Fecha de revisión del texto febrero de 2015
G03A. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES SISTÉMICOS
a eficacia de los métodos anticonceptivos se suele medir habitualmente mediante el índice de Pearl, una estima-ción estadística del porcentaje de embarazos no deseados por año (número de embarazos en 100 mujer-años de exposición; es decir, 100 mujeres en un año de uso). En este sentido, un bajo índice de Pearl representa una baja probabilidad de embarazo no deseado y, por tanto, una elevada tasa de eficacia anticonceptiva.
Sin embargo, dado que un embrazo no deseado puede producirse como consecuencia de la ineficiencia del propio método anticonceptivo como de un mal uso de éste, el índice de Pearl (IP) no distingue las causas y, por tanto, ha sido cuestionada su utilidad como parámetro comparador; con todo, el IP permite realmente comparar la eficacia real de los métodos anticonceptivos, siempre y cuando se distingan los valores obtenidos en “uso perfecto” (ajustándose estricta-mente a las indicaciones de uso del método) o en “uso típico” (las condiciones reales, incluyendo aquellos casos de uso inadecuado). Otro aspecto del IP que ha sido criticado es que no tiene en cuenta que la eficacia de los métodos tiende a mejorar con el uso (debido a la adquisición de experiencia por el/la usuario/a) y que la fertilidad natural de la mujer y de su pareja tiende a reducirse con el tiempo. Sea como fuere, los índices de Pearl (IP) en uso perfecto y en uso típico son para los diferentes tipos de métodos anticonceptivos son1:
Ausencia de medidas anticonceptivas: 85
Abstinencia periódica (Ogino, sintotérmico): 24/0,4-5
Coitus interruptus: 22/4
Espermicida (sin otras medidas adicionales): 28(uso típico)/18(uso perfecto)
Esponja vaginal (mujeres nulíparas): 12/9
Esponja vaginal (mujeres que han parido): 24/20
Preservativo masculino: 18/2
Preservativo femenino: 21/5
Diafragma: 12/6
Anticonceptivos hormonales orales (estrógenos/progestágenos o progestágenos): 9/0,3
Progestágenos inyectables (depot): 0,3/0,3
Progestágenos en parches: 9/0,3
Progestágenos en implante subcutáneo: 0,05/0,05
Progestágenos en anillos vaginales: 9/0,3
DIU (cobre): 0,8/0,6
DIU con progestágeno: 0,2/0,2
El mecanismo de acción de los anticonceptivos hormonales se basa en la inhibición de la secreción de gonadotro-pinas por acción sobre la hipófisis y el hipotálamo. Los anticonceptivos hormonales más empleados consisten en una combinación (fija o variable a lo largo del ciclo) de un estrógeno con un progestágeno, aunque hay anticonceptivos que solo incorporan progestágenos. El progestágeno (gestágeno) suprime la secreción de LH, impidiendo la ovulación, mientras que el estrógeno suprime la de FSH, evitando así la selección y desarrollo del folículo dominante. También ejercen efectos sobre el endometrio, las trompas de Falopio y el moco cervical, que impiden la migración de los esper-matozoides y una posible implantación del oocito. Existen diversas posibilidades farmacológicas de anticoncepción ba-sadas en el empleo de medicamentos con propiedades hormonales.
Combinaciones orales de estrógeno y progestágeno.
Son los más ampliamente utilizados. Están formados por la combinación de dosis fijas o variables de estrógeno y progestágeno. Las combinaciones fijas se administran durante tres semanas (21 días), aunque algunos envases incluyen comprimidos (inertes) para los otros 7 días del ciclo menstrual. Algunos de los actuales preparados son multifásicos, es decir, las dosis combinadas de estrógeno y gestágeno varían a lo largo del ciclo, a diferencia de los secuenciales em-pleados anteriormente (en los que los comprimidos iniciales contenían sólo estrógenos, para combinarse luego con pro-gestágenos). Así, se consigue reducir al máximo la dosis de progestágeno en algunas fases del ciclo, para minimizar sus efectos adversos sin merma de su eficacia anticonceptiva. En los convencionales o monofásicos los comprimidos con-tienen la misma cantidad de estrógenos y de progestágenos durante los 21 días del ciclo de tratamiento, en tanto que en los bifásicos todos los comprimidos contienen ambos tipos de principios activos (estrógeno/progestágeno), sin embargo los que se administran durante los primeros días contienen menor dosis de progestágeno. Finalmente, en los trifásicos todos los comprimidos también contienen ambos tipos de hormonas, pero la cantidad de progestágeno aumenta progre-sivamente en cada fase del ciclo. La cantidad de estrógeno aumenta en la segunda fase del ciclo en relación con las fa-ses primera y tercera. Con todo, no se ha demostrado que los preparados multifásicos superen a los monofásicos en efi-cacia anticonceptiva. Todos ellos actúan inhibiendo la secreción de FSH y LH, por consiguiente, inhiben la ovulación. Además, también tienen efectos sobre la función endometrial, el moco cervical, etc.
1Trussell J. Contraceptive failure in the USA. Contraception. 2011; 83: 397-4.
El estrógeno más comúnmente empleado es el etinilestradiol, siendo las dosis diarias más comunes de 30 o 35 µg (en algunos, incluso con 20 µg), aunque aún quedan algunos medicamentos con 50 µg. Los progestágenos empleados clásicamente son derivados de la 19-nor-testosterona, siendo el más común el levonorgestrel, aunque en los últimos años se han desarrollado nuevos progestágenos con actividad antiandrogénica que tienden a reducir la incidencia de efectos adversos relacionados con la androgenización, como la seborrea, el acné y el hirsutismo. Entre ellos se encuen-tean ciproterona, clormadinona, desogestrel, dienogest, gestodeno o nomegestrol. Asimismo, la drospirenona tiene efectos antiandrogénicos y antimineralocorticoides, reduciendo así los efectos adversos del componente estrogénico re-lacionados con la retención de fluidos, como el incremento de peso y el edema.
Parches transdérmicos de estrógeno y progestágeno.
Los parches transdérmicos de norelgestromina/etinilestradiol (progestágeno/estrógeno) están indicados en la anti-concepción femenina, como alternativa al resto de las vías de administración (oral, inyectable, implante subcutáneo, implante vaginal, dispositivo intrauterino, etc) de progestágenos solos o asociados a estrógenos, como anticonceptivos hormonales femeninos. El efecto de cada parche se mantiene durante una semana, siendo necesario el empleo de tres parches semanales consecutivos, seguidos de una semana sin tratamiento (tres parches por ciclo). Proporcionan una pro-tección contra el embarazo comparable a la de los anticonceptivos orales combinados. Desde el punto de vista toxicoló-gico, no hay datos clínicos que avalen que el parche transdérmico es, en ningún aspecto, más seguro que los anticoncep-tivos orales. Desde el punto de vista de comodidad y, consecuentemente, facilidad de cumplimiento de la administra-ción, el parche transdérmico presenta algunas ventajas, como las de ser fácilmente colocado por la propia usuaria, ser completamente indoloro y carecer de los riesgos de infección de los implantes subcutáneos.
Anillo vaginal.
Se trata de un anillo suave, flexible y transparente, de unos 5 cm de diámetro (menor que un diafragma), que libera hormonas en la vagina, de donde pasan hacia el torrente sanguíneo a través del epitelio vaginal. Los anillos que contie-nen sólo progestágenos presentan mayor frecuencia de irregularidades menstruales, incluso fallos en el mecanismo anovulatorio. Está autorizado en España un anillo que contiene etinilestradiol y etonogestrel y que permite unas con-centraciones plasmáticas máximas de hormonas menores que las de los preparados orales, evita los picos diarios, y permite una exposición sistémica al etinilestradiol que es la mitad que con los anticonceptivos orales. El anillo se man-tiene en la vagina durante 3 semanas, al cabo de las cuales se extrae y se deja una semana de descanso, para permitir el sangrado menstrual. Su eficacia es semejante a la de los anticonceptivos orales, y permite un buen control del ciclo menstrual. Entre sus inconvenientes, además de aquellos comunes a los demás métodos de anticoncepción hormonal, se encuentran las molestias propias del sistema, como expulsión espontánea del anillo, sensación de cuerpo extraño, mo-lestias durante el coito…, pero son infrecuentes y, generalmente, aceptables.
Progestágenos orales solos (dosis bajas)
Su mecanismo anticonceptivo es complejo, afectando al moco cervical y la función endometrial, entre otros. Presen-tan índices de embarazos ligeramente superiores a los anticonceptivos mixtos (estrógeno/progestágeno) y exigen un control posológico estricto. Su principal efecto adverso es la aparición de irregularidades menstruales. Se emplea en mujeres en las que estén contraindicados los estrógenos.
Progestágenos inyectables de depósito.
Actúan esencialmente inhibiendo la ovulación. Se administran en inyección IM cada 2-3 meses. Producen irregula-ridades menstruales e incluso amenorrea, pero por otro lado presentan una elevada eficacia y son relativamente seguros. Es un método especialmente recomendable para mujeres con tendencias anémicas, así como en aquellas que estén so-metidas a regímenes antiepilépticos. Durante décadas ha estado disponible una preparación depot inyectable (intramus-cular) que contiene 150 mg de acetato de medroxiprogesterona, eficaz durante 3 meses. Actúa inhibiendo la ovula-ción, atrofiando el endometrio y aumentando la viscosidad del moco cervical.
Progestágenos en implantes subcutáneos.
Algunos preparados de etonogestrel mantienen un efecto anticonceptivo de tres a cinco años. Presentan un cierto riesgo de infección en el lugar del implante, lo cual puede ser problemático en mujeres diabéticas. Requieren de la im-plantación por personal especializado, aunque el procedimiento suele ser sencillo y rápido (3-5 minutos), tanto para su implantación como para su extracción. Se colocan en la grasa subcutánea de la cara interna del brazo, y su actividad se mantiene 3 años. Sus principales ventajas son su larga duración, la baja tasa de fracasos y la ausencia de necesidad de realizar frecuentes visitas al médico. Sus principales inconvenientes son las alteraciones menstruales y los derivados de la colocación del implante.
1. COMBINACIONES DE ESTRÓGENO/PROGESTÁGENO
MEDICAMENTO ESTRÓGENO PROTESTÁGENO
FORMAS ORALES
ZOELY Estradiol (1,5 mg) Nomegestrol 2,5 mg
EDELSIN Etinilestradiol (35 µg) Norgestimato 250 µg
MICROGYNON MICROGYNON BCNFARMA MICROGYNON GERVASI OVOPLEX 30/150 RIGEVIDON Etinilestradiol (30 µg) Levonorgestrel 150 µg DESOGREL/ETINILESTRADIOL MYLAN MICRODIOL Desogestrel 150 µg GYNOVIN GYNOVIN BCNFARMA GYNOVIN EUROMEDICINES MINULET MINULET GERVASI TEVALET Gestodeno 75 µg ANTIN ANTIN DIARIO CLEOSENSA CLEOSENSA DIARIO DRETINE DROSIANE DROSIANE DIARIO DROSURE DROSURE DIARIO DROSPIRENONA/ETINILESTRADIOL CINFA DROSPIRENONA/ETINILESTRADIOL DIARIO CINFA DROSPIRENONA/ETINILESTRADIOL STADA DROSPIRENINA/ETINILESTRADIOL DIARIO STADA PALANDRA YASMIN YASMIN DIARIO YASMIN BCNFARMA YASMIN EUROMEDICINA YIRA Drospirenona 3 mg BALIANCA BALIANACA DIARIO BELARA BELARA DIARIO BELARA BCNFARMA BELARA DIFARMED AILYN AILYN DIARIO CECILIANA CECILINIANA DIARIO DONABEL, DONABEL EUROMEDICINES DANIELLE DIENOGEST/ETINILESTRADIOL CIN-FA SIBILLA ELYNOR ETINILESTRADIOL/CLORMADINONA STADA Clormadinona 2 mg Clormadinona 2 mg Clormadinona 2 mg Clormadinona 2 mg Clormadinona 2 mg Clormadinona 2 mg Dienogest 2 mg Dienogest 2 mg Dienogest 2 mg Dienogest 2 mg Dienogest 2 mg Dienogest 2 mg Dienogest 2 mg Dienogest 2 mg Dienogest 2 mg Clormadinona 2 mg Clormadinona 2 mg GRACIAL (bifásico) Desogestrel 2 25 µg Desogestrel 125 µg TRIAGYNON
(trifásico) Levonorgestrel 50 µg Levonorgestrel2 75 µg
Levonorgestrel 125 µg TRICICLOR
(Trifásico) Levonorgestrel 50 µg Levonorgestrel2 75 µg
MEDICAMENTO ESTRÓGENO PROTESTÁGENO
TRIMINULET
(Trifásico) Gestodeno 50 µg Gestodeno2 70 µg
Gestodeno 100 µg TRIGYNOVIN TRIGYNOVIN BCNFARMA TRIGYNOVIN EUROMEDICINES (Trifásico) Gestodeno 50 µg Gestodeno 70 µg Gestodeno 100 µg QLAIRA
(Trifásico) Estradiol 3 mg Estradiol 2 mg Estradiol 2 mg - Dienogest 2 mg Dienogest 3 mg ETINILESTADIOL/GESTODENO SAN-DOZ GESTINYL GESTINYL EUROMEDICINES HARMONET HARMONET BCNFARMA HARMONET GERVASI MELIANE MELIANE BCNFARMA MELIANE DIFARMED MELTEVA Etinilestradiol (20 µg) Gestodeno 75 µg BEMASIVE DESOGESTREL/ETINILESTRADIOL MYLAN DESOGESTREL/ETINILESTRADIOL SANDOZ SUAVURET Desogestrel 150 µg ANAOMI ANAOMI DIARIO KERIETTE KERIETTE DIARIO LEVOBEL LEVOBEL DIARIO LEVONORGESTREL/ETINILESTRDIOL STADA GENERIC LEVONORGESTREL/ETINILESTRDIOL PENSA LEVONORGESTREL/ETINILESTRDIOL STADA LINELLE LINELLE DIARIO LOETTE LOETTE DIARIO Levonorgestrel 100 µg
MEDICAMENTO ESTRÓGENO PROTESTÁGENO ANTINELLE ANTINELLE DIARIO ARANKELLE DIARIO CLEODETTE DAYLETTE DRELLE DRETINELLE DROSINELLE DROSPIL DROSIANELLE DIARIO DROSURELLE ELOINE ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA CINFA ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA DIARIO CINFA ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA DIARIO MYLAN PH ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA MYLAN PH ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA MYLAN PHARMACEU ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA STADA ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA DIARIO STADA LIOFORA LIOFORA DIARIO YASMINELLE YASMINELLE DIARIO YAZ Drospirenona 3 mg MELODENE MELODENE EUROMEDICINES MINESSE Etinilestradiol (15 µg) Gestodeno 60 µg Gestodeno 60 µg Gestodeno 60 µg FORMAS NO ORALES NUVARING (Anillo vaginal) Cantidad liberada/24 h. Etinilestradiol (15 µg) Etonorgestrel 120 µg EVRA (Parche transdérmico)
Cantidad liberada por parche/24 h
Etinilestradiol (33.9 µg) Norelgestromina 203 µg
TABLA 2. PROGESTAGENOS SOLOS
ESPECIALIDAD COMPOSICIÓN
FORMAS ORALES
CERAZET Comprimidos recubiertos Desogestrel
FORMAS NO ORALES
IMPLANON NXT Implante subcutáneo Etonogestrel
MIRENA Dispositivo intrauterino (DIU) Levonorgestrel
DEPO PROGEVERA Inyección intramuscular (IM) Medroxiprogesterona
BENEFICIOS Y RIESGOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Entre los beneficios de los anticonceptivos hormonales combinados debe incluirse su elevada eficacia (la mayor en-tre los métodos de control temporal de la fertilidad) y su relativamente baja incidencia de efectos adversos. Además, tienden a reducir la cantidad de flujo menstrual, lo que resulta de especial interés en mujeres con tendencia a la anemia, y regularizan la frecuencia menstrual. Algunos autores sugieren que este tipo de preparados reduce la incidencia de quistes ováricos funcionales y ciertas enfermedades de origen autoinmune (artritis reumatoide), aunque esto último está por confirmar. Los aspectos beneficiosos para la salud asociados a los AC y no relacionados con su utilidad anticoncep-tiva son la prevención del cáncer de endometrio y de ovario, de quistes ováricos y de la enfermedad fibroquística ma-maria; la regulación de la menstruación; la reducción de la enfermedad pélvica inflamatoria aguda, de embarazos ec-tópicos y de dismenorrea y menorragia; el tratamiento de la perimenopausia y del acné, y el aumento de la densidad mineral ósea y prevención de las fracturas osteoporóticas postmenopausicas.
En general, los efectos adversos potencialmente graves de los anticonceptivos hormonales son extremadamente in-frecuentes, en especial con las preparaciones con menor dosis ("mini-píldoras"). Los efectos más leves suelen ser con-secuencia de una mayor susceptibilidad a uno de los dos componentes hormonales y, por consiguiente, pueden corregir-se reduciéndolo o incrementando el otro componente.
- Exceso estrogénico: Menorragia/dismenorrea, náuseas y vómitos, retención de fluidos, tensión mamaria (puede
deberse también a exceso de actividad progestagénica).
- Exceso progestagénico: Amenorrea, acné, seborrea, aumento de peso, depresión y/o irritabilidad, reducción de
la libido.
Entre los problemas potencialmente más graves, cabe citar a:
- Hipertensión: El origen del efecto hipertensivo parece estar en el componente estrogénico. En algunas mujeres
se pueden alcanzar valores tensionales claramente identificables como hipertensión, aunque raramente se mani-fiesta de forma rápida.
- Tromboembolismo venoso. También directamente relacionado con la dosis de estrógeno. Se trata de un
fenó-meno muy infrecuente, ya que se registra una media de 5 casos por 100.000 mujeres-año (0,005%) no usuarias adiol y con noretisterona o levonorgestrel incrementa este riesgo (incidencia del 0,02%), e incluso desogestrel o gestodeno incrementan el riesgo aún más que los anteriores (incidencia del 0,04%). Asimismo, la existencia previa de TVP, obesidad, insuficiencia venosa y cirugía mayor, incrementan este riesgo. Con todo, hay que tener en cuenta que el riesgo relativo de tromboembolismo venoso en una mujer embarazada es mayor que en todos los casos anteriores (in-cidencia del 0,06%).
- Infarto de miocardio y accidente cerebrovascular agudo. Incrementan el riesgo pero en asociación con otros
factores, como tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensión, historial familiar, diabetes y edad superior a 35 años. Este tipo de riesgo aparece casi exclusivamente en mujeres que estén utilizando activamente anticonceptivos, no en aquellas que han dejado de usarlos. En general, los riesgos de infarto de miocardio y de accidente cerebro-vascular trombótico asociados con el uso de anticoneceptivos hormonales son relativamente bajos. Sin embar-go, tal riesgo aumenta en un factor de 0,9 a 1,7 con aquellos que incluyen etinilestradiol a una dosis de 20 µg y por un factor de 1,3 a 2,3 con dosis de 30 a 40 µg, sin que el tipo de progestágeno utilizado en la combinación parezca especialmente relevante3.
- Cáncer de mama. El uso de anticonceptivos hormonales orales incrementa en un 24% el riesgo de cáncer de
mama, aunque este riesgo tiende a desparecer gradualmente en los siguientes diez años tras suspender el uso sistemático de estos medicamentos.
- Cáncer de cérvix. Se ha observado un ligero incremento del riesgo, tanto de las formas superficiales ("in situ")
como invasivas. Se ignora si este exceso de riesgo puede estar relacionado con los efectos hormonales o deter-minados hábitos sexuales. Este es uno de los motivos por los que se recomienda un examen ginecológico perió-dico (citología incluida) entre las mujeres usuarias continuas de anticonceptivos hormonales.
- Trastornos hepáticos. Aunque sí se ha apreciado un sustancial incremento del riesgo de adenocarcinomas
he-páticos, no se ha podido establecer una relación causal con los carcinomas hepatocelulares. En cualquier caso, el riesgo es, en términos absolutos, excepcionalmente bajo. Al margen de los potenciales efectos cancerígenos, el componente estrogénico de los anticonceptivos puede dar lugar a otras alteraciones hepáticas, manifestadas esencialmente como elevaciones de los valores séricos de transaminasas.
DOSIFICACIÓN EN CONDICIONES PARTICULARES DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES (ASO-CIACIÓN DE ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS)
— Pacientes sin tratamiento anticonceptivo hormonal el mes anterior: iniciar el primer día de la menstruación. Si no fuera posible, podría iniciarse en los días 2–5 de la menstruación, aunque se recomienda usar otras medidas anticon-ceptivas de barrera durante los primeros 7 días de tratamiento.
— Sustitución de otro anticonceptivo hormonal combinado: comenzar el día 1 del siguiente ciclo de tratamiento, es de-cir, al finalizar el periodo de descanso de 7 días sin tratamiento o tras el último comprimido placebo. En el caso de ani-llos vaginales o parches transdérmicos, se comenzará el día de
la extracción, o en caso de no ser posible, cuando se hubiera tenido que volver a aplicar el parche o anillo.
— Sustitución de un anticonceptivo con progestágenos, incluidos DIU: en caso de píldoras con progestágeno solo, puede iniciarse al día siguiente a suspender el progestágeno; en caso de DIU o implante, el día de su extracción; en caso de inyectable, el día que corresponda a la siguiente inyección.
En todos los casos, se recomienda usar anticonceptivos de barrera durante los primeros 7 días del nuevo tratamiento. — Tras un aborto de primer trimestre: de inmediato, sin necesidad de anticonceptivos de barrera.
3 Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Jensen A, Skovlund CW, Keiding N. Thrombotic Stroke and Myocardial Infarction with Hormonal Contraception.
— Tras un aborto de segundo trimestre o tras parto: iniciar entre 21–28 días después. Si se iniciara más tardíamen-te, es recomendable usar un anticonceptivo de barrera durante los primeros 7 días. En caso de que se hubieran produci-do relaciones con anterioridad, es recomendable descartar el embarazo antes de comenzar un anticonceptivo hormonal.
Medidas a tomar en caso de olvidar un comprimido activo:
— Si han pasado menos de 12 h, tomar el comprimido olvidado cuanto antes, y el siguiente a su hora habitual. La efica-cia anticonceptiva no se ve reducida.
— Si han pasado más de 12 h, el efecto anticonceptivo puede verse comprometido. Como norma general no se deben suspender los comprimidos durante períodos superiores a 7 días. Se necesita un período de 7 días consecutivos para producir la inhibición del eje hipotálamo–hipófisis–ovario. En función de la semana del ciclo menstrual se tomarán las siguientes medidas:
Semana 1. Tomar el comprimido tan pronto se recuerde, incluso aunque haya que tomar dos juntos. Continuar tomando el resto de comprimidos a la hora habitual. En los 7 días posteriores se recomienda usar además mé-todos anticonceptivos de barrera. En el caso de relaciones sexuales en los 7 días anteriores al olvido, deberá considerarse la probabilidad de un embarazo,
sobre todo cuantos más comprimidos se hayan olvidado y cuanto más cercanos estén estos comprimidos olvi-dados del período de descanso.
Semana 2. Tomar el comprimido tan pronto se recuerde, incluso aunque haya que tomar dos juntos. Continuar tomando el resto de comprimidos a la hora habitual. Si en los 7 días anteriores se han tomado todos los com-primidos, no es necesario usar métodos anticonceptivos de barrera; si se ha olvidado otro comprimido en este período previo, se recomienda usar anticonceptivo de barrera durante los 7 días siguientes.
Semana 3. Tomar el comprimido tan pronto se recuerde, incluso aunque haya que tomar dos juntos. Continuar tomando el resto de comprimidos a la hora habitual. El siguiente envase deberá iniciarse inmediatamente, sin período de descanso. Es probable que no se produzca la menstruación hasta el final de la toma del segundo en-vase.
Si en los 7 días anteriores al olvido la mujer ha tomado todos sus comprimidos, no es necesario utilizar adicionalmente otros anticonceptivos de barrera; en caso de más olvidos, se aconseja usar dichos anticonceptivos durante los 7 días pos-teriores.
En el caso de que se hayan tomado todos los comprimidos la semana antes del olvido, alternativamente se puede reco-mendar suspender el envase actual, dejar un período de descanso durante 7 días, incluidos los días de olvido, y comen-zar con un envase nuevo.
Medidas a tomar en caso de trastornos gastrointestinales: En caso de diarrea o vómitos intensos en las 3–4 h
des-pués de la administración puede reducirse la eficacia anticonceptiva. Se recomienda actuar como si no se hubiera toma-do el comprimitoma-do.
Retraso de la hemorragia por deprivación: Para retrasar una menstruación deberá iniciarse un nuevo envase sin dejar
período de descanso. La mujer podrá tomar los comprimidos durante los días que desee del ciclo, e incluso finalizar el segundo envase. No obstante, puede suceder que se produzca manchado o hemorragia por deprivación durante la toma del segundo envase. Tras este período de extensión, dejará pasar 7 días antes de iniciar de nuevo un ciclo anticoncepti-vo.
Si se desea cambiar el período a otro día de la semana, se puede acortar el período de descanso. Cuanto más corto sea este periodo, menor probabilidad de hemorragia por deprivación.
CONTRAINDICACIONES DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES (ASOCIACIÓN DE ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS)
— Presencia o antecedentes de un accidente cerebrovascular de origen no tromboembólico. — Presencia o antecedentes de trombosis venosa (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar).
— Cirugía mayor con inmovilización prolongada: El riesgo de TVP/EP depende del tiempo de inmovilización. No hay necesidad de interrumpir los ACO antes de una esterilización quirúrgica femenina.
— Presencia o antecedentes de tromboembolismo arterial (ataque isquémico transitorio, infarto agudo de miocardio, postinfarto de miocardio) o pródromos de una trombosis (ataque isquémico transitorio, angina de pecho).
— Presencia o antecedentes de cardiopatía isquémica.
— Mutaciones trombogénicas conocidas (ej: factor V de Leiden, mutación de protrombina, deficiencia de proteína S, proteína C y antitrombina): Riesgo de trombosis entre dos y veinte veces mayor que las no usuarias.
— Migraña con aura focal a cualquier edad: Hay mayor riesgo de accidente cerebrovascular entre las mujeres con aura que en aquellas sin aura.
— Diabetes mellitus de más de 20 años de evolución o asociada a vasculopatía, nefropatía diabética, retinopatía diabéti-ca o neuropatía diabétidiabéti-ca.
— Hipertensión no controlada. Tensión arterial sistólica >160 mm Hg o diastólica >100 mmm Hg.
— Valvulopatías trombogénicas. El uso de ACO puede incrementar aún más el riesgo de trombosis arterial. El riesgo es aún mayor si hay complicaciones como hipertensión pulmonar, riesgo de fibrilación auricular, antecedentes de endocar-ditis bacteriana subaguda).
— Arritmias trombogénicas.
— Presencia o antecedentes de hepatopatía grave, siempre que los parámetros de función hepática no se hayan normali-zado.
— Presencia o antecedentes de adenomas o (benignos o cáncer de hígado), cirrosis hepática descompensada., hepatitis viral activa.
— Presencia o sospecha de tumores estrógeno dependientes malignos de los órganos genitales o cáncer de mama, estró-genos dependientes.
— Hemorragia vaginal no diagnosticada. — Embarazo conocido o sospecha del mismo.
— Lactancia materna en las primeras semanas posparto.
— Edad superior a 35 años en fumadoras de más de 15 cigarrillos/día.
Si cualquiera de estos cuadros aparece por primera vez durante el uso de ACO, se debe suspender inmediatamente el tratamiento.
El uso de ACO no se recomienda en las siguientes situaciones, a menos que no exista otra opción. Lactancia materna entre 6 semanas posparto y los 6 meses.
Posparto inmediato (<21 días).
Edad superior a 35 años en fumadoras de menos de 15 cigarrillos/día. Tensión arterial sistólica de 140–159 mm Hg o diastólica de 90–99 mm Hg. Migrañas sin aura en mujeres > 35 años.
Historia anterior de cáncer de mama (antes de los últimos 5 años). Enfermedad de la vesícula biliar activa o no tratada.
Historia de colestasis asociada a la toma previa de ACO. Cirrosis hepática compensada.
Toma de rifampicina o de ciertos anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, oxcarbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato).
INTERACCIONES DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES (ASOCIACIÓN DE ESTRÓGENO Y PROGES-TÁGENO)
Etinilestradiol se metaboliza mayoritariamente por el CYP3A4 e inhibe débilmente los CYP1A2, 2B6, 2C8 y 2C19. — Los fármacos inductores del CYP3A4, tales como, aminoglutetimida, carbamazepina, efavirenz, fenitoína, fosfeni-toína, fenobarbital , modafinilo, nevirapina, oxcarbamazepina, pioglitazona primidona, rifampicina, rifabutina, topira-mato o hipérico, pueden disminuir el efecto y/o las concentraciones plasmáticas del componente estrogénico, con riesgo de pérdida de actividad. Durante el tratamiento con cualquiera de estos fármacos se debe utilizar temporalmente un mé-todo de barrera además del ACO, así como durante los 28 días siguientes a su suspensión. Si dichos medicamentos van a ser utilizados durante periodos prolongados de tiempo, elegir otro método de anticoncepción.
— Anticonceptivo de emergencia con ulipristal: Ulipristal puede reducir el efecto anticonceptivo de los métodos hor-monales continuados. Aunque pueda emplearse el método de urgencia en mujeres que habitualmente usen estos méto-dos hormonales, se recomienda emplear adicionalmente un método de barrera fiable en las siguientes relaciones sexua-les, hasta el inicio del siguiente ciclo menstrual.
— Atorvastatina, ácido ascórbico, fluconazol, eritromicina y claritromicina, indinavir, itraconazol, ketoconazol, parace-tamol, ritonavir, y zumo de pomelo pueden incrementar las concentraciones plasmáticas de ACO.
— Los ACO posiblemente incrementan las concentraciones plasmáticas de alprazolam, cafeína, clordiazepóxido, ci-closporina, diazepam, prednisolona, selegilina, tacrolimus, teofilina y antidepresivos tricíclicos.
— Los ACO posiblemente disminuyen las concentraciones plasmáticas de clofibrato, lorazepam y morfina por induc-ción de su glucuronidainduc-ción hepática.
— Anticoagulantes orales: Posible aumento o disminución del efecto anticoagulante.Puede ser necesario un ajuste de la dosis del anticoagulante.
— Antidiabéticos: Los estrógenos pueden reducir la tolerancia a la glucosa. — Flunarizina: Posible incremento del riesgo de galactorrea.
— Hormonas tiroideas: Los estrógenos pueden aumentar los requerimientos de hormonas tiroideas en hipotiroidismo. — Lamotrigina: etinilestradiol/levonorgestrel reduce considerablemente las concentraciones plasmáticas de lamotrigina. Considerar un aumento de las dosis de lamotrigina.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES (ASOCIACIÓN DE ESTRÓGENO Y PROGESTÁGENO)
— Cardiovasculares: (1%): hipertensión arterial (constituyen un grupo de riesgo las mujeres con hipertensión del emba-razo o con historial familiar de hipertensión), agravamiento de las varices, tromboflebitis.
— La administración de ACO está asociada a un riesgo más elevado de padecer tromboembolismo venoso y trom-boembolismo arterial, como por ejemplo trombosis venosa, ictus, embolia pulmonar o infarto de miocardio.
— Dermatológicas/hipersensibilidad: (0.1–1%): acné pigmentación anormal, melasma (suele asociarse con exposicio-nes prolongadas al sol), alopecia, sequedad de piel. (0.01–0.1%): urticaria, eritema, prurito empeoramiento de la psoria-sis, hirsutismo. (´0.01%): eritema nudoso. En la mayoría de las alteraciones dermatológicas descritas no se ha demos-trado la asociación con ACO.
— Endocrinas: intolerancia a glucosa.
— Gastrointestinales: (>10%): náuseas. (1–10%): vómitos. (0.1–1%): dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea. Las náuseas y los vómitos suelen aparecer durante los primeros ciclos, ceden con el uso continuado.
— Sistema nervioso: (1–10%), migraña (y/o empeoramiento de la misma), depresión generalmente leve, excitabilidad, nerviosismo, alteraciones del humor.
— Oculares: (1–10%): alteraciones visuales. (0.01–0.1%): conjuntivitis, molestia al usar lentes de contacto. — Otorrinolaringológicas: (0.01–0.1%): sordera repentina, tinnitus.
— Osteomusculares: (0.1–1%): lumbalgia, trastornos musculares.
— Sistema reproductor y mamas: (>10%): secreción vaginal excesiva, dismenorrea, amenorrea. (1–10%): dolor en la parte inferior del abdomen. (0.1–1%): galactorrea, fibroadenoma de mama, candidiasis genital, quiste ovárico. (0.01– 0.1%): aumento de las mamas, cervicitis, menorragia, síndrome premenstrual, disminución de la lactancia cuando son administrados inmediatamente en el posparto.
— Sexuales: (0.1–1%): reducción de la libido.
— Generales: (1–10%): astenia, pesadez en las extremidades, edema, aumento de peso, se relaciona con retención de agua durante los primeros meses. Tras varios meses de tratamiento el aumento de peso no suele ser significativo. (0.1– 1%): exceso de sudoración. (0.01–0.1%): aumento del apetito.
— Análisis clínicos: (0.1–1%): cambios en los lípidos sanguíneos, incluida hipertrigliceridemia. Se han notificado los siguientes efectos secundarios tras el uso de anticonceptivos orales:
— Los ACO pueden causar un pequeño aumento en el riesgo de alteraciones de las vías biliares o de agravar las enfer-medades existentes de la vesícula biliar.
— En raras ocasiones, tras la administración de anticonceptivos hormonales durante tratamientos prolongados con dosis altas, se han observado tumores hepáticos benignos e incluso más raramente, cáncer de hígado malignos, que han pro-ducido hemorragias en la cavidad abdominal que pueden ser potencialmente mortales.
— Empeoramiento de la enfermedad intestinal inflamatoria crónica (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) y del lupus eritematoso sistémico; riesgo de cáncer de cáncer de mama y exacerbación de la porfiria y del síndrome hemolítico urémico.
ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la anticoncepción de urgencia como un método que las muje-res pueden usar como muje-respaldo y en caso de urgencia, dentro de los primeros días posteriomuje-res a una relación sexual sin protección, con el objetivo de prevenir un embarazo no deseado pero insistiendo en que los métodos anticonceptivos de urgencia no son adecuados para uso regular.
Es importante resaltar que la anticoncepción de urgencia es un método de uso ocasional. En ningún caso debe utili-zarse como método anticonceptivo convencional, dado que presenta peores márgenes de eficacia y de seguridad que los fármacos anticonceptivos hormonales tradicionales, basados en la administración continua o de depósito, con diversas variantes, de progestágenos solos o en combinación con estrógenos.
La anticoncepción de urgencia está indicada, según la OMS, para toda mujer en edad reproductiva para evitar un emba-razo no deseado en situaciones tales como:
cuando no se ha usado ningún método anticonceptivo;
cuando ha ocurrido un fallo del método anticonceptivo o éste ha sido usado de manera incorrecta, incluyendo casos en que:
o el preservativo o condón se ha roto, deslizado o se ha usado de manera incorrecta
o la mujer ha olvidado tomar tres o más dosis anticonceptivas orales (hormonales) combinadas consecutivas o ha habido un retraso de más de dos semanas en la administración de la inyección anticonceptiva de
pro-gestágeno solo (anticonceptivos hormonales de depósito o depot)
o ha habido un retraso de más de siete días en la administración de la inyección mensual combinada de es-trógenos más progestágeno
o el parche transdérmico (o el anillo vaginal) se ha desplazado, ha habido un retraso en su colocación o se ha extraído antes de lo debido
o el diafragma (o el capuchón cervical) se ha desplazado o roto, o se ha extraído antes de lo debido o el coito interrumpido ha fallado (por ejemplo, eyaculación en la vagina o en los genitales externos)
o una tableta (o una película espermicida) no se han derretido antes de la relación sexual
o ha ocurrido un error en el cálculo del método de abstinencia periódica o no ha sido posible practicar la abstinencia en los días fértiles del ciclo
o ha ocurrido una expulsión del DIU;
cuando ha ocurrido una agresión sexual y la mujer no está protegida con un método anticonceptivo eficaz. TABLA 3. ANTICONCEPCION DE URGENCIA
ESPECIALIDAD COMPOSICIÓN
FORMAS ORALES
NORLEVO Comprimidos Levonorgestrel
POSTINOR
ELLAONE Comprimidos Ulipristal
El primer medicamento utilizado oficialmente para la anticoncepción de urgencia fue el levonorgestrel (Tabla 3), administrado en dosis de 1,5 mg, que debe ser administrado por vía oral lo más rápidamente después del coito no prote-gido y, en cualquier caso, antes de las 72 horas (3 días) después del mismo. Es un derivado hormonal de tipo progestá-geno, con débiles actividades estrogénicas y androgénicas. Actúa según el momento en el que se administre y depende de la combinación de la inhibición de la ovulación y de la implantación. A las dosis indicadas (1,5 mg), tiene su meca-nismo principal evitando la ovulación si la relación sexual ha tenido lugar en la fase preovulatoria, que es el momento en el que la posibilidad de fertilización es más elevada. La capacidad inhibidora de la ovulación es en torno al 50% si se administra antes de la ovulación. También puede producir cambios endometriales y en el moco cervical que dificultan la implantación del óvulo fecundado. No es eficaz una vez iniciado el proceso de implantación. En término medio que evita alrededor del 85% de los embarazos esperados, aunque este porcentaje varía según la diferencia que exista entre su administración y la relación sexual vaginal. La eficacia disminuye con el tiempo transcurrido tras el coito (95% en de las primeras 24 horas; 85% entre las siguientes 24-48 horas; y 58% entre las 48 y 72 horas). A partir de las 72 horas, la eficacia es muy cuestionable y se desaconseja su uso, aunque algunos datos apuntan un cierto grado de protección hasta el quinto día.
El acetato de ulipristal es un modulador selectivo de los receptores de progesterona. Ha sido autorizado para la an-ticoncepción de urgencia dentro de las 120 horas (5 días) siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin protec-ción o haberse producido un fallo del anticonceptivo utilizado. Actúa principalmente inhibiendo o retrasando la ovula-ción, aunque puede contribuir al efecto también una modificación de las condiciones y características del endometrio susceptibles de inhibir la implantación del trofoblasto. Su afinidad frente a receptores androgénicos es mínima y carece prácticamente de efectos estrogénicos o mineralcorticoides. La administración de ulipristal durante las primeras 72 ho-ras tho-ras una relación sexual no protegida es capaz de reducir el riesgo de embarazo entre un 85% y un 73% (tasa media de embarazos del 1,5%), mientras que su uso entre 48 y 120 h reduce el riesgo en un 61% (tasa media de embarazos del 2,1%).
