Az integrált ellátás koncepcionális keretrendszere és az integráció lehetőségei az alapellátásban

(1)

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Az integrált ellátás

koncepcionális keretrendszere

és az integráció lehetőségei

az alapellátásban

Dózsa Csaba dr.

1

_■

_{Borbás Fanni}

2

1_{Miskolci Egyetem, Egészségügyi Kar, Miskolc} 2_{Állami Egészségügyi Ellátó Központ, Budapest}

Mára már több ország egészségügyi kormányzata felismerte, hogy a krónikus betegségek kezelése, komplex rehabili-tációs és prevenciós ellátások biztosítása újfajta szemléletet igényel. A tanulmány célja bemutatni, hogy az egészség-ügyi szektorban fellelhető és azon kívüli szolgáltatások integrációjára milyen módon van lehetőség; az alapellátás esetében a szolgáltatások integrációja hogyan valósul meg; valamint a szervezetek különböző szintű integrációja hogyan alakítja át az ellátások szervezését. A téma bemutatása érdekében a szerzők áttekintik a legújabb nemzetközi szakirodalmat, valamint a 2014. szeptember 1–2-án Barcelonában megrendezésre került V. Európai Alapellátási Fórum tapasztalatait. Az integrált ellátás átfogó szemlélete, illetve a helyi közösségek igényeihez való alkalmazkodás ösztönzőleg hat az új szervezeti, szolgáltatási formák kialakítására az alapellátásban. Az integrált szolgáltatási formák alkalmasak a betegek és a közösség igényeihez jobban alkalmazkodó, széles körű ellátások biztosítására, de minden esetben kiemelten fontos a céloknak megfelelő integrációdimenziók megválasztása.

Orv. Hetil., 2015, 156(22), 881–887.

Kulcsszavak: integrált ellátás, koordinált ellátás, egészségügyi alapellátás

Conceptual framework of integrated care and options for integration

in primary care

Nowadays, several countries’ health governments have recognized that the complex treatment of chronic diseases, prevention and rehabilitation requires a new approach. This study presents the possible solution of integrated service delivery in health and other sectors. Furthermore, it shows how the integration of primary care services was imple-mented and how the integration of different levels of providers changes the organization of care. This study is based on an overview of the relevant international literature, as well as the 5th European Primary Care Forum. The com-prehensive approach of integrated care and adaption of the needs of local communities encourage the development of new organizational forms and services in primary care. The integrated service forms are more suitable to satisfy the needs of patients and communities and provide wide range of services, but it is important to ﬁ nd the appropriate dimensions of integration which would ﬁ t our goals.

Keywords: integrated care, coordinated care, primary care

Dózsa, Cs., Borbás, F. [Conceptual framework of integrated care and options for integration in primary care].

Orv. Hetil., 2015, 156(22), 881–887.

(2)

Az integrált ellátási formák, más néven koordinált, át-fogó korlátok (határok) nélküli ellátások a világon egyre elterjedtebbé válnak a közszolgáltatások területén, ezen belül különösen az egészségügyi és szociális szektorban. Az új szervezeti megoldások leggyakrabban alkalmazott két megközelítése: a kórházi kezelés igénybevételének szempontjából magas kockázatú betegek menedzselése, koordinációja és a rendszerszintű ellátások integrációja, amelyek igyekeznek választ adni a fragmentáltan mű-ködő ellátórendszer problémáira. A koordinált ellátás magában foglalja a magas kockázatú, társbetegségekkel küzdő és nagy költségigényű esetekre irányuló esetme-nedzsmentet (case management) és a betegségmenedzs-ment-programokat (chronic disease management pro-gram) is. Az integráció vonatkozhat ellátási szintekre (például: alap- és szakellátás), de multidiszciplináris együtt-működésre is (egészségügyi, szociális és civil szektor) [1]. Célunk a tanulmányban annak bemutatása, hogy ho-gyan értelmezhető az integrált ellátás fogalma, koncep-ciója, illetve az alapellátás esetében a szolgáltatások in-tegrációja hogyan valósul meg; valamint a szervezetek különböző szintű integrációja hogyan alakítja az ellátá-sok szervezését, hozzáférhetőségét. Egy másik publiká-ció tárgya lehet az integrált ellátás gyakorlati alkalmazási lehetőségeinek néhány ország példáján keresztüli szem-léltetése, különösen az alapellátás területén.

Miközben az egészségügyi ellátórendszer szolgálta-tásainak komplexitása folyamatosan növekszik, az egész-ségügyi ellátás szintjei közötti információáramlás gyakran nem megfelelő az új ellátási igényeknek való kihívások kezelésére. Orosz Éva szerint: „Talán a legfontosabb, hogy a koordinációs tevékenységek formálisan nincsenek jelen egyes rendszerekben: esetenként nem tudni, mely egészségügyi szakember felelős a koordinációért, és a koordinációs tevékenységet ritkán ﬁ nanszírozzák” [2]. Továbbá megoldatlan a kompetenciák megfelelő sza-bályozása az orvosok és egészségügyi diplomások, szak-ápoló személyzet között.

Kincses Gyula 2008-as elemzésében kiemeli, hogy a jelenlegi egészségügyi alapellátás egyik fő hiányossága a zártság, a komplexitás hiánya, a betegútszervezés nehéz-sége és egyenetlennehéz-sége. A kitörési pontok között szere-pel ugyanakkor a praxis alaptevékenységeinek újrafogal-mazása, a szakmai és tevékenységi területek kibővítése a foglalkozás-egészségügy irányába, a krónikus betegség-ben szenvedő betegkörök szakgondozása. Előbbi prob-lémákra nemzetközileg is az integrált vagy összevont csoportközösségi praxisok kialakítását javasolják [3].

Az integrált ellátás értelmezhetősége,

koncepciója

A WHO deﬁ níciója szerint az integrált ellátások rend-szere összefogja az erőforrásokat, inputokat, vezetési és szervezeti megoldásokat, amelyek a diagnózis, kezelés, gondozás, rehabilitáció és egészségmegőrzés tevékeny-ségeivel kapcsolatosak. Az integráció lényege, hogy

fej-lessze a szolgáltatásokat a hozzáférés, a minőség, a be-tegelégedettség és a hatékonyság vonatkozásában [4]. Azonban magának az integrációnak a módszerei, alkal-mazási területei egészségügyi rendszerenként igen elté-rőek lehetnek. Éppen ezért az integrált ellátási modellek összehasonlítása komoly kihívás elé állítja a kutatókat, mivel a gyakorlatban ezek a modellek nem egy meghatá-rozott séma alapján működnek. Az egyes modellek in-tegrációs dimenziói között nagy különbségeket találunk az integráció típusát, mélységét, mértékét, valamint a folyamatait tekintve [5].

Az integráció típusa alapján beszélhetünk funkcioná-lis, szervezeti, szakmai és klinikai integrációról. A funk-cionális integráció a fő támogatótevékenységek integ-rációját jelenti, mint a pénzügyi és HR-menedzsment vagy a stratégiai tervezés. Szervezeti integrációról külön-féle egyesülések, hálózatépítések kapcsán beszélhetünk. A szakmai integráció ennél már jóval speciálisabb szintet jelent, ami az egészségügyi szakembereknek stratégiai szövetségkötésre ad lehetőséget más intézményekkel, el-látókkal, míg a klinikai integráció a különböző ellátási folyamatok integrációját jelenti, mint például koordinált egészségügyi szolgáltatások nyújtása az igénybevevők-nek. Ebben az esetben a fő cél, hogy a betegek az ellátást egy irányelvek által is szabályozott, egyetlen integrált fo-lyamat keretében kapják meg. Ezek a típusok leírhatóak horizontális és vertikális szinten is. Előbbi az azonos szinten lévő szolgáltatók közötti szoros együttműködést vagy akár szervezeti egybeolvadást is jelent (például a szociális-gyermekjóléti és egészségügyi alapellátásban), míg a vertikális integráció során különböző szintek kö-zötti, főként az egészségügyi vagy szociális alap- és szak-ellátás szervezeteinek összekapcsolása következik be. Az integráció mértéke az autonómiától indulva terjed-het a teljes integráció felé, amelyben az integrált szerve-zet a felelős az ellátás folyamatosságának és az együttmű-ködési kereteknek a biztosításáért [5].

Megfontolásra érdemes az integráció témakörében az amerikai stratégiai menedzsment irodalmából származó példa (1. ábra), amely jól szemlélteti a vertikális és ho-rizontális integrációkat az egészségügyi intézmények között [6]. Ez ugyan kórházi szempontból ábrázolja az

1. ábra Az egészségügyi szervezetek közötti vertikális és horizontális integráció lehetséges irányai [6]

Upstream Downstream Jelenlegi aktív ellátási tevékenységek 6UJĘVVpJLHOOiWiV MiUyEHWHJHOOiWiV GLDJQRV]WLND alapellátás 5HKDELOLWiFLyNUyQLNXV HOOiWiViSROiVLRWWKRQ otthoni szakápolás

A vertikális integráció irányai

A horizontális integráció iránya

Más aktív kórházak integrálása

(3)

2. ábra Az integráció szintjei és a szükségletek összevetése Leutz keretrendszere alapján [7, 8] ±)HOPHUOĘV]NVpJOHWHN D]RQRVtWiVD ±%HXWDOiVpVQ\RPRQN|YHWpV ±.pUpVUHLQIRUPiFLyNEL]WRVtWiVD ±$NRFNi]DWQDNNLWHWWODNRVViJ D]RQRVtWiVD ±5HQGV]HUHVNpWLUiQ\~MHOHQWpVLUHQGV]HU ±(VHWPHQHG]VHUHN ±0XOWLGLV]FLSOLQiULVWHDPPHQHG]VHO PLQGHQHOOiWiVW ±.|]|VQ\LOYiQWDUWiVWMHOHQWpVL UHQGV]HUWKDV]QiOQDN

.DSFVRODW .RRUGLQiFLy ,QWHJUiFLy

Az integráció szintje

Szükségletek

0DJDV

0pUVpNHOW

$ODFVRQ\

integrációs típusokat, de az ábrán az „upstream” integ-rációk között megemlítésre kerül az alapellátás is (házi-orvosi praxisok), mint a kórház alapellátási kapujának integrálása a komplex szolgáltatóegységbe.

Leutz egy olyan keretrendszert készített, amelyben a szociális és egészségügyi ellátások háromszintű integrá-ciójának lehetőségét írta le [7]. Az integráció szintjei szerint különbséget tesz kapcsolati típusú, koordinált vagy teljes integráció között. A kapcsolati típus eseté-ben minden szervezet megőrzi a saját szolgáltatási struk-tú ráját, működési szabályait, ﬁ nanszírozási és jogosult-sági rendszereit, de együttműködik más szervezetekkel. A koor dinált változat ennél összetettebb, hiszen itt a különböző szektorokon átnyúló ellátások koordinációja érdekében új folyamatok és struktúrák alakulnak ki, vala-mint fontos szemponttá válik az információk rutinszerű áramlásának biztosítása is az érintett szereplők között. A teljes integráció esetében az integrált szervezet fele-lőssége az összes szolgáltatás, ellátás megszervezése, a pénzügyi és egyéb források biztosítása egy összevont menedzsment által irányított struktúra vagy különböző szervezetek között létrejövő szerződéses megállapodás keretében. Leutz ezeket a szinteket nem egymást kizáró rendszerben, hanem egymást kiegészítve képzelte el, vagyis az egyéni szükségletek befolyással vannak az ellá-tás során indokolt integráció szintjére [7, 8] (2. ábra). Az integráció folyamatait tekintve beszélhetünk struk-turális (szervezeti), kulstruk-turális és szociális integrációról. A strukturális integráció esetében a különböző felada-tok, funkciók, tevékenységek és szakemberek összhangja valósul meg. A kulturális integrációnál már az értékek, normák, munkamódszerek és szimbólumrendszerek iga-zítása is megtörténik. A szociális integráció esetében pe-dig intenzívebbé válnak a szociális kapcsolatok a

szerep-lők között, ezáltal pedig az integrációs célok, érdekek is erőteljesebben érvényesülnek [8, 9].

Schrijvers és Goodwin négy területet írt le, amelyben értelmezhető az integrált ellátás fogalma [10]:

– az egészségügyi és szociális ellátások integrációja, – az alapellátás és a kórházi ellátás integrációja,

– egy területen belüli integráció (például mentális ellá-tások),

– a preventív és kuratív ellátások integrációja.

Összefoglalva tehát: az integrált ellátási kezdeményezé-sek célja a (komplex) krónikus betegségek kimenete-lének, illetve az ellátások töredezettségének javítása, valamint a különböző szervezetek közötti kapcsolatok kialakításával és/vagy ezen szervezetek szolgáltatásainak koordinációján keresztül az ellátási kontinuum biztosí-tása [5, 9]. A fejlett ellátáskoordináció és kapuőri szerep csökkentheti a magas költségű ellátások iránti igényt a betegek „távol tartásával” a költséges fekvőbeteg-szak-ellátástól [2, 11].

Az alapellátás fejlesztésének irányai,

integrációs lehetőségek

Az idejétmúlt alapellátási struktúra számos országban okoz gondot a lakosság széles körű igényeinek, valamint az alapvetően egy-egy elkülönült orvosi praxisra alapuló egészségügyi alapellátás humánerőforrás-igényeinek ki-elégítésében. Kincses megfogalmazásában: „A háziorvos ma jellemzően egy egyorvosos praxist jelent, amely álta-lános »alap«-ellátást nyújt, és szervezi a hozzá forduló/ őt választó betegek ellátását. Működési formája a praxis, amelynek vezetője a háziorvosi szakvizsgával rendelkező általános orvos” [3]. A rendszer új alapokra helyezése,

(4)

3. ábra Az alapellátás fejlesztésének meghatározó hívószavai Európában a 2014-es Európai Alapellátási Fórum tapasztalatai alapján (VHWPHQHG]VHULWHFKQLNiN V]DNHOOiWiVpVDODSHOOiWiV RWWKRQLHOOiWiV |VV]HNDSFVROiVD 6]HUHSHNpVNRPSHWHQFLiN PHJRV]WiVDDWHDPHQ EHOOSpOGiXOSUHYHQFLyV QĘYpUGLHWHWLNXV J\yJ\WRUQiV]V]RFLiOLV PXQNiVSV]LFKROyJXV (JpV]VpJJ\LpVV]RFLiOLV DODSHOOiWiVSUHYHQFLy N|]|VVpJLSURJUDPRN J\HUPHNMyOpWIRJODONR]iVL UHKDELOLWiFLyPHQWDOKHDOWK Folyamatos ellátás ;ĐŽŶƟŶƵŝƚǇŽĨĐĂƌĞͿ DƵůƟĚŝƐǌĐŝƉůŝŶĄƌŝƐ teamek <ƂǌƂƐƐĠŐŝĂůĂƉƷ ĞůůĄƚĄƐ;ĐŽŵŵƵŶŝƚǇͲ ďĂƐĞĚĐĂƌĞͿ 6]HUYH]HWIHMOHV]WpVDKR]]iIpUpVDPLQĘVpJpVKDWpNRQ\ViJPRQLWRUR]iVD

feladatkörének és személyi állományának újraértelme-zése mára már halaszthatatlanná vált.

Bíró a doktori értekezésében – az integrált ellátási mo-dellek számára is fontos témaként – a háziorvosi ellátás tevékenységi körének tisztázatlanságában látja az egyik fő problémát, amely az alapellátás és a szakellátás közötti kompetenciák szintenkénti meghatározásának szabályo-zatlanságát jelenti. További problémaként emeli ki, hogy keverednek az adminisztratív, diagnosztikai és a terápiás-gondozási célú tevékenységek, számos esetben az admi-nisztratív feladatok túlterhelik a praxisokat [12].

Hívószavak az egészségügyi alapellátás

fejlesztésében

A Barcelonában 2014. szeptember 1–2-án tartott Euró-pai Alapellátási Fórum témakörei, elhangzott előadásai és poszterei alapján készült a 3. ábra, amely azokat a fontosabb hívószavakat mutatja be, amelyek jelenleg leg-jobban jellemzik az egészségügyi alapellátás fejlődé sének irányát [13]. Az előzőekben kiemelt integrált ellátási modell és a folyamatos ellátás koncepciója szintén bele-illeszkedik az európai trendekbe, és jelentős részben az egészségügyi és szociális alapellátás fejlődésének is a kulcsfogalmai és irányai közé tartoznak.

Mind a három témakör lényege, hogy az alapellátás hatékonyságának és ütőképességének növeléséhez elen-gedhetetlen az alapellátás határainak bővítése vagy le-bontása. A modern egészségügyi alapellátásnak a közös-ségi ellátások között van a helye, más szóval a közösközös-ségi alapú ellátás/szolgáltatás (community-based care) biz-tosít megfelelő környezetet a kibővülő funkciókkal mű-ködő, fejlődő alapellátási integrált szolgáltatóknak, praxisközösségeknek. Kulcsfogalom ezen a téren a kö-zösségben tartás, amely főként az egyedül élő idősek vagy a sok nehézséggel küzdő, hátrányos helyzetű vagy fogyatékos gyermeket nevelő családok számára biztosít

programokat és lelki támaszt. További hívószavak a hori-zontális integráció vagy legalábbis a közösségeknek vég-zett – több ellátási szektoron átívelő – alapellátási felada-tok szoros összekapcsolása [13].

A szolgáltatások zömét multidiszciplináris teamekben végzik gondozási terv, egyéni egészségterv alapján. A te-rápia alapját képező diagnózis felállítása továbbra is or-vosi kompetenciában történik, de a terápiás terv meg-valósításában és a speciális szolgáltatások elvégzésében, mint a dietetikai tanácsadás, a ﬁ zioterápia, gyógytorna, pszichológiai konzultáció, már az újonnan bevont szak-emberek munkája a meghatározó [13].

Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásában elenged-hetetlen a betegek ügyfélként való kezelése, és ennek megfelelően az esetmenedzseri technikák alkalmazása, az alap- és szakellátás rendszerének szoros összekapcso-lása a folyamatos ellátás (continuity of care) gyakorlatá-nak megvalósítása révén. A szakellátással való napi szintű kapcsolatokat a kiterjedt infokommunikációs rendszerek biztosítják, az előjegyzések, betegútkövetés, visszacsato-lások megosztható adatbázisokba rendezésével, webes és mobiltechnológiák támogatásával. A komplikáltabb ese-teknél az esetmenedzseri (case manager) technikákat al-kalmazzák [13].

Az ellátások-szolgáltatások nyújtásának hátterében ennek megfelelően ki kell emelnünk a szervezetfejlesz-tést, az integrált informatikai rendszert és a monitor-ingot. A monitoring kiterjed az ellátások igénybevéte-lére, mozgósító hatására, a betegelégedettség mérésére, az egyes ellátások, szolgáltatások minőségének, eredmé-nyességének és hatékonyságának vizsgálatára [13].

Alapellátási funkciók és szakmai

kapcsolatrendszerek

A konferencia szekciói sora vették az egyes ellátási-szol-gáltatási elemek helyzetét és fejlődését, újdonságait,

(5)

Alapellátási hálózatok/szövetségek

Egyfajta háziorvosi szövetség, amelynek célja, hogy meg-ossza a felelősséget olyan különböző funkciók felett, mint oktatás és képzés, szolgáltatások nyújtása és vásár-lása, adminisztratív funkciók stb. Ezek a szövetségek el-sősorban a szolgáltatások fejlesztése céljából jönnek létre és biztosítják, valamint koordinálják a közösségi szük-ségleteken alapuló, egyénközpontú szolgáltatásokat, to-vábbá javítják a szolgáltatásokhoz való földrajzi hozzá-férhetőséget. A szövetségek szervezeti formája eltérő lehet, de nagyon jól ki tudták használni az együttmű-ködésben rejlő előnyöket, valamint javítani tudták a klinikai szolgáltatások menedzselését. A pénzügyi ösz-tönzők, valamint a kollektív elkötelezettség érzése együt-tesen erősíti a célok elérését, a közösségi terveken ala-puló közös munkát, illetve segíti az új, kibővített ellátási formák biztosítását a krónikus betegek részére. Emellett fontos szerepet játszik a közös informatikai platform létrehozása a szövetség tagjai között. Ilyen szövetségre példa az angliai Tower Hamlets vagy a Zorg In Ontwik-keling (ZIO) Network Maastrichtban. A ZIO nonproﬁ t szervezetként működik 2006 óta. Összesen 170 ezer regisztrált beteg ellátásáról gondoskodik. A hálózatban 90 háziorvos, 52 ápoló, 150 gyógytornász és 30 dieteti-kus dolgozik. A ZIO létrehozását a krónidieteti-kus betegségek megnövekedett aránya, valamint ebből adódóan a kór-házi felvételek magas száma indokolta. Egy Hollandiá-ban végzett kutatás azonHollandiá-ban kimutatta, hogy a krónikus esetek meglehetősen nagy százalékának ellátásához nincs szükség kórházi infrastruktúrára, mivel az ellátások je-lentős hányada a betegek otthonában is megoldható. A szervezet, az integrált szolgáltatások nyújtása mellett, folyamatos képzést és infokommunikációs támogatást biztosít a személyzet számára, és felelős a szolgáltatások minőségének biztosításáért mind a helyi szintű, mind a helyszínre küldött munkatársak esetében [13]. A ZIO hálózatában mind a horizontális, mind a vertikális integ-rációt megtaláljuk. A modell bevezetése óta a kórházak 40%-a működik együtt háziorvosokkal és körülbelül egynegyedük ápolási otthonokkal. Bár az integrált mo-dell szereplői között a kapcsolat jóval erősebb az együtt-működésnél, hiszen az alapvető szolgáltatási folyama-tok, betegutak szabályozására is nagy hangsúlyt fektettek [15].

Szuperpartnerségek

A szuperpartnerség egy több telephelyen létrejövő, egyet-len, nagyméretű, háziorvosi partnerségi fúzió. Angliában a szuperpartnerségek vezető trendet jelentenek az alap-ellátási rendszerek fejlődési irányában, hiszen akár 50 ezer beteg ellátására is alkalmas 1-1 ilyen partnerség. A szuperpartnerségek célja, hogy olyan életképes ellátási alternatívát biztosítsanak a lakosság számára, amelynek igénybevételével megelőzhetők lesznek a kórházi fel-vételek, emellett javítják az ellátás minőségét, jobb kar-rierlehetőséget biztosítanak az orvosoknak és szakdolgo-zóknak, valamint optimális szervezeti méretgazdálkodást 4. ábra Egymásra épülő ellátási és szolgáltatási körök az alapellátásban

1 Kibővített praxisközösségi modell: dietetika, pszichológia, gyógytorna, prevenciós nővér, állapotfelmérés és aktív primer és szekunder prevenció, szociális munka. További kérdés az otthoni ellátások körének bővítése és szervezése. A mostani otthoni szakápoló-szolgálatok intenzívebb bevonásával történ-jen, vagy kötelező elemként kellene megszerveznie minden praxisközösségnek.

2 _{Hagyományos alapellátási feladatok a magyar}

egészségügy-ben: háziorvosi és házi gyermekorvosi ellátás, védőnői ellátás, iskola-egészségügyi ellátás, ügyeleti ellátás

Kapcsolódó közösségi feladatok

(gyermekjóléti szolgálat, foglalkozás- [rehabilitációs] terápia, migrációs és etnikai ügyek)

.LEĘYtWHWWSUD[LVN|]|VVpJL funkciók1

Hagyományos alapellátási feladatok2

fejleményeit az EU-s országokban. Külön-külön szekciók-ban részletesen vizsgálták például a teamek egyes tagjai-nak, mint például a dietetikusoktagjai-nak, gyógytornászok-nak, prevenciós munkatársakgyógytornászok-nak, pszichológusoknak a képzettségét, szerepét, további szerepvállalásuk lehető-ségeit, helyzetüket, valamint az utánpótlásuk kérdéseit. Megkülönböztethetjük a hagyományos alapellátási részt-vevőket: családorvosok, fogorvosok, praxisnővérek, akik-nek a munkáján alapul a kibővített modell (4. ábra) [13]. Az Európában futó programok – számos helyi, alulról jövő kezdeményezés eredményeként – többnyire re-gionális, tartományi szinten valósulnak meg (például Toscana, Katalónia) és nem országos szintűek. Az észak-, nyugat- és dél-európai egészségügyi rendszerek túlnyo-mó részben decentralizáltan működnek, amelyben egy-egy régió, tartomány, nagyváros önállóan szervezi helyi egészségügyi rendszerét, ezzel tág teret biztosítva a szí-nes és sokrétű szervezeti megoldásoknak, a horizontális kapcsolatok kiépítésének más közösségi alapú ellátások-kal. Ebből a szempontból a Kelet-Európában, a szocia-lizmus idején kialakult hierarchikus és centralizált (akár egészségügyi, akár szociális) ellátórendszerek és ellátás-szervezés általánosságban nem biztosít kellően támogató környezetet a fentiekben felvázolt – horizontális irány-ban – rugalmasan működő integrált ellátási formák ki-alakítása számára [13].

Változások az alapellátás szervezeti működési

kereteiben

Mindezek következtében az alapellátásban is ﬁ gyelemre méltó változások történtek az elmúlt időszakban. A helyi közösségek igényeihez való alkalmazkodás ösztönzi az új szervezeti, szolgáltatási formák kialakítását az alapel-látásban, amelyek közül a The King’s Fund az alábbi négy modellt emeli ki [14].

(6)

tesznek lehetővé. Szuperpartnerségre példa az angliai The Vitality Partnership, amely háziorvosi ellátásokat, járóbeteg-ellátást, diagnosztikai ellátást is biztosít [14, 16].

Regionális és nemzeti multipraxis-szervezetek

A helyi közösségekben működő praxisközösségektől és a szuperpartnerségektől eltérően ezek a multipraxisok re-gionális szintű partnerségi szerveződések, ahol közpon-tosított szinten működnek a back ofﬁ ce és a menedzseri feladatok. Ezekben a szervezetekben a klinikai és me-nedzsmentfolyamatok standardizálásával kívánják javí-tani a helyi szintű forrásfelhasználást. Ennek érdekében pedig központi monitoringrendszert dolgoztak ki [14]. Ilyen típusú szervezet az angliai The Hurley Group, amely 17 háziorvosi praxis partnersége.

Közösségi egészségügyi szervezetek

A szervezetek praxishálózatokból állnak, amelyek gyak-ran egy épületen belül helyezkednek el. A szervezetek kombinálják a betegközpontúságot erős közösségorien-táltsággal, valamint jelentős állami és közösségi részvétel mellett gyakorolják a tulajdonosi jogokat is. Ezekben a szervezetekben a közösség széles körű bevonásával a népesség egészségének javítása érdekében az alapellátás keretében nyújtott szolgáltatások szélesítése, elérhetőb-bé tétele a cél. Tevékenységeit az egészségügyi és szo-ciális szükségletek határozzák meg, ezekre alapozza az ellátások és a közösség fejlesztését is. Ezeket a szerve-zeteket elsősorban az elmaradott, hátrányos helyzetű, illetve távol eső településeken alkalmazzák, ahol korláto-zott az ellátásokhoz való hozzáférés. Ebből adódóan a szervezetek holisztikus szemléletben dolgoznak, hiszen ezeken a területeken az ellátások szervezésénél kiemel-kedően fontos az alkalmazkodás a közösség komplex szükségleteihez, hogy eredményesen lehessen kezelni például a szegénység vagy a hajléktalanság okán felme-rülő szükségleteket. Erre a modellre példa a londoni Bromley by Bow Health Center, amely a hátrányos hely-zetű városi lakosság számára nyújt ellátásokat. A multi-diszciplináris alapellátási team 6000 betegnek – akik közel 70 különböző országból származnak – kínál szol-gáltatásokat, amelyek a gyógyítóellátásokon túl a meg-előzésre, palliatív ellátásra, rehabilitációra, valamint egész-ségfejlesztésre is kiterjednek. A szolgáltatásnyújtásnál a hozzáférhetőség kiemelt szempont, ezért sem földrajzi, sem ﬁ nanszírozási, sem kulturális korlátot nem találunk. A központ egy integrált ellátórendszer keretében szer-ződésben áll szakorvosokkal, gyógytornászokkal, pszi-chológusokkal, hospice- és szociális ellátókkal. Ezek a szereplők a helyi szervezetek képviselőivel kiegészülve (iskolák, rendőrség stb.) együttesen vesznek részt a kö-zösséget érintő elemzések felállításában, amelyek a továb-biakban a közösségorientált alapellátási stratégia alapját jelentik majd [14].

Ajánlások, következtetések

A konferencia felvetései és a nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy a különböző szintű és típusú szolgál-tatások integrációja az ellátás fragmentáltságának csök-kentése, belső határainak lebontása révén kiváló eszköz lehet főként a krónikus betegségek kezelésére, részben a komplex rehabilitációs vagy egészségmegőrző-preventív szolgáltatások nyújtására, akár egészségügyi szektoron belüli, akár szektorok közötti ellátások esetében is. Az integrált ellátás előnye, hogy rugalmasabban igazítható a betegek, ügyfelek és a közösség szükségleteihez. A jól megválasztott integrációs forma pedig nagyban segítheti az ellátások hatékonyabb szervezését, az információk áramlását, valamint javíthatja a betegek komfortérzetét és elégedettségét is. Az ellátások integrációja előtt érde-mes minden esetben felmérni a közösségi (lakossági) szükségleteket, illetve megvizsgálni, hogy milyen ellátási formák integrációja vezetne a legnagyobb eredményre. Részben ez fogja meghatározni azt is, hogy milyen szintű, irányultságú és mélységű integrációt érdemes megvalósítani és milyen lépésekben.

A nemzetközi példák azt is igazolják, hogy egy rend-szeren belül akár vertikális és horizontális szintű integ-ráció egyidejű kialakítása is lehetséges, illetve hogy az egyes szervezetek között az egyszerű együttműködéstől kezdve, a szabályozott ellátási utak, az irányítás, gazdál-kodás, ellenőrzés és minőségbiztosítási rendszerek közös működtetése is kivitelezhető. Az integrált szolgáltatási hálózat akkor működhet hatékonyan, ha különböző tí-pusú szolgáltatók szolgáltatásainak összhangját valósítja meg vagy azonos proﬁ lú szervezetek együttműködése magasabb szintű, illetve komplexebb ellátást tud biztosí-tani az igénybevevők számára. Ahhoz, hogy a szerveze-tek pontosan tudják, hogy a rendszerben milyen szolgál-tatásokat kell nyújtaniuk, ahhoz szabályozni szükséges az elvárt kompetenciákat, támogatni kell a megfelelő képzési és információs hálózatok kiépítését, valamint a tapasztalatcserét a szereplők között.

Véleményünk szerint hazánkban is indokolt lenne az integrált ellátási formák rendszerének kidolgozása, melynek megvalósítására akár több modellszintű pilot program indulhatna. Léteznek jó kezdeményezések, de ezek többnyire ki is merülnek a szolgáltató szervezetek közötti együttműködésben. Hiányoznak a közös célok, érdekek, információs és kommunikációs hálózatok, de nincsenek megfelelő ﬁ nanszírozási ösztönzők sem.

Addig, amíg a szolgáltatók a saját fenntarthatóságuk-nak biztosítását tartják szem előtt és nem az igénybe-vevők valós szükségleteinek megfelelő szintű kielégítését és a megelőzés fontosságát, addig az integrált ellátások sem hozzák majd a velük szemben támasztott követel-ményeket, mivel ezek a modellek akkor működhetnek igazán eredményesen, ha egy alapvető szemléletváltással is társulnak, miszerint az egyén a szükségletei és igényei révén aktív résztvevője és formálója az ellátásnak.

(7)

Anyagi támogatás: A közlemény megírása anyagi támo-gatásban nem részesült.

Szerzői munkamegosztás: D. Cs.: Szakirodalom áttekin-tése, nemzetközi gyakorlatok tanulmányozása, V. Euró-pai Alapellátási Fórum tapasztalatainak összegzése, ábrák készítése, kézirat megszövegezése, ajánlások megfogal-mazása. B. F.: Szakirodalom áttekintése, nemzetközi gyakorlatok tanulmányozása, kézirat megszövegezése, szerkesztése, ajánlások megfogalmazása. A cikk végleges változatát a szerzők elolvasták és jóváhagyták.

Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönik Dr. Németh Évának a cikk szerkesztésében nyújtott segítségét.

Irodalom

[1] Singh, D.: Transforming chronic care, Evidence about improv-ing care for people with long-term conditions. The University of Birmingham, 2005. http://www.download.bham.ac.uk/hsmc/ pdf/transforming_chronic_care.pdf

[2] Orosz, É.: Health politics reader. Electronic edition. [Egészség-politikai szöveggyűjtemény. Elektronikus kiadvány.] Cambridge University Press, ELTE TÁTK, Budapest, 2011. [Hungarian] [3] Kincses, Gy.: Reform of primary care – 2008. [Alapellátási reform

– 2008.] http://www.kincsesgyula.hu/dokumentumok/egeszseghaz %20koncepcio.pdf. [Hungarian]

[4] Integrated health services – what and why? WHO Technical Brief No. 1, 2008. http://www.who.int/healthsystems/service_ delivery_techbrief1.pdf

[5] Nolte, W., Pitchforth, E.: What is the evidence on the economic impacts of integrated care? Policy Summary 11. WHO Regional Ofﬁ ce for Europe and European Observatory on Health Systems and Policies, 2014. http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_ﬁ le/0019/251434/What-is-the-evidence-on-the-economic-impacts-of-integrated-care.pdf

[6] Swayne, L., Duncan, W. J., Ginter, P.: Strategic Management of Health Care Organizations. 5th edition. Blackwell Publishers, Cambridge, 2006.

[7] Leutz, W.: Five laws for integrating medical and social services: lessons from the United States and the United Kingdom. Mil-bank Q., 1999, 77(1), 77–110.

[8] Nolte, E., McKee, M.: Integration and chronic care: a review. In: Nolte, E., McKee, M. (eds.): Caring for people with chronic conditions: A health system perspective. Open University Press, Maidenhead, 2008.

[9] National Evaluation of the Department of Health’s Integrated Care Pilots. RAND Europe, Ernst & Young LLP, 2012. [10] Schrijvers, G., Goodwin, N.: Looking back whilst moving

for-ward: observations on the science and application of integrated care over the past 10 years and predictions for what the next 10 years may hold. Int. J. Integr. Care, 2010, 10, e057.

[11] Hofmarcher, M., Oxley, H., Rusticelli, E.: Improved health system performance through better care co-ordination. Working Papers. OECD Publishing, Paris, 2007.

[12] Bíró, K. Kalasné: Challanges of the Hungarian health care sys-tem. Doctoral dissertation. [A magyar egészségügyi ellátórend-szer kihívásai. Doktori értekezés.] Debreceni Egyetem, Debre-cen, 2011. [Hungarian]

[13] EFPC 2014 Bi-annual conference: The Future of Primary Health Care in Europe V, 1/2 Sept Barcelona. http://www.euprimarycare. org/barcelona/efpc-2014-bi-annual-conference-future-primary-health-care-europe-v-12-sept-barcelona

[14] Smith, J., Holder, H., Edwards, N. et al.: Securing the future of general practice: new models of primary care, The King’s Fund and Nufﬁ eld Trust, 2013. http://www.nufﬁ eldtrust.org.uk/ sites/files/nuffield/130718_full_amended_report_securing_ the_future_of_general_practice.pdf

[15] KPMG healthy care: Integrated care towards new coalitions in healthcare, 2014. http://www.zio.nl/workspace/uploads/Nieuws/ integrated-care_english-53e8bba8216a9.pdf [16] https://www.vitalitypartnership.nhs.uk/ (Dózsa Csaba dr., Verőce, Meredek u. 2., 2621 e-mail: csaba.dozsa@invitel.hu)