¿todavía se considera la CSII en el
¿todavía se considera la CSII en el
tratamiento de la diabetes tipo 1?
tratamiento de la diabetes tipo 1?
Comparación entre la CSII y las
Comparación entre la CSII y las
mDI luego de la llegada de los
mDI luego de la llegada de los
análogos de insulina
análogos de insulina
Bruttomesso D, filippi A, Costa S.
Cattedra Di malattie del metabolismo
Policlinico universitario, Padova, Italy
S
S
egún confiere el ensayo sobre el control de la diabetes y sus complica-ciones (DCCT) (1), es de suma importancia lograr normoglucemia estable en los casos de diabetes tipo 1 y tanto las múltiples inyecciones diarias de insulina (MDI) como la infusión subcutánea continua de insulina (CSII) han sido consideradas, durante un tiempo, como el tratamiento de ref-erencia para la diabetes tipo 1.Varios análisis y metaanálisis comparativos de la CSII frente a múltiples inyec-ciones diarias de insulina regular e insulina NPH hallaron que la CSII brinda un mejor control glucémico y no conlleva un riesgo mayor de padecer cetoaci-dosis o hipoglucemia grave (2, 3, 4). Sin embargo, en los últimos años, el campo del tratamiento de la diabetes se vio afectado por la llegada de análo-gos de insulina de acción rápida, que permiten alcanzar la concentración máx-ima de insulina en un tiempo limitado después de las comidas y de análogos de acción prolongada, que tienen una mayor duración y un perfil de acción más predecible que la insulina NPH, además de cubrir mejor los períodos entre comidas. Dado que estos análogos han contribuido notablemente al tratamien-to de la diabetes, es posible que la supuesta superioridad general de la CSII sobre las MDI se vea empañada.
Con el fin de aclarar este tema, nos propusimos comparar los efectos de la CSII y de las MDI (ambas basadas en el uso de análogos de insulina) sobre el con-trol metabólico y la calidad de vida y, cuando las pruebas son contundentes, intentamos hacer recomendaciones a la hora de elegir entre estos modos de administración de insulina.
Glucohemoglobina
En 1993, el Ensayo sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT) demostró que, en términos de reducción de los valores de HbA1c en casos de diabetes tipo 1, la CSII supera a las MDI (1). Un arsenal de investigaciones posteriores terminó de confirmar esos hallazgos. Por ejemplo, un metaanálisis a partir de los resultados de 12 estudios aleatorizados detectó que, con respecto a las MDI, la CSII disminuye
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Vol.4 No.4 2008
Vol.4 No.4 2008
A
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Quisiera usted Quisiera ustedcontactarse con miles
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endocrinologos quienes
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tratan pacientes con
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diabetes en Europa,
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America Central y del
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Sur?
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-la glucemia un 1 mmol/l (promedio); la HbA1c, un 0,5%; y la dosis de insulina diaria, un 14% (2). Además, otro metaanálisis basado en los resultados de 52 estudios con diseño paralelo o secuencial que incluyó pacientes pediátricos, adultos o poblaciones mixtas halló concentra-ciones más bajas de HbA1c durante la CSII, y el efecto fue mayor en pacientes que utilizaron una bomba durante, al menos, un año (3). En la mayoría de estos estudios, los pacientes recibieron insulina regular en vez de análogos de acción rápida. Estos análogos han mejorado el con-trol metabólico de la diabetes durante la CSII y las MDI (5), pero no lograron cambiar el equilibrio entre ambas porque la comparación de la CSII con los análogos rápidos contra las MDI con análogos rápidos y la NPH ha reafirmado la superiori-dad de la CSII al considerar la glucemia posprandial y la concen-tración de HbA1c, especialmente entre los pacientes cuyo control glucémico es deficiente (6). Como consecuencia, aun después de la lle-gada de los análogos rápidos, la CSII se sigue indicando para los pacientes cuyo control metabólico es defi-ciente ante la administración de MDI.
Se esperaba que los análogos glargina o detemir de acción prolon-gada mejoraran la eficacia de las MDI en lo que respecta al control metabólico. De hecho, los pacientes con tendencia a presentar hipoglucemia nocturna e hiper-glucemia en ayunas durante las MDI con insulina isofana obtienen mejores resultados cuando cambian a las MDI con glargina o detemir. No obstante, contrariamente a lo espera-do, varios estudios aleatorizados que compararon las MDI basadas en iso-fana con análogos de larga duración no encontraron diferencias en la HbA1c (7, 8).
De acuerdo con estos hallazgos, en un estudio reciente sobre diabéticos tipo 1 que son propensos a presentar hipoglucemia, se puede observar que
el cambio de las MDI basadas en isofana a las MDI basadas en glargina no repercutió en la concen-tración plasmática de HbA1c, mien-tras que ésta disminuyó consider-ablemente cuando los pacientes cambiaban a la CSII (9). Sin embar-go, cabe destacar que las compara-ciones directas de las MDI basadas en análogos de acción rápida y pro-longada con la CSII arrojaron resul-tados controversiales con respecto a la HbA1c. De hecho, Doyle y colab-oradores (10) descubrieron concen-traciones significativamente bajas de HbA1c durante la CSII, mientras que Wilson y colaboradores (11) no hallaron diferencia al estudiar un grupo de pacientes pediátricos. Por su parte, Fahlén y colaboradores, en un estudio retrospectivo, determi-naron que ambos tratamientos mejo-raron el control metabólico, pero que la CSII produjo una reducción signi-ficativamente mayor de HbA1c que las MDI con glargina, especialmente entre los pacientes que presentaban concentraciones más altas de HbA1c al inicio. Nosotros comparamos la CSII y las MDI basadas en glargina en un grupo de pacientes adultos que tenían un buen control metabólico y no observamos diferencias, a pesar de que los valores de glucemia (gen-erales, previos al almuerzo y posteri-ores a la cena) fueron más bajos durante la CSII (13).
Estas discrepancias encuentran su explicación en las diferencias del diseño del estudio, de las caracterís-ticas de la población, de los obje-tivos de la glucosa o en la potencia insuficiente de algunos estudios (Tabla 1). Concordamos con Pickup (8) al sugerir que a los pacientes que no logran alcanzar la HbA1c espera-da con las MDI basaespera-das en análogos de insulina se les debe aconsejar que comiencen con la CSII.
Variabilidad de la glucosa
La variabilidad de la glucosa se rela-ciona con la magnitud y la cantidad de cambios de la glucemia con
respecto a los niveles de glucemia promedio. A pesar de tratarse de un concepto claro, se ha demostrado que su medición es difícil. Hay var-ios métodos disponibles: la desviación estándar, el valor M de Schlichtrull, la MAGE, el índice de labilidad y el recientemente intro-ducido ADRR (12). Recién ahora comienzan a explorarse las ventajas y desventajas de cada uno de estos métodos.
Las pruebas acumuladas hasta el momento indican que las MDI con análogos de insulina detemir y glargina de acción prolongada se relacionan con una variabilidad de glucosa más baja que las MDI con insulina NPH (7). De este modo, dado que los análogos de insulina han mejorado indiscutiblemente la eficacia de las MDI, varios autores compararon la CSII basada en análo-gos de rápida acción con las MDI basadas en análogos de rápida acción y glargina. En teoría, la CSII debería controlar mejor que las MDI la variabilidad de la glucosa porque la bomba permite ajustar a cada momento la administración basal de insulina y porque la administración continua de pequeñas cantidades debería minimizar las oscilaciones de glucosa. Hasta la fecha, todos los estudios (14), excepto uno (15), con-cluyeron en que la CSII brinda una variabilidad de glucosa más baja, independientemente de la edad del paciente. La superioridad de la CSII también está presente en casos de un buen control metabólico, tal como lo acabamos de demostrar (12). En un estudio aleatorizado cruzado, com-paramos los efectos de la CSII y de las MDI con glargina sobre la vari-abilidad de la glucosa. La población del estudio constaba de 38 pacientes que tenían un buen control con la CSII. Se midió la variabilidad de la glucosa mediante la desviación estándar de la glucosa, la MAGE, el índice de liabilidad, el ADRR y el monitoreo continuo de glucosa. La variabilidad de la glucosa fue más baja durante la CSII, según todos los
métodos usados, excepto el ADRR. Por lo tanto, la mayoría de los estu-dios existentes indican que, durante la CSII, la variabilidad de la glucosa es más baja que durante las MDI, aun cuando se usan los últimos anál-ogos de insulina. Sin embargo, resta comprobar si los efectos favorables de la CSII sobre la variabilidad de la glucosa se traducen en una disminu-ción de las complicaciones de la dia-betes.
Actualmente, solo algunos consider-an que la variabilidad de la glucemia constituye un indicador para el tratamiento con bomba (2). En nues-tra opinión, mejorar la variabilidad de la glucosa debería convertirse
definitivamente en un indicador para la CSII.
Hipoglucemia
Existen pruebas sólidas que indican que la CSII está relacionada con menos episodios de hipoglucemia grave que las MDI que no están basadas en análogos. Estas pruebas, acumuladas desde los ochenta (8), provienen de estudios con pacientes pediátricos, adolescentes y adultos. Por ejemplo, en una encuesta con un diseño cruzado que involucró a 55 adultos diabéticos tipo 1, Bode y colaboradores hallaron que, durante los primeros años de tratamiento con
CSII, la incidencia de hipoglucemia era 6 veces menor que durante las MDI (16). Al estudiar una población con estos mismos pacientes en Véneto, región del noreste de Italia, nosotros también observamos que la incidencia de hipoglucemia grave disminuía un 75% durante la CSII (17). Boland y colaboradores, al efectuar un seguimiento de 25 ado-lescentes diabéticos tipo 1, des-cubrieron que, durante la CSII, la hipoglucemia se reducía casi un 50% con respecto a las MDI (18). La lle-gada de los análogos de acción rápi-da no alteró estos resultados. De hecho, según Hoogma y colabo-radores, la incidencia de
Autores Referencia Tipo de estudio HbA1c Hipoglucemia grave Variabilidad de la glucemia Requisito de insulina
Lepore G et al Diabetes NutrMetab 17:84-89, 2004
Abierto y de grupos paralelos
Ninguna diferencia Ninguna diferencia Menor durante la
Menor durante la CSII
Harmel AP et al Diabetes Care 27: 272-273, 2004
Retrospectivo Ninguna diferencia Ninguna diferencia NA NA
Garg SK Diabetes Technol Ther 6:9-15, 2004
Retrospectivo Ninguna diferencia Ninguna diferencia NA Menor durante la CSII
Falhen M et al Diabet Med 22:382-386, 2005
Retrospectivo Menor durante la NA NA Menor durante la CSII
Hirsch IB et al Diabetes 53 (sup. 2), A107, 455-P, 2004 Prospectivo, aleatorizado, abier-to y cruzado Menor durante la CSII
Ninguna diferencia Menor durante la CSII
Ninguna diferencia
Bolli G et al Diabetes 53 (sup.2), A107, 455-P, 2004
Prospectivo, abier-to y de grupos paralelos
Ninguna diferencia Ninguna diferencia Ninguna diferencia Ninguna diferencia Alemzadeh R et al Pediatrics 114: e91-5, 2004 Prospectivo, abier-to y de grupos paralelos Menor durante la CSII
Ninguna diferencia NA Ninguna diferencia
Doyle (Boland) EA et al Diabetes Care 27:1554-1558, 2004 Prospectivo, abier-to y aleaabier-torizado Menor durante la CSII
Ninguna diferencia Menor durante la CSII
Menor durante la CSII
Schiaffini R et al Diabetes MetabRes Rev 21:347-52, 2005
Retrospectivo Menor durante la CSII
Ninguna diferencia NA Menor durante la CSII Bruttomesso D et al Diabet Med 2008, in press Prospectivo, abier-to y aleaabier-torizado
Ninguna diferencia Ninguna diferencia Menor durante la CSII
Menor durante la CSII
tabla 1: Comparación entre la CSII basada en análogos de rápida acción y las MDI basadas en el uso de análogos de insulina
hipoglucemia grave durante la CSII basada en lispro era menor que durante las MDI con lispro y NPH (19). De este modo, la hipoglucemia grave durante las MDI sigue siendo uno de los principales indicadores para comenzar con la CSII (20). Al considerar que los análogos de acción prolongada brindan un perfil de insulina circulante más predeci-ble que el de la NPH, se esperó que estos análogos disminuyeran la inci-dencia de hipoglucemia. De hecho, se descubrieron reducciones de la hipoglucemia, particularmente la hipoglucemia nocturna, en la may-oría de los estudios que comparaban las MDI con glargina o detemir con-tra las MDI con NPH tanto en adul-tos como en pacientes pediátricos (7). No obstante, la mayoría de esos estudios no detectó ninguna diferen-cia en la incidendiferen-cia de la hipoglucemia grave.
Hasta el momento, la mayoría de los estudios que comparan la CSII basa-da en análogos de acción rápibasa-da con MDI basadas en análogos de acción rápida y prolongada en diabetes gen-eral tipo 1 no han encontrado difer-encias en los episodios de hipoglucemia grave (13, 14). Sin embargo, Pickup y colaboradores acaban de demostrar que, en los pacientes que son propensos a pre-sentar hipoglucemia al recibir MDI basadas en análogos de acción rápi-da y prolongarápi-da, la incidencia de episodios de hipoglucemia dismin-uye si cambian a la CSII (9).
Se puede concluir que la hipoglucemia grave durante las MDI sigue siendo uno de los principales indicadores para comenzar la CSII (20). Sin embargo, está claro que los pacientes que padecen hipoglucemia nocturna moderada merecen un estu-dio con MDI basadas en análogos antes de cambiar a la CSII.
fenómeno del alba
Antes de la llegada de los análogos de insulina de acción prolongada, varios estudios demostraban que la
CSII era superior a las MDI para prevenir el fenómeno del alba (21). En la actualidad, este principio no se aplica tan estrictamente, ya que se descubrió que la insulina detemir y la insulina glargina ofrecen un mayor control nocturno y mejor glucemia matutina que la insulina NPH en adultos y pacientes pediátri-cos (7). Una conclusión razonable es que el fenómeno del alba se está convirtiendo en un indicador menos firme para la CSII.
Calidad de vida
El impacto de la CSII en la calidad de vida sigue siendo indefinido, ya que los estudios recientes arrojan resultados ambiguos y conflictivos y suelen estar cargados de problemas metodológicos. Por ejemplo, un metaanálisis demostró que entre los estudios con un diseño aleatorizado y controlado, uno de ellos brindó resultados variados, otro dio cuenta de mejoras y tres informaron que no hubo cambios (22).
Sin embargo, Hoogma y colabo-radores acaban de descubrir que la CSII con lispro está relacionada con una mejor calidad de vida que las MDI basadas en lispro y NPH (19). Además, durante la CSII, los pacientes experimentaron una mayor flexibilidad con respecto a los hábitos alimenticios y al estilo de vida y declararon mejores patrones de sueño (19).
Estos resultados se han confirmado mediante un estudio observacional que incluyó a 1341 pacientes ital-ianos que padecían diabetes tipo 1 (481 tratados con CSII, 860 tratados con MDI con glargina y 26 tratados con MDI basada en NPH) (23). Concluimos en que la CSII influye positivamente en la calidad de vida, aspecto que se debe tener en cuenta al considerar el alto costo de la CSII.
Embarazo
Los estudios de control aleatoriza-dos que se efectuaron en la década
de los ochenta y a principio de la década de los noventa no encon-traron ninguna diferencia significati-va en los resultados de embarazo y en el control de la glucemia entre la CSII y las MDI (4, 24). Estudios recientes retrospectivos han señala-do los mismos resultaseñala-dos (25-29). Por otro lado, la CSII parece ser superior a las MDI durante el embarazo porque permite un control más sencillo de las náuseas matuti-nas, disminuye la cantidad de episo-dios hipoglucémicos, disminuye la variabilidad de la glucosa, palia el fenómeno del alba y facilita el con-trol de la glucemia cerca del parto (Gabbe 2000).
Dado que los análogos de acción prolongada no están aprobados para utilizarse durante el embarazo, se debería ofrecer un tratamiento con CSII de insulina intensa antes de la concepción cuando no se puede alcanzar un control óptimo con las MDI basadas en el uso de NPH. Sin embargo, queda claro que la capaci-dad para usar la bomba, la moti-vación y la estabilidad psicológica son condiciones esenciales para el uso seguro y efectivo de la CSII durante el embarazo.
Conclusiones
Los análogos de insulina han mejo-rado el tratamiento de la diabetes, puesto que, de alguna manera, hicieron perder alguna de las posi-ciones previamente tomadas por la CSII. Sin embargo, el tratamiento con CSII sigue siendo la mejor opción terapéutica para los pacientes propensos a presentar hipoglucemia grave y para aquellos que tienen val-ores altos de HbA1c o una marcada variabilidad de la glucosa durante las MDI basadas en los análogos de insulina. Además, el tratamiento con CSII tiene un mejor impacto en la calidad de vida que las MDI.
S
S
on evidentes las posibles
funciones beneficiosas del
monitoreo continuo de
glu-cosa (CGM) en tiempo real para
optimizar el tratamiento con
bom-bas de insulina. Sin embargo, estos
dispositivos
estuvieron
disponibles para uso práctico
durante un período limitado para
la mayoría de los países. A esto se
debe la escasa cantidad de estudios
publicados hasta el momento,
situación que seguramente se
revertirá en un futuro cercano. En
nuestra clínica, tenemos casi dos
años de experiencia con la bomba
aumentada por sensor Paradigm
522/722, pero que sólo utilizamos
en una pequeña cantidad de
pacientes. El presente trabajo se
trata de los estudios publicados
sobre el CGM en el tratamiento
con bomba y de nuestra modesta
experiencia con esa combinación.
Estudios publicados
Durante los últimos años, se
publi-caron algunos estudios sobre los
resultados del uso de diferentes
dispositivos de CGM,
principal-mente en la HbA1c y la
hipoglucemia. La mayoría de estos
estudios incluyó pacientes en
tratamiento con MDI, o bien
usuarios de bombas, pero sin
brindar resultados específicos para
este grupo (1). No se analizarán
estos estudios en este artículo, ya
que se escogió centrarse
exclusi-vamente en el efecto del CGM
sobre el tratamiento con bomba de
insulina.
Dos dispositivos: CGM y bomba
de insulina
El grupo del estudio DirecNet
publicado en el año 2007 surge de
un estudio en el que se utilizó el
CGM Navigator en niños tratados
con bomba (2). Se trató de un
estudio observacional no
aleator-izado de 13 semanas de duración
en 30 niños (edad promedio: 11,2
años). La HbA1C media
dismin-uyó significativamente de 7,1% a
6,8%. El 50% que presentó la
HbA1c más alta al ingreso
dismin-uyó aun más de 7,6% a 7,0%,
mientras que el grupo de pacientes
que presentó HbA1c por debajo de
la HbA1c media del grupo al
ingreso no modificó la HbA1c
media. Se observó una
disminu-ción del tiempo en la
hiper-glucemia y una disminución en la
variabilidad de la glucosa para
todo el grupo. Sorprendentemente,
el tiempo de la hipoglucemia no
difirió. Dos pacientes
aban-donaron el estudio, y otros dos, al
cierre, decidieron interrumpirlo,
pero el resto de los pacientes
quisieron seguir utilizando el
sis-tema Navigator como ayuda diaria
en el uso de la bomba. Los
por-centajes de adherencia fueron más
bien altos y mucho más altos que
los observados en los estudios que
se valieron del dispositivo de
CGM Glucowatch. Más del 70%
de los pacientes y padres
acor-daron en que el uso de Navigator
les facilitó el ajuste de la insulina,
los hizo sentir más seguros a la
hora de tomar decisiones
rela-Experiencia con bombas de insulina
Experiencia con bombas de insulina
aumentadas por sensor
aumentadas por sensor
Kirsten Nørgaard, Department of Endocrinology, Hvidovre
Hospital, Dinamarca
.
.
Evaluating investigational medications frompharmaceutical companies on diabetic subjects under FDA-approved study protocols.
.
.
For Phase 1-4 Clinical TrialsFor Phase 1-4 Clinical Trials.
.
Tel: +1 714 734 7944.
cionadas con la diabetes y les
aclaró la manera en que influyen
los hábitos diarios en los niveles
de glucemia (2).
El año pasado, se publicó un
estu-dio observacional más extenso de
12 semanas de duración acerca del
uso del CGM en tiempo real
(DexCom) (3). De los 143
pacientes, el 54% de los usuarios
de CGM fueron tratados con
bomba de insulina. Bailey y
colab-oradores informaron que los
usuarios de bomba disminuyeron
significativamente los valores de
HbA1c de 7,4% a 7,1%. En ese
estudio, se observó la misma
mejora, si los pacientes se
encon-traban bajo tratamiento de MDI.
Bomba aumentada por sensor
Ya se encuentra disponible una
bomba aumentada por sensor, es
decir, una bomba de insulina y
CGM en un solo dispositivo
com-binado: Paradigm RT 522/722 de
la empresa Medtronic. Fue
aprobada por la FDA en abril de
2006 y un poco antes ya estaba
disponible en Europa. Asimismo,
otras empresas están por
intro-ducir diferentes bombas
aumen-tadas por sensor.
El sistema Paradigm RT se estudió
en niños, en un estudio piloto que
duró un mes (4). Incluyó a diez
niños de una edad media de 14,5
años que habían tenido bombas de
insulina durante más de 1 año. En
el período del estudio, la HbA1c
disminuyó de 8,1% a 7,8%.
Además, el tiempo transcurrido
tanto en la hipoglucemia como en
la hiperglucemia se redujo al
com-pararse la primera semana con la
cuarta semana de uso del
dispositi-vo, debido a cambios en las tasas
basales o los factores en los
algo-ritmos de bolo.
El Dr. Bode realizó un estudio
piloto en 20 adultos utilizando el
mismo dispositivo que en 2005
(5). Los pacientes habían sido
tratados con bombas de insulina
durante al menos un año. Se trató
de un estudio cruzado de 24
sem-anas de duración con bomba
aumentada por sensor y una
bomba de insulina normal. No se
ofrece un detalle de los datos; pero
en el artículo, se indica que mejoró
la cantidad de pacientes que logró
HbA1c por debajo del 7%.
La personalidad o la falta de
moti-vación de los pacientes que
uti-lizan bomba puede limitar el papel
adicional del CGM en estos
pacientes. Irl Hirsch presentó los
resultados del estudio STAR 1
durante la reunión de ADA 2007,
pero aún no se han publicado (6).
STAR 1 es un estudio
multicéntri-co aleatorizado de 6 meses
efectu-ado en 138 usuarios de bomba de
insulina que presentan una
con-centración de HbA1c superior al
7,5%, aleatorizados a CGM o al
método convencional de punción
del dedo para controlar y ajustar la
dosis de insulina. La HbA1c de
ambos grupos disminuyó de una
media de aproximadamente 8,5%
a 7,8%. Durante la reunión, se
informó que aquellos que usaron
el sensor durante, al menos, 6 días
a la semana vieron una
disminu-ción, mientras que las personas
que usaron el CGM con menor
fre-cuencia realmente tuvieron una
HbA1c más alta al ingreso del
figura 1: La HbA1c antes y después de 3 y 18 meses de uso del sistema Paradigm
RT.
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estudio y no mejoraron durante el
período del estudio.
En la actualidad, existen más
estu-dios aleatorizados y de mayor
duración que comparan
constante-mente la bomba aumentada por
sensor con otras modalidades de
tratamiento. Se debe abordar la
problemática respecto de qué
pacientes resultan beneficiados.
Otro interrogante se basa en cómo
deberíamos respaldar y educar a
los pacientes que usan estas
bom-bas.
Nuestra propia experiencia
Anteriormente, Dinamarca era un
país que usaba muy pocas bombas
de insulina. En 2003, se publicó un
estudio de alcance nacional sobre
el uso de las bombas en este país
(7). La cantidad de usuarios de
bombas era de 142,
aproximada-mente el 0,5% de los diabéticos
tipo 1. Por otra parte, no había
niños usuarios de bombas en 2001.
La situación ha cambiado
consid-erablemente desde entonces, y se
estima que en 2007 más de 1000
pacientes se trataron con bombas
de insulina, aproximadamente el
4% de los adultos y el 15% de los
niños diabéticos tipo 1. Es muy
probable que el aumento se deba a
que se centró más en el área con
más fácil reembolso y en los
cur-sos de educación sobre
tratamien-to con bomba de alcance nacional
para profesionales de la atención
de la salud. Además, el Instituto
Nacional de la Salud (National
Institute of Health) brindó nuevas
pautas para el tratamiento con
bomba de insulina. Sin embargo,
todavía no tenemos una solución
común de alcance nacional en la
que las autoridades públicas deban
cubrir el aumento del gasto del uso
de bomba de insulina, ya que, en
Dinamarca, todo el gasto de
asis-tencia médica es público.
Nuestra clínica es una clínica
uni-versitaria de endocrinología en
Copenhague que trata
aproxi-madamente a 500 adultos
diabéti-cos tipo 1. Hemos utilizado
bom-bas de insulina durante 10 años y,
por el momento, 60 diabéticos tipo
1 son tratados con bomba.
Presentamos el GCM en 2005. El
primer
paciente
padeció
hipoglucemia grave sin saberlo, a
pesar del tratamiento con bomba
de insulina. Comenzó con el
primer CGM tutor durante el
embarazo. En cuanto estuvo
disponible la bomba Paradigm en
Dinamarca a principios de 2006,
se cambió a este dispositivo
com-binado y todavía sigue utilizando
la bomba aumentada por sensor. El
resultado inicial prometedor
acer-ca de la disminución de la
frecuen-cia de episodios de hipoglucemia
grave durante el embarazo y
poste-rior a éste se publicó en la revista
Diabetes Care (8).
Otras seis personas tratadas con
bombas de insulina en una prueba
piloto probaron la bomba
aumen-tada por sensor hace casi 2 años y
todavía están usando este
disposi-tivo diariamente. Los pacientes
incluidos en este estudio piloto no
fueron seleccionados
aleatoria-mente, pero todos fueron
motiva-dos con diferentes razones para ser
examinados. El cambio de la
HbA1c en el estudio piloto surge
de la Figura 1, y ninguna de las
personas examinadas quiso
cam-biar nuevamente a una bomba
aumentada sin sensor. Uno de los
pacientes intentó detener el
tratamiento durante 2 meses, y su
HbA1c aumentó de 7,8 a 8,0%. Al
usar el sistema Paradigm RT
nue-vamente, su HbA1c volvió a ser de
7,1%.
Participamos del estudio
multicén-trico europeo en curso
denomina-do EURYTHMICS, en el que los
diabéticos tipo 1 tratados con MDI
son aleatorizados para continuar
con las MDI o la bomba
aumenta-da por sensor Paradigm 522/722
durante 6 meses. Actualmente,
tenemos datos alentadores de 3
meses para los primeros 12
pacientes de nuestro hospital que
participaron. Consideramos que
estas personas que comenzaron el
tratamiento con bomba de insulina
junto con el CGM mejoraron
con-siderablemente la HbA1c con muy
poca ayuda de los profesionales.
Luego de 3 meses, la HbA1c del
grupo que utilizó bomba
aumenta-da por sensor mejoró de 8,8 a 6,7,
figura 2: La HbA1c antes y después de 3 y 6 meses de uso del sistema Paradigm
y la del grupo de control casi no se
modificó (8,8 a 8,5%) (Figura 2).
La información es limitada, y este
artículo presenta los datos de sólo
3 meses para HbA1c, pero se
deberá esperar para obtener los
resultados de interés para los 6
meses de la HbA1c, la variabilidad
de la glucosa, la hipoglucemia y la
satisfacción con el tratamiento de
toda la población del estudio.
En el caso de los pacientes
trata-dos hasta ahora, no observamos
efectos adversos en la zona local,
como picazón, irritación o
infec-ciones. Además, ninguno ha
tenido episodios de hipoglucemia
grave. No obstante, casi todos
pre-sentaron problemas con el mal
funcionamiento de los sensores
por la falta de datos o por datos
incorrectos. Además, las
hemorra-gias al insertar el sensor es un
problema muy difundido en
nue-stros pacientes.
Esta pequeña experiencia de un
país que tiene pocos usuarios de
bombas finalizará con mi propia
experiencia.
Personalmente,
padecí diabetes tipo 1 durante 42
años y usé una bomba de insulina
durante 25 años. Los últimos dos
años que utilicé continuamente
una bomba aumentada por sensor
tuve una experiencia muy positiva.
Nunca antes, hasta el embarazo,
había tenido la HbA1c en el rango
completamente normal de una
per-sona saludable con tan poco
esfuerzo. Este resultado se
produ-jo casi sin hipoglucemia y
habien-do tenihabien-do un estilo de vida
impre-decible y lleno de actividades.
Apreciaremos mucho las mejoras
en la calidad de los sensores así
como el desarrollo de los
elemen-tos de los sistemas de frecuencia
semicerrados de los dispositivos.
Mi punto de vista personal, debido
a la experiencia vivida hasta el
momento, es que la bomba
aumen-tada por sensor es una de las
mejores y más prometedoras
her-ramientas para muchos de los
dia-béticos tipo 1, quizás desde la
creación de las bombas de
insuli-na.
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