Leucemia mieloide aguda con afectación neurológica y mamaria durante el embarazo. Reporte de un caso

(1)

www.elsevier.es/gamo

CASO

CLÍNICO

Leucemia

mieloide

aguda

con

afectación

neurológica

y

mamaria

durante

el

embarazo.

Reporte

de

un

caso

Mercedes

del

Pilar

Álvarez-Goris

a,∗

_,

_Juan

_Carlos

_{Fuentes-Cobos}

b

_,

Nidia

Carolina

Espinosa

Maldonado

c

_,

_Ricardo

_Sánchez

_Zamora

a

_,

Angélica

Ariadna

Torres

Aguilar

a

_,

_Ángel

_Augusto

_Pérez

_Calatayud

d

y

Jesús

Carlos

Briones

Gardu˜

no

a

a_Alta_Especialidad_en_Medicina_Crítica_en_Obstetricia,_Hospital_General_de_México_«Dr._Eduardo_Liceaga»,

CiudaddeMéxico,México

b_Ginecología_y_Obstetricia,_Hospital_General_de_México_«Dr._Eduardo_Liceaga»,_Ciudad_de_México,_México c_Servicio_Materno_Fetal,_Hospital_General_de_México

«Dr.EduardoLiceaga»,CiudaddeMéxico,México

d_Grupo_Mexicano_para_el_Estudio_de_la_Medicina_Intensiva,_Veracruz,_México

Recibidoel10dediciembrede2015;aceptadoel11dediciembrede2015 DisponibleenInternetel8demarzode2016

PALABRASCLAVE Leucemiamieloide aguda; Complicaciones obstétricas; Muertematerna

Resumen Laleucemiaenelembarazoesrara.Sediagnosticasoloenunodecada75,000a 100,000casos,y2/3sondevariedadmieloide.Estasneoplasiassecaracterizanporuna pro-gresiónclínicarápidaysonpotencialmentefatalessinosontratadasconceleridad.Nohayun tratamientoestándar,yalestablecereldiagnosticolaquimioterapiadebeaplicarse inmediata-menteparasalvaguardarlavidadelamadre,yaunquehayreportesaisladosdesuusoapartir delsegundotrimestreconbuenosresultados,enelprimertrimestreseasociaaseverosefectos adversosenelproducto,loqueconstituyeungrandilematerapéutico.Lapacienterequerirá unmanejointerdisciplinarioporhematología,obstetricia,oncologíayterapia,perosobretodo requeriráserinformadasobrelaimportanciaeneltiempodeiniciodelaquimioterapiaylos riesgosinherentesalembarazoylosriesgosdedecidirnointerrumpirlo.Lainformaciónsobre eldiagnósticoyeltratamientodelaleucemiamieloblásticaagudaenelembarazoeslimitada enlaliteraturauniversal.

∗_Autor_para_{correspondencia.}_Unidad_de_Terapia_Intensiva_Ginecología_y_Obstetricia,_Hospital_General_de_México_«Dr._Eduardo_Liceaga», Eje2ASur(Dr.Balmis)148,Cuauhtémoc,Doctores,06726CiudaddeMéxico,México.

Correoelectrónico:[email protected](M.d.P.Álvarez-Goris). http://dx.doi.org/10.1016/j.gamo.2016.01.001

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KEYWORDS Acutemyeloid leukaemia; Obstetrics complications; Maternaldeath

Acutemyeloidleukaemiawithneurologicalandbreastinvolvementduring pregnancy.Casereport

Abstract The diagnosis ofleukaemia is very rare during pregnancy,with a prevalence of 1:75,000to100,000pregnantwomen. Aroundtwo-thirdsaremyeloidtype,anditis charac-terisedby afastandlethal progressionwithoutearlytreatment.After earlydiagnosis,the chemotherapy shouldbeestablishedimmediatelytoensurethelifeofthemother.Although thereareafewcasesreportsofgoodoutcomesinsecondtrimester,therearemanyadverse effects inthefoetus inﬁrst trimester,making itahuge therapeutic dilemma.The patient willrequireinterdisciplinarymanagement,includinghaematology,obstetrics,andoncology.In particulartheywillalsoneedtobeinformedabouttheimportanceinthetimingofearly che-motherapyandtheinherentrisksinpregnancy,aswellastherisksofdecidingnottointerrupt it.Theinformationonthediagnosisandtreatmentofacutemyeloidleukaemiainpregnancyis limitedinworldliterature.

Introducción

Laverdaderaincidenciadeleucemiaenelembarazonoes

bien conocida; se creeque es alrededor de uno de cada

75,000a100,000embarazos,ydeestos,2/3sonde

varie-dad mieloide. Aunque su prevalencia es alrededor de los

66a˜nos de edad, puede presentarse en mujeres en edad

fértil,ycuandose maniﬁestaenmujeres embarazadassu

diagnóstico normalmente tiene lugar durante los últimos

trimestres1-3_.

Estas neoplasiassecaracterizanporunaprogresión

clí-nicarápidaysonpotencialmentefatalessinosontratadas

conrapidez1-3_Mientras_más_temprano_sea_el_embarazo_en_el

momentodeldiagnóstico,mayoreselriesgoparael

bino-mio.Lapacienterequeriráunmanejointerdisciplinariopor

hematología, obstetricia, oncología y terapia, pero sobre

todorequeriráserinformadasobrelosriesgosinherentesal

embarazoylosriesgosdedecidircontinuarconél,asícomo

laimportanciaeneltiempodeiniciodelaquimioterapia,

yaquelapatologíatieneunaevoluciónagresivayveloz1-4_.

Laterminaciónelectivadelembarazoseconsideramás

seguraparalamadre,yaquepuedesermásestrechamente

controlado,encomparaciónatomarelriesgodeunaborto

espontáneo, que tiene altas posibilidades de complicarse

Figura1 Lesiónnodularsupraclaviculardolorosapor afecta-ciónleucémicaganglionar.

debidoa la trombocitopenia y la falla enla coagulación;

lainterrupciónfarmacológica serásiemprepreferible ala

quirúrgica4_.

Lainformaciónsobreeldiagnósticoyeltratamientodela

leucemiamieloblásticaagudaenelembarazoeslimitadaen

laliteraturauniversal,porloque,dadasubajaincidencia,lo

pococomúndesupresentaciónclínicaycomocontribución

alescasonúmerodecasosdescritosenlaliteraturanacional,

presentamosel caso de unembarazo deprimer trimestre

complicadopor leucemia mieloide aguday la descripción

delabordajemultidisciplinariollevadoacabo.

Caso

clínico

Pacientede26a˜nosdeedadquieninicia3mesesantesdesu

internamientoconastenia,adinamia,hiporexiayataqueal

estadogeneral,condisminuciónde8kgdepesoen2meses,

con diaforesis profusanocturna ycon apariciónde lesión

nodularsupraclavicular dolorosa (ﬁg. 1), Acude a

valora-ciónpor agregarse dolor ardorosoen tóraxymamas, con

predominio en mama izquierda y que se irradia a región

axilarydorsal,con intensidad10/10yaumentounilateral

delvolumen mamario(ﬁg. 2).Es valoradapor unmédico

Figura2 Inﬁltracióndelparénquimamamarioporcélulas leu-cémicas.

(3)

externo, quienrealiza biometría hemáticacon

pancitope-nia,porlo cualesenviadaatercernivel.Seinterna enla

unidaddecuidadoscríticosobstétricoscondiagnósticode

embarazode18semanasporultrasonidoypancitopeniaen

estudio.Serealizaultrasonidoobstétricoporpartedel

servi-ciodematernofetal,reportandoembarazode20.2semanas

degestación, con peso de 373g, líquido amniótico 3.2cc

(oligohidramnios) yplacenta fúndica posterior grado1. El

serviciodehematologíarealizapanelviraleinmunológico,

elcualsereportanegativoparahepatitisAyB,

citomegalo-virus,tétanosyherpes.

Seiniciatratamientocontransfusiónde

hemocomponen-tes seriada y ﬁlgastrim. Las mamas son valoradas por el

servicio deoncología con ultrasonido, que reporta ambas

mamascontejidoglandularabundanteycambioslevespor

condiciónﬁbroquística bilateral; se observan

adenomega-lias detipo inﬂamatorio enla regiónaxilar bilateral, con

datosde probable celulitis en el cuadrante internode la

mamaizquierda,ysecatalogacomounBIRADS3.Serealiza

biopsiadehueso,quereportamédulaóseanormocelulary

sinmegacariocitos,coninﬁltraciónmasivapor

mielomono-blastostipoM4ydepresiónseveradelrestodelas series;

laimagen correspondea leucemiaagudatipo

mielomono-blásticatipo4.Seconsideraquelaslesionesenmamason

causadasporinﬁltracióndecélulasmielomonoblásticas,sin

descartarprocesoinfecciosoagregado.Sepresentaelcaso

enelcomitédematernofetal,conlaconclusióndeinducir

elpartoyaqueelpronósticoespobreparaelproducto.El

procedimiento deinducto-conducción seinicia con

análo-gosdeprostaglandinas,resolviéndoseporpartovaginalcon

revisióninstrumentadadecavidadporretenciónderestos.

Se inicia fase de inducción de quimioterapia. Durante el

internamientopresenta déﬁcit neurológico, caracterizado

por pérdida progresiva de sensibilidady movilidad de las

extremidades inferiores, que concluye en paraplejía con

déﬁcit sensitivo desde T4 e incontinencia urinaria. Se le

realizavelocidadesdeconducción,conestudio

electroﬁsio-lógicoanormal;lasalteracionesencontradassonindicativas

debloqueo dela conduccióndecordones posteriores

dis-tales a T3 con compromiso de segmentos proximales por

ausencia de ondas derechas, así como disminución en la

frecuenciadeprovocaciónalestímuloizquierdo.Serealiza

punciónlumbar, la cualdescartainﬁltraciónpor leucemia

agudamieloideasistemanerviosocentral.Serealiza

reso-nanciamagnéticadeurgencia(ﬁg.3)conlesionesmedulares

localizadasenambasregiones paravertebrales,cuyo

com-portamientoes isointenso al cordón espinal en secuencia

T1,T2y STR,todasen situaciónextramedular en el lado

izquierdodeD4hastaD6,invadiendoforámenesneuralesy

ejerciendoefectodemasacon desplazamientoy

compre-sióndelamédulaespinalensentidocontralateral,asícomo

intensoedema decordónespinal;lesionessimilaresenD6

yD8 de la regiónparavertebral derecha (ﬁg. 4).D8 yD9

delaregión paravertebral izquierdaseextienden en

sen-tidoventralparafusionarseenunamasatumoralúnicaque

sesitúaenlasuperﬁcie ventraldeloscuerposvertebrales

deD6a D9,con posibilidaddiagnóstica deschwannomao

neuroﬁbroma.Seprogramaparabiopsiadelesióntumoral,

lacualdebediferirseporﬁebreycoagulopatía,porloque

seiniciatransfusión dehemocomponentes. Alos2díasla

pacientepresentaeventocerebralvascularprobablemente

isquémico,querequieremanejoavanzadodelavíaaérea.

Figura 3 Resonancia magnética, corte sagital: tumoración dorsal.

Veinticuatrohorasdespuéspresentaparo

cardiorrespirato-rio que no cede a maniobras avanzadas de resucitación,

declarándosedefunción.

Discusión

Laleucemiamieloblásticaagudarepresentael3.2%detodos

loscánceresenelembarazo5_.

Figura4 Tumoraciónlateralqueejerceefectodamasacon desplazamientoycompresióndelamédulaespinal.

(4)

Secaracterizaporunrápidocrecimientodecélulas

leu-cémicasinmadurasyexpresióndeantígenos6_._Es_un_raro_y

funestohallazgo,ysudiagnósticoenelembarazoesdifícil,

yaqueelhallazgodeanemiaytrombocitopeniason

comu-nes,puedensermultifactorialesyrequieren unasospecha

mayor,muchasvecesiniciadaporrecuentoanormal

eritro-citario o cambios formes enlos componentes sanguíneos;

laaparicióndeneutropeniaesmásraraduranteel

emba-razo.Estehallazgo,olaaparicióndepancitopeniacausada

porlasustitucióndelamédulaóseaporcélulasleucémicas,

muchasveces sonlacausadeunestudiomásprofundo2,4_.

Cuandolascélulasleucémicasinvadenlamédulaósea

pue-denllegaraltorrentesanguíneoypropagarseaotroslugares

delorganismo. Las manifestaciones cutáneas dela

leuce-miapuedensersimultáneashastaenun38%aldiagnóstico

hematológico, yun 57% son posteriores a este7,8_. _Pueden

manifestarse como una masa tumoral extramedular

com-puestaporcélulasinmadurasdeseriesmieloides,conocida

como sarcoma granulocítico (mieloblastoma, tumor

mie-loideextramedular,cloromaosarcomamonocítico)asociado

en un 2 a 8% a los subtipos de M0 a M58-11_. _La

inﬁltra-cióndelparénquimamamarioporcélulasleucémicasesmuy

rara, y puede encontrarse en 3 situaciones: al inicio de

laenfermedad,durantelarecaídayenpacientesquehan

recibidoradioterapia11,12_._En_algunas_pacientes_con

involu-cramientodelsistemanerviosocentralpuedenencontrase

masasdependientesdeladuramadre,yenaquelloscon

acti-vidadleucémica,grandeszonasdeinﬁltraciónleucémicaa

lamédula ósea11_, _razón _por_la_cual _a_nuestra _paciente _se

lerealizóestudiodelíquidocefalorraquídeoparadescartar

afectaciónaestenivel.Elpronósticodelapacienteconel

hallazgodeinvolucroanivellinfáticoymamarioesmalo,y

lasobrevidapromedioreportadaenlaliteraturaa2a˜noses

del6%(ﬁgs.1y2)11_._Los_criterios_{diagnósticos}_son_los

mis-mostantoenelembarazocomoenlasmujeresnogestantes.

Estosestándeﬁnidosporlaclasiﬁcacióndeneoplasias

mie-loides dela OMS13_. _Cuando_el _diagnóstico _de_leucemia _es

sospechado,sedebenrealizarunanálisisdesangre

perifé-ricayuna biopsiade médulaósea que incluyamorfología

(más del 20% de blastos) y realizar estudios

citogenéti-cos,inmunofenotípicos,inmunohistoquímicosyestudiosde

biologíamolecularparapermitirlatipiﬁcaciónylas

carac-terísticas del pronóstico4,13_. _Desde _los _a˜_nos _setenta _las

leucemias mieloides pueden subdividirse de acuerdo a la

clasiﬁcaciónfrancesa-americana-británica(FAB)de la

leu-cemiamieloideaguda,quedividelasleucemiasensubtipos

delM0alM7según eltipodecélula delacualseha

des-arrollado ysegún cuán maduras sean las células.Esto se

basaprincipalmente enla aparienciadelascélulas

leucé-micas enel microscopiodespuésde unatinciónderutina

(los subtiposdel M0 al M5 comienzan en formas

inmadu-rasdeglóbulosblancos,laM6enformasmuyinmadurasde

glóbulosrojos,yelM7seiniciaenformasinmadurasde

célu-lasqueproducenplaquetas)(tabla1).Cuandolaleucemia

coincideconelembarazo,hayunaumentodelaincidencia

de abortoespontáneo, muerte fetal intrauterina, retardo

delcrecimientointrauterino,trabajo departoprematuro,

nacimientoprematuroylactantesdebajopesoalnacer4,7,14_.

Sumadoaesto,elusodequimioterapiapuedecausar

defec-tos enel desarrollo fetal,dependiendo dela etapa en la

cual se administre. En el caso de nuestra paciente

coin-cide conel periodofetal(8-38semanas degestación),en

Tabla 1 Clasiﬁcaciónfrancesa-americana-británica (FAB) delaleucemiamieloideaguda

Subtipo FAB

Nombre

M0 Leucemiamieloblásticaagudaindiferenciada

M1 Leucemiamieloblásticaagudaconmaduración

mínima

M2 Leucemiamieloblásticaagudaconmaduración

M3 Leucemiapromielocíticaaguda

M4eos Leucemiamieloblásticaagudaconeosinoﬁlia

M5 Leucemiamonolíticaaguda

M6 Leucemiaeritroideaguda

M7 Leucemiamegacarioblásticaaguda

elcualelcrecimientoyladiferenciacióndeltracto gastro-intestinalyrenal,asícomodelacortezacerebral,continúan siendosusceptiblesalatoxicidadinducidapor quimiotera-pia,porlocuallaquimioterapiaseasociaaabortos,muerte fetal y malformaciones congénitas hasta en un 20%15,16_.

Debidoaeste impactodesfavorableenelpronóstico fetal

yalas complicacionesasociadas altratamiento en

emba-razos tempranos, es razonable considerar la interrupción

electiva del embarazo cuando el diagnóstico se hace en

el primer trimestre (nivel deevidencia 2C).Es preferible

lainducciónfarmacologíadelabortoparateneruncontrol

másestrechodelestadoplaquetarioydelacoagulaciónen

condicioneselectivas,locualnopuedeservaloradoen

abor-tosdelibreevolución.Einclusosihayunestrechocontrol

delahemostasia,puedelograrselaterminaciónpormedio

deintervención quirúrgica4_. _En_resumen, _cuando _el

diag-nósticoserealizaenelprimertrimestre lapaciente debe

seraconsejadayadvertida paraconsiderarlaterminación

delembarazo. Enel segundo y tercer trimestre la

induc-cióndequimioterapiacondaunorubicinaycitarabinapuede

serintroducidaconregularconservacióndeldesarrollode

anormalidades congénitas y monitorización de la función

cardiaca fetal16_. _El _tratamiento _de _la _leucemia _mieloide

agudaestádividaenfasedeinducciónyfasedeposremisión

(consolidación).Elobjetivodelaquimioterapiadeinducción

esproducirunareducciónimportanteenlacargaleucémica

yrestaurarlahematopoyesisnormal,enpacientesmenores

de60a˜nos(comoennuestrocaso)elrégimenestábasadoen

daunorubicinaycitarabina17_._En_el_caso_presentado_nuestra

pacientetambiénrecibióﬁlgastrim,porlapresenciade

neu-tropeniafebril,yhemoconcentradosseriadosparacorregir

lacoagulopatíasecundaria.Sinembargo,debidoalestadio

avanzadodelaenfermedad,laafectaciónmultisistémicay

suevoluciónrápidatuvimosunmalpronósticoapesardela

atenciónprontaymultidisciplinaria.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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