BUENAS PRÁCTICAS AL SERVICIO DE LOS ASEGURADOS DEL SIS

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AL SERVICIO DE LOS ASEGURADOS DEL SIS

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A lo largo del 2012, el Seguro Integral de Salud recibió uno de los más preciados galardones para una entidad del Estado: el reconocimiento de la sociedad civil de estar llevando adelante buenas prácticas en gestión pública que benefician a nuestro público objetivo.

Recibieron la distinción de Buena Práctica en Gestión Pública, el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de Salud que financia el SIS, la Cobertura Extraordinaria que brinda el SIS para enfermedades costosas, y el Proceso de Evaluación Automática del SIS en el Ámbito del Aseguramiento Universal. Conozca cuáles son esas prácticas que han merecido un galardón de Ciudadanos al Día y que nos hace más conscientes del significado de dos simples palabras: servicio público.

La finalidad de este proceso es controlar el eficiente y racional uso de los fondos del SIS destinados a financiar las atenciones de nuestros asegurados.

Consiste en la evaluación y verificación en el propio establecimiento de los documentos relativos a las prestaciones de salud brindadas a los afiliados al SIS que hayan sido registradas en el aplicativo informático denominado ARFSIS/SIASIS.

Para ello se verifica que las prestaciones reportadas hayan sido brindadas de acuerdo a las normas vigentes, con lo que se contribuye al mejoramiento continuo de la calidad de la atención a los asegurados del SIS.

Las atenciones que se rechacen pasan a ser descontadas como mecanismo de fiscalización.

El Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP) se puso en marcha ante la ausencia de un mecanismo para verificar la concordancia entre las atenciones reportadas al ARFSIS/SIASIS y las atenciones registradas en la historia clínica. Dada la situación, se corría el riesgo de que establecimientos de salud reportaran para su pago atenciones inexistentes o medicamentos, insumos y/o procedimientos en cantidades superiores a las utilizadas en los pacientes.

Ante ello, se formó un equipo de trabajo para supervisar de forma inopinada Establecimientos de Salud (EESS) de la región de Loreto, en la que se detectó que, de la muestra de atenciones a evaluar, solo el 11% tenía evidencia del registro de la atención (con formato único de atención).

A partir de ello se desarrollaron herramientas de evaluación, criterios de selección de EESS y una muestra de atenciones reportadas para la evaluación presencial. Todo ello ajustado al volumen de las atenciones reportadas y a la disponibilidad de médicos del SIS a nivel nacional.

Se llevaron adelante evaluaciones piloto en hospitales nivel II y III. Posteriormente, el equipo técnico de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de Prestaciones diseñó la directiva del Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de Salud financiadas por el SIS.

PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL POSTERIOR DE LAS

PRESTACIONES DE SALUD FINANCIADAS POR EL SIS

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Lo novedoso de este proce

so es que por primera vez se a

plica la competencia de fiscalización qu

e el SIS tiene sobre los EESS.

De acuerdo a la normativid ad vigente, los EESS están ob

ligados a atender a los asegurados b

ajo las normas y procesos de digi

tación, consolidación, supervisión

y liquidación para fines de p

ago reglamentados por el SIS.

De igual modo, se indica qu e todas las unidades orgáni

cas

que reciban desembolsos

del Seguro Integral de Salu d serán sujetas al control de la

institución.

La novedad

1. El porcentaje de atenciones conformes por PCPP entre los años 2010 y 2011 aumentó 15% 2. En el mismo periodo, el porcentaje de atenciones rechazadas descendió 14% 3. En ambos años el factor principal de impugnación fue la ausencia del Formato Único de Atención (FUA) que es el documento equivalente a una factura con la cual el EESS sustenta su solicitud de pago por la atención.

4. Del total de atenciones revisadas el 2010 por PCPP, el 22% fue rechazado por mal registro del FUA. En el año 2011 se registró una mejora del 8% al haber caído los rechazos al 14%.

5. El registro de las Historias Clínicas también fue otro factor para la impugnación. En este caso, mientras que el 2010 del total de las atenciones revisadas el 15% fue rechazado, el 2011 lo fueron el 13%.

Los resultados citados demuestran que el PCPP ha permitido que los EESS se preocupen más en mejorar el registro de los estándares de calidad, oportunidad e integralidad de las atenciones brindadas.

Además, es un mecanismo de control que, de cierta forma, condiciona que los EESS no reporten atenciones no brindadas o medicamentos, insumos y procedimientos que no fueron utilizados en nuestros asegurados.

El impacto

Tres son los criterios para realizar el PCPP:

1.

Auditabilidad de la prestación, es decir, existencia física de la historia

clínica y de la carta de garantía si correspondiera.

2.

Concordancia entre las fuentes de verificación.

3.

Evaluación de la atención de salud.

Durante la evaluación se utiliza una herramienta para codificar las causas de rechazo de las atenciones, la misma que está informatizada en un módulo ubicado en la web del SIS.

Posteriormente el consolidado de resultados es entregado al EESS y se firma el Acta de Evaluación.

De esa manera se obtienen:

a. Atenciones rechazadas de forma total b. Atenciones rechazadas de forma parcial, y c. Atenciones conformes

Los rechazos, ya sean parciales o totales son descontados de las transferencias que el SIS ha realizado a los EESS evaluados y no hay opción de que estas atenciones ingresen a un proceso de reconsideración. Ello en razón a que la evaluación se realiza de manera presencial y no deja duda de la incongruencia hallada.

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La Cobertura Extraordinaria es el procedimiento a través del cual el SIS autoriza el financiamiento de atenciones de salud que exceden a la cobertura regular ofrecida a los afiliados al SIS Gratuito debido a su alto costo o porque son muy especializadas.

Para la autorización de esta cobertura se analiza cada caso y se toma en cuenta dos consideraciones: la búsqueda de una mayor protección financiera de nuestros asegurados pobres y pobres extremos, y la disponibilidad de presupuesto institucional para que no se genere desfinanciamiento.

Antecedentes

Cuando se implementa Aseguramiento Universal en varios puntos del país se establece que las enfermedades o tratamientos cubiertos por el SIS eran los que estaban registrados en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) hasta un determinado tope.

Esos parámetros dejaban desprotegidos financieramente a los asegurados al SIS Gratuito cuando se les presentaba enfermedades costosas.

Ello porque el PEAS solo cubría un poco más del 75% de la demanda de atenciones que financiaba el SIS antes de ponerse en marcha el Aseguramiento Universal en Salud. De

ese modo, males como infecciones generalizadas (sepsis) en adultos y cáncer de páncreas, por ejemplo, no podían ser cubiertos por el SIS, y otros casos, como el cáncer de colon y de estómago solo se financiaban hasta el diagnóstico, lo que resultaba muy injusto.

Un aspecto importante de este procedimiento es que no es la persona la que tiene que solicitar la Cobertura Extraordinaria sino el EESS que viene tratando al paciente

afiliado al SIS Gratuito.

Un requisito que debe cumplir el EESS es presentar un Plan de Acción en base a estándares de calidad para el

tratamiento del paciente.

Y con el fin de acelerar el proceso y el asegurado del SIS tenga a tiempo el tratamiento que necesita se ha implementado un Módulo Informático que permite ingresar

la solicitud, evaluar el pedido y autorizarlo vía internet.

COBERTURA EXTRAORDINARIA

UN PASO MÁS EN LA PROTECCIÓN FINANCIERA DE SALUD

PARA LOS ASEGURADOS AL SIS GRATUITO

La Cobertura Extraordinaria se aprobó el 15 de octubre del 2010 y se implementó a partir del 11 de noviembre del mismo año.

La primera beneficiada con esta cobertura fue una gestante con pre eclampsia severa que se encontraba en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.

La mujer requería intervenciones especializadas fuera de los topes permitidos por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), y el EESS formuló la solicitud que fue atendida en el plazo más breve.

Así se garantizó la vida y la salud de la madre y su hijo por nacer.

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Entre los años 2010 y 2011 se financiaron 19,824 atenciones vía Cobertura Extraordinaria, es decir un 0.7% del total de las prestaciones financiadas a pacientes pobres y extremadamente pobres de las zonas en las que se implementa el AUS (SIS Gratuito).

Esas atenciones representaron un financiamiento de S/. 14´632,269.

De enero a junio del 2012 el SIS financió bajo el procedimiento de Cobertura Extraordinaria un total de 19,061 atenciones por un monto total de S/. 78´512,614.14.

El impacto

Coberturas Extraordinarias m

ás

frecuentes fueron:

Cáncer de mama * Leucemias * Cáncer de pulmón Cáncer de ovario Cáncer de estómago *

Cáncer maligno de recto, entre otros.

* Ahora cubiertos por el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL)

El segundo grupo de mayor frecuencia lo integran:

Atenciones por Insuficiencia Renal Crónica Terminal (tratamiento con diálisis peritoneal y hemodiálisis) *

Atenciones por trasplante renal * Choque séptico (infección generalizada) Insuficiencia respiratoria aguda

Infección generalizada en el recién nacido

Tratamiento de recién nacido prematuro Hemofilia A

* Ahora cubiertos por el Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL)

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PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA DEL SEGURO INTEGRAL

DE SALUD EN EL ÁMBITO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

La evaluación consiste en la aplicación de reglas con criterios mínimos –que actúan como filtros de control- para el registro de las prestaciones en los aplicativos ARFIS y SIASIS.

También se utilizan reglas de validación -en base a las normas técnicas del Minsa y a otras vinculadas con la cobertura- con el fin de verificar el cumplimiento del adecuado registro, de los estándares de calidad de atención, la oportunidad e integralidad que deben cumplir las prestaciones financiadas por el SIS.

Existen dos tipos de reglas de validación: las que se aplican de manera automática al 100% de las atenciones registradas y reportadas por los EESS en el sistema informático del SIS, y aquéllas que se aplican en la llamada Supervisión Médica Electrónica (SME) a una muestra de atenciones seleccionadas bajo ciertos criterios.

Así, se ha logrado que solo las atenciones que cumplen las reglas de consistencia puedan ser reportadas al sistema informático del SIS y pasar a ser evaluadas por las reglas de validación automática y la SME. Como ejemplo, las atenciones de cirugías estéticas serían observadas automáticamente.

Control, consistencia y normas

Esta Buena Práctica consiste en

un mecanismo para controlar el uso eficiente, racional y de acuerdo a las normas vigentes, de los fondos que el SIS trasfiere a los Establecimientos de Salud para la atención de sus afiliados. La bondad del proceso es que se realiza a través de un aplicativo informático denominado SIASIS, mediante el cual se aplica al consolidado de las atenciones reportadas una serie de reglas de consistencia y validación.

La dificultad que representaba para el SIS realizar la evaluación de las atenciones de sus asegurados, superiores a las 28 millones en el 2011, fueron el aliciente para despertar la creatividad y el ingenio de sus profesionales, que dio como resultado la automatización de las evaluaciones.

Esto ocurría porque para ese año el SIS solo contaba con 83 profesionales médicos en todos el país encargados de la evaluación de las atenciones que los EESS registraban para su pago. Ello impedía el análisis del 100% de las atenciones. Esta situación se agudizaba en las zonas del país donde no hay internet o la conexión es muy débil. Ante ello, se elaboró una versión de escritorio (desktop) del aplicativo, que permite que todas las atenciones reportadas y almacenadas sean cargadas luego al SIASIS en zonas con acceso a internet, como las sedes regionales del SIS o en centros de digitación.

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Es la última etapa del proceso de validación y en ella profesionales supervisores del SIS retroalimentan a los EESS con los resultados del proceso de evaluación.

Las prestaciones que no son observadas se pagan y las observadas pueden entrar al proceso de reconsideración a solicitud de los EESS o no son pagadas.

Los documentos que se entregan a los EESS en esta etapa son:

o El Acta de Conformidad, donde se encuentra el consolidado de las prestaciones conformes y no conformes para pago, con los respectivos montos.

o El reporte cierre de conformidad, que es la relación de prestaciones observadas con sus códigos de observación y montos respectivos.

o Toda la información reportada al SIASIS.

En caso que el EESS considere que debe plantear reconsideración de las prestaciones observadas, puede hacerlo a través de otro módulo informático, para lo cual deberá enviar el sustento documentario respectivo.

Conformidad del Proceso de Evaluación Automática

Este procedimiento ha permitido que los EESS se preocupen más por mejorar el registro de las atenciones, sus estándares de calidad, la oportunidad e integralidad de las prestaciones brindadas a los asegurados al SIS.

El dato que lo confirma es que el 2010 se observó el 20% de las atenciones reportadas y el 2011 solo el 6%.

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Canales de información SIS

SIS Central (Centro de Atención al Asegurado*) C.C. Plaza Lima Norte (Centro de Mejor Atención al Ciudadano – MAC) Línea gratuita de INFOSALUD 0800-10828 Unidades Desconcentradas Regionales del SIS (UDR)

Canales

de

información

SIS

El ab ora do p or la O fici na G en era l d e I m ag en In st itu ci on al y T ra ns pa ren ci a ( D ici

Por esa razón, y a fin de implementar los procesos de orientación, asistencia técnica al ciudadano y al asegurado, así como la atención de los reclamos y quejas en el ámbito de competencia del SIS, existen diversos canales a través de los cuales se absuelven las consultas.

El SIS no cuenta con oficinas ni personal en los hospitales y establecimientos de salud.

(*) Atención al Asegurado: Calle Intisuyo 215, Urb. Maranga - San Miguel

PERÚ

Ministerio

de Salud

Seguro Integral de Salud

Av. Carlos Gonzáles 212, Urb Maranga - San Miguel Teléfono 514.5555

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