Tratamiento no quirúrgico de los hematomas epidurales
y
subdurales de
pequeño y mediano tamaño. Criterios para la selección y seguimiento
de los pacientes.
R. D. Lobato;
F.
Servadei;P. A. GómezyP.González.Servicio de Neurocirugía, Hospital «12 de Octubre», Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, y División ofNeurosur-gery, Ospedale Maurizio Bufalini, Cesena Italia.
Resumen
Tradicionalmente el diagnóstico de un hematoma extracerebral postraumático iba seguido de su evacua-ción inmediata. Sin embargo, en la actualidad un nú-mero considerable de pacientes con este tipo de hema-toma que están asintomáticos, o muestran sínhema-tomas mínimos, son tratados satisfactoriamente sin necesidad de cirugía. El problema clínico en relación con el posi-ble tratamiento conservador de estos hematomas es importante ya que el uso rutinario de la TC en la nu-merosa población de pacientes con trauma craneal leve ha llevado a diagnosticar un número creciente de hematomas asintomáticos.
En contra del tratamiento conservador de estas co-lecciones hemorrágicas intracraneales se ha aducido que su presencia siempre conlleva riesgo potencial de deterioro tardío que puede resultar irreversible, y que en cualquier caso el tratamiento no quirúrgico acarrea costes globales más elevados que el tratamiento qui-rúrgico convencional. En esta revisión se analizan los criterios utilizados por diferentes autores para estable-cer la indicación de tratamiento inicial conservador de pacientes no comatosos con hematomas extracerebra-les, así como las pautas de seguimiento clínico y radio-lógico a aplicar hasta que se comprueba la desapari-ción definitiva del hematoma.
PALABRAS CLAVE: Hematoma epidural. Hematoma subdural. Tomografía computerizada.
Abstract
The extensive use of computerized tomography (CT) in mild head injury patients has led to discover an increasing number of asymptomatic or minimally symptomatic extracerebral hematomas. When facing such «occult» hematomas the surgeon has to decide whether to operate in order to prevent delayed neuro-logical deterioration. The experience gained in many centers has demonstrated that in selected cases small or even moderately large extracerebral hematomas
can be safely managed without surgery provided that an adequate regime for neurological surveillance and serial CT scanning is adopted until the hematoma is defenitively reabsorved. However, the criteria for ta-king the non surgical option are not yet c1early defi-ned.
Against the conservative treatment of extracerebral hematomas it has been argued that it carries both an unnecessary risk for the patient and greater costs than does the surgical option. In this review we analyze the publications relatedwith the conservative manage-ment of extracerebral hematomas in non comatose pa-tients and comment on the c1inical and radiological criteria used by different authors for making the selec-tion of non surgical candidates.
KEY WüRDS: Epidural hematoma. Subdural hematoma. Computerized tomography.
Durante la era angiográfica la demostración de un hematoma extradural asintomático se hacía tan sólo en el 8-15% de los pacientes con este tipo de lesión10
, porcenta-je que subió al 25% en series mixtas en las que se utilizó la angiografía en una primera época y la tomografía com-puterizada (TC) después3
•En series de pacientes tratados durante la era TC, la proporción de hematomas asintomá-ticos ha ascendido al 35-46%27.28. El empleo sistemático de la TC en el proceso diagnóstico del traumatizado craneal leve ha proporcionado hallazgos similares en relación con los hematomas subdurales, que son también en la actuali-dad diagnosticados con mucha mayor frecuencia en pa-cientes asintomáticos4.5.l7. Esta evidencia ha planteado un nuevo problema clínico en relación con -la necesidad de tratamiento de los hematomas extracerebrales de pequeño o moderado tamaño, que cuando son diagnosticados rela-tivamente tarde tras el trauma (>12-24 horas) sólo rara vez van a experimentar crecimiento ulterior, pudiendo in-cluso desaparecer espontáneamente en el curso de pocas horas18.20.29.32.
Si bien tradicionalmente el diagnóstico de un hemato-ma extracerebral iba siempre seguido de su evacuación
Fig. 1.-Lado izquierdo: Paciente de 22 años que sufrió un golpe directo sobre el cráneo y que ingresa30minutos después con un «score» de 15. En el TC practicado al ingreso mostró un pequeño hematoma epidural en la parte media de lafosa tem-poral que fue tratado conservadoramente. Lado derecho: TC de admisión que muestra un hematoma epidural temtem-poral que fue tratado sin necesidad de cirugía en un paciente de 76años de edad que había sufrido un accidente de tráfico 7horas antes del ingreso. El impacto causó pérdida de conciencia breve y el «score» era de 15 puntos en el momento del ingreso.
quirúrgica, la llegada de la TC ha permitido comprobar que muchos pacientes portadores de un hematoma extra-cerebral de pequeño o incluso moderado tamaño con un «score» alto en la Escala de Glasgow pueden evolucionar satisfactoriamente sin necesidad de cirugía. El problema es pues identificar los pocos pacientes con riesgo real de deterioro tardío, evitando así operar la gran mayoría de los hematomas que no son propicios a agrandarse26-28.3o.
El simple planteamiento de este problema clínico po-dría ser interpretado como antiquirúrgico, pero no lo es ya que al neurocirujano corresponde tomar la decisión de operar o no operar y asumir la vigilancia del paciente has-ta la resolución final del hematoma. Por otra parte, el pro-blema es clínicamente importante, ya que el hematoma epidural es la lesión intracraneal más frecuentemente ob-servada en los numerosos enfermos con fractura que están asintomáticos tras sufrir un trauma craneal. En un estu-di026, se observó que un 34% de los pacientes adultos con trauma craneal leve que mostraban fractura presentaban alguna lesión intracraneal, que en la mitad de los casos era un hematoma epidural. Si bien este estudio revela la ele-vada frecuencia de estos hematomas, no se debe olvidar que sólo el 3% de todos los pacientes con trauma craneal leve van a sufrir deterioro tardío y que tan sólo en uno de
cada cinco casos el deterioro es causado por un hematoma epidural8.27. Para estimar ajustadamente el riesgo inherente a estos hematomas conviene también recordar que sólo 1 ó 1.5 de cada 10 pacientes que «hablan y se deterioran» hasta el coma tras un traumatismo craneoencefálico pre-sentan un hematoma epidura1 como causa del deterioroI4•16. Por tanto, y considerando más específicamente la numero-sa población de pacientes con trauma leve (pacientes con «scores» de 14-15) se puede concluir que el hematoma epidural es una causa rara de deterioro tardío en el contex-to del trauma craneal leve.
En contra del tratamiento conservador de los hemato-mas epidurales se ha aducido que conlleva un riesgo inne-cesario para el paciente que puede sufrir un deterioro neu-rológico más o menos repentino y severoIS.23, y que ade-más requiere tiempos de seguimiento m.ás prolongados y acarrea costes más elevados que el quirúrgico al precisar de un mayor número de exámenes TC de control, una hos-pitalización más prolongada y otros gastos derivados de la prolongación del intervalo en el que el paciente está apar-tado de sus actividades laborales. Sin embargo, se verá después cómo en algunas series los tiempos de seguimien-to, o el número de TC realizados en los enfermos tratados sin cirugía no fueron significativamente superiores~o
Tratamiento no quirúrgico de los hematomas epiduralesy subdurales de pequeño y mediano tamaño. Criterios para la selección y seguimiento de los pacientes. Neurocirugía
ron incluso inferiores, a los requeridos en los casos trata-dos quirúrgicamente2,9,27.
Para extraer conclusiones válidas acerca de este pro-blema clínico se han analizado los resultados de diferentes estudios publicados en relación con el tratamiento no qui-rúrgico del hematoma epidural en un primer aparta-do ,,2.9,,!,!2,!9,2!,22,26,28,JO,J! y del hematoma subdural en el segun-d04,5,!?JJ.
Tratamiento conservador del hematoma epidural
Antes de comentar las series de hematomas epidurales tratados conservadoramente, conviene considerar los da-tos disponibles sobre la dinámica de formación y reabsor-ción del hematoma epidural que contravienen la clásica hipótesis formulada por Ford y McLaurin6, según la cual el hematoma epidural se forma de manera inmediata tras el trauma alcanzando su tamaño definitivo en el transcur-so de pocos minutos. En efecto, observaciones aisladas y algunos estudios con TC secuenciaF-'J,24 indican que el rit-mo de crecimiento y el tamaño final de estos hematomas es cuando menos variable, si bien, y ello es importante en relación con el tema que nos ocupa, parece claro que una vez formado, es excepcional que un hematoma experi-mente crecimiento ulterior. Dicho de otro modo, si se ob-jetiva con TC de control practicado a intervalos variables tras el TC inicial que un hematoma epidural no ha crecido, entonces es muy raro que lo haga posteriormente. En cual-quier caso, y como veremos más tarde, cuanto más tardío es el diagnóstico inicial del hematoma más improbable es que ocurra crecimiento ulterior.
Existen pocos estudios con TC secuencial dirigidos a determinar cuál es la probabilidad de crecimiento retarda-do de un hematoma epidural diagnosticaretarda-do poco después del impacto y cuál es el ritmo de dicho crecimiento. Koba-yashiet al.IJ
, observaron crecimiento del hematoma
epidu-ral en 5 de 36 pacientes cuyo TC inicial se practicó duran-te las primeras24horas después del trauma; para estos au-tores el crecimiento demorado del hematoma epidural es raro. Por el contrario, Fukamachiet al.7,observaron creci-miento de hematomas extradurales pequeños en 6 de 12 pacientes y advierten que esta posibilidad es tanto más frecuente cuanto más precozmente se hace el TC inicial tras el trauma. El estudio más sistemático, y por ello más válido en este sentido, es el de Sakaiet al.24, que
analiza-ron la incidencia de crecimiento retardado de los hemato-mas epidurales en una población de 37 pacientes en los que el TC inicial practicado entre 30 minutos y 18 horas (promedio de tan sólo 3 horas) tras el trauma mostró un hematoma de pequeño tamaño en 28 casos, o bien ausen-cia de hematoma en los 9 casos restantes. Excluyendo del análisis estos 9 pacientes con hematoma demorado verda-dero (delayed epidural hematoma) el TCde control
de-mostró que en 10 pacientes el hematoma había aumentado de espesor midiendo25mm o más; en otros5aumentó en menor cuantía y en los restantes 13 pacientes no se modi-ficó la imagen inicial. Es importante destacar que en el subgrupo de 10 pacientes en los que se objetivó creci-miento importante del hematoma, el TC inicial se había practicado 1.8horas (promedio) tras el trauma y el TC de control 12.6 horas después (también promedio). Por ello estos autores concluyen que el hematoma epidural es con relativa frecuencia una lesión progresivamente creciente más bien que una lesión que se completa rápidamente tras el trauma como habían sugerido Ford y McLaurin sobre la base de un estudio experimenta16. En el estudio de Chenet
af.2,que engloba74enfermos con hematoma epidural ma-nejados inicialmente de manera conservadora, se observó crecimiento ulterior del hematoma en 4 de 60 pacientes que finalmente no necesitaron cirugía y en otros 10 que sí tuvieron que ser intervenidos posteriormente; estos cam-bios volumétricos ocurrieron en ausencia de factores tales como hipovolemia o hipotensión arterial corregida, trata-miento con mannitol, cirugía descompresiva, pseudoaneu-risma o coagulopatía, que es sabido pueden favorecer el crecimiento de un hematoma epidural.
Los estudios que se analizan a continuación para perfi-lar los criterios que deben guiar la selección de los enfer-mos con hematoma epidural para tratamiento conservador fueron de tipo retrospectivo, con la sola excepción del pu-blicado por Knuckeyet al.!2. Realizar un estudio prospec-tivo randomizado en el que se compare el tratamiento con-servador frente al quirúrgico de los hematomas epidurales de pequeño o moderado tamaño, único modo de establecer de una manera incontrovertible la ventaja de uno frente al otro tipo de tratamiento, resultaría imposible en la práctica debido a la imposibilidad de mantener el ciego por un la-do y a las dificultades para realizar una ranla-domización ri-gurosa que sería rota por aquellos pacientes que rehusaran la opción conservadora.
La serie de Pozzati y Tognetti2!, incluye 22 pacientes
(edad media24años) tratados sin cirugía que después de sufrir conmoción aquejaban cefalea, vómitos, o confusión, síntomas que se resolvieron espontáneamente en el trans-curso de una semana. El espesor máximo del hematoma no sobrepasó 1.5 cm y no se vió coágulo en más de cuatro cortes TC consecutivos en ningún caso, lo cual da idea del reducido tamaño de los hematomas. En más de la mitad
(59%) de los casos el hematoma se detectó con la TC an-tes de transcurridas 6 horas después del trauma, tiempo re-lativamente corto en comparación con el reportado en otras series. Este hecho es importante, ya que como se ha dicho y volveremos a ver más adelante, el intervalo entre el trauma y el momento del diagnóstico del hematoma es uno de los parámetros más determinantes a la hora de ele-gir el tratamiento conservador, al ser el riesgo de deterioro
Fig.2.- Paciente de17años que ingresa1hora después de sufrir un trauma craneal en un accidente de tráfico. Al ingreso el «score» era de 14-15y no se objetivaron signos focales cuando el TC mostró hematoma bilenticular que no producía despla-zamiento de la línea media (lado izquierdo). Se decidió adoptar una actitud consrevadora, pero18horas más tarde el paciente desarrolló cefalea creciente y un TC de control (lado derecho) evidenció crecimiento adicional del coágulo que fue evacuado quirúrgicamente.
tardío tanto más bajo cuanto mayor es la demora en el diagnóstico. Los hematomas se localizaron a nivel frontal, temporal y parietal, pero no había ninguno en la fosa pos-terior, que es la única ubicación considerada incompatible con el manejo conservador por la gran mayoría de los au-tores. Sólo 6 pacientes (27.2%) mostraban lesiones asocia-das intradurales; la importancia de este parámetro también merece ser discutida ya que la presencia de lesiones foca-les intradurafoca-les asociadas (hematoma subdural o contu-sión cerebral) es considerada por algunos autores como un factor en contra del tratamiento conservador. El hemato-ma se resolvió en un periodo de un mes durante el cual se realizaron 3 ó 4 TC de control y ningún paciente desarro-lló secuelas.
La serie de Bullocketal.l, incluye 12 pacientes
trata-dos conservadoramente totrata-dos los cuales tenían más de 15 años de edad y estaban conscientes (aunque alguno tenía déficit focal que desapareció posteriormente) en el mo-mento del diagnóstico del hematoma; éste se llevó a cabo entre 15 horas y 8 días después del impacto, (media de 2.7 días). Ningún hematoma sobrepasó los 40 cc de volumen (rango 12-38 mI) y ninguno se localizaba en la fosa tem-poral o la fosa posterior. El hematoma no desplazaba la
lí-nea media, o la hacía mínimamente y sólo tres pacientes mostraban un colapso parcial de las cisternas basales. Se debe hacer notar que la mayor parte (8 pacientes) mostra-ban lesiones intradurales asociadas que no impidieron el tratamiento conservador del hematoma epidural. El perio-do medio de hospitalización en esta serie fue de 4.5 sema-nas y el tiempo medio requerido para la desaparición com-pleta del hematoma de 7.5 semanas.
La serie pediátrica de Pang etal.14, incluye 11 niños sintomáticos en el momento del diagnóstico del hematoma que se llevó a cabo entre 4 horas y 6 días después del im-pacto (media= 2.9 días). El volumen medio de los hema-tomas fue superior al observado en la serie de Bullocket al.l
, (rango 15-63 mI; media 37.7 mI) y cuatro de los hematomas se localizaban en la fosa posterior o temporal. Los dos pacientes con los hematomas de mayor volumen (de 58 y 63 cc) tuvieron que ser operados 6 y 8 días des-pués del trauma por desarrollar deterioro neurológico. Por otra parte, la TC secuencial objetivó que 5 hematomas mostraron expansión moderada entre los días 6 al 16 des-pués del trauma, al tiempo que su densidad descendía (pa-so de imagen hiperdensa a hipodensa). Esta «fase expansi-va» se correlacionó con persistencia o ligero incremento
Tratamiento no quirúrgico de los hematomas epiduralesysubdurales de pequeñoymediano tamaño. Criterios para la selecciónyseguimiento de los pacientes. Neurocirugía
TABLAl
Comparación de la incidencia de diferentes parámetros clínicosyradiológicos en dos subgrupos de pacientes con hematoma epidural tratados quirúrgicamente o conservadoramente.
- Edad media (años)
- Diámetro del hematoma (cm) - Desplazamiento de línea media (cm) - Areas hipodensas
- Componente temporal bajo - Herniación uncal
- Fractura craneal diagnosticada - Fractura sobre surco vascular - «Score» medio al ingreso - Cambios pupilares - Herniparesia
- Deterioro tras admisión - N° medio de TC de control
- Duración media del ingreso hospitalario Grado de recuperación: - Buena recuperación - Incapacidad moderada - Incapacidad grave - Exitus QUIRURGICO H'==30 34.2 2.5 0.66 70% 33% 13 76% 78% 9 12 8 15 2.5 27.6 18 6 4 1 CONSERVADOR n==18 29.5 1.2 0.18 11% 22% 1 89% 72% 13 .1 O O 1 2.6 11.2 17 1 O O
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Nota: Los asteriscos(*)indican diferencia estadísticamente significativa. de los síntomas, pero ninguno de los pacientes que
mos-traron este cambio necesitó ser intervenido. Estos autores sugieren que los pacientes que muestran «fase expansiva» del hematoma y desarrollan al tiempo un incremento en los síntomas (cefalea, vómitos) deben ser operados. Sin embargo, estas observaciones no han sido corroboradas en otros estudios.
En el estudio prospectivo de Knuckey el al.'2, se inclu-yen 22 pacientes de edades entre 1 y 71 años en los que se evidenció un hematoma epidural de pequeño tamaño antes de transcurridas 24 horas después del trauma, es decir, de una manera relativamente precoz, hecho éste que debe ser enfatizado. Casi un tercio de los pacientes (32%) tuvieron que ser operados entre el primer y el décimo día después del impacto a causa de deterioro relacionado con creci-miento adicional del hematoma. De acuerdo con estos au-tores, la edad del pacienteyel «score»yel tamaño inicia-les del hematoma fueron factores no relacionados con el riesgo de deterioro; por el contrario el diagnóstico efec-tuado antes de transcurridas 6 horas después del trauma y la presencia de fractura craneal atravesando un surco vas-cular (arteria meníngea o seno venoso) fueron factores
significativamente relacionados con dicho riesgo. Como veremos más adelante, el valor predictivo del primero de estos parámetros (duración del intervalo trauma-diagnósti-co) ha sido corroborado por la práctica totalidad de los au-tores, en tanto que algunos no otorgan valor predictivo al hecho de que una fractura craneal cruce un surco vascular. La Tabla 1 muestra los valores o porcentajes de inci-dencia de diferentes parámetros clínicosyradiológicos en dos subgrupos de pacientes con hematoma epidural trata-dos por Hamilton y Wallace, 30 de los cuales fueron ope-rados y 18 tratados conservadoramente9. Como se puede apreciar, los pacientes tratados sin cirugía, que presenta-ron todos una buena recuperación, tenían «scores» más al-tos en el momento de la admisión,ymenor incidencia de cambios pupilares, déficit motor o deterioro neurológico tardío que los pacientes tratados quirúrgicamente. Además tenían hematomas más pequeños, menor desplazamiento de la línea media, menor incidencia de áreas hipodensas en el seno del hematoma, que como es sabido son indica-doras de sangrado activo, yfinalmente, menor incidencia de herniación uncal. También se ha de destacar que en es-te estudio no se observaron diferencias en el número de
TC practicados en ambos grupos y lo que es más notable aún, que los pacientes operados necesitaron periodos de hospitalización más prolongados que los tratados sin ciru-gía.
En un estudio multicéntrico Servadei el al.27, trataron de determinar los factores más decisivos para establecer la indicación quirúrgica en una serie consecutiva de 158 pa-cientes con hematoma epidural que estaban neurológica-mente asintomáticos (<<scores» de 14-15) en el momento del diagnóstico. Deliberadamente no se establecieron cri-terios prefijados para sentar la indicación de evacuación de los hematomas a lo largo del curso, dejando a juicio de los diferentes neurocirujanos implicados en el cuidado de los pacientes el establecerla. Un total de 42 (26.5%) pa-cientes fueron tratados conservadoramente y se objetivó que los dos parámetros más influyentes para establecer la indicación quirúrgica en los 116 enfermos operados fue-ron el tamaño del hematoma y el grado de desplazamiento de la línea media con una especificidad del 0.83 y una sensibilidad de 0.92. La Tabla 2 refleja la distribución de estos parámetros en los dos subgrupos, quirúrgico y con-servador de pacientes. Los síntomas subjetivos (cefalea, vértigo, 'vómitos) y la localización del hematoma, que ocupaba la fosa temporal en una alta proporción de casos, no influyeron en la decisión de operar el hematoma. La duración de la hospitalización fue mayor en el grupo con-servador, pero el número de TC de control no varió sus-tancialmente en ambos subgrupos y el coste total de uno u otro tipo de tratamiento no fue significativamente diferen-te. Es importante hacer notar que todos los pacientes, ex-cepto uno que falleció por una causa distinta al hematoma epidural, tuvieron una buena evolución.
El estudio de Chen el al.', incluye 74 pacientes (edad
media 24.5 años) con hematoma epidural, que puntuaban por encima de 12 en la Escala de Glasgow y fueron trata-dos inicialmente de manera conservadora. De ellos 14 tu-vieron que ser operados posteriormente, bien por presen-tar deterioro clínico con o sin agrandamiento del hemato-ma, o menos frecuentemente por crecimiento demostrado del hematoma sin deterioro adicional acompañante. Los pacientes en el grupo que necesitó cirugía tenían una inci-dencia significativamente mayor de hematomas de más de 30 cc de volumen y de desplazamiento de la línea media superior a 5 mm. Es interesante hacer notar que en esta se-rie la influencia del «timing» del TC inicial (más o menos de 6 horas después del trauma) sobre el riesgo de deterio-ro no fue significativa y que dos pacientes en el grupo no quirúrgico tenían hematomas en la fosa posterior. Ade-más, la incidencia de hematomas de densidad heterogénea en ambos grupos no fue significativamente diferente, en contra también de lo observado por otros autores. Final-mente, los tiempos medios de ingreso hospitalario fueron de 7.6 y 8.2 días para los enfermos no quirúrgicos y
qui-rúrgicos respectivamente, lo cual al igual que ocurrió en el estudio de Hamilton y Wallace9
,contradice que el manejo conservador conlleva una estancia hospitalaria más pro-longada.
Tras analizar estos estudios y considerar también los datos y el curso clínico de pacientes reportados aislada-mente debemos concluir preguntándonos cuáles son los criterios, tanto clínicos como radiológicos, que se deben emplear para hacer la selección quirúrgica de los pacien-tes con hematomas epidurales de pequeño tamaño.
Los criterios clínicos son los más importantes aceptán-dose unánimemente que sólo los pacientes en una situa-ción clínica favorable (paciente consciente o mínimamen-te confuso aún cuando mínimamen-tenga algún síntoma; GCS 14-15) pueden ser considerados candidatos parael manejo con-servador. La presencia de cefalea, mareo o vómitos no in-crementa el riesgo de deterioro tardío. Sin embargo, cual-quier deterioro clínico adicional, aunque sea mínimo abre la indicación de cirugía. El tiempo transcurrido entre el impacto y el momento de diagnóstico es otro criterio im-portante, ya que la mayor parte de los hematomas alcan-zan su tamaño definitivo en menos de 12 horas tras el trauma y como se ha dicho, tanto más tiempo permanece el paciente asintomático tras el trauma, tanto más bajo es el riesgo de que ocurra deterioro tardío. Aunque no se puede establecer un plazo rígido de seguridad, cuando el hematoma es diagnosticado después de transcurridas 12 horas el riesgo se puede considerar bajo. Sin embargo, un intervalo de 24 horas parece mucho más seguro. Para
Chen el al.2, es excepcional que un hematoma epidural
cause deterioro más allá de tres días después del trauma. Los criterios radiológicos propuestos por diferentes autores son en su mayoría coincidentes. Idealmente el vo-lumen del hematoma no debe sobrepasar los 30 cc (máxi-mo espesor 1.5 cm) y no debe ser visto en más de 4 cortes consecutivos. El desplazamiento de la línea media, si exis-te, no debe sobrepasar los 5 mm (como máximo 10 mm) y en cualquier caso no deben observarse signos de hernia-ción uncal. El hematoma debe ser homogéneamente hipe-rintenso, ya que la presencia de áreas hipodensas puede ser indicadora de sangrado activo y crecimiento progresi-vo. Actualmente se considera que sólo la localización en la fosa posterior es en principio incompatible con una acti-tud conservadora, aceptando la mayor parte de los autores que la localización temporal no conlh:~va un riesgo espe-cialmente alto. La presencia de lesiones intradurales aso-ciadas tampoco constituye para la mayoría de los autores contraindicación para el manejo conservador del hemato-ma epidural. Lo mismo ocurre con la presencia de fractura sobre surcos vasculares.
Servadei y VergonPO, añaden la necesidad de seguir un protocolo estricto de vigilancia neurológica (en una UCI o en una unidad neuroquirúrgica durante los primeros días)
Tratamiento no quirúrgico de los hematomas epiduralesysubdurales de pequeñoymediano tamaño. Criterios para la selecciónyseguimiento de los pacientes. Neurocirugía
Tratamiento conservador del hematoma subdural TABLA 2
Comporación del tamaño del hematoma epiduraly el desplazamiento de la línea media en 158 pacientes
con hematoma epidural sin síntomas neurológicos, de los que 42 (26.5 % ) no fueron operados.
(SERVADEI ET AL)
Ya antes de la llegada de la TC se había comprobado que algunos pacientes con hematomas subdurales asinto-máticos o mínimamente sintoasinto-máticos podían ser tratados con éxito sin recurrir a la evacuación quirúrgica. Por otra parte, y al igual que ocurre con los hematomas epidurales, el uso sistemático de la TC en el diagnóstico del paciente con trauma craneal leve ha llevado a diagnosticar muchos más hematomas subdurales de pequeño o mediano tamaño en pacientes asintomáticos4.17.33, siendo evidente en la ac-tualidad que la mayor parte de ellos pueden ser tratados satisfactoriamente sin cirugía. En contra del tratamiento no quirúrgico del hematoma subdural se puede aducir que aproximadamente el 6% de los pacientes vana desarrollar
un hematoma crónico que finalmente requiere evacua-ción l7.
Existen pocos estudios retrospectivos y ninguno pros-pectivo que permitan definir aceptablemente cuáles pue-den ser los criterios para decidir el tratamiento conserva-dor del hematoma subdural de pequeño o moderado tama-ñ04.5.17.3J. A continuación se analizan brevemente estos es-tudios.
Croceet al.4, en un intento de determinar los criterios para seleccionar pacientes con hematoma subdural candi-datos a tratamiento conservador analizaron el curso clíni-co y la necesidad de intervención en un grupo de 83 pa-cientes (edad media 39 años; rango 15-94 años) no coma-tosos seleccionados a partir de una serie de 379 casos con-secutivos de hematoma subdural agudo postraumático. Los 83 pacientes seleccionados puntuaron entre 11 y 15 en la Escala de Glasgow y todos fueron. diagnosticados poco después del ingreso. 37% tenían afectación del nivel de conciencia o déficits focales y casi la mitad (46%) mostraban lesiones intracraneales asociadas, siendo la más común una contusión-hematoma cerebral. Del total de los 83 pacientes, 77% tenían un hematoma subdural de menos de 1 cm de espesor, siendo mayor en el resto de los casos y sólo 14% presentaban desplazamiento de la línea media. La indicación de evacuar el hematoma se dejó a criterio Fig. 3.-Pequeño hematoma subdural que fue tratado con-servadoramente en un paciente de89años de edad que4días antes había sufrido una caída con trauma craneal. A su in-greso el paciente presentaba un «score» de 15.
35 4 1 15.3 41 O 8.7
26
69 11 108 8 Casos N° Quirurgico Conservador Espesor (mm) 5 - 15 mm 16 - 30 mm >30mm Desplazamiento de línea media: O-lOmm >10 mm Duración media de la hospitalización (días):y de TC secuencial para poder adoptar un manejo conser-vador. De acuerdo con estos autores si el diagnóstico del hematoma epidural se hace antes de transcurridas 6 horas tras el trauma, entonces el primer TC de control debe efectuarse dentro de las primeras 12 horas; cuando el diagnóstico se hace después de pasadas 6 horas, el primer TC control puede efectuarse dentro de las primeras24 ho-ras. Después se deben practicar controles TC a los 5, 15 Y 30 días del trauma, pudiéndose realizar los dos últimos con el paciente dado de alta hospitalaria. De esta manera, el tratamiento conservador inadvertido de pequeños hema-tomas epidurales, que era frecuente antes de la llegada de la TC, se puede transformar hoy en día en una elección in-tencionada entre el tratamiento quirúrgico y el conserva-dor30.
del neurocirujano y fue practicada en el 30% de los casos.
El examen comparativo retrospectivo de los grupos qui-rúrgico y no quiqui-rúrgico demostró que un 76% de los pa-cientes con hematomas grandes fueron operados, mientras que el 86% de los que tenían hematomas pequeños pudie-ron ser tratados conservadoramente con éxito. Un 93% de los pacientes no operados evolucionaron favorablemente, siendo el porcentaje de recuperación del 84% en el grupo de los operados (diferencia no significativa). Estos autores concluyeron que los pacientes tratados sin cirugía tuvieron una incidencia significativamente menor de: 1) Déficits neurológicos, bien focales o bien globales; 2) Compresión parcial de las cisternas basales, y 3) Hematomas con espe-sor máximo superior a 1 cm.
Wongeta[,33, analizaron el curso clínico en 31 pacien-tes con hematoma subdural agudo manejados inicialmente de manera conservadora que fueron seleccionados entre 300 casos consecutivos de subdural agudo. El intervalo trauma-diagnóstico fue de<6horas en 19 casos (rango 1 a 216 horas). El «score» inicial fue igualo menor de 8 en 9 casos. 6 de los 31 pacientes tuvieron que ser operados al presentar deterioro neurológico entre 17 y 60 horas des-pués del trauma. El volumen medio del hematoma fue de 20 mI y 17 mI en los grupos quirúrgico y no quirúrgico respectivamente. La presencia de colapso parcial de las cisternas basales no fue significativamente diferente en ambos subgrupos de pacientes. Tampoco fueron factores influyentes sobre la necesidad de cirugía tardía el meca-nismo del trauma, la presencia de conmoción postraumáti-ca, la presencia de fractura craneal, el diagnóstico hecho antes o después de transcurridas 6 horas tras el trauma, la heterogeneidad del hematoma y la localización sobre el lóbulo temporal. Estos autores concluyen que pacientes con desplazamiento de línea media inferior a 10 mm y un «score» de 15 pueden ser manejados conservadoramente; los pacientes con «scores» más bajos (13-14) pueden tam-bién ser tratados conservadoramente si el desplazamiento es de 5 mm o menor ya que tienen menor tolerancia para el efecto masa.
Mathew et al.l?, realizaron un análisis similar (curso
clínico y necesidad de operación tardía) en un grupo de 23 pacientes (edad media 55 años) no comatosos extraídos de una serie total de 837 casos consecutivos de hematoma subdural agudo en los que se decidió inicialmente no eva-cuar el hematoma al puntuar entre 13 y 15 en la Escala de Coma de Glasgow y no presentar lesiones cerebrales aso-ciadas. La razón para la práctica del TC inicial en estos 23 enfermos fue confusión persistente tras el trauma, presen-cia de fractura craneal o presenpresen-cia de déficit focal, reali-zándose entre 3 y 144 horas después del impacto (media= 40 horas). Los pacientes se subdividieron en dos subgru-pos según que el hematoma tuviera menos de 5 mmde es-pesor (volumen promedio de 17 mI) (Grupo A), o fuera
mayor (volumen promedio de 43 mI) (Grupo B). Los pa-cientes del grupo A, ninguno de los cuales mostraba efec-to masa en el TC inicial, no necesitaron TC de control y todos evolucionaron favorablemente sin necesidad de ci-rugía. Por el contrario, 10 de los 15 pacientes del grupo B mostraban compresión parcial del ventrículo ipsilateral y
6de ellos desarrollaron agrandamiento progresivo del hematoma que finalmente tuvo que ser evacuado en la fa-se crónica. En los restantes 9 pacientes del grupo el hema-toma se resolvió espontáneamente en 8 semanas.
Mathewet al.17,concluyen que los criterios para llevar
a cabo la selección de los pacientes con hematoma subdu-ral para tratamiento conservador incluyen un «score»
igualo> 13, ausencia de lesiones intraparenquimatosas
asociadas, ausencia de efecto masa relevante (desplaza-miento de línea media< 10 mm) y ausencia de compre-sión de cisternas basales. Los pacientes con pequeños hematomas pueden ser dados de alta en cuanto estén asin-tomáticos y no precisan TC de control. Por el contrario, los pacientes con hematomas grandes deben ser monitori-zados clínicamente y con TC hasta que se observe la reso-lución del hematoma.
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