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CAMBIOS A NIVEL DE LA MASA MUSCULAR Y LA MASA LIBRE DE GRASA EN INDIVIDUOS SOMETIDOS A SLEEVE GÁSTRICO Y

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CAMBIOS A NIVEL DE LA MASA MUSCULAR Y LA MASA LIBRE DE GRASA EN INDIVIDUOS SOMETIDOS A SLEEVE GÁSTRICO Y BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX. REVISIÓN DE LITERATURA

NAREN MELICE MEDINA ESPITIA

TRABAJO DE GRADO

Presentado como requisito parcial para optar al título de

NUTRICIONISTA DIETISTA

MIRIAM OJEDA ARREDONDO MSc, PhD

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS

CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA Bogotá D.C., noviembre 2020

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NOTA DE ADVERTENCIA

Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y por qué las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.

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CAMBIOS A NIVEL DE LA MASA MUSCULAR Y LA MASA LIBRE DE GRASA EN INDIVIDUOS SOMETIDOS A SLEEVE GÁSTRICO Y BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX. REVISIÓN DE LITERATURA

NAREN MELICE MEDINA ESPITIA

APROBADO

______________________ ______________________ Myriam Ojeda Arredondo Mónica Flórez Espitia Nutricionista Dietista MSc, PhD Nutricionista Dietista Directora Jurado

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CAMBIOS A NIVEL DE LA MASA MUSCULAR Y LA MASA LIBRE DE GRASA EN INDIVIDUOS SOMETIDOS A SLEEVE GÁSTRICO Y BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX. REVISIÓN DE LITERATURA

NAREN MELICE MEDINA ESPITIA

APROBADO

________________________ ________________________ Concepción Puerta Luisa Fernanda Tobar

Bacterióloga PhD Nutricionista Dietista MSc Decana de Facultad Directora de Carrera

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DEDICATORIA

A Dios, por darme siempre la fortaleza, el entendimiento y la sabiduría para hacer las cosas de la mejor manera.

A mi Mamá Patricia Medina, hermana Ariana Medina y Abuela Bertha Inés Espitia quienes son las personas más importantes en mi vida, por su amor, su constante motivación, por siempre estar conmigo y apoyarme en este proceso de aprendizaje.

A mis amigas, que siempre estuvieron dándome su apoyo incondicional. A todos mis compañeros y amigos de los que aprendí y crecí tanto en lo personal como en lo profesional.

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vi AGRADECIMIENTOS

Primero a Dios y a mi familia por que sin ellos hubiera sido imposible todos los logros alcanzados.

Agradezco de forma especial a mi directora de trabajo de grado Miriam Lucia Ojeda, por su dedicación, paciencia, pasión y amor con la que trasmite su conocimiento y se preocupa por el bienestar de sus estudiantes, por su tiempo, importantes aportes y empeño en la elaboración de este trabajo de grado.

Agradezco a Hernán Morales, bibliotecólogo de la facultad de Ciencias por su colaboración en el proceso de búsqueda.

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vii TABLA DE CONTENIDOS

1. INTRODUCCIÓN ... 11

2. MARCO TEORICO ... 12

2.2. Compartimentos corporales ... 12

2.2.3 Masa libre de grasa o el tejido corporal magro (MLG) ... 12

2.2.4 Masa muscular o músculo esquelético (MM) ... 12

2.3. Importancia de la masa libre de grasa y la masa muscular ... 13

2.4. Métodos de evaluación de la composición corporal ... 14

2.5. Cirugía bariátrica ... 15

2.6. Criterios para realizar la cirugía bariátrica ... 17

2.7. Efectos secundarios de la cirugía bariátrica ... 18

3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN ... 20

3.2. Formulación del problema ... 20

3.3. Justificación de la investigación ... 21 4. OBJETIVOS ... 22 4.2. OBJETIVO GENERAL ... 22 4.3. OBJETIVO ESPECIFICO ... 22 5. MATERIALES Y MÉTODOS ... 22 5.2. Diseño de la investigación ... 22 5.3. Población y muestra ... 22

5.4. Variables del estudio ... 23

5.5. Obtención y selección de los artículos ... 23

5.6. Tabulación y análisis de la información ... 27

6. RESULTADOS ... 28

6.2. Cambios en la masa libre de grasa después de la cirugía bariátrica ... 29

6.3. Cambios en la masa muscular después de la cirugía bariátrica ... 31

7. DISCUSIÓN DE RESULTADOS ... 35

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9. RECOMENDACIONES ... 40 10. BIBLIOGRAFIA ... 40 11. ANEXOS ... 46

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INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Variables del estudio ... 23 Tabla 2. Términos utilizados en las cadenas de búsqueda para las bases de datos 24 Tabla 3. Cadena de búsqueda implementada por cada base de datos ... 25 Tabla 4. Cambios en la masa libre de grasa evaluada por bioimpedancia después del Sleeve gástrico y bypass gástrico en diferentes intervalos de tiempo ... 29 Tabla 5. Cambios en la masa libre de grasa evaluada por DEXA después del Sleeve gástrico y bypass gástrico en diferentes intervalos de tiempo ... 30 Tabla 6. Cambios en la masa muscular evaluada por bioimpedancia y DEXA después del Sleeve gástrico y bypass gástrico en diferentes intervalos de tiempo 31 Tabla 7. Masa libre de grasa evaluada por bioimpedancia en individuos sometidos a Bypass gástrico en Y de Roux. ... 32 Tabla 8. Masa libre de grasa evaluada por bioimpedancia en individuos sometidos a Sleeve gástrico ... 33 Tabla 9. Masa libre de grasa evaluada por DEXA en individuos sometidos a Bypass gástrico en Y de Roux. ... 33 Tabla 10. Masa libre de grasa evaluada por DEXA en individuos sometidos a Sleeve gástrico ... 34 Tabla 11. Masa muscular evaluada por Bioimpedancia y DEXA en individuos sometidos a los dos tipos de cirugía ... 34

INDICE DE FIGURAS

Figura 1. Modelo multicompartimental de composición corporal ... 13 Figura 2. Proceso de selección de estudios ... 27

INDICE DE ANEXOS

Anexo 1. Cambios en la MLG después de la cirugía bariátrica evaluados por bioimpedancia. ... 46 Anexo 2. Cambios en la MM después de la cirugía bariátrica evaluados por

bioimpedancia ... 46 Anexo 3. Cambios en la MLG después de la cirugía bariátrica evaluados por DEXA ... 47 Anexo 4. Cambios en la MM después de la cirugía bariátrica evaluados por

DEXA ... 47 Anexo 5. Cuadro de conocimientos ... 48

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RESUMEN

La cirugía bariátrica es uno de los tratamientos más efectivos para la pérdida de peso mantenida en el tiempo en los pacientes con obesidad mórbida y la resolución de comorbilidades asociadas a la obesidad, sin embargo, durante este descenso de peso no solo se modifica la masa grasa si no también se ve afectada en gran medida la masa libre de grasa y la masa muscular. Por tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar los cambios a nivel de la masa libre de grasa y la masa muscular en los individuos que fueron sometidos a Sleeve gástrico y Bypass gástrico en Y de Roux teniendo en cuenta dos métodos de evaluación corporal y así mismo distinguir cuál de estos dos tipos de cirugía provoca mayores variaciones. Las búsquedas de los estudios se hicieron por las bases de datos de Scopus, ScienceDirect, Pubmed y EbscoHost de los últimos 20 años, al aplicar los criterios de elegibilidad se obtuvieron un total de 27 artículos que se incluyeron en esta revisión de literatura, se encontró en general que la cirugía bariátrica conduce a una disminución de la masa libre de grasa y la masa muscular más marcada en primeros meses post cirugía y se estabiliza hacia los 12 meses después de la cirugía, los resultados obtenidos al hallar el porcentaje promedio de pérdida a los 12 meses concuerdan con que el Sleeve gástrico provoca mayores pérdidas de estos dos parámetros de la composición corporal, no obstante en la literatura científica hay gran controversia al respecto y es necesario la realización de más estudios en los que se incluyan otras variables como la alimentación, la suplementación de proteína y el ejercicio, además de un seguimiento a largo plazo.

ABSTRACT

Bariatric surgery is one of the most effective treatments for sustained weight loss in patients with morbid obesity associated comorbidities, however, during this weight loss, not only fat mass is modified, but fat free mass and muscle mass are also greatly affected. Therefore, the objective of this study was to evaluate the changes at the level of fat free mass and muscle mass in the individuals who underwent gastric sleeve and Roux-en-Y gastric bypass, taking into account two methods of body evaluation and also distinguish which of these two types of surgery causes greater variations. The studies were searched through the Scopus, ScienceDirect, Pubmed and EbscoHost databases of the last 20 years, when applying the eligibility criteria, a total of 27 articles were obtained that were included in this literature review, it was found in general that bariatric surgery leads to a decrease in fat free mass and more marked muscle mass in the first months after surgery and stabilizes at 12 months after surgery, the results obtained when finding the average percentage of loss at 12 months agree that the gastric

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sleeve causes greater losses of these two parameters of body composition however, in the scientific literature there is great controversy in this regard and it is necessary to carry out more studies that include other variables such as diet, protein supplementation and exercise, in addition to long term follow up.

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11 1. INTRODUCCIÓN

La cirugía bariátrica actualmente se considera como uno de los tratamientos más efectivos para la pérdida de peso mantenida en el tiempo y la reducción de la mortalidad, pues contribuye de manera eficaz con la mejoría de las diferentes comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensión, entre otros,que presentan en su gran mayoría las personas con obesidad mórbida y por tal razón este procedimiento ayuda en gran medida a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Tras la realización de la cirugía bariátrica, existe la expectativa que se presente una reducción significativa de peso a expensas principalmente de masa grasa y una disminución muy poca o limitada de la masa magra, ya que, una pérdida excesiva de esta, puede tener diferentes consecuencias en el metabolismo pues, la masa corporal magra es un componente importante que tiene una gran relación con la regulación glucémica, el mantenimiento de la pérdida de peso y por tanto el éxito de la cirugía a largo plazo, una disminución descontrolada en general influye en la calidad de vida de las personas al presentarse un deterioro funcional y pérdida de la fuerza.

Diversos estudios en la literatura científica han investigado los cambios en la composición corporal tras la realización de un procedimiento quirúrgico para la pérdida de peso, lo que se ha encontrado es que no solo se produce una pérdida de peso derivada de la masa grasa sino que también se ve afectada en gran medida la masa libre de grasa y la masa muscular, lo que aún no está completamente claro es que tipo de cirugía bariátrica, ya sea de tipo restrictiva o malabsortiva induce una mayor disminución de masa libre de grasa y de masa muscular. Hay estudios en los que se resalta que se presentan mayores pérdidas en los individuos que son sometidos a Sleeve gástrico y que el Bypass gástrico en Y de Roux por su parte ayuda a preservar estos dos parámetros de la composición corporal por otro lado, hay evidencias científicas que indican que no hay diferencias significativas en la pérdida de masa libre de grasa y la masa muscular al comparar los dos tipos de cirugías, como también hay otros autores que mencionan que debería presentarse mayor pérdida en la cirugía de tipo malabsortiva por sus mayores modificaciones anatómicas y fisiológicas.

Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente, el objetivo de la presente investigación fue realizar una revisión de literatura para evaluar y analizar el comportamiento de la masa muscular y la masa libre de grasa en los individuos sometidos a Sleeve gástrico y Bypass gástrico en Y de Roux, que son los procedimientos quirúrgicos más realizados en la actualidad y finalmente distinguir

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cuál de los dos tipos de cirugía provoca mayores cambios en los dos parámetros estudiados.

2. MARCO TEORICO

La obesidad es definida como un IMC mayor o igual a 30 kg/m2, se caracteriza por un aumento de grasa corporal, su etiología se basa fundamentalmente en un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, lo que impacta en gran medida los compartimentos graso y muscular, induciendo a diferentes cambios metabólicos y provocando un estado inflamatorio persistente en el paciente obeso (Palacio et al., 2018) , por tanto se ha considerado como un factor que aumenta el riesgo de muerte a nivel mundial, según la OMS (2017) cada año mueren como mínimo 2.8 millones de personas a causa de esta patología, pues se relaciona estrechamente con diversas enfermedades crónicas como lo son el cáncer, diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares.

2.2.Compartimentos corporales

El modelo compartimental propuesto en los últimos años se basa en 5 componentes o niveles, el nivel atómico (oxígeno, carbono, hidrógeno, calcio y nitrógeno, entre otros); molecular (agua, lípidos, proteínas, glucógeno y minerales); celular (masa celular, los fluidos extracelulares); tisular (músculo esquelético, tejido blando, tejido adiposo y hueso); y el nivel corporal total (González Jiménez, 2013a). Teniendo en cuenta la pregunta de investigación, se hará énfasis en dos componentes que abarcan parte del nivel tisular.

2.2.3 Masa libre de grasa o el tejido corporal magro (MLG): Se refiere a todas las células diferentes a los adipocitos o células grasas, en este se incluyen los componentes funcionales del organismo, que están implicados en los procesos metabólicamente activos, hacen parte los huesos, músculos, tejido nervioso, entre otros (Brillat, 2013).

2.2.4 Masa muscular o músculo esquelético (MM): Es uno de los componentes más importantes de la masa libre de grasa, pues corresponde aproximadamente al 50% y está formada por el tejido netamente muscular (Brillat, 2013).

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Figura 1. Modelo multicompartimental de composición corporal

González Jiménez (2013b) Modelo multicompartimental o de los 5 niveles de composición corporal. LEC: líquidos extracelulares; LIC: líquidos intracelulares; MCC: LIC + SIC: masa celular corporal; MLG: masa libre de grasa; MMC: masa magra corporal; SEC: sólidos extracelulares; SIC: sólidos intracelulares. Recuperado de: https://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-12-pdf-S1575092212001532

2.3.Importancia de la masa libre de grasa y la masa muscular

La masa libre de grasa o masa magra tiene un gran significado para el organismo y la supervivencia en diferentes aspectos, pues su pérdida trae consigo la aparición de múltiples complicaciones debido a que una pérdida del 10 % provoca alteraciones inmunitarias y aumento de la infección con 20 % de mortalidad asociada; 29 % de cicatrización disminuida e infecciones hasta con un 30 % de mortalidad y un 40 % que conduce a la muerte (Ramón et al., 2016). La MLG está compuesta principalmente por tejidos de músculo esquelético o masa muscular, en circunstancias normales la masa magra es el sitio de mayor preferencia para la captación de glucosa en el cuerpo, una MLG más elevada podría tener beneficios sobre el perfil metabólico particularmente sobre la homeostasis de la glucosa (Perreault et al., 2016), pues el músculo, se encarga aproximadamente en un 80% de la captación de glucosa de todo el cuerpo, además la escasez de masa muscular está asociada con otros problemas como complicaciones quirúrgicas y posoperatorias, mayor tiempo de estancia hospitalaria, disminución de la función física, por ende menor calidad de vida y mayor probabilidad de discapacidad (Ferreira, 2018).

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El descenso significativo de la MLG puede estar asociada y afectar negativamente la tasa metabólica en reposo (TMR) que se define la energía gastada para mantener los sistemas integrados del cuerpo y la temperatura homeotérmica por un individuo que está descansando pero despierto, en ayunas en condiciones ambientales cómodas (Silvia Leite Faria et al., 2009), esta reducción de la TMR impide una mayor pérdida de peso y predispone a la recuperación del mismo afectando los resultados del éxito a largo plazo de la cirugía bariátrica (Schiavo, Scalera, et al., 2017), para evitar que se vea afectada la TMR, se sugiere que la perdida de MLG nunca debe exceder el 22% de los valores iniciales (Guida et al., 2018).

Por otro lado, según Heymsfield et al (2015) una guía para la disminución esperada de MLG durante la pérdida de peso, establece que la pérdida esperada de masa grasa debería ser aproximadamente tres cuartos de la pérdida de peso total y la cuarta parte restante seria la pérdida de MLG. Sin embargo, esto es una aproximación, debido a que la pérdida de MLG varía con el tiempo durante la pérdida de peso y depende de diferentes factores, como el grado de adiposidad inicial, el sexo, el nivel de actividad física, la ingesta energética y la composición de la dieta (Heymsfield et al., 2015).

2.4.Métodos de evaluación de la composición corporal

2.4.1. Absorciometría dual de rayos X: Es una técnica indirecta actualmente considerada como el Gold standard para la medición de la composición corporal basada en la absorciometría en la cual se detecta la diferencia de atenuación que se da en los fotones emitidos, en relación a la composición y el grosor del tejido que a traviesan , cuando los fotones atraviesan los tejidos son absorbidos o diseminados por el efecto fotoeléctrico y el efecto Compton, que consiste en el aumento de la longitud de onda de un fotón de rayos X cuando choca con un electrón libre y pierde parte de su energía. Este método permite en primer lugar separar el cuerpo en dos componentes que son el tejido óseo y el tejido blando, este último separándose en masa grasa y magra (Costa et al., 2015). 2.4.2. Impedancia bioeléctrica: Este método no invasivo y de fácil aplicación, se basa en el principio de que la conductividad del agua del cuerpo varía según el compartimento, es decir, que esta cambia de acuerdo al tejido que se esté evaluando, debido a la oposición que tiene un tejido al paso de la corriente eléctrica (Quesada Leyva et al., 2016). La masa libre de grasa un buen conductor eléctrico debido a su elevada concentración de agua y electrolitos mientras que, la masa grasa no es un buen conductor eléctrico. La precisión de este método puede verse influenciado por factores como: el tipo de instrumento, los puntos de

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colocación de los electrodos, el nivel de hidratación, la alimentación el ciclo menstrual, la temperatura del ambiente y la ecuación de predicción utilizada(Costa et al., 2015).

En esta técnica de evaluación de la composición corporal los flujos eléctricos de corriente atraviesan de una manera diferente los líquidos extracelulares e intracelulares, lo que va a depender en gran medida de la frecuencia de corriente (Andaluza de et al., 2011). En frecuencias de 5 Hz o menores, la corriente fluye muy bien por el agua extracelular con una reactancia muy baja, a una frecuencia superior a 100 Hz la corriente va a penetrar los tejidos corporales con una reactancia mínima (Andaluza de et al., 2011).

2.4.2.1. Bioimpedancia eléctrica monofrecuencia

Los equipos de una sola frecuencia miden a una frecuencia de 50 Hz, los electrodos se colocan en la mano y el pie o dispositivos pie-pie o mano-mano, con esta frecuencia se puede realizar el cálculo de la masa libre de grasa, sin embargo no permite, determinar ni diferenciar el agua intracelular o extracelular y no debe usarse cuando hay una alteración de la hidratación (Andaluza de et al., 2011). 2.4.2.2. Bioimpedancia eléctrica multifrecuencia

Estos instrumentos trabajan a diferentes frecuencias como 0, 1, 5, 50, 100, 200 y 500 Hz, para así estimar el agua corporal total, el agua extracelular e intracelular y por derivación la masa libre de grasa, estos instrumentos son precisos para diferenciar las variaciones en los niveles de hidratación, se describe una precisión más exacta y menor sesgo para estimar el agua corporal total respecto a los aparatos de una sola frecuencia (Andaluza de et al., 2011).

2.4.2.3. Bioimpedancia eléctrica segmental

Se utiliza para conocer la distribución de los fluidos en enfermedades como ascitis, falla renal, entre otros, y es útil para conocer la acumulación de fluidos en las cavidades torácicas o abdominales, hay un error entre el 13% y el 17% al medir la masa libre de grasa en el brazo y en las piernas entre un 10% y 13% (Andaluza de et al., 2011).

2.5.Cirugía bariátrica

Uno de los tratamientos más utilizados en la obesidad mórbida es la cirugía bariátrica, que se refiere al conjunto de procedimientos quirúrgicos diseñados para inducir pérdidas importantes de peso, esta se ha convertido en una actividad que aumenta de manera continua debido a la elevada prevalencia de obesidad a nivel

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mundial y a la falta de una respuesta efectiva a los tratamientos médico y nutricionales basados en la actividad física, los cambios conductuales, la alimentación y farmacoterapia en distintas combinaciones (Fernando Maluenda, 2012).

Hay diferentes tipos de cirugías entre los que se encuentran los procedimientos de tipo restrictivo, malabsortivo y mixto.

2.5.1. Tipo restrictivo: El objetivo principal de este tipo de técnica es limitar la ingesta de alimentos, por medio de la reducción de la capacidad gástrica alrededor de 30ml, se restringe la salida al resto del estómago, haciendo uso de una banda o un anillo procedimiento que se conoce como banda gástrica o se extirpa la curvatura mayor gástrica conocido como Sleeve gástrico o gastrectomía vertical por laparoscopia (M A Rubio et al., 2004).

2.5.1.1 Sleeve gástrico o gastrectomía vertical por laparoscopia (SG)

Procedimiento quirúrgico irreversible que consiste en una gastrectomía parcial, en la cual se extrae aproximadamente 80% del estómago, quedando en forma de un tubo delgado y preservando el píloro, la pérdida de peso se logra a través de la restricción de alimentos. Esta técnica es mucho más fácil de realizar que el Bypass gástrico en Y de Roux pues no requiere de múltiples anastomosis, reduce el riego de hernias internas y la malabsorción de algunos nutrientes, asociándose así, con un menor riesgo de desnutrición proteica y de micronutrientes (Pacheco Sánchez et al., 2019).

La extirpación del estómago trae consigo alteraciones hormonales, ya que se disminuyen las células productoras de grelina hormona orexígena y provoca alteraciones en la velocidad del vaciamiento gástrico, conllevando a cambios en otra hormonas gastrointestinales que actúan a nivel del apetito, la motilidad gastrointestinal y el metabolismo de los carbohidratos, como lo son el péptido YY, el péptido similar al glucagón y el polipéptido inhibidor gástrico, lo que favorece un efecto anorexígeno, disminuye la resistencia a la insulina, mejorando así el control glucémico (Karin Papapietro, 2012).

2.5.2. Tipo Malabsortiva: En este tipo de técnica quirúrgica hay pérdidas del exceso de peso entre el 70% - 85% a largo plazo, con implicaciones metabólicas importantes y deficiencias nutricionales debido a la interrupción en la absorción de los nutrientes. (Rubio Hererra et al., 2007), un ejemplo de este tipo de cirugía es el By-pass yeyuno cólico.

2.5.3. Tipo Mixta: Este procedimiento quirúrgico consta de un componente restrictivo y uno malabsortivo, las cirugías más reconocida son la derivación

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biliopancreática y el Bypass gástrico en Y de Roux.

2.5.3.1 Bypass gástrico en Y de Roux (BGYR)

Es una técnica quirúrgica mixta compleja en la cual se crea un reservorio gástrico a partir de la curvatura menor del estómago aproximadamente de 30ml de capacidad, separando el resto del estómago sin extraerlo, el yeyuno se divide a unos 50 cm del ángulo de Treizt y en la parte distal de este se realiza una primera anastomosis con el reservorio gástrico para crear el asa alimentaria total y darle continuidad al tránsito intestinal, posteriormente con el extremo proximal del yeyuno seccionado a 50 cm del ángulo de Treizt se realiza una segunda anastomosis al asa alimentaria entre 100 y 150 cm de la gastroyeyunostomía. El segmento proximal del yeyuno permite el restablecimiento del flujo de las secreciones digestivas biliares y pancreáticas, por lo que se le llama asa biliopancreática (Pacheco Sánchez et al., 2019).

A partir de la unión de las dos asas, se conoce como canal común, en el cual se unen los productos transportados por el asa alimentaria con las enzimas digestivas y las secreciones biliares transportadas por el asa biliopancreática, lo que le confiere a este tipo de cirugía la parte malabsortiva; entre más alejada sea la unión entre el asa alimentaria y la biliopancreática mayor será el componente malabsortivo y por lo cual aumenta la probabilidad de presentar complicaciones nutricionales y digestivas como desnutrición proteica, deficiencia de micronutrientes y diarrea, por otro lado, es necesario tener en cuenta que, entre más haya un componente malabsortivo, mayor será la eficiencia a la hora de reducir el peso. (Pacheco Sánchez et al., 2019).

2.6.Criterios para realizar la cirugía bariátrica

Según (Rubio Hererra et al., 2007) los criterios de selección de pacientes con obesidad mórbida, candidatos a cirugía bariátrica son:

- Individuos ente los 18 y 60 años

- Índice de masa corporal mayor a 40kg/m2 o mayor a 35kgm2, con presencia de comorbilidades mayores asociadas.

- Evolución de la obesidad mórbida mayor a 5 años

- Fracaso continuo de los tratamientos convencionales con supervisión - Estabilidad psicológica

- Ausencia del abuso de alcohol o drogas

- Ausencia de alteraciones psiquiátricas como esquizofrenia, psicosis; retraso mental y trastornos del comportamiento alimentario

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- Capacidad de comprender los mecanismos por los cuales se presenta pérdida de peso y entender que no siempre se consiguen buenos resultados - Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal - Compromiso por parte del paciente y seguimiento de las normas tras la

operación quirúrgica

- Consentimiento informado después de haber recibido la información necesaria

- Las mujeres en edad fértil deberán evitar embarazos al menos durante el primer año después de la cirugía.

2.7.Efectos secundarios de la cirugía bariátrica

Los efectos a corto y mediano plazo de la cirugía bariátrica, se han considerado eficaces, debido a la pérdida de peso y a la mejoría de diversas comorbilidades que se asocian con la obesidad, como la diabetes Mellitus tipo 2, de la cual, se reporta una mejoría de esta patología entre un 50 y 85% de los casos, incluso antes de que haya ocurrido una pérdida de peso significativa (Burguera & Ruiz de Adana, 2012).

Por otro lado, estos procedimientos quirúrgicos, se asociaron con efectos benéficos sobre factores de riesgo a nivel cardiovascular, apnea del sueño, dolor articular, mejora en la calidad de vida relacionada con la salud y una reducción de la morbilidad y mortalidad relacionadas a la obesidad (Peter et al., 2007). Sin embargo, la cirugía bariátrica tiene una gran potencial de causar ciertas complicaciones quirúrgicas a corto plazo como hemorragias e infecciones, consecuencias nutricionales y metabólicas a largo plazo (Malinowski, 2006) que traerán consecuencias negativas en el individuo si no hay un seguimiento médico y nutricional adecuado.

2.7.1. Alteraciones metabólicas y nutricionales

En las intervenciones bariátricas, especialmente las que son de tipo mixto, como el bypass gástrico en Y de Roux, se producen con mayor frecuencia carencias nutricionales, no solo a causa de las extensas modificaciones anatómicas inducidas, que de por sí, disminuyen la absorción de macro y micronutrientes, sino también por la reducción en el tamaño del estómago, lo que lleva a una menor ingesta de alimentos, además se suman otros factores como la falta de adherencia al tratamiento por parte de los pacientes (Yupanqui et al., 2008).

2.7.2. Desnutrición proteico-calórica

La desnutrición proteico calórica, tiene una incidencia de 4,8% en el Bypass gástrico, se ha reportado un 11% de hipoalbuminemia moderada y 2,4% de severa

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(Yupanqui et al., 2008), en estudios como el de Malinowski, (2006) se reporta hasta un 20% de pacientes que presentan hipoalbuminemia en los primeros seis meses posteriores a la intervención quirúrgica, algunas de las manifestaciones clínicas de la desnutrición son la pérdida excesiva y rápida de peso, diarrea severa, esteatorrea, polifagia y una pérdida de la masa muscular y masa magra. (Malinowski, 2006).

La desnutrición proteica puede exacerbarse, debido a circunstancias post operatorias aisladas como vómitos, diarreas, depresión y consumo de alcohol (Aills et al., 2008), además hay que tener en cuenta que, una producción reducida de ácido clorhídrico y pepsinógeno producidos después de los procedimientos bariátricos mixtos y malabsortivos pueden contribuir en mayor medida a una mala digestión y absorción de proteínas (Silvia Leite Faria et al., 2011).

La pérdida de masa muscular y masa magra lleva al deterioro de la funcionalidad, como lo es la disminución de la capacidad de marcha y el aumento de caídas a causa de la debilidad muscular, relacionándose esto con un aumento del riesgo de fracturas; además tiene que ver con el aumento del riesgo de enfermedades como la diabetes, debido al papel que este órgano juega respecto a la captación de la glucosa y la osteoporosis, pues hay una relación entre la densidad ósea y la masa muscular.(Serra Rexach, 2006). Por otro lado, una menor masa muscular se asocia con un descenso en el volumen sanguíneo, que influye en la respuesta cardiovascular al ejercicio y al calor, pues se ve afectada de manera importante la capacidad del organismo de regular la temperatura corporal. (Serra Rexach, 2006). La preservación del músculo esquelético es de suma importancia no solo por el papel que este tienen en funciones metabólicas, mecánicas, entre otras, sino también por la función endocrina que posee, caracterizada por la secreción de miosinas en respuesta a la contracción muscular, que desempeñan una gran actividad antiinflamatoria y reguladora de la homeostasis energética y de la glucosa (Pedersen & Febbraio, 2012) .

2.7.3. Absorción de nutrientes

Las modificaciones y la alteración de la anatomía del tubo digestivo inducen efectos nutricionales indeseables, como son el aporte insuficiente de proteínas con pérdida de masa magra, malabsorción de grasas y esteatorrea, malabsorción de vitaminas principalmente vitamina B12 y vitaminas liposolubles, de minerales, principalmente calcio y hierro. (Miguel A. Rubio & Moreno, 2007), trayendo como consecuencias algunas deficiencias nutricionales en el paciente, que deberán ser tratadas en las etapas peri y post operatorio, obligando a un apoyo nutricional permanente para lograr una baja de peso significativa, pero a la vez saludable, y

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una adecuada tolerancia a la alimentación. Los pacientes requerirán probablemente de por vida, suplementación de poli vitaminas-minerales por vía oral, además de otros suplementos específicos en caso de que se reporten deficiencias (Csendes J & Lembach J, 2010).

En el caso del Sleeve gástrico, al ser un procedimiento quirúrgico de tipo restrictivo, no existe alteración de la capacidad absortiva, pues no hay segmentos de intestino excluidos, por tanto, los déficits más frecuentes se deben a un consumo insuficiente de alimentos. En este contexto pueden producirse déficit de micronutrientes, más frecuentemente déficit de hierro (Csendes J & Lembach J, 2010).

2.7.4. Prevalencia de deficiencia de micronutrientes antes y después de la cirugía

El déficit nutricional de micronutrientes es proporcional a la longitud del área de absorción niveles bajos de hierro vitamina B12, D y calcio predominan frecuentemente después del Bypass gástrico en Y Roux y la deficiencia de tiamina es común en pacientes con vomito recurrente, ya que estas deficiencias aumentan con el tiempo es importante la observación, seguimiento y control adecuado del paciente por parte de un equipo interdisciplinario para evitar carencias nutricionales (Revista de nutrición clinica y metabolismo, 2018).

3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN

3.2.Formulación del problema

La cirugía bariátrica se ha considerado como uno de los tratamientos más eficaces para la reducción y mantenimiento de peso de pacientes con obesidad cuando otros tratamientos han fallado y cuando el índice de masa corporal (IMC) es > 40 kg / m 2 (obesidad severa) o > 35 kg / m 2 con comorbilidades (Jensen et al., 2014). En el año 2016 se realizaron 634,897 cirugías bariátricas en todo el mundo, las técnicas quirúrgicas más utilizadas actualmente son el Sleeve gástrico por laparoscopia y el Bypass gástrico en Y de Roux en segundo lugar (Himpens et al., 2018), para el año 2018 según un informe de la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica ASMBS (2018) las intervenciones realizadas en los Estados Unidos entre los años 2011 y 2018 aumentaron casi en un 60%, siendo el Sleeve gástrico en el 2018 el procedimiento quirúrgico más realizado con un 61,4%, seguido del Bypass gástrico con un 17%, en un tercer lugar la cirugía de revisión con un 15% y el resto de técnicas quirúrgicas se encuentran por debajo del 2,5% de los casos (ASMBS 2018).

(22)

21

Después de la cirugía bariátrica se espera que haya una pérdida de peso acelerada especialmente compuesta por masa grasa, sin embargo estudios como el de Muñoz et al. (2016) indican que la pérdida de peso que ocurre después de una cirugía bariátrica como el Bypass gástrico en Y de Roux, no solo resulta de la disminución de masa grasa, sino también de la masa libre de grasa y la masa muscular. Esta pérdida de masa muscular ocasionada durante el primer año después de Bypass gástrico puede ser hasta de un 28% de la pérdida de peso total (Tamboli et al., 2012), los resultados de estos estudios indican que después de un procedimiento quirúrgico como este, se presentan grandes modificaciones a nivel de la composición corporal, que se caracterizan especialmente por una pérdida importante de masa muscular.

Según Tamboli et al. (2012) los procedimientos de tipo restrictivos resultan en menor pérdida de la masa magra que la pérdida que se puede presentar tras un Bypass gástrico en Y de Roux, sin embargo, en un estudio de Wells et al. (2015) se encontró que el bypass gástrico, contribuye en mayor medida a la preservación de la masa libre de grasa o masa magra, en comparación con el Sleeve gástrico, contrario a esto, en un estudio más reciente de Kavanagh et al. (2019) se llegó a la conclusión que las dos técnicas influían de igual manera la pérdida de masa magra, y no parece haber diferencias entre los dos procedimientos a pesar de sus diferencias anatómicas y fisiológicas.

Por lo anterior, con el presente proyecto se pretende responder a la pregunta de investigación: ¿Cuál es el comportamiento de la masa muscular y la masa libre de grasa en individuos que han sido sometidos a Sleeve gástrico y Bypass gástrico en Y de Roux?

3.3.Justificación de la investigación

La pérdida masiva de masa libre de grasa y masa muscular trae grandes consecuencias, una de ellas es que al ser el principal componente metabólicamente activo (Müller et al., 2003) puede presentarse una reducción del gasto energético en reposo e influir en la tasa de pérdida de peso después de la cirugía afectando el éxito de la misma (Maïmoun et al., 2019), además de provocar otras alteraciones metabólicas y físicas que influyen sobre la calidad de vida del paciente.

En diferentes estudios se ha evaluado las modificaciones en la composición corporal tras la realización de la cirugía bariátrica, sin embargo, existen diferentes perspectivas acerca del tipo de cirugía que induce mayores cambios a nivel de la masa libre de grasa y la masa muscular. Por esta razón, surge la necesidad de reunir y analizar los diferentes estudios en los que se evaluaron estos dos parámetros de la composición corporal en los individuos que fueron sometidos a

(23)

22

Sleeve gástrico y a Bypass gástrico en Y de Roux que son dos tipos de cirugía bariátrica de tipo restrictiva y malabsortiva respectivamente.

4. OBJETIVOS

4.2.OBJETIVO GENERAL

Enunciar los cambios de la masa muscular y la masa libre de grasa en individuos entre 18 y 60 años de edad que han sido sometidos a Sleeve gástrico o Bypass gástrico en Y de Roux.

4.3. OBJETIVO ESPECIFICO

Identificar el tipo de cirugía bariátrica que provoca mayores cambios a nivel de la masa muscular y la masa libre de grasa.

5. MATERIALES Y MÉTODOS

5.2.Diseño de la investigación

Revisión de literatura, por medio de la cual se identifica, se analiza y evalúa la bibliografía que es de relevancia y necesaria para proponer una solución al problema de investigación propuesto.

5.3.Población y muestra

Se seleccionaron artículos científicos publicados ente los años 2000 y 2020 en los cuales se estudien y reporten los cambios a nivel de la masa libre de grasa y la masa muscular, evaluados por DXA o bioimpedancia antes y por lo menos 12 meses después de la cirugía bariátrica, ya sea Sleeve gástrico o Bypass gástrico en Y de Roux, pertenecientes a las bases de datos de Scopus, ScienceDirect, Pubmed y EbscoHost.

(24)

23 5.4.Variables del estudio

Tabla 1. Variables del estudio

Tipo de variable Variable Categoría Unidad de medición Dependiente Masa muscular Continua % - Kg

Masa libre de grasa Continua % - Kg Independiente Sleeve gástrico Discreta # casos

Bypass gástrico en Y de Roux Discreta # casos Método de evaluación de la composición corporal Discreta # casos

5.5.Obtención y selección de los artículos 5.5.1. Criterios de inclusión

A continuación, se describen las características que se tuvieron en cuenta para seleccionar los artículos incluidos en la revisión de literatura:

- Publicados entre los años 2000 y el 2020 - Los participantes fueran menores de 60 años

- Se reportaban datos de la masa libre de grasa y masa muscular antes y después de un Sleeve o Bypass gástrico en Y de Roux

- Las cirugías realizadas hayan sido Sleeve y Bypass gástrico en Y de Roux - En los cuales se incluyan los dos tipos de cirugías y el análisis de los datos

se haga por cada tipo de cirugía

- Se reportaron los datos antes y por lo menos 12 meses después de la cirugía

- La masa libre de grasa y la masa muscular se hayan medido por métodos de evaluación corporal como DXA o bioimpedancia.

5.5.2. Criterios de exclusión

Los estudios y artículos que no se tuvieron en cuenta para incluir en la revisión de literatura fueron aquellos:

- Realizados en animales

- Realizados en menores de 18 años

(25)

24

- Que se encontraron en idiomas diferentes al inglés y español

- Se reportaron resultados de cirugías diferentes al Sleeve y el Bypass gástrico

- Los parámetros evaluados se hayan medido por métodos diferentes al DXA y bioimpedancia

- De tipo comparativo donde los resultados no se separaron por tipo de cirugía.

- Los pacientes pertenecieran a grupos en donde se hiciera suplementación específica y ejercicios aeróbicos o de resistencia.

5.5.3. Estrategia de búsqueda

Los términos o palabras claves utilizadas en el proceso de búsqueda fueron agrupados según las variables a evaluar, con el fin de enriquecer las cadenas de búsqueda con diferentes sinónimos (Tabla 2).

5.5.4. Descriptores de búsqueda

Se realizó un cruce entre los sinónimos o las palabras clave con el fin de crear las cadenas de búsqueda utilizando operadores boléanos y de truncamiento, en cada una de las bases de datos se delimito por año de publicación para cumplir con los criterios de elegibilidad mencionados anteriormente.

Tabla 2. Términos utilizados en las cadenas de búsqueda para las bases de datos

Variables Palabras clave

Masa libre de grasa Fat free mass, ffm, lean body mass, body composition, body weight Masa muscular Muscle mass, MM, body composition,

skeletal muscle, SMM

Sleeve gástrico Gastric sleeve, Vertical gastrectomy, Bariatric surgery

Bypass gástrico en Y de Roux Gastric bypass, roux-en-y, Roux-en-Y Gastric Bypass, Bariatric surgery

Cada uno de los sinónimos se fue construyendo a medida que se avanzaba en la búsqueda y teniendo en cuenta las palabras clave de los artículos seleccionados.

(26)

25

5.5.5. Recolección y proceso de elegibilidad de la literatura

Se obtuvieron 65 estudios de las diferentes bases de datos y dirigiéndose a las referencias de cada uno de los artículos para enriquecer la búsqueda, a estos se les aplico los criterios de elegibilidad definidos lo que resulto en un total de 27 artículos.

Tabla 3. Cadena de búsqueda implementada por cada base de datos

Base de datos Cadena de búsqueda

Scopus

( TITLE-ABS-KEY ( "Fat free mass" OR ( ffm ) OR "lean body

mass" OR "muscle mass" OR "body composition" OR "body weight" ) AND TITLE-ABS-KEY ( "gastric sleeve" OR "Bariatric surgery" OR "weight loss surgery" OR "gastric

bypass" OR "Vertical gastrectomy" ) AND TITLE-ABS-KEY ( roux-en-y ) AND KEY ( effect* ) AND NOT TITLE-ABS-KEY ( hypertension OR diabetes OR cardiovascular ) ) AND ( LIMI T-TO ( EXACTKEYWORD , "Roux-en-Y Gastric

Bypass" ) ) AND ( EXCLUDE ( EXACTKEYWORD , "Adolescent" )

OR EXCLUDE ( EXACTKEYWORD , "Animal" ) OR EXCLUDE ( E

XACTKEYWORD , "Animal

Experiment" ) OR EXCLUDE ( EXACTKEYWORD , "Anastomosis Leakage" ) OR EXCLUDE ( EXACTKEYWORD , "Rats" ) OR EXCL UDE ( EXACTKEYWORD , "Postoperative

Hemorrhage" ) OR EXCLUDE ( EXACTKEYWORD , "Depression" )

OR EXCLUDE ( EXACTKEYWORD , "Mouse" ) OR EXCLUDE ( EX

ACTKEYWORD , "Intestine Flora" ) ) AND (

TO ( EXACTKEYWORD , "Body Weight Loss" ) OR TO ( EXACTKEYWORD , "Body Mass" ) OR

TO ( EXACTKEYWORD , "Body Weight" ) OR TO ( EXACTKEYWORD , "Comparative Study" ) OR TO ( EXACTKEYWORD , "Body Composition" ) OR TO ( EXACTKEYWORD , "Intermethod Comparison" ) OR TO ( EXACTKEYWORD , "Fat Free Mass" ) OR

TO ( EXACTKEYWORD , "Case-Control Studies" ) ) AND ( TO ( EXACTKEYWORD , "Adult" ) OR

TO ( EXACTKEYWORD , "Bariatric Surgery" ) OR TO ( EXACTKEYWORD , "Gastric Bypass" ) OR TO ( EXACTKEYWORD , "Longitudinal Study" ) OR LIMIT-TO ( EXACTKEYWORD , "Malnutrition" ) )

(27)

26 ScienceDirect

Title, abstract, keywords: ( "Fat free mass" OR ( ffm ) OR "lean body mass" OR "muscle mass" OR "body composition" OR "body weight" ) Title, abstract, keywords: ( "gastric sleeve" OR "Bariatric surgery" OR "weight loss surgery)

Pubmed

((( "Fat free mass" OR ( ffm ) OR "lean body mass" OR "muscle mass" OR "body composition" OR "body weight" )) AND (( "gastric sleeve" OR "Bariatric surgery" OR "weight loss surgery))) NOT ((animals OR children OR adolecents OR teenagers OR diabetes OR cardiovascular))

EbscoHost

( TITLE-ABS-KEY ("Fat free mass" OR (ffm) OR "lean body mass" OR " muscle mass" OR "body composition" OR "body weight") AND TITLE-ABS-KEY ("gastric sleeve" OR "Bariatric surgery" OR" weight loss surgery "OR" gastric bypass" OR "Vertical gastrectomy") AND TITLE-ABS-KEY (roux-en-y) AND NOT TITLE-ABS-KEY (hypertension OR diabetes OR cardiovascular OR animals) )

( TITLE-ABS-KEY ("muscle mass" OR "skeletal muscle" OR (SMM)) AND TITLE-ABS-KEY ("gastric sleeve" OR "Bariatric surgery" OR "weight loss surgery" OR "gastric bypass" OR "Vertical gastrectomy") AND( TITLE-ABS-KEY ( roux-en-y ) AND NOT (hypertension OR diabetes OR cardiovascular OR animals )

(28)

27

Figura 2. Proceso de selección de estudios

5.6. Tabulación y análisis de la información 5.6.1. Materiales

- Bases de datos que tenga la Pontificia Universidad Javeriana.

- Cuadro de conocimientos, elaborado en el programa Microsoft Excel 2010 - Tabla resumen con comentario relevante de cada estudio.

- Base de datos donde se registraron los datos obtenidos de acuerdo con las variables estudiadas.

- Microsoft Excel para el cálculo del promedio ponderado.

- Aplicación para la referenciación de artículos y estudios utilizados Mendeley.

Se realizó un cuadro de conocimientos (Anexo 5) con los artículos elegidos en donde se especificaba: título, autores, años de publicación, objetivo variables dependientes e independientes, metodología resultados y conclusiones, de este se

(29)

28

sacó una tabla resumen por método de evaluación corporal y comentario o resultado relevante de cada estudio.

Se creó una base de datos en Excel en la que se incluyó: Tipo de estudio, número de pacientes incluidos en cada estudio, tipo de cirugía, parámetro a evaluar, masa libre de grasa y masa muscular en kg antes y 12 meses después de la cirugía, seguido a esto los datos se clasificaron por parámetro a evaluar (masa libre de grasa y masa muscular), por tipo de cirugía (Sleeve gástrico o Bypass gástrico) y por método de evaluación (absorciometría dual de rayos X o impedancia bioeléctrica), se halló el porcentaje de perdida teniendo en cuenta la diferencia entre los kg antes y 12 meses después de la cirugía.

El porcentaje de pérdida de MLG y MM al año se multiplico por el número de pacientes incluidos en cada estudio se sumó y dividió en el total de pacientes por tipo de cirugía y método de evaluación corporal para calcular el porcentaje promedio de pérdida por tipo de cirugía teniendo en cuenta cada método de evaluación corporal utilizado.

Cálculo de promedio ponderado

Porcentaje por número de pacientes 

𝑋 = %𝑃𝑝 ∗ #𝑃𝑥

Dónde: %Pp  Porcentaje de pérdida # Px  Número de pacientes Promedio ponderado

=

∑ 𝑋 ∑ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 # 𝑝𝑥 Dónde:

X  Porcentaje por número de pacientes Total # Px  Número de pacientes

6. RESULTADOS

Se obtuvo un total de 27 artículos, de los cuales en el 96,3% (n: 26) se evaluó la masa libre de grasa (MLG), dentro de estos el 11% (n: 3) incluyeron datos de la masa muscular (MM) y el 3,7% (n: 1) evaluó exclusivamente la MM, los artículos se separaron por método de evaluación corporal.

(30)

29

6.2.Cambios en la masa libre de grasa después de la cirugía bariátrica De acuerdo con los estudios elegidos para esta revisión de literatura, presentados en las tablas 4 y 5, se resalta que la mayoría de estos estudios coinciden en que, el Sleeve gástrico y el Bypass gástrico producen una disminución significativa de la MLG en el primer año postoperatorio, provocando cambios más marcados en los primeros meses hasta el sexto mes después de la cirugía y con una estabilización de la pérdida desde los 6 meses hacia los 12 meses en adelante.

Tabla 4. Cambios en la masa libre de grasa evaluada por BIA después del Sleeve gástrico y bypass gástrico en diferentes intervalos de tiempo Tipo de

cirugía

Tiempo de

seguimiento Comentario del autor Autor

BGYR

6 meses

Los dos tipos de cirugía tienen un efecto similar en cuanto a una reducción significativa de la masa libre de grasa total y regional

evaluada por BIA multifrecuencia.

(Golzarand et al., 2019) SG

SG 3,2 ± 2,1 años

Varios años después de la cirugía los pacientes con SG y pacientes con un peso estable que no fueron operados tienen una masa libre de grasa

comparable (BIA multifrecuencia).

(Schiavo et al., 2017)

BGYR

Mes 1, 3, 6, 9 y 12

La masa libre de grasa evaluada por BIA multifrecuencia se redujo significativamente durante los primeros 6 meses y luego los valores se

estabilizaron hasta el año posoperatorio

(Guidi et al., 2019)

BGYR 12 meses

Al año se presentó una pérdida significativa de masa libre de grasa, evaluada por BIA monofrecuencia que no es deletérea ya que, la pérdida de peso se produce principalmente como consecuencia de la reducción de la masa grasa con un menor impacto en la masa libre de

grasa. (Palazuelos-genis et al., 2008) BGYR Mes 1,6,9 y 12

La masa corporal magra se conservó mejor en el grupo RYGB que en el de SG que mostró una pérdida más pronunciada. No se difiere en la composición corporal entre los dos tipos de cirugía evaluados por BIA

monofrecuencia (Otto et al., 2016) SG SG 6,12, 24 y 36 meses

La masa libre de grasa evaluada por BIA multifrecuencia disminuyó significativamente durante los primeros 6 meses, disminuyo ligeramente entre los 6 y 12 meses y se mantuvo desde los 12 meses

hacia los 36 meses

(Dagan et al., 2017)

SG 6, 12, 24 y 36 meses

Se presentó una disminución significativa en la masa libre de grasa evaluada por BIA multifrecuencia entre los dos grupos de pacientes en

todos los puntos de tiempo hasta los 36 meses después de la cirugía

(Kim et al., 2019) BGYR

SG 3, 6 Y 12 meses

Disminución de la masa libre de grasa evaluada por BIA multifrecuencia notable en los pacientes con SG al compararlo con un

programa de intervención multidisciplinario

(Friedrich et al., 2013)

(31)

30

En cuanto a que tipo de cirugía provoca mayor disminución en la MLG, hay controversia, ya que se encontró que Golzarand et al (2019) y Schneider et al (2016) mencionan en sus estudios que los dos tipos de cirugía provocan cambios similares, contrario a estudios como los de Otto et al (2016) y Wells et al (2015) que en sus resultados el BGYR comparado con el SG fue la cirugía en la que más se conservó la MLG y el SG la que provocó mayores pérdidas.

Tabla 5. Cambios en la masa libre de grasa evaluada por DEXA después del Sleeve gástrico y bypass gástrico en diferentes intervalos de tiempo Tipo de

Cirugía

Tiempo de

seguimiento Comentario del autor Autor

SG

1 mes y 12 meses

Se presentó una pérdida más intensa en la fase aguda (mes 1) y a los 12 meses está se estabilizó; Hubo mayor pérdida en las extremidades

inferiores. (Maïmoun et al., 2019) BGYR 6 y 12 meses

Un aumento de actividad física en el tiempo libre se relaciona con menor pérdida de la masa libre de grasa

(Vatier et al., 2012) BGYR 12 meses

La masa libre de grasa se conservó mejor al compararla con un procedimiento restrictivo en hombres.

(Olbers et al., 2006) BGYR 12 meses

El estado nutricional preoperatorio y la preservación de la masa libre de grasa evaluada por BIA multifrecuencia durante la pérdida de peso tienen un impacto en los resultados de BGYR en términos de pérdida de

peso

(Sans et al., 2017) SG

12 meses El BGYR preserva en mayor medida la masa libre de grasa en comparación con el SG

(Wells et al., 2015) BGYR

SG 12 meses

Valores más elevados de la masa libre de grasa antes de la cirugía predicen mayores pérdidas de la misma después de la cirugía. En los

hombres hay una mayor pérdida que en las mujeres (BIA multifrecuencia)

(Guida et al., 2018)

BGYR 12 meses

La única variable asociada con una pérdida mayor al 20% de la masa libre de grasa inicial es la cantidad de la misma presentada antes del

BGYR (BIA multifrecuencia).

(Iannelli et al., 2014) BGYR 12 meses

Los cambios en la masa libre de grasa no determinan el éxito de la pérdida de peso, hay cambios mayores en las mujeres que en los

hombres (BIA multifrecuencia).

(Vázquez-Velázquez et al., 2018) BGYR 6 y 12

meses

La inactividad física se asoció con la pérdida de masa libre de grasa (BIA multifrecuencia).

(Crisp et al., 2018) BGYR 3,6 y 12

meses

Hay una reducción significativa de la masa libre de grasa un año después de la cirugía

(Bobbioni-Harsch et al., 2000)

(32)

31

SG 1 mes Se presenta una pérdida aguda de masa libre de grasa y se ve afectada en mayor medida que la masa grasa en algunos sitios anatómicos

(Maïmoun et al., 2017) SG

17 meses La reducción de la masa libre de grasa fue similar en los dos tipos de procedimientos (Schneider et al., 2016) BGYR BGYR 3,6 y 12 meses

La disminución en la masa libre de grasa alcanzó una meseta entre los 6 y 12 meses después de la cirugía y se reducen mayor medida en los

primeros 3 meses de seguimiento

(Ciangura et al., 2010) BGYR 2 y 6 semanas, 6 y 12 meses

Después de la cirugía, solo se observan cambios de peso por la disminución del tejido adiposo y de la masa muscular

(Levitt et al., 2010) SG 12 meses La reducción de la masa grasa fue más del doble de la pérdida de la

masa libre de grasa

(Tałałaj et al., 2020) BGYR 6 y 12

meses La masa libre de grasa no mostro cambios significativos entre los 6 y 12 meses

(Carrasco et al., 2009) SG 6 y 12

meses

La reducción de la masa libre de grasa fue más pronunciada en la primera mitad del período evaluado y se estabilizó la pérdida durante

el segundo período

(Bužga et al., 2014) BGYR 6 y 12

meses

El BGYR produce cambios significativos en la masa libre de grasa durante el primer año postoperatorio, y cambios más notables durante

los primeros 6 meses

(Carrasco et al., 2007)

6.3.Cambios en la masa muscular después de la cirugía bariátrica

En la literatura son muy pocos los artículos en los que se evalúa la masa muscular después de la cirugía bariátrica, en los estudios encontrados se reporta al igual que la masa libre de grasa cambios significativos durante el primer año postoperatorio con una fuerte disminución en los primeros 6 meses después de la cirugía y con una estabilización entre los 6 y 12 meses en adelante.

El único estudio encontrado en el que se compara la composición corporal de los individuos sometidos a los dos tipos de cirugía se reportó que tanto el SG como el BGYR provocan cambios similares en la masa muscular (Palacio et al., 2019).

Tabla 6. Cambios en la masa muscular evaluada por BIA y DEXA después del Sleeve gástrico y bypass gástrico en diferentes intervalos de tiempo Procedimiento Tiempo de

seguimiento Comentario del autor Autor

BGYR - BIA Mes 1, 3, 6, 9 y 12

La masa muscular se redujo significativamente durante los primeros 6 meses y luego se estabilizó hasta el año

postoperatorio

(Guidi et al., 2019)

(33)

32 BGYR - BIA

Mes 3,6,12

La pérdida de masa muscular es similar en los dos procedimientos en los meses del 1 al 6; la mayor pérdida se da

en los primeros 3 meses postoperatorios; los hombres presentaron mayor pérdida de masa muscular

(Palacio et al., 2019) SG-BIA

BGYR- DXA Meses 3, 6 y 12

La masa muscular se estabilizó después de los 6 meses de seguimiento (Ciangura et al., 2010) BGYR -DXA 2 y 6 semanas, 6 y 12 meses

Después de la cirugía, solo se observan cambios de peso por la disminución del tejido adiposo y de la masa muscular

(Levitt et al., 2010)

Con la información extraída del peso de los individuos equivalente a la masa libre de grasa antes, 12 meses y la diferencia en kg perdidos después de la intervención quirúrgica ya sea Sleeve gástrico o Bypass gástrico en Y de Roux (Anexos 1-4) se realizaron las tablas 7 a la 11.

En la tabla 7 se presenta el porcentaje de pérdida a los 12 meses calculado a partir de los datos obtenidos de 10 artículos, en los que se estudió a individuos sometidos a BGYR y se evaluó la MLG por medio del método de evaluación de composición corporal de bioimpedancia (BIA), se calculó el promedio ponderado para hallar el porcentaje promedio de pérdida teniendo en cuenta el número de pacientes incluidos en cada estudio.

Tabla 7. Masa libre de grasa evaluada por BIA en individuos sometidos a Bypass gástrico en Y de Roux.

N° de pacientes % de pérdida % Promedio BGYR 47 16,5 776,4 29 13,9 401,8 21 12,4 260,9 127 13,6 1725,4 39 20,3 791,8 103 16,4 1692,4 33 9,9 325,4 81 9,2 741,9 34 30,0 1020,0 28 16,1 451,8 8 11,0 87,7 34 9,1 310,3 20 17,0 340,6 Total 604 14,8%

Los estudios encontrados (n:6) en los que se evaluó la masa libre de grasa por BIA en individuos sometidos a Sleeve gástrico se presenta en la Tabla 8, se resalta

(34)

33

que fue mayor el promedio ponderado del porcentaje de pérdida 12 meses después al compararlo con el procedimiento de BGYR.

Tabla 8. Masa libre de grasa evaluada por BIA en individuos sometidos a Sleeve gástrico N° de pacientes % de pérdida Promedio ponderado SG 46 17,6 809,8 36 19,8 712,1 20 10,5 209,9 27 8,6 231,4 252 22,3 5612,4 60 13,3 797,5 Total 441 19,0%

Se encontró una menor cantidad de estudios en los que se evaluó la MLG por medio del método DEXA tanto de los individuos sometidos a BGYR (n: 6) como de los sometidos a SG (n: 3), al igual, que los resultados obtenidos por el método de evaluación de la composición corporal BIA el porcentaje del promedio ponderado de pérdida es menor en BGYR (Tabla 7) y mayor en SG (Tabla 8).

Tabla 9. Masa libre de grasa evaluada por DEXA en individuos sometidos a Bypass gástrico en Y de Roux.

N° de pacientes evaluados % de pérdida Promedio ponderado BGYR 86 13,7 1175,0 29 7,1 206,0 42 15,9 669,3 20 21,4 427,9 42 18,2 763,0 23 15,1 347,6 TOTAL 242 14,8%

(35)

34

Tabla 10. Masa libre de grasa evaluada por DEXA en individuos sometidos a Sleeve gástrico N° de pacientes evaluados % de pérdida Promedio ponderado SG 30 17,6 526,8 37 14,0 517,0 155 16,3 2523,3 TOTAL 222 16,07%

Al comparar los resultados por método de evaluación corporal, se observa que los resultados correspondientes a BGYR tanto por DEXA (Tabla 9) como por BIA multifrecuencia (Tabla 7) presentan el mismo porcentaje a pesar del número diferente de estudios y pacientes incluidos, por otro lado, en SG se aprecia que los resultados correspondientes al método de BIA son mayores al compararlos con el método DEXA.

Como se mencionó anteriormente pocos artículos en la literatura reportan los datos de la masa muscular (Tabla 11), cabe resaltar que no se encontraron estudios en pacientes sometidos a SG y que su evaluación corporal se haya realizado por medio de DEXA, por tanto, no es posible hacer una comparación con los datos encontrados de BGYR por otro lado, se puede apreciar como sucede con la masa libre de grasa, se presenta un porcentaje mayor de pérdida en los individuos que son sometidos a SG.

Tabla 11. Masa muscular evaluada por BIA y DEXA en individuos sometidos a los dos tipos de cirugía

N° de pacientes % de cambio Promedio ponderado BGYR - BIA 65 10,5 680,7 47 18,8 883,9 TOTAL 112 14,0 SG - BIA 33 15,3 504,9 TOTAL 33 15,3 BGYR-DXA 20 35,8 716 42 14,6 613,2 TOTAL 62 21,4

Al comparar los resultados por método de evaluación corporal para BGYR debido a la falta de datos para SG, se observa (Tabla 11) que la variación del porcentaje de pérdida es mucho mayor en los individuos evaluados por DEXA que por BIA.

(36)

35 7. DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Esta revisión de literatura tuvo como propósito conocer los cambios a nivel de la masa libre de grasa y la masa muscular en los individuos que son sometidos a Sleeve gástrico y Bypass gástrico en Y de Roux e identificar cuál de estas dos cirugías causa mayor variabilidad, esto debido a que en la literatura científica hay grandes controversias respecto a qué tipo de cirugía provoca cambios más drásticos en la MLG y la MM y por ende surge la necesidad de reunir y analizar los diferentes estudios en los que se evaluaron los cambios en estos dos parámetros de la composición corporal tras el sometimiento de una cirugía bariátrica de tipo restrictivo o de tipo mixto, se tuvo en cuenta el método utilizado para la evaluación de la composición corporal, pues se sabe que pueden presentarse variaciones, es importante resaltar que otras variables como programas de actividad física y la alimentación o suplementación específica se consideraron como un criterio de exclusión a la hora de elegir los artículos.

Se encontró en general que hay una disminución significativa en la MM y la MLG durante los 12 meses siguientes a la cirugía bariátrica y más específicamente una disminución drástica en los primeros 6 meses, debido a la modificación en la ingesta de los alimentos influenciada en si por la restricción alimentaria, la disminución del apetito, la saciedad temprana, además de la presencia de molestias gastrointestinales. Todo esto se presenta mientras hay una adaptación de los pacientes a los nuevos hábitos alimentarios dada durante los primeros meses postcirugía (Carrasco et al., 2008). En consecuencia a la restricción alimentaria inicial o la intolerancia de los alimentos se da una respuesta metabólica al ayuno por lo que se desencadena un aumento del catabolismo proteico o muscular con la pérdida consecuente de MLG (Schiavo, Ph, et al., 2017) a expensas de la MM que es el principal componente de la MLG, pues equivale a aproximadamente al 50% de este y a un 40% de peso corporal total (Brillat, 2013); un modelo desarrollado en el estudio de Levitt et al (2010) para estimar la MM asume que la composición corporal total se divide en músculo esquelético, tejido adiposo, hueso y demás órganos (piel, el tracto gastrointestinal, el sistema nervioso, etc.) propone que los cambios en el peso que ocurren después de la cirugía son únicamente a expensas del tejido adiposo y la masa muscular, por otro lado, según Van Gemert et al (2000) varios estudios indicaron que la pérdida de peso se compone principalmente de masa grasa entre un 71,7% a 85,2% y la MLG se pierde en un menor grado entre 14,8 a 28,3% ya que, los cambios en el peso corporal y la masa grasa se acompañan de cambios en la masa magra (Heymsfield et al., 2015). Una pérdida excesiva de MLG es indeseable porque este parámetro es el principal determinante del metabolismo basal que corresponde al 70% del mismo (Van Gemert et al., 2000), que es considerado como uno de los factores que dificultan el proceso de preservación de pérdida de peso corporal, ya que la MM es el

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principal componente metabólicamente activo del cuerpo; por otro lado, la MM en pacientes obesos tiene un estrecha relación con la densidad mineral ósea regional, por tanto, reducciones severas de la MM puede impactar de forma negativa la masa ósea a largo plazo (Maïmoun et al., 2016), además puede llevar al paciente a presentar sarcopenia, una pérdida funcional y desarrollar fragilidad (Sherf-Dagan et al., 2019). Asimismo se ha demostrado que una pérdida excesiva induce efectos deletéreos sobre la masa y la función de músculo esquelético, con fatiga muscular y una reducción de la calidad de vida (Iannelli et al., 2014).

Guidi et al (2019) sugiere que la pérdida entre el 20 y el 30% de la MLG es aceptable durante la reducción de peso, lo que no difiere de Iannelli et al (2014) que resalta que la pérdida puede variar entre un 20% a un 27,7%, señalando que una única variable asociada a una pérdida mayor al 20% de la MLG inicial es la cantidad de la misma antes de la cirugía por otro lado, una regla que ha sido ampliamente citada “regla del trimestre del MLG”, la cual guía la pérdida esperada de MLG durante la disminución de peso, establece que la pérdida de masa grasa será aproximadamente tres cuartos de la pérdida de peso total y que la cuarta parte corresponderá a la MLG (Heymsfield et al., 2015).

Las cirugías de tipo restrictivo como lo es el SG, conduce a una pérdida importante de la hormona grelina, además la disminución del tamaño del estómago hace que el paciente sienta menos hambre y mayor saciedad lo que causa una reducción de la ingesta de alimentos y por tanto modificaciones en la composición corporal (Guidi et al., 2019), por otra parte, el BGYR es una técnica de tipo mixta, que se basa tanto en la restricción de los alimentos como la derivación de la absorción de alimentos, reduciendo en general el área de absorción de los nutrientes provocando igualmente cambios significativos en el peso y la composición corporal (Guidi et al., 2019). A pesar de las diferencias entre los dos tipos de cirugía existe gran controversia en la literatura respecto a cuál de las dos provoca mayores pérdidas o modificaciones en la MLG.

En un estudio comparativo realizado por Wells et al (2015) en el que se evaluaron antes y a los 12 meses por BIA 33 pacientes sometidos a BGYR y 20 pacientes sometidos a SG se concluyó que el BGYR ayuda a preservar la MLG al compararlo con el SG, lo que para ellos fue algo inesperado pues resaltan que los procedimientos con un componente malabsortivo requerirán una mayor ingesta de proteínas, lo que resultaría en una probabilidad más alta de una inadecuada ingesta de las mismas, que podría llevar a una desnutrición proteica (Wells et al., 2015), en otro estudio igualmente comparativo realizado por Kim et al (2019) en los resultados obtenidos parecía presentarse una tendencia a que los pacientes con BGYR tuvieran mejor conservación de la MLG 36 meses después de la cirugía comparado a los pacientes sometidos a SG, lo que relacionaron con las diferencias presentadas en la supresión de la grelina, ya que se ha demostrado que esta

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