Revista
Colombiana
de
Anestesiología
Colombian
Journal
of
Anesthesiology
w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c oRevisión
Anestesia
para
cirugía
fetal
Mauricio
Vasco
Ramírez
∗EspecialistaenAnestesiología,CuidadosIntensivosyReanimación,UniversidadPontificiaBolivariana,Medellín,Colombia.Coordinador delComitédeAnestesiaObstétrica,SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimaciónS.C.A.R.E.AnestesiólogoClínicasColsanitas, Bogotá,Colombia
i n f o r m a c i ó n
d e l
a r t í c u l o
Historiadelartículo:Recibidoel10demayode2012 Aceptadoel13dejuliode2012 On-lineel11deseptiembrede2012 Palabrasclave: Anestesia Feto Dolor Embarazo
r
e
s
u
m
e
n
Introducción:Lacirugíafetalesunáreadelamedicinaqueprogresarápidamente,debidoa losavanceseneldiagnosticoprenatalseidentificanprecozmenteanomalíassusceptibles deintervenciónantenatal.Losprocedimientosdeintervencionismofetalvaríandesde pro-cedimientomínimamenteinvasivossobreelfeto,placentaomembranas,hastatécnicas abiertasquerequierenlaparotomíaehisterotomíamaterna.
Objetivo:Realizarunarevisiónnarrativadelastécnicasanestésicasutilizadasparacirugía fetal.Paraelloserealizóunabúsquedanosistemáticadepublicacionesenbasesdedatos médicasqueincluyeronMEDLINE,SciELOyEMBASE,utilizandolostérminos«anesthesiay
fetalsurgery»yrestringidaalossiguientestiposdepublicación:«PracticeGuideline,Randomized ControlledTrial,Review».
Resultados:Lastécnicasanestésicasencirugíafetalpuedenirdesdelasedación,técnicas neuroaxialesoanestesiageneralmaternaylaanalgesia/anestesiaconosin inmoviliza-ciónenelfeto.Eldesarrollodetécnicasanestésicasenestecamposedebeenfocarenla minimizaciónderiesgosmaternosylapreservacióndelneurodesarrollonormalenelfeto. ©2012PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.
Anesthesia
for
fetal
surgery
Keywords: Anesthesia Fetus Pain Pregnancy
a
b
s
t
r
a
c
t
Introduction:Fetalsurgeryismakinghugestridesinmedicineduetothebreakthroughs inprenatalmedicinethathaveopenedawindowintoearly diagnosisofabnormalities whichmaybesubjecttoprenatalinterventions.Fetalinterventionalproceduresrangefrom minimallyinvasivesurgeryonthefetus,theplacentaormembranes,toopentechniques requiringlaparotomyandmaternalhysterectomy.
Objective:Anarrativereviewofanesthetictechniquesusedinfetalsurgery.Forthatpurpose, anon-systematicreviewofmedicaldatabasespublicationsincludingMEDLINE,SciELOand EMBASE,wasundertakenusingtheterms“anesthesiaandfetalsurgery”andrestrictedtothe followingtypesofpublications:“PracticeGuideline,RandomizedControlledTrial,Review”.
∗ Autorparacorrespondencia:Carrera15ANo.120-74,ComitédeAnestesiaObstétrica,Bogotá,Colombia.
Correoelectrónico:[email protected]
0120-3347/$–seefrontmatter©2012PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.
Results:Minimallyinvasiveproceduresmaybeperformedunderlocalanesthesiaor neu-raxialtechniques,withappropriatesedationofthemother,analgesia/anesthesiaandfetal immobilization.Thedevelopmentofanesthetictechniquesinthisareashouldfocuson minimizingmaternalriskandpreservinganormalneuraldevelopmentofthefetus.
©2012PublishedbyElsevierEspaña,S.L.onbehalfofSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.
Introducción
La cirugía fetal es un área de la medicina que progresa
rápidamente. Gracias a los avances en el diagnóstico
pre-natal se identifican precozmente anomalías susceptibles
deintervención antenatal.Losprocedimientosde
interven-cionismo fetal varían desde procedimientos mínimamente
invasivos (percutáneos, endoscópicos) sobreel feto, la pla-centaolasmembranas,hastatécnicasabiertasquerequieren laparotomía e histerotomía materna1–3. Las intervenciones anestésicasrepresentanunreto clínico, puesrequieren un completoconocimientodelafisiologíamaterno-fetale invo-lucranelcuidadodelamadreysu(s)feto(s)4.Elobjetivode esteartículoesrealizarunarevisiónnarrativadelaanestesia paralacirugíafetal.
Metodología
Serealizóunabúsquedanosistemáticadepublicacionesen
basesdedatosmédicas queincluyeronMEDLINE, SciELOy
EMBASE,utilizando lostérminos «anesthesia yfetalsurgery»
yrestringidaa lossiguientestiposde publicación:«Practice Guideline,RandomizedControlledTrial,Review».
¿Siente
el
feto
dolor?
Paracontestarestapreguntarevisaremoseldesarrollodelas víasdeldolorenelfeto.Losreceptores periféricosaldolor iniciansudesarrollodurantelasemana7degestación, las fibrasaferentesquecomunicandichosreceptoresperiféricos conlasustanciagelatinosaenelcuernodorsalsedesarrollan
durantelasemana 8,lasconexionesespinotalámicasestán
completamenteformadasparalasemana20ylasconexiones
talamocorticales,presentesdesdelasemana17,se desarro-llancompletamenteentrelassemanas26y30degestación5–7.
La respuesta al estrés desde el punto de vista
hor-monal (manifestada por el incremento en los niveles de
catecolaminas, betaendorfinas y cortisol) también ha sido
identificada en el feto y está definido que el sistema
hipotálamo-pituitario-adrenalesfuncionaldesdeelcomienzo
del segundo trimestre8–10. Además, se han documentado
respuestashemodinámicasalosestímulosdolorosos caracte-rizadasporlaredistribucióndelflujosanguíneo,paraproteger laperfusión aórganosvitales11;adicionalmente,el sistema descendenteinhibitoriodeldolormediadoporserotoninasolo sedesarrolladespués del nacimiento,«por loque esclaro quelosfetossientenmásdolorquelosneonatos»12.Todas
estasrespuestashemodinámicasyhormonalesalos
estímu-losnociceptivosduranteelperiododesinaptogénesispueden
tenerimpactoenelneurodesarrollodelfetoysonatenuadas porlosagentesanestésicos13–16.
Recientemente se ha observado en estudios en
roedo-res, que los agentes anestésicos en dosis inapropiadas y
altaspuedenllevar aapoptosis neuronal,conel riesgo teó-rico deproblemasenelneurodesarrollo alargoplazo; esto
actualmenteesuntemadecontroversia.Sehademostrado
que losefectosneuroapoptoicos son dosis dependientes,y
losdatos obtenidosenroedoresnosepuedenextrapolar a
humanos17,18.
Elconsensoactualessuministraranalgesia/anestesiafetal
de manera juiciosa y adecuada durante las intervenciones
dolorosasquedesencadenanrespuestasnocivasalfeto19,20. Loquesíestáclaroyvalelapenaresaltarlo,esqueenel seguimientoalargoplazodelosreciénnacidoscuyamadre
recibió técnicas de analgesia y anestesia neuroaxial para
partovaginalocesáreanosepresentaronalteracionesenel neurodesarrollo21–24.
Intervenciones
anestésicas
en
cirugía
fetal
Sepuedesuministraranalgesia,anestesiaeinmovilidadfetal
de varias maneras. Las más utilizadas son: aplicación de
agentesalamadreyaprovechamientodesualtopaso trans-placentario (agentes inhalados,opioides tipo remifentanil); poraplicaciónintramuscular ointravenosadirectamenteal fetoosucordónumbilical(relajantesneuromusculares, opio-destipofentanil)y,enalgunasocasiones,administraciónde anestésicosintraamnióticos1–3.
Todaslaspacientesenquienesseconsidererealizar
inter-venciones fetales deben ser conocidas por el servicio de
neonatología y anestesiología y ser enviadas a evaluación
preanestésica.Sedebeobtenerelconsentimientoinformado
para las intervenciones anestésicasy sedebe cumplir con
la normas de ayuno establecidas para los procedimientos
quirúrgicos25,26;encasodeedadgestacionalenel rangode viabilidadfetalsedeberealizardicho procedimientoenlas salasdecirugía,porlaposibilidaddequesedebahaceruna cesáreadeurgencia.
Existen2procedimientosqueactualmenteestán
respal-dados porensayosclínicosaleatorizados: porunaparte,la corrección abierta de mielomeningocele27,28; y, por otra,la
terapia láser endoscópica para el síndrome de transfusión
fetofetal29.
Se describirán las técnicas anestésicas para la
ciru-gía fetal dividiendo dichos procedimientos en 3 grupos:
«cirugía fetal abierta, procedimientos en soporte placen-tario (EXIT [ex-utero intrapartum procedure], OPPS [opera-tions on placental support]) y procedimientos mínimamente invasivos».
Cirugíafetalabierta
Algunos ejemplos de esta incluyen: corrección de mielomeningocele27,30–33;reseccióndemalformación
adeno-matosaquísticapulmonar34;casosseleccionadosdeteratoma
sacrococcígeo30.Todos ellos requieren laparotomíae
histe-rotomíamaterna,seaconosinexposicióndepartesfetales, según el caso; las madres reciben profilaxis antibiótica, ademásdeprofilaxisdebroncoaspiración ydeenfermedad venosa tromboembólica. Se realiza a continuación reserva sanguíneaparalamadreysegarantizaladisponibilidadde alícuotasde50mldesangre0negativodesleucocitadapara elfeto.
Lamayoríadelasvecessesuministraanestesiageneralcon intubaciónendotraquealmaternay,previamenteala induc-cióndelaanestesiageneral,sesugierelaaplicaciónde un catéterepiduralpara elmanejo balanceadodelaanalgesia postoperatoria.
Lamonitorizaciónmaternaesbásica(presiónarterialno invasiva,oximetríadepulso,monitorización electrocardiográ-ficacontinua,capnografía/metría,temperatura,sondavesical ymonitorización dela relajaciónneuromuscular); porotra parte,estaspacientesrequierenunalíneaarterialparacontrol estrictodelapresiónarterial,analizadordegases anestési-cos(senecesitanaltasdosisdeagentesinhalados2MACpara larelajaciónuterina),yuncatétervenosocentral,parausar agentesvasoactivos.
Latocólisisprofilácticaenestosescenariosesmultimodal, yconsisteenantiinflamatoriosnoesteroidespreoperatorios, sulfatodemagnesiocuandoseiniciaelcierredela histero-tomía(bolode6geinfusiónde 3g/h),antiinflamatoriosno esteroideos(AINE)ynifedipinaenelpostoperatorio.
Elmanejodefluidosdebeserracional,pueslascantidades intraoperatoriasmayoresque1lseasocianaedema pulmo-nar;asímismo,debidoalasaltasdosisdeagentesinhalados paraobtenerrelajaciónuterina(y,enocasiones,porelusode nitroglicerinaparenteral),elusodevasoactivos(fenilefrina, efedrina)debeserliberal,yelcontrolhemodinámicodebeser óptimo;comometageneral,lapresiónarterialsistólicasedebe mantenerporencimade100mmHg.
Elsangrado uterino seevita mediante el uso de grapas metálicasosuturandolosbordesdelahisterotomíadurante elprocedimientofetal.Lamonitorizaciónfetalserealizacon ecocardiografíacontinua ointermitenteporultrasonido;en loscasosdeexteriorizaciónfetalsepuedeaplicarun oxíme-trofetalestérilenlasextremidadesdelfetoy,eventualmente, hacermedicióndegasesdearteriaumbilical.
Sedebedisponerenelcampoquirúrgicodejeringas esté-riles,asícomodetodoslosmedicamentosparareanimación yanestesiafetal(adrenalina, atropina,fentanil,pancuronio ovecuronio). Lamonitorizaciónylareversiónde la relaja-ciónneuromuscularenlamadre sonmandatoriassiestán indicadas;ello,teniendo encuentaquelainyecciónrápida delosagentesanticolenesterasadesencadenacontracciones uterinas.
Sedebeprevenirytratarlanáusea/vómitoy la hipoter-mia maternas, y durante su despertar y el postoperatorio inmediatoelescalofríoyelvómitodebersermanejados agre-sivamente,paraevitarlapérdidadelíquidoamnióticoporla zonadelahisterorrafia.Laanalgesiapostoperatoriaadecuada
disminuyelosnivelesmaternosdeoxitocinaycontribuyeala prevencióndepartopretérmino;lamayoríadeestas pacien-tesnonecesitanmanejopostoperatorioenUCI,yseleshace monitorización tocodinamométrica materno-fetal continua durantelasprimeras12-24hdelpostoperatorio.
Lahipotermiafetaldurantesuexposiciónencirugíaabierta se puededesarrollar rápidamente:lapiel delgaday friable facilita lacaída enlatemperaturay, porlotanto, los líqui-dosdeirrigaciónutilizadosencirugíaabiertadebenestara temperaturacorporal,paraevitardichacomplicación.
EXIT(ex-uterointrapartumprocedure)/OOPS(operations onplacentalsupport)35
Laterapiaintrapartoin-uterofueinicialmentedescritaencasos donde se aseguraba la vía aérea y se aplicaba surfactante enpacientes aquienes seles habíarealizado oclusión tra-quealconclipparamanejodeherniadiafragmáticacongénita durantelacesáreaensoporteplacentario.Posteriormente,se adaptóestaterapiaparaelmanejodepacientesconmasas gigantes enel cuellouobstruccióncongénitaaltadelavía aérea(síndromeCHAOS)36.
Los objetivos durante la anestesia incluyen: garantizar unaadecuada relajaciónuterina,para poderexteriorizarla cabezayeltroncofetalesyevitarlaseparaciónprematurade laplacenta;además,mantenerelvolumenuterino,elsoporte placentarioylaestabilidadhemodinámicamaternamientras se asegura la vía aérea de manera controlada en un feto anestesiado.Lapremisaesconvertirunasituaciónpotencial decrisisenunescenarioplaneado.
Otras indicaciones para EXIT/OOPS son: pacientes con masastorácicas gigantes,agenesia pulmonarysituaciones dondelareanimaciónneonatalseamuycompleja,inclusive, en ocasionesse aprovecha esta estrategia para canulación vasculares ensoporteplacentario como transicióna ECMO (circulaciónenmembranaextracorpórea)37.
Estoscasos,muchosdeelloselectivos,serealizan garan-tizandolaviabilidadylamadurezfetal.Lasmadresreciben profilaxisantibiótica,asícomoprofilaxisdebroncoaspiración ydeenfermedadvenosatromboembólica,ysehacereserva sanguíneaparalamadre.Lamayoríadelasvecesse suminis-traanestesiageneralconintubaciónendotraquealmaterna; existenalgunostrabajosdecasosdepacientescon hiperter-miamalignayvíaaéreadifícil,quesehanllevadoacabocon anestesiaregionalynitroglicerinaendovenosaparaobtener relajaciónneuromuscular38,39.
Lamonitorizaciónmaternaesbásica(presiónarterialno invasiva,oximetríadepulso,monitorización electrocardiográ-ficacontinua,capnografía/metría,temperatura,sondavesical, monitorizacióndelarelajaciónneuromuscular),másla imple-mentación de unalínea arterialpara controlestricto dela presiónarterial,analizadordegasesanestésicos(senecesitan altasdosisdeagentesinhalados2MACparalarelajación ute-rina);elusoonodecatétervenosocentralestarádeterminado porlasindicacionesmaternas.
Elusodevasoactivos(fenilefrina,efedrina)debeser libe-ral; el controlhemodinámicodebeseróptimo. Elsangrado uterinoesimportante,asícomoel riesgodeatoníauterina posnacimiento,porlocualsedebedisponerdebuenosaccesos venososperiféricos.
La monitorización fetal se realiza con ecocardiografía continuaointermitenteporultrasonidoyenloscasosde exte-riorizaciónfetal;enprocedimientosqueseanticipancomo prolongados (traqueostomías, ECMO) se puede aplicar un oxímetrofetalestérilenlasextremidadesdelfetoy, segui-damente,sehacemedicióndegasesdearteriaumbilicalyse canalizaunavenaperiféricaenelfeto.
Sedebedisponerenelcampoquirúrgicodetodoslos medi-camentosparalareanimaciónylaanestesiafetal(adrenalina, atropina,fentanil,pancuronio).Unavezaseguradalavíaaérea fetal,sedisminuyeosecierraelagenteinhaladoyseaplican uterotónicosparaprevenirlaatoníauterina.Seterminael pro-cedimientoquirúrgicocomosifueraapartirdeesemomento unacesáreaconvencional;lamayoríademadrescursancon unaevoluciónpostoperatoriaadecuada;semanejala analge-siademaneramultimodal.Laestanciahospitalariararavez sobrepasalas48h;losneonatossonmanejadospor neonato-logíaycirugíapediátrica,deacuerdoconsuenfermedadde base40.
Procedimientosmínimamenteinvasivos
Existenvariosprocedimientosincluidosdentrodeesta clasi-ficación,yqueinvolucranintervencionesrealizadassobrela placenta,lasmembranasoelfeto.Algunosejemplossonlas puncionespercutáneasguiadasporultrasonido–comoesel casodelastransfusionesfetalesintrauterinasylaspunciones cardiacasparaseptostomíaauricular41–ylosprocedimientos
intervencionistasenválvulascardiacas42;tambiénestánlos
procedimientosfetoscópicos,como lafotocoagulación láser de anastomosis placentarias en los casos de transfusión feto-fetal,twin-to-twintransfusiónsyndrome(TTTS)29,43,44 yla
oclusióntraquealconbalónencasosdeherniadiafragmática congénita,fetalendoscopictrachealballoonocclusion(FETO)45–48.
Actualmenteseestállevandoacaboelensayoclínico deno-minadoTOTALtrial, dicho estudio nospermitirá emitirlas recomendacionesdefinitivasdeesteúltimoprocedimiento49.
Estos procedimientos son realizados la mayoría de las veces con anestesia locorregional; el papel primordial del anestesiólogoentales casosesproporcionar sedoanalgesia yestabilidadhemodinámicamaternaconinmovilidadfetal: estopermiteacortareltiempoquirúrgico,evitaeltraumafetal, mejoralascondicionestécnicasparalaadecuadarealización delprocedimientoyevitalasconsecuencias adversasde la nocicepciónfetalenloscasosdondeseintervienealfeto50,51.
ElestándardemanejoanestésicoactualenClínicas Col-sanitas son las técnicas neuroaxiales (combinada espinal epidural) a la madre y la utilización de agentes opioides de acción ultracorta (remifentanil) que, por el alto paso transplacentario que presentan, se titula hasta llevar a la inmovilizaciónfetalrequerida.
Algunassituacionesespecíficascomolaquesepresenta duranteelprocedimientoFETOolasintervenciones cardia-caspercutáneas,requierenrelajaciónneuromuscularalfeto, y esta obtiene mediante aplicación intramuscular fetal de manerapercutáneaacargodelespecialistaencirugíafetal. Dichosprocedimientossemanejanconestancias hospitala-riasmaternasmuycortas(máximo24h)ycontasasmuybajas decomplicacionesmaternasyneonatales.
Conclusiones
La anestesia para intervenciones fetales es un reto:
siem-prehayquecuidardelbinomiomadre-hijoodemásdeun
fetocomoenloscasosdondelasintervencionessehacenen embarazosmúltiples.Lascondicionesfisiológicasmaternasy fetalesdebenserclaramenteconocidasporelanestesiólogo.
Las gestantes tienen unincrementoen lascomplicaciones
anestésicas;especialmente,enloscasosquerequieren anes-tesiageneral52.Sibienladiscusiónsobreeldolorfetalysus implicacionespersiste;lasintervencionesdelos anestesiólo-gosdebenserjuiciosasyracionalespromoviendoeladecuado neurodesarrollofetal.
Conflicto
de
intereses
Elautordeclaranotenerningúnconflictodeintereses.
Financiación
Ninguna.
r
e
f
e
r
e
n
c
i
a
s
1.DeBuckF,DeprestJ,VandeVeldeM.Anesthesiaforfetal surgery.CurrOpinAnaesthesiol.2008;21:293–7.
2.DeprestJA,DoneE,VanMieghemT,GucciardoL.Fetalsurgery foranesthesiologists.CurrOpinAnaesthesiol.
2008;21:298–307.
3.TranK.Anesthesiaforfetalsurgery.SeminFetalNeonatMed. 2010;15:40–5.
4. GoodmanS.Anesthesiafornonobstetricsurgeryinthe pregnantpatient.SeminPerinatol.2002;26:136–45. 5.ValmanHB,PearsonJF.Whatthefetusfeels.BrMedJ.
1980;280:233–4.
6.AnandKJ,HickeyPR.Painanditseffectsinthehuman neonateandfetus.NEnglJMed.1987;317:1321–9.
7.GloverV,FiskNM.Fetalpain:implicationsforresearchand practice.BrJObstetGynaecol.1999;106:881–6.
8.GiannakoulopoulosX,SepúlvedaW,KourtisP,GloverV, FiskNM.Fetalplasmacortisolandbetaendorphinresponseto intrauterineneedling.Lancet.1994;344:77–81.
9.GitauR,FiskNM,GloverV.Humanfetalandmaternal corticotrophinreleasinghormoneresponsestoacutestress. ArchDisChildFetalNeonatalEd.2004;89:F29–32.
10.FiskNM,GitauR,TeixeiraJM,GiannakoulopoulosX,
CameronAD,GloverVA.Effectofdirectfetalopioidanalgesia onfetalhormonalandhemodynamicstressresponseto intrauterineneedling.Anesthesiology.2001;95:828–35. 11.TeixeiraJM,GloverV,FiskNM.Acutecerebralredistribution
inresponsetoinvasiveproceduresinthehumanfetus.AmJ ObstetGynecol.1999;181:1018–25.
12. VandeVeldeM,DeBuckF,VanMieghemT,GucciardoL, DeprestJA.Fetalanaesthesia:isthisnecessaryforfetoscopic therapy?FetalMaternalMedRev.2010;21:124–35.
13.AnandKJS,SorianoSG.Anestheticagentsandtheimmature brain:arethesetoxicortherapeuticagents?Anesthesiology. 2004;101:527–30.
14.KuanCY,RothKA,FlavellRA,RakicP.Mechanismsof programmedcelldeathinthedevelopingbrain.Trends Neurosci.2000;23:291–7.
15.CreeleyC.Theyoung:neuroapoptosisinducedbyanesthetics andwhattodoaboutit.AnesthAnalg.2010;110:442–8. 16.Jevtovic-TodorovicV,HartmanRE,IzumiY,BenshoffND,
DikranianK,ZorumskiCF,etal.Earlyexposuretocommon anestheticagentscauseswidespreadneurodegenerationin thedevelopingratbrainandpersistentlearningdeficits.J Neurosci.2003;23:876–82.
17.AnandKJ,CoskunV,ThrivikramanKV,NemeroffCB, PlotskyPM.Long-termbehavioraleffectsofrepetitivepainin neonatalratpups.PhysiolBehav.1999;66:627–37.
18. StratmannG.Neurotoxicityofanestheticdrugsinthe developingbrain.AnesthAnalg.2011;113:1170–9.
19. Jevtovic-TodorovicV.Anesthesiaandthedevelopingbrain: arewegettingclosertounderstandingthetruth.CurrOpin Anaesthesiol.2011;24:395–9.
20.HudsonAE,HemmingsJrHC.Areanaestheticstoxictothe brain.BrJAnaesth.2011;107:30–7.
21.SunLS.Laboranalgesiaandthedevelopinghumanbrain. AnesthAnalg.2011;112:1265–7.
22.FlickRP,LeeK,HoferRE,BeinbornCW,HambelEM,KleinMK, etal.Neuraxiallaboranalgesiaforvaginaldeliveryandits effectsonchildhoodlearningdisabilities.AnesthAnalg. 2011;112:1424–31.
23.RadcliffeJ,BellingerDC.Learningdisabilityinchildrenasan outcomeinanesthesiaandanalgesia.AnesthAnalg. 2011;112:1262–4.
24. SprungJ,FlickRP,WilderRT,KatusicSK,PikeTL,DingliM, etal.Anesthesiaforcesareandeliveryandlearning disabilitiesinapopulation-basedbirthcohort. Anesthesiology.2009;111:302–10.
25.AmericanSocietyofAnesthesiologistsCommittee.Practice guidelinesforpreoperativefastingandtheuseof
pharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonary aspiration:applicationtohealthypatientsundergoing electiveprocedures:anupdatedreportbytheAmerican SocietyofAnesthesiologistsCommitteeonStandardsand PracticeParameters.Anesthesiology.2011;114:495–511. 26.SmithI,KrankeP,MuratI,SmithA,O’SullivanG,SøreideE,
etal.Perioperativefastinginadultsandchildren:guidelines fromtheEuropeanSocietyofAnaesthesiology.EurJ Anaesthesiol.2011;28:556–69.
27.AdzickNS,ThomEA,SpongCY,Brock3rdJW,BurrowsPK, JohnsonMP,etal.Arandomizedtrialofprenatalversus postnatalrepairofmyelomeningocele.NEnglJMed. 2011;364:993–1004.
28.SimpsonJL,GreeneMF.Fetalsurgeryformyelomeningocele? NEnglJMed.2011;364:1076–7.
29.SenatMV,DeprestJ,BoulvainM,PaupeA,WinerN,VilleY. Endoscopiclasersurgeryversusserialamnioreductionfor severetwin-to-twintransfusionsyndrome.NEnglJMed. 2004;351:136–44.
30.MyersLB,CohenD,GalinkinJ,GaiserR,KurthD.Anaesthesia forfetalsurgery.PaediatrAnaesth.2002;12:569–78.
31.AdzickN.Openfetalsurgeryforlife-threateningfetal anomalies.SeminFetalNeonatMed.2010;15:1–8. 32.AdzickN.Fetalmyelomeningocele:naturalhistory,
pathophysiology,andin-uterointervention.SeminFetal NeonatalMed.2010;15:9–14.
33.HiroseS.Fetalsurgeryformyelomeningocele.ClinPerinatol. 2009;36:431–8.
34.AdzickN.Managementoffetallunglesions.ClinPerinatol. 2009;36:363–76.
35.LiechtyK.Ex-uterointrapartumtherapy.SeminFetalNeonat Med.2010;15:34–9.
36.HedrickMH,FerroMM,FillyRA,FlakeAW,HarrisonMR, AdzickNS.Congenitalhighairwayobstructionsyndrome (CHAOS):apotentialforperinatalintervention.JPediatrSurg. 1994;29:271–4.
37.KunisakiSM,FauzaDO,BarnewoltCE,EstroffJA,MyersLB, BulichLA,etal.Exuterointrapartumtreatmentwith placementonextracorporealmembraneoxygenationforfetal thoracicmasses.JPediatrSurg.2007;42:420.
38. GeorgeRB,MelnickAH,RoseEC,HabibAS.Caseseries: combinedspinalepiduralanesthesiaforCesareandelivery andexuterointrapartumtreatmentprocedure.CanJAnesth. 2007;54:218–22.
39.BenonisJG,HabibAS.Exuterointrapartumtreatment procedureinapatientwitharthrogryposismultiplex congenita,usingcontinuousspinalanesthesiaand intravenousnitroglycerinforuterinerelaxation.IntJObstet Anesth.2008;17:53–6.
40.AbrahamR,SauA,MaxwellD.AreviewoftheEXIT(Exutero IntrapartumTreatment)procedure.JObstetGynaecol. 2010;30:1–5.
41.TurnerC,TworetzkyW,Wilkins-HaugL,JenningsR.Cardiac anomaliesinthefetus.ClinPerinatol.2009;36:439–49. 42.McElhinneyDB,TworetzkyW,LockJE.Currentstatusoffetal
cardiacintervention.Circulation.2010;121:1256–63. 43. HabliM,LimF,CrombleholmeT.Twin-to-Twintransfusion
syndrome:acomprehensiveupdate.ClinPerinatol. 2009;36:391–416.
44.BebbingtonM.Twin-to-twintransfusionsyndrome:current understandingofpathophysiology,in-uterotherapyand impactforfuturedevelopment.SeminFetalNeonatMed. 2010;15:15–20.
45.HedrickH.Managementofprenatallydiagnosedcongenital diaphragmatichernia.SeminFetalNeonatMed.2010;15: 21–7.
46.JaniJ,NicolaidesK,GratacosE,ValenciaCM,DeprestJA. Severediaphragmaticherniatreatedbyfetalendoscopic trachealocclusion.UltrasoundObstetGynecol.
2009;34:304–10.
47.DeprestJ,NicolaidesK,Done’E,LewiP,BarkiG,LargenE, etal.Technicalaspectsoffetalendoscopictrachealocclusion forcongenitaldiaphragmatichernia.JPediatrSurg.
2011;46:22–32.
48.DeprestJA,NicolaidesK,GratacosE.Fetalsurgeryfor congenitaldiaphragmaticherniaisbackfromnevergone. FetalDiagnTher.2011;29:6–17.
49.DekoninckP,GratacosE,VanMieghemT,RichterJ,LewiP, AncelAM,etal.Resultsoffetalendoscopictrachealocclusion forcongenitaldiaphragmaticherniaandthesetupofthe randomizedcontrolledTOTALtrial.EarlyHumDev. 2011;87:619–24.
50.MissantC,VanSchoubroeckD,DeprestJ,DevliegerR, TeunkensA,VandeVeldeM.Remifentanilforfoetal immobilisationandmaternalsedationduringendoscopic treatmentoftwin-to-twintransfusionsyndrome:a preliminarydose-findingstudy.ActaAnaesthBelg. 2004;55:239–44.
51.VandeVeldeM,VanSchoubroeckD,LewiLE,MarcusMAE, JaniJC,MissantC,etal.Remifentanilforfetalimmobilization andmaternalsedationduringfetoscopicsurgery:a
randomized,doubleblindcomparisonwithdiazepam. AnesthAnalg.2005;101:251–8.
52.WuD,BallR.Thematernalsideofmaternalfetalsurgery.Clin Perinatol.2009;36:247–53.