff i Grande (1991) afirma que el neuroma s’atrapa entre les dues AMTF i els
teixits tous del voltant durant la marxa formant el neuroma. 36
Actualment la teoria que més força agafa és la de esclerohialonosi que indueix a la fibrosi del nervi, irritant-lo i augmentant la pressió local. 36
HISTOPATOLOGIA:
Era descrit antigament com una massa pseudo-tumoral amb fibrosis perineural, epineural i endoneural amb pèrdua de fibres mielíniques que afectava al 3r espai interdigital. 17
Les característiques del neuroma són: degeneració vascular 3,10, endarteritis crònica 26, fibrosis perivascular 17, perineural, epineural 3,10,26 i intraneural 7,35 , reducció intraluminar dels vasos arteriolars 11 i engruiximent del perineuro 6,17 i edema del endoneuri 26 .Histològicament es troba esclerohialonosis en l’interstici 26,35 i interneural, augment de fibres elàstiques a l’estroma 3,10,26,66 (
26 troba necrosi. 12
TRACTAMENT:
TRACTAMENT MÈDIC:
TRACTAMENT QUIRÚRGIC:
Si els tractaments conservadors són ineficaços (21% de pacients d'acord amb Bennett et al.), es preveu la descompressió del nervi o l'extracció del neuroma (neurectomia). 2
Alguns defensen la neuròlisi i uns altres la resecció. Els abordatges quirúrgics són o bé plantar (longitudinal o transversal) o crestes. 2
S’aconsella tractament quirúrgic quan falla el conservador: 35,64
- Actualment s’escull: neuronectomia convencional, o fins i tot neuròlisis, termoneuròlisis. 18 - Antigament es feia més: osteotomies metatarsals, ablacions del nervi... 18
Descompressió amb reubicació 3
Neuroablació criogènica 3
Descompressió quirúrgica oberta64
Neuròlisi: S’indica quan hi ha símptomes de compressió però sense canvis macroscòpics del
nervi, amb resultats similars a la neuronectomia. No hi ha estudis comparant la neuronectomia a la descompressió. 16
Descompressions mínimament invasives: 64
- Endoscòpica: Descompressió endoscòpica del nervi interdigital a través de l’alliberament
del DTML amb bons resultats en general, baixa taxa de complicacions i sense pèrdua de sensibilitat.16
- Percutània 32
Osteotomies metatarsianes distals percutànies:64
- Osteotomies amb alliberació del DTML. Millors resultas que només amb l’alliberament del DTML. 16
- Resultats similars a la neuronectomia a curt termini i millors resultats que la neuronectomia a llarg termini. 16
Tractament amb làser CO264
Tècniques de neurectomia: 64
- Taxa d’èxit: 51-85% a llarg termini, taxa de fracàs del 14-21% 16
o ≥5 mm: resultats positius en 77% 52
o ≤5 mm: resultats positius en 17% 52
27
- A la llarga els pacients que se’ls hi ha realitzat una neuronectomia necessiten ortesis plantars a causa de la bursitis. 16
Exèresi via dorsal: 16 Té una taxa d’èxit del 51-85%, es una cirurgia més diíficil, però millor
que l’abordatge plantar per: 16,55
o Capacitat d’alliberar el DTML.
o Permet una rehabilitació primerenca perquè la cicatriu no està a nivell plantar.
o Millor visió del nervi ja que no et tobes el greix plantar pel mig.
o Menys infeccions, hematomes, problemes de cicatriu.
Exèresi via plantar: 16
o Longitudinal
o Transversal
- Millor resultat pels neuromes recurrents. 16,55
- Trastorns en la cicatrització en el 5,2%: cicatrius hipertròfiques, quist d’inclusió, hiperqueratosis, atrofia del coixinet de greix. 16,55
- A llarg termini no hi hadiferencies entre l’abordatge dorsal i plantar.16
Exeresi per via comissural 64
- Només el 63% està lliure de dolor. 13
- No existeix evidencia de que el tractament quirúrgic sigui més indicat que el tractament conservador. 13
Els resultats van ser millors en un únic MN, que en MN múltiples.16
Hi ha poca evidencia a llarg termini sobre el tractament del MN amb l’extirpació quirúrgica. No hi ha assaigs controlats aleatoris que informin l’efecte d’injeccions amb corticoesteroides i els efectes secundaris de la cirurgia són comuns. 20
Colectiu de risc de fer un síndrome de dolor regional complexe, per someter-se en una IQ del peu: dones de mitjana edat, pacients amb història d’ansietat o angoixa... 67
El 17% dels pacients operats dels peus, tenen afectació iatrogènica d’algun nervi del peu. 67
NEUROMES RECURRENTS:
La recurrència es degut a: un mal diagnòstic, equivocar-se de l’espai afectat, fracàs quan es divideix el DTML, una resecció massa distal del nervi digital, fenomen de doble atrapament (un atrapament del nervi més proximalment) 16
Pot ser que quedi una metatarsàlgia residual a la neuronectomia provocada per la formació de teixit cicatricial, eliminació inadequada del neuroma o recurrència, o podria ser que tingués una metatarsàlgia prèvia a la intervenció. 16
28
TRACTAMENT NO QUIRÚRGIC:
Injeccions de corticoides: Pot ser tant diagnòstic com tractament. El seu efecte no es definitiu. Millora el 30-50% de casos. 64 S’ha de tenir en compte que poden atrofiar el greix plantar, decolorar la pell, trencar la càpsula articular de les AMTF amb desviació dels dits adjacents. 16,55 Hi ha major resultat amb infiltracions guiades amb ecografia que sense. 16
Millora amb injeccions de corticoesteroides 76%, altres 30-66%. 53 la injecció guiada per ecografia es pot fer amb un enfocament directe en el pla pel qual l’eix de l'agulla es visualitza durant tota la injecció. 66 (Il·lustració 12)
Injeccions esclerosants d’alcohol etil: Provocarà una neuròlisi química. Té uns resultats similars a les injeccions de corticoides. 2 Les injeccions d’alcohol milloren en 69-90% dels casos. I el 30% disminueix la mida del neuroma, però hi ha un augment transitori del dolor en el 15% dels casos.16,20,44
Injeccions de toxina botulínia A: la seva eficàcia no dura més de 3 mesos i no hi ha estudis a
llarg termini. 16,65 Hi ha una millora del 70,6% sense efectes adversos. 16
És més efectiu les injeccions que les ortesis però no hi ha una diferencia significant a llarg termini. 19
Injeccions homeopàtiques, vitamina B12, injeccions novocaïna 2%:16,44,66
Tractament farmacològic:
- AINEs: 20
- Vitamina B6: via oral, 200mg/dia durant 3 mesos i després 100 mg/dia 6 - Antidepresius tricíclics 6
- Inhibidors de la recaptació de serotonina 6 - Antidepresius 6
- Anticonvulsius 6
A llarg termini hi ha millor pronòstic pels neuromes petits. 16
A llarg termini hi ha deteriorament i 1/3 dels pacients s’ha de sotmetre’s a cirurgia, l’altre 1/3 amb dolor recurrent i l’altre 1/3 sense dolor. 16
La durada dels símptomes no té relació amb el resultat final, després del tractament. 13
TRACTAMENT CONSERVADOR:
TRACTAMENT ORTOPÈDIC:
- Canvi de calçat:2
o Calçat amb la caixa de dits ampla, per descomprimir l’avantpeu, en concret l’espai interossi. 2,55
o Calçat sense tacó o tacó baix, per eliminar la sobrecàrrega a l’avantpeu (no més de 3 dits de tacó) 2
