PROTOCOLO DE LA
AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO
HOSPITAL DE BASURTO
Febrero 2008
DEFINICIÓN
La amenaza de parto pretérmino es un proceso clínico sintomático, cuyo diagnóstico se basa en la aparición de contracciones y en la presencia de modificaciones cervicales por debajo de las 37
semanas de gestación.
LÍMITES DEL TRATAMIENTO
Se tratará entre la semana 24+0 y 34+6 semanas de gestación. Por debajo de la semana 24 se tratará excepcionalmente tras valoración individual.
EVALUACIÓN CLINICA INICIAL
1. Historia Clínica.
2. Exploración ginecológica:
- Especuloscopia. Valoración del estado de las
membranas amnióticas y la presencia de hemorragia genital.
- Toma de muestras para cultivo vagino-rectal (estreptococo grupo B).
- Test de fibronectina en exudado vaginal, siempre que sea posible.
- Tacto vaginal (test de Bishop).
3. Ecografía transvaginal: valoración de la longitud cervical, siempre que sea posible.
4. Ecografía abdominal básica: valoración del peso fetal estimado y presentación así como valoración del líquido amniótico y la localización placentaria.
5. C.T.G. externo: valoración de la actividad uterina y del bienestar fetal.
6. Tensión arterial, temperatura y pulso.
Si tras esta valoración inicial o tras un periodo de observación se decide el ingreso de la gestante se realizará
7. Analítica básica: bioquímica, hematimetría, pruebas de coagulación, sedimento de orina y urocultivo.
Si se utilizara un betamimético como tocolítico se realizará 8. Auscultación cardiaca y E.C.G.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la aparición de contracciones uterinas y en la presencia de modificaciones cervicales.
1. Valoración de las contracciones uterinas:
Mediante C.T.G. Generalmente se consideran necesarias: 4 contracciones en 20-30 minutos o bien 8 contracciones en 60 minutos de ≥ 30 segundos.
2. Modificaciones cervicales:
Se valorará por el tacto vaginal. Son modificaciones
suficientes para el diagnóstico de A.P.P. la dilatación de≥ 2cm con un borramiento de≥ 80%.
Modificaciones cervicales inferiores requerirán apoyo en técnicas complementarias como la valoración de la longitud cervical por ecografía transvaginal y/o la determinación de fibronectina fetal en el exudado vaginal, así como un periodo de observación de 1-2 horas para valoración de cambios cervicales.
3. Pruebas complementarias:
- Test de fibronectina: su importancia radica en el alto valor predictivo negativo que posee, así un test
negativo, en una gestante sintomática, orientará hacia el diagnóstico de falsa amenaza de parto pretérmino.
La muestra se puede obtener indistintamente del
exocervix (no endocervix) o fondo de saco vaginal, en el transcurso de una exploración vaginal con espéculo. La presencia de sangre, líquido amniótico, relaciones sexuales o tactos vaginales dentro de la 24-48 horas previas a la obtención de la muestra, son factores que condicionan un incremento de falsos positivos, mientras que ciertos lubricantes o desinfectantes vaginales
aumentan los falsos negativos. Por todo ello se debe obtener la muestra antes de cualquier exploración.
- Longitud cervical medida por ecografía transvaginal: su importancia radica en su alto valor predictivo negativo que permite descartar las falsas amenazas de parto prematuro. Se medirá con la vejiga vacia, magnificando la imagen del cervix al 75% de la pantalla, obteniendo una imagen en la que el canal endocervical esté
equidistante del labio anterior y posterior. No se aplicará excesiva presión en el fondo de saco ni en el cervix y se medirá sólo la porción cerrada o residual del cervix, sin incluir el embudo. Se practicarán 3 mediciones y se tomará la menor de ellas. Además se valorará el funneling o embudo cervical.
Consideraremos Acortamiento cervical cuando: La longitud cervical sea < 25 mm en
gestaciones de < 30 semanas.
La longitud cervical sea < 15 mm en gestaciones de ≥ 30 semanas.
CRITERIOS PARA INICIAR EL TRATAMIENTO
1. Dinámica uterina (4 contracciones en 20-30 minutos o bien 8 contracciones en 60 minutos de ≥ 30 segundos) más
modificaciones cervicales suficientes (dilatación≥ 2 cm con un borramiento ≥ 80%).
2. Progreso de la dilatación tras 1-2 horas de observación en pacientes que de entrada no cumplen criterios de tratamiento. 3. Modificaciones cervicales evidentes (Bishop ≥ 6) aunque la
dinámica no cumpla los criterios mencionados previamente. 4. Acortamiento cervical en pacientes con dinámica uterina y
modificaciones cervicales insuficientes (dilatación < 2 cm con un borramiento < 80%).
5. Dinámica uterina (4 contracciones en 20-30 minutos o bien 8 contracciones en 60 minutos de ≥ 30 segundos) tras 1-2 horas de observación más modificaciones cervicales insuficientes con test de fibronectina positivo.
CRITERIOS PARA INGRESO EN
OBSERVACIÓN
1. Dinámica uterina tras 1-2 horas de observación más
modificaciones cervicales insuficientes con test de fibronectina negativo.
2. Modificaciones cervicales insuficientes con cese de dinámica tras la 1-2 horas de observación con test de fibronectina positivo.
3. Dinámica uterina tras 1-2 horas de observación sin
modificaciones cervicales con test de fibronectina positivo. Estas pacientes ingresarán con reposo durante 48 horas. Se les administrará corticoides durante el ingreso.
Se valorará tratamiento con valium® en las pacientes con
criterios de ingreso en observación y dinámica uterina, a criterio del facultativo.
TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada la A.P.P. los pilares del tratamiento son el reposo, los tocolíticos (para frenar la dinámica uterina) y los
corticoides (para estimular la maduración pulmonar fetal). 1. TOCOLÍTICOS:
El objetivo principal es retrasar el nacimiento al menos 24-48 horas para permitir el tratamiento prenatal con corticoides. El objetivo secundario es prolongar la gestación para aumentar en lo posible la probabilidad de supervivencia sin secuelas. Los únicos tocolíticos que están autorizados en España para el tratamiento de la A.P.P. son el ritodrine y el atosiban.
Ambos son igualmente eficaces en retrasar el parto 48 horas, sin embargo los efectos secundarios son mucho más
frecuentes con el ritodrine. En base a esto el atosiban es el tocolítico de elección para la A.P.P.
El nifedipino y la indometacina no tienen autorización para su uso en el tratamiento de la A.P.P. Se podrán administrar cuando no se logre la uteroinhibición con los anteriores y en
casos seleccionados, siempre con la autorización expresa de la paciente como medicación de uso compasivo.
ATOSIBAN (TRACTOCILE®): Tocolítico de elección. - PREPARACIÓN: La infusión intravenosa se prepara
diluyendo Tractocile® 7,5 mg/ml, concentrado para solución para perfusión, en una solución salina al 0,9% o ringer lactato o solución de glucosa al 5%. Para ello se retira 10 ml de la bolsa de infusión de 100 ml y se
reemplaza por 10 ml de Tractocile® 7,5 mg/ml, utilizando 2 viales.
No se debe mezclar con otros fármacos en la bolsa de infusión.
- DOSIFICACIÓN:
Inyección i.v. de 0,9 ml en bolo: solución inyectable (7,5 mg/ml) durante 1 minuto.
Infusión i.v. de carga a dosis alta: concentrado para solución para perfusión 7,5 mg/ml durante 3 horas (velocidad de infusión 24 ml/hora=300 µg/minuto).
Infusión i.v. de mantenimiento a dosis baja: concentrado para solución para perfusión 7,5 mg/ml hasta 45 horas (velocidad de infusión 8 ml/hora=100 µg/minuto).
- DOSIS MÁXIMA: 330 mg/ciclo. Si se considera
necesario un nuevo tratamiento con Tractocile® se debe repetir el esquema de dosificación completo.
Se pueden repetir tantos ciclos como se precise.
- CICLO CORTO: 19 horas. Pauta igual a la estándar en la inyección del bolo de 0,9 ml y la infusión de carga a dosis alta, pero la infusión de mantenimiento a dosis baja se administrará durante 16 horas en vez de las 45 horas del la pauta estándar.
- CONTRAINDICACIONES: no se han descrito. - EFECTOS SECUNDARIOS: muy escasos. Es el
frecuentes son: nauseas (11,9%), vomitos (6,9%) y cefalea (9,7%).
RITODRINE (PREPAR®): Beta-mimético.
- PREPARACIÓN: 4 ampollas (200 mg) diluidas en 500 ml de suero glucosado al 5%.
- DOSIFICACIÓN: comenzar con 12 ml/hora (= 4 gotas/minuto), aumentando 12 ml/hora cada 10-15 minutos hasta conseguir la frenación uterina o alcanzar la dosis máxima.
Utilizar siempre con bomba de infusión.
- DOSIS MÁXIMA: 54 ml/hora (= 18 gotas/minuto). - CONTRAINDICACIONES:
Cardiopatias.
Diabetes pregestacionales o descompensadas. Hipertiroidismo.
Pacientes digitalizadas.
Antecedentes de edema agudo de pulmón u otra complicación importante asociada a su uso en una gestación previa.
- EFECTOS SECUNDARIOS: Es el tocolítico con peor perfil de seguridad.
Efectos generales: son muy frecuentes las nauseas, los vómitos y cefalea.
Efectos cardiovasculares: muy frecuentes y relevantes. Hay taquicardia en el 75% de las pacientes e hipotensión en el 5%. Hasta un 21% pueden presentar arritmia, un 4,8% dolor torácico y un 0,3% isquemia miocárdica.
Efectos renales y pulmonares: el edema agudo de pulmón aunque infrecuente, 0,5%, es muy grave y más frecuente en gestaciones múltiples. Efectos metabólicos: produce hiperglucemia en
cetoacidosis en las gestantes diabéticas. Produce hipopotasemia en el 6,5%. Efectos fetales: el más importante es la
hipoglucemia neonatal.
- Se SUSPENDERÁ el tratamiento con ritodrine siempre que se presente:
Síntomas o signos de edema agudo de pulmón. Dolor u opresión precordial.
Taquicardia mantenida (>120 l.p.m.).
Intolerancia severa al tratamiento (nauseas, vómitos, cefalea, malestar general..).
- Sólo existe evidencia de la utilidad clínica del ritodrine en la vía intravenosa y durante 48 horas. Por ello se desaconseja su uso en el tratamiento oral de
mantenimiento y la vía intravenosa durante > 48 horas. NIFEDIPINO (ADALAT®):
- DOSIS INICIAL: se administrará una dosis inicial de 20 mg administrados vía oral. Si la dosis de carga inicial no es efectiva se pueden administrar dosis orales de 10 mg cada 20 minutos hasta un máximo de 40 mg durante la primera hora.
- DOSIS DE MANTENIMIENTO: durante las primeras 24 horas es de 20 mg cada 4 horas y las horas posteriores de 10 mg cada 8 horas.
- DOSIS MÁXIMA: 120 mg en 24 horas.
- CONTRAINDICACIONES: no se debe usar en pacientes con insuficiencia cardiaca, bloqueo cardiaco o
alteraciones importantes de la función renal o hepática. - EFECTOS SECUNDARIOS: son poco importantes e
INDOMETACINA:
- DOSIS INICIAL: 100 mg vía rectal.
- DOSIS DE MANTENIMIENTO: 25 mg cada 6 horas vía oral o rectal. No se administrará durante más de 3 días. - DOSIS MÁXIMA: 200 mg en 24 horas.
- CONTRAINDICACIONES:
Gestación de >32 semanas.
Antecedentes de úlcera, hepatopatías crónicas o tendencia hemorrágica.
HTA y/o enfermedades renales.
- EFECTOS SECUNDARIOS: los maternos suelen ser poco importantes, básicamente problemas
gastrointestinales.
Los efectos fetales son los de mayor relevancia e incluyen:
+ Cierre precoz del ductus arterioso. + Oligoamnios.
+ Hipertensión pulmonar. + Insuficiencia renal
En el neonato aumenta el riesgo de: + Hemorragia intraventricular. + Enterocolitis necrotizante.
+ Persistencia de la circulación fetal.
- No se administrará durante más de 3 días. Si a pesar de lo anteriormente expuesto se realizan tratamientos de más de 3 días (como puede ser el tratamiento de
algunos polihidramnios) se ha de valorar cada 2-3 días el volumen de líquido amniótico, suspendiendo el
tratamiento si el ILA es<5, y se practicará una
ecocardiografía fetal de forma periódica para valorar la permeabilidad del ductus arterioso.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
En la actualidad parece que la progesterona es capaz de disminuir de manera significativa la incidencia de parto pretérmino en pacientes de alto riesgo (pacientes con cervix cortos y aquellas con antecedentes de partos
pretérminos previos). No obstante todavía no hay suficiente evidencia para incluirla en la terapia de mantenimiento. Se reservará su uso para ensayos clínicos.
2. CORTICOIDES:
Todas las gestantes entre 23+0 y 34+6 semanas de embarazo con una A.P.P. son candidatas al tratamiento prenatal con corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del síndrome de distrés respiratorio fetal.
El corticoide de elección es la BETAMETASONA (CELESTONE CRONODOSE®). Pauta:
- DOSIS INICIAL: 12 mg vía intramuscular (dosis única). - SEGUNDA DOSIS: 12 mg vía intramuscular a las 24
horas de la anterior.
- DOSIS TOTAL: 24 mg de betametasona.
Si no se dispone de Betametasona se podrá utilizar de
segunda elección Dexametasona, administrándose 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis.
La pauta de corticoides en las A.P.P. que se acompañan de rotura prematura de membranas debe ser similar al de las gestantes con bolsa íntegra.
En las gestaciones múltiples se seguirá la misma pauta que en los embarazos con un solo feto. En estas gestaciones la asociación de betamiméticos y corticoides aumenta
notablemente el riesgo de edema agudo de pulmón. Por ello, en el tratamiento de la A.P.P en gestaciones múltiples están contraindicados los betamiméticos.
La administración de la pauta de corticoides en la A.P.P. es UNICA. No se administrarán dosis repetidas de corticoides antenatales.
3. ANTIBIÓTICOS:
La eficacia del tratamiento antibiótico en las pacientes con A.P.P y bolsa íntegra no ha sido demostrada, por lo que no deben emplearse de forma rutinaria.
Por el contrario, cuando la A.P.P. se asocia con otras
situaciones clínicas como rotura prematura de membranas, corioamnionitis, infección del tracto urinario, colonización por estreptococo grupo B…sí está justificado el uso del
tratamiento antibiótico adecuado.
CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO
1. Tensión arterial, temperatura y pulso de forma periódica. 2. C.T.G. para valorar la dinámica uterina, inicialmente contínuo
hasta conseguir la frenación. Posteriormente de forma periódica.
3. Analítica posterior según evolución clínica.
4. Balance hídrico y auscultación cardio-pulmonar diaria si se utiliza un betamimético.
CONDUCTA OBSTÉTRICA EN EL PARTO
PRETÉRMINO
Informar clara y objetivamente del pronóstico materno-fetal. 1. ATENCIÓN INTRAPARTO:
- Evitar maniobras traumáticas durante el parto.
- Si es posible se procurará un parto con membranas íntegras.
- Profilaxis de la infección por estreptococo del grupo B en pacientes con cultivo vagino-rectal o urocultivo
positivo o cuando se desconoce su estado de portador. 2. VÍA DE PARTO:
- < 23 semanas:
+ Cuidados compasivos. + No tratamiento activo.
+ No practicar cesárea.
- 23+0 a 24+6 semanas: decisión compartida con los padres tras información.
+ Aprecio fetal: Parto vaginal.
Monitorización fetal (no necesariamente contínua).
En casos excepcionales cesárea por
indicación fetal, siempre por encima de las 24 semanas.
+ No aprecio fetal:
Parto vaginal siempre.
No es necesaria la monitorización fetal. - ≥ 25 semanas:
+ Cefálica
Parto vaginal.
Cesárea por indicación. + No cefálica
≥ 1500 g
. Parto vaginal.
. Cesárea por indicación. <1500 g
. Cesárea electiva.
Bilbao, 15 de febrero de 2008. Firmado:
Dr. López Valverde Dra. Fraca
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