We Protect Lives. Estimado padre / tutor,

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We Protect Lives.

Estimado padre / tutor,

La temporada de gripe está aquí y la mejor manera de mantener a nuestros estudiantes sanos es

inmunizar contra el virus de la influenza. El Departamento de Salud del Condado de Glynn

programará una clínica voluntaria vacunación contra la gripe en cada escuela del condado en los

próximos meses. Durante estas clínicas, todos los estudiantes matriculados en Pre-K a través de

alta graduación de la escuela son elegibles para recibir la vacuna contra la gripe o la vacuna en

aerosol nasal. Estas clínicas se instalarán con una interrupción mínima de la jornada escolar.

Queremos que sea lo más conveniente posible para que los padres tienen sus estudiantes

inmunizados contra la gripe este año.

Por favor revise la Declaración de Información de Vacuna (VIS) sobre los dos tipos de vacunas

contra la gripe. Si a usted le gustaría que su hijo a vacunar en una clínica de la gripe en la

escuela, entonces usted debe completar, firmar y devolver el formulario de consentimiento de los

padres a la escuela de su hijo lo más pronto posible. Si este formulario de consentimiento está

vacío por completo, firmado, fechado y devuelto antes de la fecha del evento, el estudiante no

será vacunado en la clínica basada en la escuela. Copias adicionales de esta forma y el VIS se

pueden descargar de Internet en www.gachd.org bajo la etiqueta de "Vacunas y vacunaciones".

Todos los niños tienen derecho a participar en las clínicas sin importar su estatus de seguro.

Estamos pidiendo información del seguro y una copia de su tarjeta de seguro, ya que puede ser

capaz de facturar a su seguro para una pequeña tarifa de administración. Sin embargo, si su

seguro no estar de acuerdo en pagar la cuota o si usted no tiene seguro, no se le cobrará por

nosotros o por su seguro. Estamos recolectando esta cuota cuando sea posible por lo que somos

capaces de utilizar los fondos para apoyar a las clínicas de la vacuna contra la gripe en las

escuelas este año y en el futuro mediante la compra de vacunas y suministros y la contratación de

personal de enfermería.

Usted debe contestar completamente las preguntas médicas en el formulario de consentimiento.

Independientemente de si su hijo puede recibir la vacuna y el tipo de vacuna contra la gripe,

nasal o inyectable, que su hijo reciba será determinado por la enfermera de la base de sus

respuestas a las preguntas en el formulario de consentimiento de los padres.

Si todas las preguntas no son respondidas, entonces el estudiante no será vacunado en la clínica

de la escuela.

El virus de la gripe se propaga fácilmente a través de la tos, los estornudos, y al tocar algo que

tenga el virus y luego tocarse los ojos, la nariz o la boca. Los que están en estrecha proximidad

entre sí de manera regular, como en nuestras escuelas, son más vulnerables al contagio y la

propagación del virus de la gripe. La vacuna contra la gripe es segura y eficaz y puede ayudar a

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Georgia Department of Public Health

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We Protect Lives.

proteger a su hijo de la enfermedad, hospitalización o peor. Menos enfermedad de la gripe

significa menos días de clase perdido y unos días de trabajo perdido.

Nos gustaría dar las gracias de antemano por su ayuda en mantener a todos nuestros estudiantes

seguros y saludables. Si usted tiene alguna pregunta con respecto a la vacuna contra la gripe o

estas clínicas, por favor póngase en contacto con el. El personal del departamento de salud

esperamos con interés trabajar con usted para mantener a nuestros niños sanos este año. Para

obtener información adicional, por favor visite el sitio web de la gripe de los CDC en

http://www.cdc.gov/flu/parents.

Atentamente,

Diane Z. Weems, M. D.

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2014-15 Formulario de Consentimiento para

Vacunación contra la

Influenza en las Escuelas

Departamento de Salud del Condado de Bryan

Sección 1: Información acerca del Estudiante que Recibirá la Vacuna contra la Influenza (por favor escriba en letra de molde)

NOMBRE DEL (la) ESTUDIANTE (Apellido) (Nombre) (Inicial del Segundo Nombre)

NOMBRE DE LA ESCUELA:

FECHA DE NACIMIENTO DEL (la) ESTUDIANTE (mm/dd/yyyy)

EDAD DEL (la) ESTUDIANTE:

SEXO: M / F MAESTRO: GRADO:

ETNICIDAD (Encierre en un Círculo)

No hispano/latino hispano latino

RAZA (Encierre en círculo) afroamericano, blanco, hispano o latino, indígena norteamericano, asiático, nativo de Alaska, hawaiano, otra Isla del Pacífico Pacific Islander, Other

RACE

NOMBRE DEL PADRE (la madre) / TUTOR LEGAL:

DIRECCION DE CASA: NUMERO TELEFÓNICO DE LOS PADRES/ TUTOR:

CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL CORREO ELECTRÓNICO DE LOS PADRES / TUTOR INFORMACIÓN DE SEGURO: Tiene algún seguro que cubra vacunas? Sí / No

Por favor marcar el proveedor de seguro a continuación:

Aetna Medicaid No tengo seguro Blue Cross Blue Shield Peachcare Otro________________ Cigna United Healthcare

Proporcionar la información de seguro del proveedor seleccionado y anexar a este formulario una copia de la tarjeta del seguro

Nombre Titular de la Póliza ______________________ # Grupo______________________________________ # ID Miembro _________________________________

Sección 2: Información Médica:Las siguientes preguntas nos ayudarán a determinar si este estudiante puede recibir la vacuna contra la influenza. *Por favor encierre en un círculo Sí o No para cada pregunta.

1. ¿El/la estudiante ha recibido alguna vacuna en las últimas cuatro semanas? Si la respuesta es Sí, por favor indique cuáles: Sí No 2. ¿Cuándo fue la última vez que el/la estudiante recibió la vacuna para la influenza? FECHA:

3. ¿Alguna vez el/la estudiante ha tenido una reacción grave a los huevos? Sí No

4. ¿Alguna vez el/la estudiante ha tenido una reacción grave a la vacuna contra la influenza? Sí No 5. ¿El/la estudiante usa un inhalador o recibe tratamiento respiratorio para el asma o sibilancia? Sí No 6. ¿El/la estudiante está en terapia con aspirina o terapia que contenga aspirina a largo plazo? (Por ejemplo: el estudiante toma aspirina todos los días) Sí No 7. ¿El/la estudiante tiene alguna condición de salud significativa o crónica (largo plazo)? (Por ejemplo: diabetes, enfermedad de células falciformes,

enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares, trastornos convulsivos, parálisis cerebral, trastornos musculares o nerviosos)

Sí No 8. ¿El/la estudiante tiene un sistema inmunológico débil? (por ejemplo, debido a VIH, cancer, o medicinas tales como esteroides o aquellas usadas

para tratar el cáncer)?

Sí No

9. ¿La estudiante está o podría estar embarazada? Sí No

10. ¿Alguna vez el/la estudiante ha tenido el Síndrome de Guillain-Barre (GBS)? Sí No

11. Preferiría que mi hijo(a) recibiera una vacuna inyectable. Sí No

Sección 3: Consentimiento: El formulario de consentimiento de vacunación incluye opciones que le permiten aceptar o rechazar la vacunación de su hijo(a). Si usted se niega, la vacuna no se le dará a su hijo(a). Si este formulario de consentimiento no está diligenciado completamente, firmado, con la fecha y devuelto, el(la) estudiante no será vacunado(a) en la escuela.

DOY MI APROBACIÓN a [NAME OF ORGANIZATION CONDUCTING CLINIC] para que el(la) estudiante mencionado arriba reciba la vacuna contra la influenza. Confirmo que la información médica y sobre el(la) estudiante proporcionada arriba es correcta. He recibido una copia de la Declaración de Información sobre Vacunas para las vacunas contra la influenza así como un Aviso de Política de Privacidad. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas satisfactoriamente. Entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna contra la influenza que se le dará al estudiante al cual estoy autorizado (a) a representar. Entiendo que la participación y recepción de la vacuna contra la influenza a través de este programa es completamente voluntaria. Al firmar abajo, doy permiso para que el estudiante mencionado arriba reciba la vacuna contra la influenza intranasal o inyectable.

Firma del Padre/Tutor Legal: ________________________________ Fecha: _________________________ NO DOY MI APROBACIÓN a [NAME OF ORGANIZATION CONDUCTING CLINIC] y su equipo para que el(la) estudiante mencionado arriba en este formulario reciba esta vacuna.

Firma del Padre/Tutor Legal: ________________________________ Fecha: _________________________

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Inactivated Influenza Vaccines (IIV) Adm Route: IM (IIV) Intranasal Influenza Vaccine (LAIV4) Date Dose Administered:

Mfg: Lot # Exp Date: VIS Date:

Signature of Nurse:

_________________________ Date: ____________________ Trivalent (IIV3) LA / RA FluMist

/ / / / / /

Entry Clerk Initial:

_________________________ Date: ____________________ Quadrivalent (IIV4) LA / RA

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HOJA DE INFORMACIÓN SOBRE VACUNAS

Many Vaccine Information Statements are available in Spanish and other languages. See www.immunize.org/vis

Muchas de las declaraciones informativas sobre vacunas están disponibles en español y otros idiomas.

Consulte www.immunize.org/vis.

Vacuna contra la influenza

Lo que necesita saber

(Vacuna contra la

influenza con virus

vivos, intranasal)

2014-2015

1 ¿Por qué es necesario

_vacunarse?

La influenza es una enfermedad contagiosa que se propaga a lo largo de los Estados Unidos cada invierno, generalmente, entre octubre y mayo.

La influenza es causada por los virus de la influenza y se transmite principalmente al toser, estornudar y mediante un contacto cercano.

Todas las personas pueden contraer influenza, pero el riesgo de contraerla es mayor en los niños. Los síntomas se presentan de forma repentina y pueden durar varios días. Estos pueden incluir los siguientes:

• fiebre/escalofríos • dolor de garganta • dolores musculares • fatiga • tos • dolor de cabeza

• rinorrea o congestión nasal

La influenza puede afectar a algunas personas mucho más que a otras. Entre estas se incluyen los niños pequeños, las personas mayores de 65 años, las mujeres embarazadas y las personas con ciertas afecciones de salud, como enfermedades cardíacas, pulmonares o renales, trastornos del sistema nervioso o un sistema inmunitario debilitado. La vacunación contra la influenza es especialmente importante para estas personas y para todas las que están en contacto cercano con ellas. La influenza también puede provocar neumonía y empeorar las afecciones médicas existentes. En los niños, puede causar diarrea y convulsiones.

Cada año, miles de personas mueren por influenza en los Estados Unidos, y muchas más son hospitalizadas.

La vacuna contra la influenza es la mejor protección contra la influenza y sus complicaciones. La vacuna contra la influenza también ayuda a prevenir el contagio de la influenza de persona a persona.

2 Vacuna contra la influenza con

virus vivos, atenuada

:

LAIV,

aerosol nasal

Usted recibirá una vacuna contra la influenza con virus vivos, atenuada (live, attenuated influenza vaccine, LAIV), que se aplica por vía nasal en forma de aerosol. “Atenuada” significa debilitada. Los virus de la vacuna han sido debilitados de modo que no le provocarán influenza.

Existen otras vacunas “inactivadas” y “recombinantes” contra la influenza que no contienen virus vivos. Estas “vacunas contra la influenza” se aplican mediante inyección con una aguja.

Las vacunas contra la influenza inyectables se describen en

una Hoja de información sobre vacunas por separado.

Se recomienda vacunarse contra la influenza una vez al año. Algunos niños de entre 6 meses y 8 años de edad podrían necesitar dos dosis al año.

Los virus de la influenza cambian constantemente. La vacuna contra la influenza anual se fabrica para proteger contra los virus que probablemente causen la enfermedad ese año. La vacuna LAIV protege contra 4 virus diferentes de la influenza. Si bien la vacuna contra la influenza no puede prevenir todos los casos de influenza, es la mejor defensa contra la enfermedad.

Luego de la vacunación, la protección demora unas 2 semanas en desarrollarse y dura entre varios meses a un año.

Algunas enfermedades que no son causadas por el virus de la influenza suelen confundirse con influenza. La vacuna contra la influenza no previene estas enfermedades. Solo puede prevenir la influenza.

La vacuna LAIV puede aplicarse a personas de entre 2 y 49 años. Puede aplicarse de forma segura al mismo tiempo que otras vacunas.

La vacuna LAIV no contiene timerosal ni otros conservantes.

3 Algunas personas no deben

_{recibir esta vacuna}

Informe lo siguiente a la persona que le aplique la vacuna: • Si tiene alguna alergia severa que representa un riesgo

para la vida, incluida, por ejemplo, una alergia a la gelatina o a los antibióticos. Si alguna vez tuvo una reacción alérgica que representa un riesgo para la vida después de haber recibido una dosis de la vacuna contra la influenza o si tiene una alergia severa a cualquier parte de esta vacuna, no debe aplicarse la vacuna.

• Si alguna vez tuvo el síndrome de Guillain-Barré (Guillain-Barré Syndrome, GBS) (una enfermedad severa que causa parálisis). Algunas personas con antecedentes de GBS no deben recibir esta vacuna. Esto debe ser analizado con su médico.

• Si tiene problemas de salud crónicos, como determinados problemas cardíacos, respiratorios, renales, hepáticos o del sistema nervioso, su médico puede ayudarlo a decidir si debe recibir la vacuna LAIV.

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• Si ha recibido alguna otra vacuna en las últimas 4 semanas o si no se siente bien. Por lo general, puede recibir la vacuna contra la influenza cuando tiene una enfermedad leve, pero es posible que se le recomiende que espere hasta sentirse mejor. Debe regresar cuando se sienta mejor. • Debe recibir la vacuna contra la influenza inyectable en

lugar del aerosol nasal si:

- Está embarazada.

- Tiene un sistema inmunitario debilitado. - Es alérgico a los huevos.

- Es un niño pequeño que tiene asma o problemas de sibilancia.

- Es un niño o adolescente que está recibiendo tratamiento con aspirina a largo plazo.

- En el término de los próximos 7 días, cuidará o visitará a una persona que necesita cuidados especiales debido a que tiene un sistema inmunitario sumamente debilitado (pregúntele a su proveedor de cuidados de la salud). - Ha tomado medicamentos antivirales contra la influenza en

las últimas 48 horas.

La persona que le aplica la vacuna puede brindarle más información.

4 Riesgos de una reacción a la

_vacuna

Con una vacuna, como con cualquier medicamento, hay probabilidades de que se produzcan efectos secundarios. Generalmente, son leves y desaparecen por sí solos.

Problemas que pueden producirse después de la aplicación de cualquier vacuna:

• Las reacciones alérgicas severas derivadas de una vacuna son muy poco frecuentes y se calculan en menos de 1 en un millón de dosis. Si se produjera una reacción alérgica, generalmente debería presentarse en el término de unos minutos a algunas horas después de la vacunación.

Problemas leves que han sido reportados después de la aplicación de la vacuna LAIV:

Niños y adolescentes de 2 a 17 años:

• rinorrea, congestión nasal o tos • fiebre

• dolor de cabeza y dolores musculares • sibilancia

• dolor abdominal o diarrea o vómitos ocasionales

Adultos de 18 a 49 años:

• rinorrea o congestión nasal • dolor de garganta

• tos, escalofríos, cansancio/debilidad • dolor de cabeza

La vacuna LAIV se fabrica a partir de virus debilitados y no provoca influenza.

Al igual que con cualquier medicamento, hay una probabilidad muy remota de que una vacuna cause una lesión grave o la muerte.

La seguridad de las vacunas se monitorea constantemente. Para obtener más información, visite: www.cdc.gov/vaccinesafety/

5 ¿Qué hago si ocurre una

_{reacción grave?}

¿A qué debo prestar atención?

• Debe prestar atención a cualquier aspecto que le preocupe, como signos de una reacción alérgica severa, fiebre muy alta o cambios de comportamiento.

Los signos de una reacción alérgica severa pueden incluir urticaria, hinchazón de la cara y la garganta, dificultad para respirar, pulso acelerado, mareos y debilidad. Estos podrían comenzar entre algunos minutos y algunas horas después de la vacunación.

¿Qué debo hacer?

• Si cree que es una reacción alérgica severa u otra emergencia que no puede esperar, llame al 9-1-1 y lleve a la persona al hospital más cercano. De lo contrario, llame a su médico. • Luego, la reacción debe ser reportada al Sistema de reporte

de eventos adversos derivados de las vacunas (Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS). El médico debe presentar este reporte o puede hacerlo usted mismo a través del sitio web del VAERS en: www.vaers.hhs.gov o llamando al 1-800-822-7967.

El VAERS no proporciona asesoramiento médico.

6 Programa Nacional de

Compensación por Lesiones

ocasionadas por Vacunas

El Programa Nacional de Compensación por Lesiones Ocasionadas por Vacunas (Vaccine Injury Compensation Program, VICP) es un programa federal que se creó para compensar a las personas que pueden haber tenido lesiones ocasionadas por determinadas vacunas.

Las personas que consideren que pueden haber tenido lesiones ocasionadas por una vacuna pueden informarse sobre el programa y sobre cómo presentar una reclamación llamando al 1-800-338-2382 o visitando el sitio web del VICP en:

www.hrsa.gov/vaccinecompensation. Hay un plazo para presentar una reclamación de compensación.

7 ¿Dónde puedo obtener más

_{información?}

• Pregúntele a su proveedor de cuidados de la salud. • Llame al departamento de salud local o estatal. • Comuníquese con los Centros para el Control y la

Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC):

- Llame al 1-800-232-4636 (1-800-CDC-INFO) o - Visite el sitio web de los CDC en: www.cdc.gov/flu

Office Use Only

Translation provided by the Immunization Action Coalition

Vaccine Information Statement (Interim)

Live Attenuated Influenza Vaccine

42 U.S.C. § 300aa-26

Spanish

08/19/2014

(7)

HOJA DE INFORMACIÓN SOBRE VACUNAS

Many Vaccine Information Statements are available in Spanish and other languages. See www.immunize.org/vis

Muchas de las declaraciones informativas sobre vacunas están disponibles en español y otros idiomas.

Consulte www.immunize.org/vis.

Vacuna contra la influenza

Lo que necesita saber

(Vacuna contra la

influenza, inactivada

o recombinante)

2014-2015

1 ¿Por qué es necesario

_vacunarse?

La influenza es una enfermedad contagiosa que se propaga a lo largo de los Estados Unidos cada invierno, generalmente, entre octubre y mayo.

La influenza es causada por los virus de la influenza y se transmite principalmente al toser, estornudar y mediante un contacto cercano.

Todas las personas pueden contraer influenza, pero el riesgo de contraerla es mayor en los niños. Los síntomas se presentan de forma repentina y pueden durar varios días. Estos pueden incluir los siguientes:

• fiebre/escalofríos • dolor de garganta • dolores musculares • fatiga • tos • dolor de cabeza

• rinorrea o congestión nasal

La influenza puede afectar a algunas personas mucho más que a otras. Entre estas se incluyen los niños pequeños, las personas mayores de 65 años, las mujeres embarazadas y las personas con ciertas afecciones de salud, como enfermedades cardíacas, pulmonares o renales, trastornos del sistema nervioso o un sistema inmunitario debilitado. La vacunación contra la influenza es especialmente importante para estas personas y para todas las que están en contacto cercano con ellas. La influenza también puede provocar neumonía y empeorar las afecciones médicas existentes. En los niños, puede causar diarrea y convulsiones.

Cada año, miles de personas mueren por influenza en los

Estados Unidos, y muchas más son hospitalizadas.

La vacuna contra la influenza es la mejor protección contra

la influenza y sus complicaciones. La vacuna contra la influenza también ayuda a prevenir el contagio de la influenza de persona a persona.

2 Vacunas contra la influenza

_{inactivadas y recombinantes}

Usted recibirá una vacuna contra la influenza inyectable, la cual puede ser una vacuna “inactivada” o “recombinante”. Estas vacunas no contienen ningún virus de influenza vivo. Se aplican mediante inyección con una aguja y suelen llamarse “vacuna contra la influenza”.

Una vacuna contra la influenza diferente, con virus vivos,

atenuada (debilitada) se administra a través de las fosas nasales en forma de aerosol. Esta vacuna se describe en una Hoja de información sobre vacunas por separado.

Se recomienda vacunarse contra la influenza una vez al año. Algunos niños de entre 6 meses y 8 años de edad podrían necesitar dos dosis al año.

Los virus de la influenza cambian constantemente. La vacuna contra la influenza anual se fabrica para proteger contra 3 o 4 virus que probablemente causen la enfermedad ese año. Si bien la vacuna contra la influenza no puede prevenir todos los casos de influenza, es la mejor defensa contra la enfermedad. Luego de la vacunación, la protección demora unas 2 semanas en desarrollarse y dura entre varios meses a un año.

Algunas enfermedades que no son causadas por el virus de la influenza suelen confundirse con influenza. La vacuna contra la influenza no previene estas enfermedades. Solo puede prevenir la influenza.

Algunas vacunas contra la influenza inactivadas contienen una cantidad muy pequeña de un conservante hecho a base de mercurio, que se llama timerosal. Estudios han demostrado que el timerosal presente en las vacunas no es perjudicial, pero existen vacunas contra la influenza que no contienen conservantes.

3 Algunas personas no deben

_{recibir esta vacuna}

Informe lo siguiente a la persona que le aplique la vacuna: • Si tiene alguna alergia severa que representa un riesgo

para la vida. Si alguna vez tuvo una reacción alérgica que representa un riesgo para la vida después de haber recibido una dosis de la vacuna contra la influenza o si tiene una alergia severa a cualquier parte de esta vacuna, que incluye, por ejemplo, alergia a la gelatina, los antibióticos o los huevos, es posible que le recomienden no recibir la vacuna. La mayoría de los tipos de vacuna contra la influenza, pero no todos, contienen una pequeña cantidad de proteínas de huevo.

• Si alguna vez tuvo el síndrome de Guillain-Barré

(Guillain-Barré Syndrome, GBS) (una enfermedad severa

que causa parálisis). Algunas personas con antecedentes de GBS no deben recibir esta vacuna. Esto debe ser analizado con su médico.

• Si no se siente bien. Por lo general, puede recibir la vacuna contra la influenza cuando tiene una enfermedad leve, pero es posible que se le recomiende que espere hasta sentirse mejor. Debe regresar cuando se sienta mejor.

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4 Riesgos de una reacción a la

_vacuna

Con una vacuna, como con cualquier medicamento, hay probabilidades de que se produzcan efectos secundarios. Generalmente, son leves y desaparecen por sí solos.

Problemas que pueden producirse después de la aplicación de cualquier vacuna:

• Después de cualquier procedimiento médico, incluida la vacunación, pueden presentarse desmayos breves. Sentarse o acostarse por cerca de 15 minutos puede ayudar a evitar desmayos y lesiones causadas por una caída. Informe a su médico si se siente mareado o si tiene cambios en la visión o zumbido en los oídos.

• Después de una vacunación, con muy poca frecuencia, puede tener dolor severo en el hombro y rango de movilidad reducido en el brazo donde se aplicó la inyección.

• Las reacciones alérgicas severas derivadas de una vacuna son muy poco frecuentes y se calculan en menos de 1 en un millón de dosis. Si se produjera una reacción alérgica, generalmente debería presentarse en el término de unos minutos a algunas horas después de la vacunación.

Problemas leves después de la aplicación de una vacuna contra la influenza inactivada:

• dolor, enrojecimiento o hinchazón en el lugar donde se aplicó la inyección

• ronquera

• dolor, enrojecimiento o comezón en los ojos • tos • fiebre • dolores • dolor de cabeza • comezón • fatiga

Si se producen estos problemas, suelen comenzar poco tiempo después de la inyección y duran 1 o 2 días.

Problemas moderados después de la aplicación de una vacuna contra la influenza inactivada:

• Los niños pequeños que reciben la vacuna contra la influenza y la vacuna antineumocócica (PCV13) al mismo tiempo pueden tener mayor riesgo de tener convulsiones por fiebre. Consulte al médico para obtener más información. Informe al médico si un niño que recibe la vacuna contra la influenza ha tenido convulsiones alguna vez.

La vacuna contra la influenza inactivada no contiene virus de influenza vivos, de modo que no se puede contraer influenza

a causa de esta vacuna.