Los accidentes ocurren incluso aunque lleve una vida tranquila. Un
tratamiento puede ser vital para la recuperación, pero también puede ser
costoso. Y si un accidente lo mantiene alejado de su trabajo durante la
recuperación, las preocupaciones financieras pueden aumentar rápidamente.
Seguro contra accidentes
de Allstate Benefits
Los beneficios se le pagan a usted
1Consejo Nacional de Seguridad (National Safety Council), Injury Facts®, edición 2014
Allstate Benefits | allstatebenefits.com
Características principales
•
Emisión garantizada de la
cobertura, lo que significa que
no hay preguntas médicas
que contestar.
•
Cobertura disponible para
cónyuge e hijo(s).
•
Las primas son asequibles y
se deducen de su nómina para
su comodidad.
•
La cobertura puede extenderse,
siempre que pague las primas
a Allstate Benefits.
Para obtener detalles del plan, vea
el reverso.
ABJ32050Xesp
La mayoría de los planes de seguro médico principales pagan solamente una parte de
las facturas. Nuestra cobertura puede ayudar con las brechas que otros seguros dejan
sin cubrir y proporcionar efectivo para ayudar a cubrir los gastos.
Con el seguro contra accidentes de Allstate Benefits, puede obtener la ventaja de la
protección financiera gracias a los beneficios en efectivo que se le pagan directamente a
usted. También obtiene el poder financiero para buscar el tratamiento que necesita
para sentirse bien.
Aquí le explicamos cómo funciona
Nuestra cobertura le paga beneficios en efectivo que corresponden a la internación
hospitalaria y a la internación en la unidad de cuidados intensivos. Su plan también
puede incluir cobertura para varios eventos como: desmembramiento, dislocación
o fractura, servicios de ambulancia, terapia física y más. Los beneficios en efectivo
pueden utilizarse para ayudar a pagar los deducibles, el tratamiento, el alquiler y más.
Con Allstate Benefits, puede proteger sus finanzas frente a las dificultades de la vida.
¿Está en buenas manos? Puede estarlo.
Usted elige los beneficios
para ayudar a proteger
a cualquier familiar y a
usted mismo de gastos por
lesiones accidentales.
ELIJA
Usted o un familiar cubierto
sufre una lesión accidental
y busca atención médica.
UTILICE
Debe ingresar en línea y
presentar una reclamación.
Los beneficios en efectivo
se le pagan a usted para
que los utilice como desee.
RECLAME
Protección para lesiones accidentales fuera del trabajo
Casi tres cuartos de las lesiones
médicas consultadas ocurren
fuera del trabajo
1.
3/4
Fuera del
trabajo
1/4 en el trabajoSERVICES
PLC
Beneficios
Laceraciones
Quemaduras
Injerto de piel
Diagnóstico de lesiones cerebrales
Parálisis
Coma con respiración asistida
Cirugía abdominal o torácica abierta
Cirugía de hernia de disco vertebral
Cirugía ocular
Anestesia general
Sangre y plasma
Equipo médico
Insumos médicos
Medicamentos
Prótesis
Terapia física, ocupacional o del habla
Unidad de rehabilitación
Transporte no local
Alojamiento de un familiar
Transporte posterior al accidente
Diente quebrado
Modificación del vehículo/residencia
Manejo del dolor
Cirugías ambulatorias varias
Tratamiento de seguimiento por accidente
Cirugía de tendón, ligamento, manguito rotador del hombro o cartílago de la rodilla
Tomografía computarizada (TC) e imágenes de resonancia magnética (IRM)
Internación hospitalaria inicial Internación
hospitalaria diaria
Cuidados intensivos
Póliza base
Anexo de mejora de beneficios
Anexos adicionales
Allstate Benefits es el nombre comercial utilizado por American Heritage Life Insurance Company, una subsidiaria de The Allstate Corporation. ©2017 Allstate Insurance Company. www.allstate.com u allstatebenefits.com
Para ser usado en las inscripciones de PEOPLEASE y PLC Services que tienen sede en: Carolina del Sur. Este material es válido mientras la información se mantenga vigente, pero en ningún caso después del 15 de febrero de 2020. Los beneficios del seguro grupal contra accidentes son provistos por el formulario de póliza GVAP6 y los siguientes anexos, o en sus variantes en los distintos estados: Anexo GP6ADD de muerte accidental, desmembramiento y pérdida funcional, Anexo GP6AUC de atención de urgencia y de tratamiento por accidente, Anexo GP6BE de mejora de beneficios, Anexo GP6DF de dislocación/fractura, Anexo GP6ERS de servicios en una sala de emergencias y Anexo GP6OPH de beneficios por tratamiento médico ambulatorio para accidentes y atención preventiva.
La cobertura se brinda mediante un seguro complementario contra accidentes con beneficios limitados. La póliza no es una póliza complementaria de Medicare. Si es elegible para Medicare, revise la Guía del comprador de seguro complementario de Medicare disponible con Allstate Benefits. Esta información destaca algunas características de la póliza, pero no constituye el contrato de seguro. Para obtener detalles completos, comuníquese con su agente de Allstate Benefits. Este es un breve resumen de los beneficios disponibles en virtud de la póliza voluntaria grupal suscrita por American Heritage Life Insurance Company (Oficina central en Jacksonville, Florida). Los detalles del seguro, incluidas las exclusiones, las restricciones y otras cláusulas, están incluidos en los certificados emitidos. La cobertura no constituye una cobertura de seguro de salud integral (a menudo denominada “cobertura médica principal”) y no satisface los requisitos para la cobertura esencial mínima en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act).
Acceda a sus beneficios y presentaciones de reclamaciones
Acceder a su información de beneficios por medio de
MyBenefits
nunca fue más fácil.
MyBenefits
es un sitio web fácil de usar que ofrece acceso a información importante sobre
sus beneficios las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Además, puede enviar y
verificar sus reclamaciones (incluido su historial de reclamaciones), solicitar que su
beneficio en efectivo se deposite directamente, modificar su información personal, etc.
Nuestros beneficios en efectivo
le brindan más opciones de
cobertura porque usted puede
decidir cómo utilizarlos.
Finanzas
Pueden ayudarlo a proteger sus cuentas de ahorros para la salud (Health Savings Account, HSA), ahorros, planes de jubilación y planes 401K para que no se agoten. Viajes
Puede usar sus beneficios en efectivo como ayuda para pagar los gastos mientras recibe tratamiento en otra ciudad. Hogar
Puede usar sus beneficios en efectivo como ayuda para pagar la hipoteca, continuar pagando el alquiler o realizar reparaciones necesarias en el hogar para después del tratamiento.
Gastos
El beneficio en efectivo de pago único puede utilizarse para pagar los gastos diarios de su familia, como facturas, electricidad y combustible.
USTED DECIDE cómo
utilizar los beneficios
en efectivo
Anexos adicionales agregados a la póliza base
Beneficios por tratamiento médico ambulatorio para accidentes y atención preventiva
Anexo de muerte accidental, desmembramiento y pérdida funcional, incluido un beneficio por:
Muerte accidental en
transporte común
Con el Anexo de atención de urgencia y de tratamiento por accidente se paga un beneficio por:
Ambulancia terrestre o aérea
Tratamiento médico por accidente
Radiografías
Atención de urgencia
Anexo de dislocación/fractura
Anexo de servicios en una sala de emergencias
La póliza de seguro que se anuncia está disponible solo en inglés. En el caso de una disputa, el lenguaje que se utiliza en la póliza de seguro tendrá el control. Este aviso, una traducción del formulario ABJ32050X, no debe interpretarse como una modificación o cambio a la póliza de seguro.
ABJ32050Xesp-Insert-PEOPLEASE Allstate Benefits | allstatebenefits.com
Seguro grupal voluntario contra
accidentes (GVAP6)
Seguro contra accidentes fuera del trabajo
de Allstate Benefits
Consulte la Información importante sobre la cobertura adjunta.
MONTOS DEL BENEFICIO
Los beneficios son pagaderos solo una vez por accidente, a menos que se indique lo contrario aquí o en la Información importante sobre la cobertura.
*Cada beneficio se paga por el monto indicado. 1Hasta el monto indicado; consulte el
Programa de beneficios por lesiones en el reverso. Las pérdidas múltiples debido a la misma lesión se pagan solo hasta el monto indicado anteriormente.
ANEXO DE MEJORA DE BENEFICIOS PLAN 1 PLAN 2
Tratamiento de seguimiento por accidente (se paga por día) $50 $100
Laceraciones $50 $100
Quemaduras < 15 % de la superficie del cuerpo $100 $200
> 15 % o más $500 $1,000
Injerto de piel (% del beneficio por quemaduras) 50 % 50 %
Diagnóstico de lesiones cerebrales $300 $600
Tomografía computarizada (TC) $50 $100
e imágenes de resonancia magnética (IRM) (se paga una vez/año)
Parálisis (se paga una vez) Paraplejia $7,500 $15,000
Cuadriplejia $15,000 $30,000
Coma con respiración asistida $10,000 $20,000
Cirugía abdominal o torácica $1,000 $2,000
Cirugía de tendón, ligamento, articulación cirugía $500 $1,000 de rotación o de cartílago de la rodilla Exploratoria $150 $300
Cirugía de hernia de disco vertebral $500 $1,000
Cirugía ocular $100 $200 Anestesia general $100 $200 Sangre y plasma $300 $600 Aparato $125 $250 Insumos médicos $5 $10 Medicamentos $5 $10 Prótesis 1 dispositivo $500 $1,000 2 o más dispositivos $1,000 $2,000
Terapia física, ocupacional o del habla (se paga por día) $30 $60
Unidad de rehabilitación $100 $200
Transporte no local $250 $500
Alojamiento de un familiar $100 $200
Transporte posterior al accidente (se paga una vez/año) $200 $400
Diente quebrado $100 $200
Modificación del vehículo/residencia $500 $1,000
Control del dolor (inyección epidural) $50 $100
Cirugías ambulatorias varias $100 $200
BENEFICIOS DE LA PÓLIZA BASE PLAN 1 PLAN 2
Internación hospitalaria inicial(se paga una vez/año) $500 $1,000 Internación hospitalaria diaria (se paga por día) $100 $200
Cuidados intensivos (se paga por día) $200 $400
ANEXOS ADICIONALES AGREGADOS A LA PÓLIZA BASE PLAN 1 PLAN 2 Anexo de atención de urgencia y de tratamiento por accidente
Ambulancia Terrestre $100 $200
Aérea $300 $600
Tratamiento médico por accidente $50 $100
Radiografía $100 $200
Atención de urgencia $50 $100
Anexo de dislocación o fractura1
$2,000 $4,000
(se paga hasta el monto indicado en el reverso)
Anexo de servicios en una sala de emergencias $100 $200
ANEXOS ADICIONALES PLAN 1 PLAN 2
Anexo de beneficios por tratamiento médico ambulatorio
para accidentes y atención preventiva $25 $50
Anexo de muerte accidental*,
desmembramiento1,*$20,000 $40,000 y pérdida funcional1,*
Muerte accidental
en transporte común
$50,000 $100,000 (pasajero que paga su boleto)SERVICES
PRIMAS
DEL
PLAN 1
EE = Empleado; EE + SP = Empleado + cónyuge; EE + CH = Empleado + hijo(s); F = Familia
Este material es válido mientras la información se mantenga vigente, pero en ningún caso después del 15 de febrero de 2020. Allstate Benefits es el nombre comercial utilizado por American Heritage Life Insurance Company (Oficina central en Jacksonville, Florida), una subsidiaria de The Allstate Corporation. ©2017 Allstate Insurance Company. www.allstate.com u allstatebenefits.com.
PRIMAS
DEL
PLAN 2
MODO
EE
EE + SP
EE + CH
F
Semanal $0.88 $2.01 $2.45 $3.22
Bisemanal
$1.76
$4.02
$4.90
$6.44
Semimensual
$1.90
$4.34
$5.31
$6.98
Mensual
$3.79
$8.68
$10.62
$13.95
MODO
EE
EE + SP
EE + CH
F
Semanal $1.76 $4.01 $4.91 $6.44
Bisemanal $3.52 $8.02 $9.82 $12.88
Semimensual $3.80
$8.68 $10.64 $13.95
Mensual $7.60 $17.36 $21.27 $27.89
Para ser usado en la inscripción de PEOPLEASE y PLC Services que tienen sede en: Carolina del Sur. Este aditamento de tarifas es parte de los formularios ABJ32050Xesp y ABJ29986esp-4, y no puede usarse solo.
Los montos del beneficio correspondientes a cobertura y a beneficio único se indican a continuación.
PROGRAMA DE BENEFICIOS POR LESIONES
Articulación de la rodilla (excepto la rótula). Hueso o huesos del pie (excepto los dedos). Hueso o
huesos de la mano (excepto los dedos). Pelvis (excepto el cóccix). Cráneo (excepto los huesos de la
cara o de la nariz). Pie (excepto los dedos). Mano o muñeca (excepto los dedos). Mandíbula inferior (excepto la apófisis alveolar).
LUXACIÓN COMPLETA PLAN 1 PLAN 2
Articulación de la cadera $2,000 $4,000
Articulación de la rodilla o del tobillo, hueso o huesos del pie $800 $1,600
Articulación de la muñeca $700 $1,400
Articulación del codo $600 $1,200
Articulación del hombro $400 $800
Hueso o huesos de la mano, clavícula $300 $600
Dos o más dedos de la mano o del pie $140 $280
Un dedo de la mano o del pie $60 $120
FRACTURA COMPLETA, SIMPLE O CERRADA PLAN 1 PLAN 2
Cadera, muslo (fémur), pelvis $2,000 $4,000
Cráneo $1,900 $3,800
Brazo, entre el hombro y el codo (húmero),
omóplato (escápula), pierna (tibia o peroné) $1,100 $2,200
Tobillo, rótula, antebrazo (radio o cúbito),
clavícula $800 $1,600
Pie, mano o muñeca $700 $1,400
Mandíbula inferior $400 $800
Dos o más costillas, dedos de la mano o del pie, huesos de la cara o de la nariz $300 $600 Una costilla, dedo de la mano o del pie, cóccix $140 $280
PÉRDIDA PLAN 1 PLAN 2
Muerte, pérdida de la audición, del habla, de ambos ojos, manos,
brazos, pies o piernas, o una mano o un brazo y un pie o una pierna $20,000 $40,000 Un ojo, una mano, un brazo, un pie o una pierna $10,000 $20,000
Seguro grupal voluntario contra accidentes (GVAP6)
Seguro contra accidentes fuera del trabajo o las 24 horas
Información importante sobre la cobertura
Brinda detalles de la póliza base y la cobertura de anexos en todos los estados donde la cobertura esté disponible. La información específica de cada estado se indica cuando varía de lo estándar. A continuación encontrará una lista de los beneficios de la póliza base y de los anexos disponibles con la cobertura del seguro grupal contra accidentes. Consulte el plan elegido por su empleador para obtener información acerca de los artículos específicos que se aplican a su cobertura. Recibirá un certificado que detalla las
especificaciones del certificado para la cobertura que ha comprado. ME: no está disponible la cobertura fuera del trabajo.
Seguro grupal contra accidentes: la edad de emisión es de 18 años de edad o más, mientras estén trabajando activamente.
Especificaciones de los beneficios (consultar Montos del beneficio)
Internación hospitalaria diaria: máx. de 365 días por accidente. Únicamente en NH: Internación hospitalaria diaria por accidente únicamente: máx. de 365 días por accidente.
Cuidados intensivos: máx. de 180 días por lesión.
Únicamente en NH: Cuidados intensivos por accidente únicamente: máx. de 180 días por lesión.
Únicamente en MD, segunda opinión objetiva: se paga una única vez por accidente.
Anexo adicional
Anexo de dislocación o fractura: las múltiples dislocaciones o fracturas que se produzcan en el mismo accidente se limitan al monto indicado en los beneficios base por accidente en la portada del inserto.
MD: se agrega lo siguiente: los beneficios para los procedimientos diagnósticos y quirúrgicos que afectan un hueso o una articulación del esqueleto se amplían para incluir también cobertura para huesos o articulaciones del rostro, del cuello o de la cabeza si, conforme a los estándares aceptados por la profesión del proveedor de atención médica que proporciona el servicio, el procedimiento es médicamente necesario para tratar una enfermedad ocasionada por la lesión.
ABJ29986-4esp Allstate Benefits | allstatebenefits.com
Condiciones y limitaciones
PA: Allstate Benefits pagará los beneficios, según lo estipulado, cuando se produzca una lesión que tenga como resultado una pérdida cubierta y sea diagnosticada por un médico. El tratamiento debe recibirse en los Estados Unidos o en sus territorios.
En la mayoría de los estados: Allstate Benefits pagará los beneficios, según lo estipulado, cuando se produzca una lesión que tenga como resultado una pérdida cubierta dentro de un período de 180 días desde la fecha del accidente y sea diagnosticada por un médico. El tratamiento debe recibirse en los Estados Unidos o en sus territorios.
Terminación/Elegibilidad de dependientes
(a) La cobertura puede incluirlo a usted, su cónyuge o pareja
doméstica e hijos.
Condiciones, limitaciones y exclusiones
que influyen en sus beneficios
Su elegibilidad
En todos los estados: su empleador decide quién es elegible para su grupo (como por tiempo de servicio u horas trabajadas por semana).
DC, IL, NJ, RI: la cobertura puede incluirlo a usted, su cónyuge, pareja doméstica o pareja en unión civil, y sus hijos.
Anexos opcionales
Anexo de beneficios por tratamiento médico ambulatorio: el beneficio se limita a dos días por persona por año, sin que se superen los cuatro días por año si la cobertura incluye dependientes.
CT, DC, KS, MI, MO, NH, NJ, ND: anexo no disponible. PA: no se aplican limitaciones.
Anexo de mejora de beneficios opcionales
Tratamiento de seguimiento por accidente: máx. de 2 tratamientos por accidente. Este beneficio no se paga si se paga el beneficio de terapia física, ocupacional o del habla.
Únicamente en NH: Atención médica de seguimiento por accidente únicamente: máx. de 2 sesiones por accidente. Este beneficio no se paga si se paga el beneficio de terapia física, ocupacional o del habla. Quemaduras: que no se deban a la exposición al sol.
Tomografía computarizada (Computed Tomography, CT) e imágenes de resonancia magnética (Magnetic Resonance Imaging, MRI):
los tratamientos deben recibirse dentro de los 30 días posteriores al accidente.
CO, PA: no se aplica la limitación de 30 días.
Coma con respiración asistida: se paga una única vez por accidente. GA: beneficio no disponible.
Cirugía abdominal o torácica abierta, cirugía de tendón, ligamento, articulación de rotación de hombro o cartílago de la rodilla, cirugía de hernia de disco vertebral: para cada beneficio quirúrgico, dos o más procedimientos a través del mismo punto de acceso se consideran una operación.
NH: beneficios no disponibles.
Anestesia general: pagadera solo si se paga uno de los beneficios de cirugía del anexo.
NH: beneficio no disponible.
Terapia física, ocupacional o del habla: máx. de 6 días por accidente. Incluye servicios de quiropráctica. No es pagadera si se paga el beneficio de tratamiento de seguimiento por accidente.
NH: máx. de 6 sesiones por accidente. Incluye atención quiropráctica. No es pagadera si se paga el beneficio de atención médica de seguimiento por accidente únicamente.
Unidad de rehabilitación: por día, máx. 30 días de internación, máx. 60 días por año. No se paga si se paga el beneficio por internación hospitalaria diaria.
Transporte no local: por viaje, máx. 3 veces por accidente. A más de 50 millas de su hogar.
Alojamiento de un familiar: pagadero hasta 30 días por accidente. No es pagadero si el familiar vive a una distancia de 50 millas del hospital. Transporte posterior a un accidente: a más de 250 millas de su hogar, por transporte común. Solo si se paga el beneficio por internación hospitalaria diaria.
Modificación del vehículo/residencia: dentro de los 365 días posteriores al accidente.
PA: no se aplica la limitación de 365 días.
Cirugías ambulatorias varias: no son pagaderas si se paga cualquier otro beneficio de cirugía.
NH: beneficio no disponible.
TX: la última oración se reemplaza por: El tratamiento deberá ser recibido en los Estados Unidos o en sus territorios, excepto en caso de una emergencia.
ID: no se excluyen anomalías congénitas de niños recién nacidos o adoptados recientemente.
Anexo de beneficios por tratamiento médico ambulatorio para accidentes y atención preventiva: el beneficio se limita a dos días por persona por año, sin que se superen los cuatro días por año si la cobertura incluye dependientes.
CO, CT, MI, MN, MO, NH, ND, OH, PR: anexo no disponible. TN: el nombre y la descripción del anexo se reemplazan por lo siguiente: Anexo de beneficios de tratamiento médico ambulatorio para accidentes y bienestar: el beneficio se limita a dos días por persona por año, sin que se superen los cuatro días por año si la cobertura incluye dependientes. Beneficio de bienestar se refiere a uno de los siguientes aspectos: biopsia de cáncer de piel; prueba de sangre para medir triglicéridos; exámenes de médula ósea; CA15-3 (antígeno de cáncer 15-3 - prueba de sangre para detectar cáncer de mama); CA125 (antígeno de cáncer 125 – prueba de sangre para detectar cáncer de ovario); CEA (antígeno carcinoembrionario - prueba de sangre para detectar cáncer de colon); radiografía de tórax; colonoscopía; prueba Doppler para carótidas; prueba Doppler para enfermedad vascular periférica; ecocardiograma; ECG (electrocardiograma); sigmoidoscopia flexible; hemocultivo de heces; vacuna contra el VPH (virus del papiloma humano); análisis de lípidos (conteo total de colesterol); mamografía que incluye ultrasonido de mamas; prueba de Papanicolaou, que incluye la prueba ThinPrep Pap; antígeno específico de próstata ([prostate specific antigen, PSA] prueba de sangre para detectar cáncer de próstata); electroforesis de proteína sérica (prueba para detectar mieloma); prueba de esfuerzo en bicicleta o cinta para correr;
termografía; y ecografía de la aorta abdominal para detectar aneurisma aórtico abdominal.
Anexo de muerte accidental, desmembramiento y pérdida funcional: los múltiples desmembramientos y las pérdidas funcionales que se produzcan en el mismo accidente se limitan al monto indicado en los beneficios base por accidente en la portada del inserto.
(c) suicidio o intento de suicidio;
(d) acción o lesión intencionalmente autoinfligida;
(e) cualquier infección bacteriana (excepto infecciones piogénicas
que se produzcan como resultado de un corte o herida accidental);
(f) participación en aeronáutica, a menos que sea un pasajero que paga
su boleto en un avión de transporte común autorizado;
Continuación de cobertura
Puede ser elegible para continuar la cobertura cuando termine su cobertura conforme a la póliza.
CO, MO: suicidio o intento de suicidio, en uso de sus facultades mentales.
DC, IL: se elimina el inciso (d).
(f) al descubrirse un fraude o una declaración falsa cuando se presenta una reclamación.
CT, RI: al descubrirse una declaración falsa cuando se presenta una reclamación.
NC, PR: se elimina el inciso (f).
(e) la fecha en que su clase deje de ser elegible; o
(d) La cobertura de la pareja doméstica termina cuando finaliza la
relación de convivencia o cuando usted fallezca.
DC: la cobertura de la pareja doméstica o de la pareja en unión civil termina cuando finaliza la unión civil o la relación de convivencia, o cuando usted fallezca.
(d) la fecha en que deje de estar dentro de una clase elegible;
Cuándo termina la cobertura
La cobertura bajo la póliza y los anexos (si se incluyen) termina en la primera de las siguientes fechas:
(a) la fecha en que se cancele la póliza o el certificado;
(b) el último día del período para el cual realizó las contribuciones requeridas;
(c) su último día de empleo activo, con excepción de lo dispuesto en la cláusula de despido temporario, licencia sin goce de sueldo o licencia por motivos médicos y familiares;
NE: al descubrirse un fraude o una declaración falsa cuando se presenta una reclamación.
(g) únicamente en GA: la fecha en que solicita por escrito la finalización de la cobertura.
NJ: la cobertura puede continuar en virtud de la Disposición de conversión cuando termine la cobertura bajo la póliza.
IL, ML: se elimina el inciso (c).
AR, ID: se elimina el inciso (e). TX: infección bacteriana (con excepción del envenenamiento por alimentos y de las infecciones piogénicas que se produzcan como resultado de un corte o herida accidental).
IL: infección bacteriana (excepto infecciones que se produzcan como resultado de una lesión accidental, o por la ingesta accidental, involuntaria o no intencional de una sustancia contaminada).
NJ: aviación, a menos que sea un pasajero que paga su boleto en un avión de transporte común autorizado.
Terminación/Elegibilidad de dependientes (continuación)
ID: se elimina el inciso (d).
Exclusiones y limitaciones
Las exclusiones y limitaciones se aplican a esta póliza base y a los siguientes anexos:
Anexo de muerte accidental, desmembramiento y pérdida funcional Anexo de atención de urgencia y de tratamiento por accidente Anexo de mejora de beneficios
Anexo de dislocación/fractura
Anexo de servicios en una sala de emergencias
(b) acto de guerra, participación en un disturbio, una insurrección o
una rebelión; CT: acto de guerra o
participación en una insurrección o una rebelión.
NC: acto de guerra o participación activa en un disturbio, una insurrección o una rebelión.
MD: acto de guerra. PA: acto de guerra o
participación en un disturbio o una insurrección.
OK: participación en un disturbio, una insurrección o una rebelión.
UT: acto de guerra o participación voluntaria en un disturbio, una insurrección o una rebelión.
ID: acto de guerra o participación en un disturbio o rebelión. PA: se agrega lo siguiente: La cobertura no se dará por terminada
debido a la edad en el caso de un hijo que era estudiante de tiempo completo y cuyos estudios hayan sido interrumpidos por servicio activo en el ejército.
(c) La cobertura del cónyuge termina con una sentencia válida de
divorcio o cuando usted fallezca.
IL, NJ, RI: la cobertura del cónyuge o de la pareja en unión civil termina con una sentencia válida de divorcio o cuando usted fallezca.
CA: lesión intencionalmente autoinfligida, ya sea en uso de sus facultades mentales o no. MN: la cobertura del cónyuge finalizará en la fecha en que el excónyuge
obtenga cobertura de cualquier otra póliza grupal; o de lo contrario, la fecha de cobertura terminará conforme a la póliza.
(h) únicamente en ME: se agrega lo siguiente: La terminación de la cobertura debida al no pago de las primas no se aplica si se puede mostrar que el asegurado sufrió una enfermedad cerebral orgánica.
No se pagan beneficios por lo siguiente:
(a) lesión ocurrida antes de la fecha de entrada en vigencia;
(b) La cobertura de los hijos termina cuando cumplen 26 años, a
menos que continúen cumpliendo con los requisitos de un dependiente elegible.
IL: la cobertura de los hijos termina cuando cumplen 26 años (30 años si es un veterano residente de Illinois), a menos que continúen cumpliendo con los requisitos de un dependiente elegible.
MA: la cobertura de los hijos termina cuando cumplen 26 años o 2 años tras la pérdida del estado dependiente conforme al Código Tributario Interno, lo que ocurra primero, a menos que continúen cumpliendo con los requisitos de un dependiente elegible.
MO: cualquier infección bacteriana (excepto infecciones piógenas que se produzcan como resultado de un corte o una herida accidental, o sufrida como consecuencia de la ingesta de una sustancia o un material contaminado).
ID: la cobertura puede incluirlo a usted, su cónyuge e hijos.
HI: la cobertura puede incluirlo a usted, su cónyuge o pareja doméstica, sus hijos o su beneficiario recíproco certificado.
NH: aviación, excepto como un pasajero que paga su boleto de avión.
(g) participar en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer
una agresión o un delito; CT: cometer o intentar cometer una agresión o un delito.
MD: se elimina el inciso (g). NE, OK, TX: participar en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer un delito.
UT: participar voluntariamente en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer una agresión o un delito.
WI: participar en actividades ilegales o en una ocupación ilegal que tenga como consecuencia la condena del asegurado por un delito. ID: participación en un delito.
CA: participar en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer una ocupación ilegal o un delito.
(f) participación en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer una agresión o un delito;
MD: se elimina el inciso (f).
Exclusiones y limitaciones (continuación)
OR: cualquier lesión ocasionada al encontrarse en estado de embriaguez, según se define en las leyes de este estado, o bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
PA: cualquier lesión sufrida o contraída como consecuencia de que la persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya administrado y tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
(k) servicio como miembro activo del ejército, de la marina o de la
fuerza aérea de cualquier país o combinación de países;
Para la cobertura contra accidentes fuera del trabajo, también se aplica la siguiente exclusión:
(n) una lesión producida como resultado de un accidente en el lugar
de trabajo.
IN: cualquier lesión ocasionada al encontrarse en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
LA: cualquier lesión sufrida o contraída como consecuencia de que la persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier narcótico que no haya sido recetado ni recomendado por un médico.
KY, SD: una lesión producida como resultado de un accidente en el lugar de trabajo, a menos que no sea pagadera en virtud de las leyes de compensación laboral.
(m) únicamente en MD: servicios de atención médica que la junta
reguladora correspondiente determine que se proporcionaron como consecuencia de una remisión prohibida.
NJ: cualquier pérdida sufrida o contraída como consecuencia de que la persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya administrado o consumido y tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
TX: cualquier lesión sufrida o contraída como consecuencia de que la persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier narcótico, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
UT: cualquier lesión ocasionada al encontrarse bajo los efectos del alcohol o de cualquier droga, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico, si el uso de alcohol o de cualquier narcótico contribuye substancialmente al accidente o lo provoca, o supera el límite legal.
(l) únicamente en ID: un aborto optativo (un aborto realizado por
cualquier motivo que no sea el de preservar la vida de la persona cubierta);
ID: participación en un delito.
NE, OK, TX: participar en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer un delito.
Anexo de beneficios por tratamiento médico ambulatorio (si estuviera incluido en su cobertura)
CT, DC, KS, MI, MO, NH, NJ, ND: anexo no disponible. No se pagan beneficios por lo siguiente:
(a) pérdida ocurrida antes de la fecha de entrada en vigencia;
(b) acto de guerra, participación en un disturbio, una insurrección o
una rebelión;
(c) suicidio o intento de suicidio;
(d) acción o lesión intencionalmente autoinfligida;
MD: acto de guerra. PA: acto de guerra, participación
en un disturbio o una insurrección.
CO: suicidio o intento de suicidio, en uso de sus facultades mentales.
NC: acto de guerra o participación activa en un disturbio, una insurrección o una rebelión.
ID: acto de guerra, participación
en un disturbio o una rebelión. OK: participación en un disturbio, una insurrección o una rebelión.
IL, MN: se elimina el inciso (c).
IL: se elimina el inciso (d).
(e) participación en aeronáutica, a menos que sea un pasajero que
paga su boleto en un avión de transporte común autorizado;
(j) cualquier lesión ocasionada al encontrarse bajo los efectos del
alcohol o de cualquier droga, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico;
CT: el uso voluntario de cualquier sustancia controlada, de acuerdo con lo definido en el Título II de la Ley Integral para el Control y Prevención del Abuso de Drogas aprobada en 1970 (Comprehensive Drug Abuse Prevention and Control Act of 1970), de acuerdo con su texto actual o con sus modificaciones futuras, a menos que un médico las haya recetado para la persona cubierta. ID, MD, NH, NV, OK, SD: se elimina el inciso (j).
AR: cualquier lesión sufrida o contraída como consecuencia de encontrarse en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier sustancia controlada, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
UT: acto de guerra, participación voluntaria en un disturbio, una insurrección o una rebelión.
CA: lesión intencionalmente autoinfligida, ya sea en uso de sus facultades mentales o no.
CA: participar en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer una ocupación ilegal o un delito.
MN: participar en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer un delito.
MN: cualquier lesión sufrida o contraída como consecuencia de que la persona cubierta se encuentra bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya administrado y tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
(i) hernia, incluidas las complicaciones;
PA: hernia, incluidas las complicaciones, se excluirá durante los primeros 6 meses de cobertura, pero estará cubierta de allí en adelante. IL: todos los tipos de hernia,
incluidas las complicaciones (excepto una hernia causada por
un accidente). AR, ID, MI, NH, WV: se elimina el inciso (i).
MI: cualquier lesión ocasionada al encontrarse bajo los efectos del alcohol (según lo definen las leyes del estado de Michigan), de narcóticos o de cualquier otra sustancia controlada o droga, a menos que se haya administrado y tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
NE: cualquier lesión ocasionada al encontrarse bajo los efectos del alcohol o de cualquier narcótico o droga ilegal, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
(h) conducir en una carrera o en una prueba de velocidad, o probar un
vehículo en un circuito o pista; ID, OK: se elimina el inciso (h).
PR: cualquier lesión incurrida mientras la persona cubierta participa en una ocupación ilegal o comete o intenta cometer una agresión física o un delito. ME: se elimina el inciso (n).
CA: cualquier pérdida sufrida o contraída como consecuencia de que una persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier sustancia controlada, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
NJ: cualquier pérdida cuya causa agravante sea la comisión o el intento de comisión, por parte de una persona cubierta, de un delito, o cuya causa agravante sea la participación de dicha persona cubierta en una ocupación ilegal.
MN, NH: participar en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer un delito.
PR: cualquier lesión incurrida mientras la persona cubierta participa en una ocupación ilegal o comete o intenta cometer una agresión física o un delito.
WI: participación en actividades ilegales o en una ocupación ilegal que tenga como consecuencia la condena de la persona cubierta por un delito. UT: participar voluntariamente en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer una agresión o un delito.
(f) participar en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer una agresión o un delito;
NE, OK, TX: participar en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer un delito. WI: participación en actividades ilegales o en una ocupación ilegal que tenga como consecuencia la condena de la persona cubierta por un delito.
(d) acción o lesión intencionalmente autoinfligida;
(e) participación en aeronáutica, a menos que sea un pasajero que
paga su boleto en un avión de transporte común autorizado;
NJ: aviación, excepto como pasajero que paga su boleto en un avión de transporte común autorizado.
NJ: cualquier pérdida cuya causa agravante sea la comisión o el intento de comisión, por parte de una persona cubierta, de un delito, o cuya causa agravante sea la participación de dicha persona cubierta en una ocupación ilegal.
UT: participar voluntariamente en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer una agresión o un delito.
(g) conducir en una carrera o en una prueba de velocidad, o probar un
automóvil o cualquier vehículo en un circuito o pista; ID, OK: se elimina el inciso (g).
(h) cualquier lesión ocasionada al encontrarse bajo los efectos del
alcohol o de cualquier droga, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico;
AR: cualquier lesión sufrida o contraída como consecuencia de encontrarse en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier sustancia controlada, a menos que se haya administrado y tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
ID, MD, NV, OK, SD: se elimina el inciso (h).
Anexo de beneficios por tratamiento médico ambulatorio para accidentes y atención preventiva (si estuviera incluido en su cobertura)
CO, CT, MI, MN, MO, NH, ND, OH, PR: anexo no disponible. No se pagan beneficios por lo siguiente:
(a) lesión ocurrida antes de la fecha de entrada en vigencia;
ID: lesión ocurrida 6 meses antes de la fecha de entrada en vigencia.
NC: acto de guerra, participación activa en un disturbio, una insurrección o una rebelión.
OK: participación en un disturbio, una insurrección o una rebelión. PA: acto de guerra, participación en un disturbio o una insurrección.
UT: acto de guerra, participación voluntaria en un disturbio, una insurrección o una rebelión.
(c) suicidio o intento de suicidio;
IL: se elimina el inciso (c).
(b) acto de guerra, participación en un disturbio, una insurrección
o una rebelión;
KY, SD: una lesión producida como resultado de un accidente en el lugar de trabajo, a menos que no sea pagadera en virtud de las leyes de compensación laboral.
Para la cobertura contra accidentes fuera del trabajo, también se aplica la siguiente exclusión:
(l) lesión producida como resultado de un accidente en el lugar de
trabajo.
(k) únicamente en MD: servicios de atención médica que la junta
reguladora correspondiente determine que se proporcionaron como consecuencia de una remisión prohibida.
(j) únicamente en ID: un aborto optativo (un aborto realizado por
cualquier motivo que no sea el de preservar la vida de la persona cubierta);
DC, IL: se elimina el inciso (d). CA: lesión intencionalmente
autoinfligida, ya sea en uso de sus facultades mentales o no.
CA: participar en una ocupación ilegal o cometer o intentar cometer una ocupación ilegal o un delito.
CA: cualquier lesión sufrida o contraída como consecuencia de que una persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier sustancia controlada, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
ID, MD, NV, OK, SD: se elimina el inciso (h).
TX: cualquier pérdida sufrida o contraída como consecuencia de que una persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier narcótico, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
(i) servicio como miembro activo del ejército, de la marina o de la
fuerza aérea de cualquier país o combinación de países; UT: cualquier lesión ocasionada al encontrarse bajo los efectos del alcohol o de cualquier droga, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico, si el uso de alcohol o de cualquier narcótico contribuye substancialmente al accidente o lo provoca, o supera el límite legal.
OR: cualquier pérdida ocasionada al encontrarse en estado de embriaguez, según se define en las leyes de este estado, o bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
PA: cualquier pérdida sufrida o contraída como consecuencia de que la persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya administrado y tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
(g) conducir en una carrera o en una prueba de velocidad, o probar un
automóvil o cualquier vehículo en un circuito o pista; ID, OK: se elimina el inciso (g).
(h) cualquier pérdida ocasionada al encontrarse bajo los efectos del
alcohol o de cualquier droga, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico;
IN: cualquier pérdida ocasionada al encontrarse en estado de
embriaguez o bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
LA: cualquier pérdida sufrida o contraída como consecuencia de que la persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier narcótico que no haya sido recetado ni recomendado por un médico.
AR: cualquier pérdida sufrida o contraída como consecuencia de encontrarse en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier sustancia controlada, a menos que se haya administrado y tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
NE: cualquier pérdida ocasionada al encontrarse bajo los efectos del alcohol o de cualquier narcótico o droga ilegal, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
MN: cualquier pérdida sufrida o contraída como consecuencia de que la persona cubierta se encuentra bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya administrado y tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
CA: cualquier pérdida sufrida o contraída como consecuencia de que una persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier sustancia controlada, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
Anexo de beneficios por tratamiento médico ambulatorio, continuación (si estuviera incluido en su cobertura)
ID: acto de guerra,
participación en un disturbio o una rebelión.
ID: participación en aeronáutica, excepto en un avión de transporte común autorizado.
ID: participación en un delito.
IN: cualquier lesión ocasionada al encontrarse en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
MD: se elimina el inciso (f). MD: acto de guerra.
NJ: cualquier pérdida sufrida o contraída como consecuencia de que la persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya administrado o consumido y tomado de acuerdo con lo recetado por un médico. OR: cualquier lesión ocasionada al encontrarse en estado de embriaguez, según se define en las leyes de este estado, o bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
TX: cualquier lesión sufrida o contraída como consecuencia de que una persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier narcótico, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
UT: cualquier lesión ocasionada al encontrarse bajo los efectos del alcohol o de cualquier droga, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico, si el uso de alcohol o de cualquier narcótico contribuye substancialmente al accidente o lo provoca, o supera el límite legal.
(i) servicio como miembro activo del ejército, de la marina o de la
fuerza aérea de cualquier país o combinación de países;
PA: cualquier lesión sufrida o contraída como consecuencia de que la persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier droga, a menos que se haya administrado y tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
(j) únicamente en ID: un aborto optativo (un aborto realizado por
cualquier motivo que no sea el de preservar la vida de la persona cubierta).
Anexo de beneficios por tratamiento médico ambulatorio para accidentes y atención preventiva, continuación (si estuviera incluido en su cobertura)
ME: se elimina el inciso (l).
KY, SD: lesión producida como resultado de un accidente en el lugar de trabajo, a menos que no sea pagadera en virtud de las leyes de compensación laboral.
Para la cobertura contra accidentes fuera del trabajo, también se aplica la siguiente exclusión:
(l) lesión producida como resultado de un accidente en el lugar de
trabajo.
NE: cualquier lesión ocasionada al encontrarse bajo los efectos del alcohol o de cualquier narcótico o droga ilegal, a menos que se haya tomado de acuerdo con lo recetado por un médico.
LA: cualquier lesión sufrida o contraída como consecuencia de que la persona cubierta se encuentra en estado de embriaguez o bajo los efectos de cualquier narcótico que no haya sido recetado ni recomendado por un médico.
(k) únicamente en MD: servicios de atención médica que la junta
reguladora correspondiente determine que se proporcionaron como consecuencia de una remisión prohibida.
Allstate Benefits es el nombre comercial utilizado por American Heritage Life Insurance Company, una subsidiaria de The Allstate Corporation. ©2016 Allstate
Insurance Company. www.allstate.com o
allstatebenefits.com
Este material es válido mientras la información se mantenga vigente, pero en ningún caso después del 1 de abril de 2019.
Los beneficios del seguro grupal contra accidentes se indican en el formulario de póliza GVAP6 o sus variantes en los diferentes estados. El anexo de muerte accidental, desmembramiento y pérdida funcional se indica en el anexo GP6ADD o sus variantes en los diferentes estados. El anexo de atención de urgencia y tratamiento por accidente se indica en el anexo GP6AUC o sus variantes en los diferentes estados. El anexo de mejora de beneficios se indica en el formulario de anexo GP6BE o sus variantes en los diferentes estados. El anexo de dislocación/fractura se indica en el anexo GP6DF o sus variantes en los diferentes estados. El anexo de servicios en una sala de emergencias se indica en el anexo GP6ERS o sus variantes en los diferentes estados. El anexo de beneficios por tratamiento médico ambulatorio se indica en el anexo GP6OPT o sus variantes en los diferentes estados. El anexo de beneficios por tratamiento médico ambulatorio para accidentes y atención preventiva se indica en el anexo GC6OPH o sus variantes en los diferentes estados.
La cobertura se brinda mediante un seguro complementario contra accidentes con beneficios limitados. La póliza no es una póliza complementaria de Medicare. Si es elegible para Medicare, revise la Guía del comprador de seguro complementario de Medicare disponible a través de Allstate Benefits. Esta información destaca algunas características de la póliza, pero no constituye el contrato de seguro. Para obtener detalles completos, comuníquese con su agente de Allstate Benefits. Este es un breve resumen de los beneficios disponibles en virtud de la póliza voluntaria grupal suscrita por American Heritage Life Insurance Company (oficina central en Jacksonville, Florida). Los detalles del seguro, incluidas las exclusiones, las restricciones y otras cláusulas, están incluidos en los certificados emitidos.
La cobertura no constituye una cobertura de seguro de salud integral (a menudo denominada “cobertura médica principal”) y no satisface los requisitos para la cobertura esencial mínima en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act).
