BY NC ND Artículo de reflexión
BY NC ND
doi: http://dx.doi.org/10.16925/cf.v3i1.1589
Maltrato infantil: su estudio y manejo en
el Instituto Nacional de Pediatría, México
Arturo Loredo-Abdalá, Esp.1, Abigail Casas-Muñoz, Esp.1, Zyanya Estefania Figueroa-Becerril, Lic.1, 2, Julián Vargas-Flores, Lic.1, 2
1 Coordinación de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención del Instituto Nacional de Pediatría
(ceami-p-inp), Ciudad de México, México
2 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México
Recibido: 5 de febrero del 2016 Aprobado: 8 de marzo del 2016
*Autor de correspondencia: Arturo Loredo-Abdalá. Coordinación de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención del Instituto Nacional de Pediatría (ceami-p-inp). Correo electrónico: [email protected]
Como citar este artículo: Loredo-Abdalá A, Casas-Muñoz A, Figueroa-Becerril ZE, Vargas-Flores J. Maltrato infantil: su estudio y manejo en el Instituto Nacional de Pediatría. México. Colomb. Forense. 2016;3(1):41-49. doi: http://dx.doi. org/10.16925/cf.v3i1.1589
Resumen. Tema: la violencia contra niñas, niños y adolescentes, y específicamente
el maltrato infantil (mi), es una realidad creciente a nivel mundial. Descripción: por las implicaciones en la salud y en la familia de la víctima, así como el manejo jurídico requerido, se propone que el mi sea considerado y entendido como una emergencia médico-social-legal. Enfoque: para el adecuado registro de cada caso de maltrato infantil, se debe emplear la Clasificación Internacional de las Enferme-dades (cie-10) al mi con sus cuatro modaliEnferme-dades básicas (abuso físico, abuso se-xual, abuso psicológico y negligencia). El diagnóstico de esta patología requiere un manejo interdisciplinario (médicos, trabajadores sociales, profesionales de la salud mental, abogados). Así mismo, para la atención integral de cada caso, es necesaria la intervención interinstitucional (institución hospitalaria, una dependencia jurí-dica (Agencia del Ministerio Público) o una organización civil (ong principalmen-te). Conclusiones: todos los profesionales que atienden o interactúan con niñas, niños y adolescentes, y que sospechan la posibilidad de alguna modalidad de mi, o bien han confirmado el diagnóstico, tienen la obligación de hacer una denuncia o noti-ficación médico-legal, directa o anónima, a la autoridad correspondiente para dar cumplimiento a la Norma Oficial Mexicana de Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres (nom-046-ssa 2-2005). De esta manera, se precisa la condición jurídica de la víctima, del agresor y su familia. Un manejo inadecuado en las acciones de los profesionales involucrados les puede generar un problema legal.
Palabras clave: acción interdisciplinaria, acción interinstitucional, emergencia
médico-social-legal, maltrato infantil.
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Child Abuse: Study and Management at the
National Institute of Pediatrics, Mexico
Abstract. Topic: violence against children and adolescents, and specifically child abuse
(Ch.A), it is a growing global reality. Description: given the implications on health and the family of the victim, as well as the legal handling required, Ch.A should be considered and understood as a legal-social-medical emergency. Focus: For proper recording of each case of child abuse, the International Classification of Diseases (icd-10) was used for Ch.A with its four basic types (physical abuse, sexual abuse, psychological abuse and neglect). The diagnosis of this pathology requires interdisciplinary management (doctors, social wor-kers, mental health professionals, lawyers). Likewise, for the comprehensive care of each case, interagency intervention is required (hospital institution, legal unit (Public Ministry Agency) or a civil organization (ngo mainly). Conclusions: All professionals who work or interact with girls, children and adolescents, and who suspect the possibility of some form of Ch.A, or who have confirmed the diagnosis, are required to make a complaint or medical-legal notice directly or anonymously, to the appropriate authority to comply with the Mexican Official Standard on Family, Sexual Violence Against Women (nom-046-ssa 2-2005). Therefore, the legal status of the victim, the perpetrator and its family is required. Improper handling in the actions of the professionals involved, which may give rise to a legal problem.
Keywords: interdisciplinary action, inter-institutional action, medical-social-legal
emergency, child abuse.
Maltrato infantil: seu estudo e manejo no
Instituto Nacional de Pediatria, México
Resumo. Tema: a violência contra crianças e adolescentes, e especificamente o maltrato
infantil (mi), é uma realidade crescente em nível mundial. Descrição: pelas implicâncias na saúde e na família da vítima, bem como o tratamento jurídico requerido, propõe-se que o mi seja considerado e entendido como uma emergência médico-social-legal. Enfoque: para o adequado registro de cada caso de maltrato infantil, deve ser utilizada a Classificação Internacional das Doenças (cid-10) ao mi com suas quatro modalidades básicas (abuso físico, abuso sexual, abuso psicológico e negligência). O diagnóstico desta patologia pre-cisa de um tratamento interdisciplinar (médicos, assistentes sociais, profissionais da saúde mental, advogados). Igualmente, para o atendimento integral de cada caso, é precisa a in-tervenção interinstitucional (instituição hospitalar, uma repartição jurídica (Agência do Ministério Público) ou uma organização civil (ong’s principalmente). Conclusões: todos os profissionais que atendem ou interagem com crianças e adolescentes, e que suspeitam a possibilidade de ocorrência de qualquer modalidade de mi, ou que tenham confirmado o diagnóstico, são obrigados a fazer uma denúncia ou notificação médico-legal, direta ou anónima, à autoridade correspondente para assegurar o cumprimento da Norma Oficial Mexicana de Violência familiar, sexual e contra as mulheres (nom-046-ssa 2-2005). Dessa forma, é necessária a condição jurídica da vítima, do agressor e da sua família. Um manejo inadequado nas ações dos profissionais envolvidos pode acarretar um problema legal.
Palavras chave: ação interdisciplinar, ação interinstitucional, emergência
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Maltrato infantil: su estudio y manejo en el Instituto Nacional de Pediatría, México
Introducción
Considerando la creciente violencia mundial con-tra niñas, niños y adolescentes, y específicamente el progresivo incremento del maltrato infantil en México, expresamos en este artículo la experiencia que sobre el tema tienen diversos profesionales del Instituto Nacional de Pediatría (inp). Esta expe-riencia fue adquirida desde finales de la década de los ochenta del siglo pasado, inicialmente en el Departamento de Medicina Interna, posterior-mente en la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado (cainm-inp-unam) (1997-2013), y recientemente en la Coordinación de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención (ceami-p-inp) (2013 a la fecha). Este período —que supera más de dos décadas— permite hacer un señalamiento clínico, epidemiológico, social y jurí-dico del tema. Para tal fin, se ha considerado per-tinente utilizar un buen número de publicaciones indexadas, logradas por este grupo [1-3].
Consideraciones básicas
Uno de los grandes problemas médico-sociales-le-gales de la humanidad son las violencias contra niñas, niños y adolescentes. De ellas, sobresale la agresión intencional o no accidental contra este grupo etario [4-6], situación que en el ambiente médico pediátrico se conoce como maltrato infan-til, nomenclatura acorde con la Clasificación Internacional de las Enfermedades [7].
Esta patología también ha sido aceptada por la Organización Mundial de la Salud (oms) como un problema de salud pública mundial, en razón al daño físico y emocional que ocasiona en la víctima, al económico y emocional en la familia, y al social y financiero en la comunidad [8-9]. Así mismo, cada día se reconoce más en nuestro medio este último impacto [10-13].
Tomando en consideración las diversas impli-caciones para la salud de las víctimas, el contexto familiar y social en donde se desarrolla esta pato-logía (escuela, barrio, país), así como las conse-cuencias jurídicas que quedan inmersas en dicha problemática—la cual engloba no solamente al posible agresor, sino también al menor y a su fami-lia—, insistimos en que esta temática debe ser enten-dida por el personal de salud (médicos, enfermeras,
trabajadores sociales) y por los profesionales que interactúan con ellos (profesores, abogados, sacer-dotes) como un problema médico-social-legal [3]. Esta última consideración es fundamental, pues es necesario que también así lo entiendan todos los profesionales de la salud, ya que durante su inter-vención en la atención profesional de estos casos deben conocer y aplicar los lineamientos legales que esta patología demanda [14]. Es decir, no solamente es actuar para curar el daño físico y/o emocional, también se debe considerar que si este accionar es inadecuadamente realizado, puede tener en el pres-tador de salud implicaciones jurídicas y personales de diversa índole.
Un grave problema actual que no permite un adecuado entendimiento y aceptación del mi, es que en casi todos los países del mundo existe un sub-registro de casos. Ello se debe a diversas razo-nes: porque no se sospecha el problema; no se diag-nostica correctamente; no se denuncia; no se le da un seguimiento parcial y/o total; y finalmente, no se registra adecuadamente cada paciente. Esta rea-lidad es consecuencia de que el médico, entre otros profesionales de la salud, no conoce las diferentes modalidades del mismo; no utilizan los criterios internacionales para su registro y no cuentan con centros de atención integral para esta patología, por señalar solo algunas dificultades.
Ante el incremento asistencial de estos casos en el Instituto Nacional de Pediatría, quien escribe, en 1997 funda y coordina durante 16 años la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado (cainm-inp) con un objetivo inicial: desarrollar una función asis-tencial. Posteriormente, se suma a este quehacer el impulso de diversos programas de docencia, así como protocolos de investigación sobre el tema.
Los resultados obtenidos en este período han permitido precisar los aspectos clínicos, sociales, epidemiológicos y básicos de este problema en la zona de influencia del inp, y la publicación de sus resultados en artículos médicos indexados en revis-tas pediátricas y cinco libros [15-22].
También, el accionar de cainm-inp se ha podido replicar, parcialmente, en algunas ciudades de México como Chihuahua, Villahermosa, Mexicali, Cuernavaca y Toluca, así como en algunas delegacio-nes de la Ciudad de México (cdmx).
Al alcanzar estos logros, en el 2013 funda-mos y administrafunda-mos la Coordinación de Estudios Avanzados sobre el Maltrato Infantil-Prevención (cea-mi-p-inp). El objetivo fundamental es el desarrollo de
proyectos de investigación básica, clínica, epidemio-lógica, social y jurídica, que permitan implementar estrategias de aplicación práctica y realizable en las diferentes zonas del país (urbana, suburbana y rural) con el propósito de prevenir el mi [23-24].
¿Qué hemos hecho para conocer,
entender y difundir la experiencia
que se ha adquirido en el inp durante
más de 20 años?
Ante este panorama médico, y considerando que seguramente los médicos generales y un buen número de pediatras, trabajadores sociales, enfer-meras y psicólogas no han tenido la oportunidad de ver, atender o canalizar algún niño víctima de esta problemática, es pertinente dar a conocer las características clínicas, sociales y jurídicas obser-vadas en nuestro medio, y que son el resultado de un accionar interdisciplinario e interinstitucional continuo durante más de dos décadas [3, 25-27].
En atención a los fines didácticos de este artí-culo, se hará una descripción de las consideraciones más importantes y útiles para el médico y el perso-nal paramédico que enfrentan o pueden enfrentar este problema médico-social-legal.
Nomenclatura internacional y
modalidades básicas del mi
El término adecuado para la denominación y regis-tro correcto del maltrato infantil, de acuerdo con la Clasificación Internacional de las Enfermedades (cie-10) es: maltrato infantil (mi) [7].
Esta patología casi queda totalmente englo-bada en las siguientes cuatro modalidades:
Modalidades básicas
(a) Abuso físico (b) Abuso sexual (c) Abuso psicológico (d) Negligencia
Sin embargo, existen otras situaciones de vio-lencia contra niñas, niños y adolescentes que, en
ocasiones, pueden terminar en alguna de las moda-lidades básicas del mi, y se han clasificado como for-mas poco conocidas y forfor-mas poco consideradas.
Formas poco conocidas [28-29]
(a) Enfermedad fabricada o inducida (Síndrome de Münchausen por poder)
(b) Abuso fetal (c) Ritualismo satánico (d) Maltrato étnico
Formas poco consideradas
(a) Niños trabajadores (b) Niños migrantes
(c) Maltrato entre pares o abuso escolar (bullying) (d) Síndrome de alienación parental
(e) Niños en situación de guerra (f) Otros
Frecuencia
Como ya se mencionó, es muy difícil establecer una frecuencia real del problema a nivel mundial, y obviamente a nivel nacional la situación es aún más compleja. Sin embargo, tomando en cuenta la experiencia adquirida, se pueden señalar las siguientes consideraciones:
(a) Aproximadamente el 10 % de cualquier población pediátrica puede ser víctima de alguna forma de maltrato infantil.
(b) Probablemente en nuestro medio, solamente uno de cada cien niños maltratados es atendido.
(c) Alrededor del 55-85 % de los adultos maltra-tadores fueron agredidos o maltratados en su niñez.
Definición
Un grave problema para los profesionales que no están inmersos en esta patología es precisar, entender y aplicar una definición que sea clara, funcional y corta, ya que a nivel mundial existen aproximadamente alrededor de 50 definiciones, las cuales en su mayoría se caracterizan por la orienta-ción funcional de las instituciones o las actividades profesionales de sus autores [30-38].
En cainm-inp se desarrolló una definición que abarca nueve aspectos fundamentales del
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Maltrato infantil: su estudio y manejo en el Instituto Nacional de Pediatría, México
problema, la cual ha demostrado su utilidad y fun-cionalidad con el paso del tiempo [39]:
Toda agresión u omisión intencional física, sexual, psicológica o negligente, dentro o fuera del hogar contra una persona de la menor edad, antes o des-pués de nacer, que afecte su integridad biopsicoso-cial. Realizada habitual u ocasionalmente por una persona, institución o sociedad, en función de su superioridad física, intelectual o económica.
Diagnóstico diferencial
El profesional o el grupo especializado en el tema que atiende a un niño y tiene la sospecha de que es víctima de alguna forma de mi, debe descartar las siguientes condiciones: (a) Accidentes (b) Estrategia disciplinaria (c) Estrategia educativa (d) Pobreza (e) Ignorancia
(f) Usos y costumbres de la población (g) Algunas enfermedades pediátricas
Un diagnóstico erróneo puede ocasionar que una persona inocente quede detenida legalmente, y que ella y su familia, además, sufran estigmati-zación social y/o familiar. Por ello, insistimos en la necesidad de que los profesionales que se enfren-tan a esta problemática conozcan las característi-cas básicaracterísti-cas de las diversas modalidades del mi, y siempre hagan un diagnóstico diferencial [40-46].
Acción interdisciplinaria
e interinstitucional
Tenemos la firme convicción de que el diagnóstico preciso lo debe establecer la acción de un grupo de profesionales preparados sobre esta patología.
Así mismo, hemos propuesto e insistido que dicho equipo sea coordinado por un médico pedia-tra especializado en el tema. El pedia-trabajador social, el profesional de salud mental (psiquiatra o psi-cólogo), el abogado y otros profesionales del área paramédica tales como enfermeras, nutriólogos, odonto-pediatras, etc., deben ser parte del mismo. De esta manera, se garantiza que la intervención será multi e interdisciplinaria [47-49].
Simultáneamente, este grupo de profesionales deberá desarrollar una acción interinstitucional; es decir, debe interactuar con otros profesionales que representan instituciones gubernamentales como la Agencia del Ministerio Público, la procuradu-ría de cada entidad federativa, el Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia (dif) nacional o estatal y algunas ong. Es fundamental entender y cubrir esta necesidad, a fin de que, teóricamente, la víctima sea protegida de nuevas agresiones, lo cual seguramente le permitirá tener una mejor supervi-vencia futura.
El papel que desarrolla el trabajador social (ts) es fundamental en el accionar global requerido. No solamente va a reconocer en qué ambiente familiar o entorno social vive el menor. La información obte-nida, mediante la elaboración de su historia social, enriquece las posibilidades de precisar o descar-tar el diagnóstico de mi. Es muy importante tener presente en el estudio de estos casos cuáles son los “determinantes sociales”, entendidos estos como el conjunto de condiciones sociales en las cuales la gente vive y trabaja, los que en un momento pueden ocasionar violencia contra este grupo etario y finalmente desencadenar alguna modalidad de mi. Dichos determinantes pueden generar lo que se conoce como “adversidades sociales acumuladas” (pobreza, ignorancia, violencia, adicciones, etc.) [50-55].
Otras actividades que habitualmente han desarrollado los trabajadores sociales en cainm-inp es establecer una liga funcional con el área jurí-dica. Esto permite operar la notificación médico legal, documento indispensable que permite des-cribir y establecer el diagnóstico de mi. De esta manera, la autoridad legal pertinente podrá deter-minar la condición jurídica del menor, del posible agresor y de la familia.
También se trabaja en la búsqueda de una red de apoyo, la cual puede ser familiar o institucio-nal, conocimiento que le permite ayudar a la autori-dad a decidir cuál es la mejor opción futura para el menor, considerando siempre sus derechos [37, 45].
Así mismo, realiza una función de vigilancia y seguimiento de cada paciente, con el propósito de que este reciba la atención médica o psicológica necesaria. Esta función es fundamental en el desa-rrollo de una estrategia preventiva; es decir, se plan-tea un programa de prevención secundaria, acción por medio de la cual se vigila que el menor no sea nuevamente maltratado [56].
Desde el punto de vista jurídico, deben tener presente todos los profesionales (médicos, psicólo-gos, trabajadores sociales, profesores) o adultos que interactúan con niños (familiares, vecinos) cuando sospechan razonadamente la posibilidad de mi, la obligatoriedad de realizar una denuncia, la cual puede ser directa o anónima a la Agencia del Ministerio Público, al dif Nacional, Estatal o Municipal, y actual-mente también a la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas (ceav), institución de reciente creación que atiende lo establecido en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, el Código Nacional del Procedimientos Penales y la Ley General de Víctimas (lgv), y en donde, mediante el acompaña-miento de un asesor jurídico, la víctima podrá gozar de toda protección legal [57-60].
La denuncia de sospecha de mi puede ser realizada por un familiar, un vecino, un profesor u otra persona que detecte la existencia del agravio. Esta puede ser directa o anónima a la Agencia del Ministerio Público correspondiente, a las Agencias de la Procuraduría General de Justicia de la entidad federativa en cuestión y especializadas en denuncias de maltrato a menores; en el dif Nacional, estatal o municipal de las agencias especializadas en la Prevención del Maltrato Infantil y Abuso del Niño (preman), principalmente.
En la Ciudad de México (cdmx) se puede acudir a la Fiscalía de Investigación de Delitos Sexuales, al Centro de Atención a la Violencia Intrafamiliar (cavi), a las Unidades de Atención a la Violencia Familiar, al Instituto Nacional de Pediatría en la Clínica de Aten-ción Integral al Niño Maltratado (cainm-inp).
Cuando una institución médica, un médico o un profesional paramédico (trabajador social, psicólogo, nutriólogo etc.) hacen la notificación—porque han establecido el diagnóstico esta tiene el carácter médi-co-legal y la autoridad correspondiente—, mediante la intervención del médico legista tendrá la oportuni-dad de corroborar o descartar el diagnóstico. En esta circunstancia, dicha autoridad está en la posibilidad u obligatoriedad de establecer la condición jurídica del menor y su destino (su hogar, una red familiar, una institución gubernamental o una ong).
Considerando la posibilidad y necesidad de establecer una estrategia preventiva secundaria, en cainm-inp desde siempre se ha propugnado la búsqueda de una red familiar de apoyo que se encargue del menor mientras las condiciones de los padres permitan seguir gozando de su custodia. Esta es una labor que recae en el trabajador social y
requiere de su eficiencia, pues el niño podrá gozar de uno de sus derechos: tener un hogar.
El formato para hacer una denuncia legal es el que se establece o se propone en la Norma Oficial Mexicana de Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres (nom-046-ssa 2-2005).
Es fundamental que todos los médicos y profe-sionales afines estén enterados de su existencia y la aplicación de los lineamientos legales que esta pato-logía demanda en el manejo de un caso.
La realización de este accionar jurídico per-mite entender por qué el mi es una urgencia médi-co-social-legal la cual, desgraciadamente en nuestro país, está muy lejos de alcanzar un máximo de efi-cacia. Ello es consecuencia de un desconocimiento abismal de esta patología en el ámbito médico-pe-diátrico, en el jurídico, en el gubernamental y en la sociedad civil, en general.
El mi es una problemática que se caracte-riza por su complejidad, su heterogeneidad y la dificultad para sistematizar su atención integral, considerando que frecuentemente puede ser la con-secuencia de lo que se conoce como “adversidades sociales acumuladas” (pobreza, ignorancia, usos y costumbres, pérdida de valores), las cuales —en su gran mayoría— no son atendidas por los gobiernos de turno. Ello demuestra los grados tan elevados de corrupción, impunidad y negligencia que permean nuestra sociedad y, en este sentido, todos los acto-res podemos ser partícipes de uno u otro modo, consciente o inconscientemente, si no realizamos nuestra función profesional al máximo de nuestra capacidad intelectual y académica.
La carencia de un accionar correcto en el manejo del mi y de la violencia contra este grupo etario, cada vez se torna más grave en México. Si recordamos que nuestro país se comprometió, en la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1989, a velar por las niñas, los niños y adolescentes bajo el lema “El interés superior del niño”, y respetando,
ad integrum, sus derechos, podemos reconocer que
se tiene un atraso que rebasa un cuarto de siglo. Sin embargo, hay que tener presente que en México existen avances, incluyendo los emanados de la Presidencia de la República en 2015, para cumplir con los compromisos adquiridos con la comunidad internacional [61-64], aunque en general estos son lentos y, por ende, no cubren las expectativas que existen en otros países.
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Somos conscientes de que si existe una clara noción de los aspectos básicos del problema, es posible iniciar una estrategia adecuada de preven-ción primaria [23-24], accionar que puede permitir a las futuras generaciones de niñas, niños y adoles-centes de México, una mejor defensa contra este fla-gelo de la humanidad.
Conclusiones
En el transcurso de más de dos décadas dedicadas al estudio y atención integral al niño maltratado, en un hospital pediátrico de tercer nivel de aten-ción, se pueden señalar las siguientes conclusiones: (a) Es indispensable considerar que este problema
es creciente y de alcance mundial.
(b) Dada su complejidad, debe ser entendido como un problema médico-social-legal.
(c) Esta patología debe ser registrada como maltra-to infantil.
(d) La conforman cuatro modalidades: abuso físico, abuso sexual, abuso psicológico y negligencia. (e) Se requiere, para su atención integral, una
ac-ción interdisciplinaria e interinstitucional.
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