Cardiopatías congénitas más frecuentes en niños con síndrome de Down

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Revista

Colombiana

de

Cardiología

CARDIOLOGÍA

PEDIÁTRICA

-

ARTÍCULO

ORIGINAL

Cardiopatías

congénitas

más

frecuentes

en

ni˜

nos

con

síndrome

de

Down

Miguel

A.

Ruz-Montes

_,

_Eliana

_M.

_Ca˜

_nas-Arenas

_,

_María

_A.

_Lugo-Posada

_,

María

A.

Mejía-Carmona

_,

_Manuela

_{Zapata-Arismendy}

_,

_Laura

_{Ortiz-Suárez}

y

María

I.

Henao-Monta˜

no

a_{Cardiología,ClinicaCardioVID,Medellín,Colombia} b_{Epidemiologia,ClinicaCardioVID,Medellín,Colombia}

c_{PregradodeMedicina,UniversidadPontificiaBolivariana,Medellín,Colombia}

Recibidoel25deseptiembrede2015;aceptadoel9dejuniode2016

PALABRASCLAVE Cardiopatía congénita; Comunicación interventricular; Hipertensiónarterial pulmonar; Fallacardiaca Resumen

Introducción: ElsíndromedeDowneslaalteracióncromosómicamás comúnentrelosseres humanos,yestáasociado,ensumayoría,acardiopatíascongénitas,principalescausantesde mortalidadenlosdosprimerosa˜nosdevida.

Objetivo: Describirlafrecuenciadecadacardiopatía congénitaysuscaracterísticasclínicas enni˜nosconsíndromedeDownatendidosenlaClínicaCardioVIDdeMedellín.

Metodología: Estudio observacional,descriptivo, de cortetransversal, llevado acaboen la ClínicaCardioVID,enpacientescondiagnósticodesíndromedeDownycardiopatíascongénitas desdeel1◦deenerode2010hastael31dediciembrede2013.

Resultados: Se seleccionaron99 pacientes quecumplían con loscriterios de inclusión,con edadpromediode8,1meses,52(52,5%)mujeres.Segúnlashistoriasclínicas,lascardiopatías congénitasmáscomunesenlosni˜nosconsíndromedeDownfueron:comunicación interventricu-larperimembranosaen61casos(61,6%),comunicacióninterauricularen46(46,5%)yductus arteriosoen38(38,4%).

Conclusiones:Porloquesesabe,eselprimerestudioepidemiológicoenrelaciónconla frecuen-ciayeltipodecardiopatíacongénitaqueseencuentraenlosni˜noscolombianosconsíndrome deDownenuncentrocardiovascular.Laaltafrecuenciadecomunicacióninterventricularyla distribucióndiferencialdelasmalformacionescardiacasasociadasconelsíndromedeDownen lapoblación,difierendeloquesehareportadoenotrosestudios.

© 2016 Sociedad Colombiana de Cardiolog´ıa y Cirug´ıa Cardiovascular. Publicado por Else-vier Espa˜na, S.L.U.Este es un art´ıculoOpen Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:maalejalp@hotmail.com(M.A.Lugo-Posada). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2016.06.014

0120-5633/©2016SociedadColombianadeCardiolog´ıayCirug´ıaCardiovascular.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Congenitalheart disease; Ventricularseptal defect; Pulmonaryarterial hypertension; Heartfailure

MorefrequentcongenitalcardiopathiesinchildrenwithDownsyndrome Abstract

Introduction:Down’ssyndromeismostcommonchromosomalalterationamongsthumans,and itismostlyassociatedtocongenitalheartdiseases,themaincauseofmortalityduringthefirst yearsoflife.

Motivation: Todescribethefrequencyofeachcongenialheartdiseaseandtheirclinical cha-racteristicsinchildrenwithDown’ssyndromeattheCardioVIDClinicinMedellín.

Methods:Observational,cross-sectional,descriptivestudyconductedintheCardioVIDClinic withpatientsdiagnosedwithDown’ssyndromeandcongenitalheartdiseasesbetweenJanuary 1st_{2010andDecember31}st_2013.

Results:99patientsmeetingallselectioncriteriawereselected,withanaverageageof8.1 months,52(52.5%)female.Accordingtotheirmedicalrecords,themostcommoncongenital heartdiseasesinchildrenwithDown’ssyndromewereperimembranousventricularseptaldefect in61cases(61.6%),atrialseptaldefectin46(46.5%)andductusarteriosusin38(38.4%).

Conclusion:Toourknowledgeitisthefirstepidemiologicalstudyregardingthefrequencyand typeofcongenitalheartdiseasesfoundinColombianchildrenwithDown’ssyndromeina car-diovascularcentre.Thehighfrequencyofventricularseptaldefectanddifferentialdistribution ofheartdefectsassociatedwithDown’ssyndromeinthepopulationdiffertothedatareported inotherstudies.

© 2016 Sociedad Colombiana de Cardiolog´ıa y Cirug´ıa Cardiovascular. Published by Else-vier Espa˜na, S.L.U.This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

ElsíndromedeDownsecaracterizaporlatrisomíacompleta delcromosoma21en95%deloscasosyocurre aproximada-menteenunodecada 680nacimientosvivos1_.Lamayoría

deni˜nosquenaceconestesíndromepadece malformacio-nescardiacasenun40a50%,siendounadelasprincipales causasdemorbimortalidad,especialmenteenlosprimeros dosa˜nos;portantodebenserintervenidoscuantoantesa findeoptimizarsufuncióncardiacaymejorarelpronóstico devida1,2_.

Laanomalíamáscomúneselcanalatrio-ventricular com-pleto o el defecto total del septum atrio-ventricular que escasiexclusivo deestospacientes yrepresentahasta el 80%detodosloscasosdiagnosticados.Otrasanomalíasson: comunicacióninterauricular,comunicacióninterventricular, persistenciadelconductoarteriosoytetralogíadeFallot2_.

Enestaserie,eldiagnósticoserealizóporecocardiografía transtorácicaenel100%deloscasos;ningunofuellevadoa cateterismoniseutilizóotrotipodeimagendiagnóstica.

Estas cardiopatíastienendiferentespresentaciones clí-nicas y evolución. Los síntomas o signos deestas pueden estar ausentes en los primeros días, lo que conduce a undiagnóstico tardío. Esto puede ser determinanteen el desarrollo decomplicaciones como insuficiencia cardiaca, neumonía,arritmiascardiacasohipertensiónpulmonar2_.Su

tratamientovaríadesdelaresoluciónespontáneayla medi-cación,hastaunaomáscirugíascardiacas.

Portanto,teniendoencuentalaimportanciadelas car-diopatíascongénitas enlos ni˜nos con síndrome de Down, esteestudiotratadedeterminarlafrecuenciayelperfil clí-nicodeestasenfermedadesenlospacientesatendidosenla ClínicaCardioVID,asícomosupresentaciónclínica, compli-cacionesyantecedentesperinatales,enbuscademejores

programasdeprevención,intervención ydiagnóstico tem-prano, que disminuyan las complicaciones y mejoren la calidaddevida.

Metodología

Se realizó un estudio observacional descriptivo, de corte transversal,enelqueseevaluaronni˜nosconsíndromede Downque tenían cardiopatíascongénitas yfueron atendi-dosenlaClínicaCardioVIDdeMedellín,del1◦deenerode 2010al31dediciembrede2013.Seincluyerondesde neona-toshastapreescolares(0a6a˜nos)consíndromedeDowny diagnósticodecardiopatíacongénita.Seexcluyeron pacien-tes con antecedentes perinatales de síndrome de TORCH duranteelembarazoyni˜nosdemadreconcardiopatía.

Paraelprocesamientodeestainformaciónseconstruyó unabasededatosenlacualseestandarizóelregistrodelas variablesporcadaunodelosinvestigadores,quienesfueron losencargadosdedescargarlosdatos.

Enelplandeanálisisserealizólaexploracióndelas varia-bles,describiéndolas,yafuerancuantitativas,mediantela utilizacióndemedidasdetendenciacentralydedispersión, ocualitativasmediantelacodificaciónydeterminaciónde lafrecuenciaabsolutayrelativa.Asímismo,elanálisisdela informaciónrecolectadasehizoenelprogramaestadístico SPSS,versión2.0

Resultados

Seanalizaron99pacientescondiagnósticodesíndromede Downycardiopatía congénitaentrelosa˜nos2010 y2013, de los cuales 47 eran de sexo masculino y 52 femenino; la cardiopatía congénitamásprevalente fuela

comunica-Tabla 1 Frecuencia de cardiopatías congénitasen ni˜nos consíndromedeDownenlaClínicaCardioVIDenlosa˜nos 2010-2013 Cardiopatíacongénita n=99 %=100% Comunicacióninterventricular perimembranosa 61 61,62 Comunicacióninterauricular 46 46,46 Ductusarterioso 38 38,38 Canalaurículo-ventricular 31 31,31

Foramenovalpermeable 29 29,29

TetralogíadeFallot 17 17,17

Atresiapulmonar 1 1,01

Dosomásconcomitantes 72 72,73

ción interventricular perimembranosa con 61,62%. En la tabla 1 se hace referencia, en orden de frecuencia de mayoramenor,alostiposdecardiopatíasencontradas.Así mismo,seanalizóeltipodecanalatrioventicularsegúnla clasificacióndeRastelliysedeterminóque lamáscomún eseltipoC.Además,seincluyólapresentaciónclínica,en laque el signomáspresentefueel soplocardiaco, enun 96%,siendoel soplo holosistólicoelmásfrecuente secun-darioainsuficiencia mitral.Enlatabla 2seenumeranlos diferentessignosysíntomasencontrados.Adicionalmente, se estudiaron los factores asociados entre los cuales el másprevalentefuelahipertensiónpulmonarconun69,7%; también se encontraron complicaciones asociadas a las cardiopatías(tabla3).Elhipotiroidismofuelaenfermedad másfrecuente asociada con unaprevalencia del19%. Los antecedentes perinatales hallados en las madres fueron diabetesmellitusgestacional(8,1%)seguidodehipertensión arterial(4%)ehipotiroidismo(2%).

Tabla2 Frecuenciadesignosysíntomasenni˜noscon sín-dromedeDownenlaClínicaCardioVIDenlosa˜nos2010-2013

Signosysíntomas n=99 %=100% Soplo 95 95,96 Disnea 38 38,38 Cianosis 22 22,22 Arritmia 2 2,02 Ortopnea 1 1,01 Otros 56 56,56

Tabla 3 Frecuencias de factoresasociados enni˜nos con síndromedeDownenlaClínicaCardioVIDenlosa˜nos 2010-2013 Factoresasociados n=99 %=100% Hipertensiónpulmonar 69 69,7 Insuficienciamitral 22 22,22 Infecciónrespiratoria 22 22,22 Fallacardiaca 16 16,2 Edemapulmonar 5 5,05 Shock 3 3,03 Otras 85 85,86

Lamanifestaciónclínicamássobresaliente fueel soplo cardiaco(96%),ydeeste eltipoque mássepresentófue elholosistólico(44,4%);comosíntomasestuvieronladisnea (38,4%)yotros(56,6%),dentrodeestosladiaforesis(5,1%). Otrosestudiosreportanquelasmanifestacionesclínicasmás prevalentessonlospacientesasintomáticos(36%),seguido por insuficiencia cardiaca (33%), disnea (15%), cianosis-hipoxia(10%)ysoplocardiaco(4%)3-5_{,queporelcontrarioen}

losresultadosdeesteestudiofueelmáshabitual.El cono-cimientodelos signosy síntomasmásfrecuentes sumado aluso apropiado delas técnicasde diagnóstico y de tra-tamiento,escrucialparaasegurarunaterapéuticaóptima yefectivadelospacientesconcardiopatía,asícomopara conseguirunarelacióncosto-beneficioadecuada,segúnlas guíasespa˜nolasdecardiopatíacongénita5_.

Discusión

El síndrome de Down o trisomía 21, se ha asociado con diversas cardiopatías congénitas como defectos del canal atrio-ventricular,comunicación interventricular e interau-ricular,tetralogíadeFallotoprolapso deválvularmitral1_.

Enelanálisisdelospacientescondefectosdelcanal atrio-ventricular setuvo en cuenta la clasificación deRastelli, en la que el canal se divide en tres tipos (A, B y C) de acuerdoconlainsercióndelasvalvasqueconformanla vál-vulaatrio-ventricular,conbaseenlarelacióndelasvalvas anteriores(puentesuperioryanteroseptal),alacrestadel septointervenventricular(SIV).Elmásfrecuenteeseltipo A(50%)encuyocaso el velopuente superiorestá íntima-menterelacionadoconlacresta;engeneral,seasociacon síndromedeDown.EneltipoB(elmenosfrecuente,3%), lainserciónserealizaatravésdeunmúsculopapilardela regiónderechaSIVycasisiempreseasociaconundefecto septalatrio-ventriculardisbalanceadodepredominio dere-cho.Enel tipoC(30%)elvelo puentesuperioresdegran tama˜no,noseinsertaenelseptointerventricular(velo flo-tante)perosíenunmúsculopapilaranterior.Estetiposuele observarse en la heterotaxia visceral y en las malforma-cionescono-truncales6_{. Enlainvestigación,la cardiopatía}

congénitamáshabitualfuelacomunicación interventricu-larperimembranosa,locualmuestralaprevalenciamásalta deltotalanalizadocon61,62%.Deigualmanera,envarios estudioslaalteraciónanatómicacongénitamás representa-tivaenlosni˜nosconsíndromedeDowneslacomunicación interventricularperimembranosa,querepresentadel15al 20%detodaslascardiopatíascongénitas,conunaincidencia de6-10porcada1.000o20-30porcada10.000nacimientos, seguidaporelcanalaurículo-ventricular,elductoarterioso, lacomunicación interauricularylatetralogíadeFallot3_,a

diferenciadeotrosestudios hechosenBrasilyEspa˜naque arrojaroncomo cardiopatía más frecuente el defecto del septoaurículo-ventricular,conunaprevalenciade36,3% y 89%,respectivamente4,5,7_.

Enlas 99 historias clínicas analizadasse encontró que el sexo femenino, con 52 pacientes, predominó sobre la población masculina,47 pacientes, yque la edad prome-dioenmesesalmomentodeldiagnósticofuede8.1meses (0-72 meses). Se evidenció, así mismo, un retardo en el diagnóstico de las cardiopatías congénitas, lo que puede explicarseporquelatrisomía21nosiempresedetectade

maneraprenataloalmomentodelnacimiento,deacuerdo con un estudio llevado a cabo en Brasil en una unidad maternoinfantil de un centro de referencia dela locali-dad,enelcualsedocumentóquesóloel74%deloscasos sedescubriódentrodelosseisprimerosmesesdeedad7_.

Laasociaciónmásfrecuentefuelahipertensión pulmo-nar,dadaprobablementeporelaumentodelflujosanguíneo pulmonar,teoríaapoyadaporlosresultadosarrojadosenun estudiorealizadoani˜nosconcardiopatíacongénitaasociada asíndromedeDownenelInstitutoNacionaldePediatríade México, enel cual se reportó que el 50% de los casosse asociabaadichacondición7,8_{.Ungranporcentajedeni˜nos}

consíndromedeDowntieneasociadaunacardiopatía congé-nita,conlocualsedemuestralaimportanciadeldiagnóstico yeltratamientooportunosdeestapatología,quecomose pudoevidenciar,traeconsigocomplicacionesy enfermeda-des asociadas que pueden poner en riesgo la vida de los ni˜nos,especialmenteensusprimerosdosa˜nosdevida8,9_.

Encuantoaantecedentesfamiliaressedescribenlaedad materna, con un promedio de 32,68 a˜nos (15-45 a˜nos), y lapaternade35,73a˜nos(18-54a˜nos),datosque concuer-danconotrosestudiosenlosqueseevidenciaquelamayor prevalenciadesíndrome deDownsedaenmadres mayo-res de 35 a˜nos7,9 _{y padres mayores de 40}9_{, a excepción}

deun trabajo realizadoen México en el cual ocurríacon mayorfrecuencia enmadresde16 a25 a˜nos4_{. El}

antece-dentepatológicomaternomásimportante fueladiabetes mellitusgestacional(8,1%),seguidoporlahipertensión arte-rialcrónica(4%).Encuantoa laedadmaterna, esposible concluir que hayuna variabilidad enel rango,llegando a edadesmayoresde35a˜nos,queseconocecomounfactorde riesgoimportanteparaeldesarrollodesíndromedeDown, demodoquelaconsejeríaantesdelaconcepciónpuedeser indispensable enla prevención primaria. Enel mundo, el síndromedeDowneslaprincipalcausagenéticade cardio-patíascongénitas9,10_{;entre40a60%delosreciénnacidos}

sevenafectadospordefectoscongénitosdelcorazón10,11_.

Es importante resaltar que la patología más asociada entre los ni˜nos fue el hipotiroidismo, que puede estar más relacionado con la alteración cromosómica, pues se tiene evidencia de que el síndrome de Down presenta más de 80 manifestaciones clínicas sistémicas asociadas como:enfermedadcardiacacongénita,estenosisoatresia duodenal,ano imperforado, enfermedaddeHirschsprung, hipotoníamuscular,deficienciasdelsistemainmunológico, mayor riesgo de leucemia en la infancia, enfermedad de Alzheimerdeiniciotemprano12_{,patologíaocular,}

hipoacu-sia y patología tiroidea, además de mayor frecuencia de enfermedadesinfecciosas,especialmenterespiratorias13_.

Conclusiones

Enni˜nosconsíndromedeDown,elexamenfísicoadecuadoy laeducaciónalospadresparalavigilanciadelaapariciónde lasmanifestacionesmásfrecuentespreviamentedescritas, puedencontribuiraldiagnósticoylaintervenciónprecoces. Encuanto a los factores asociados, es imperativo que el personaldelasaludlosidentifiqueyaquedadasu frecuen-cia, deben estar preparados para ofrecer un tratamiento oportunoenelcentrodesaludyevitarlascomplicaciones inherentesalacardiopatía.Envistadequeelantecedente

patológicomaternomásfrecuentefueladiabetesmellitus gestacional,sepuedeconfirmarlarelevanciadelos contro-les prenatalesydel seguimiento a estasmadrescon este antecedenteparaevitarcomplicacionescomolas cardiopa-tíascongénitas.

Limitaciones

Enelestudiosepresentaronproblemasenlarecolecciónde lainformaciónporfaltadeinformaciónenlahistoriaclínica ynofueposiblecontactaralospadresoresponsablesporel cambiodedatospersonales.

Unadelasprincipaleslimitacionesfueeltama˜no redu-cidodelamuestrayqueelestudiosehicieraenuncentro cardiovascular dondesolo acude población pediátrica con cardiopatíacongénita,locuallimitainformaciónclavepara conocerlaprevalenciadelascardiopatíascongénitasenla poblacióngeneralconsíndromedeDown.Tambiénsetuvo en cuenta que en la ciudad no se han desarrollado estu-diosdeestetipo,porloqueseconsideraunainvestigación importante,puessepodríanrealizarotrosestudiosbasados enlos datosepidemiológicosque seencontraron e incluir mayorcantidaddepacientesyporendemásinstituciones, yasípoderhacercomparacionesmásampliasyreveladoras. Estaslimitacionesnoshanllevadoasubestimarla preva-lenciademalformacionescardiacascongénitasennuestros ni˜nosconsíndromedeDown,ytambiénpodríaexplicarlas diferenciasen laprevalencia delos defectosencontrados en este estudio. A pesar de estas limitaciones, creemos que hemoshecho algunos progresos. Lamayoría de nues-trospacientessondiagnosticadosyahorasesometenauna cirugíaenelprimera˜nodevida.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AlaClínicaCardioVIDporfacilitarelaccesoalashistorias clínicas.

Bibliografía

1.AracenaM.Cardiopatíascongénitasysíndromesmalformativos genéticos.RevChilPediatr.2003;74:426---31.

2.Nu˜nez Gomez F, Lopez-Prats, Lucea JL. Cardiopatías con-génitas en ni˜nos con síndrome de Down. Rev Esp Pediatr. 2012;68:415---20.

3.FigueroaJ,PozzoB,PablosJ,CalderonC,CastrejónR. Malfor-mationescardíacasenlosni˜nosconsíndromedeDown.RevEsp Cardiol.2003;56:894---9.

4.AlvesF,RibertaL,daSilvaS.Prevalenciayperfildelas cardio-patíascongénitasehipertensiónpulmonarenelsíndromede Downenelserviciodecardiologíapediátrica.RevPaulPediatr. 2014;32:159---63.

5.MartínezE,RodríguezF,MedinaJ.Evoluciónclínicaen pacien-tes con síndrome de Down y cardiopatía congénita.Cir Cir. 2010;78:245---50.

6.VázquezAntonaCA,Mu˜nozCastellanosL,RoldánFJ,Erdmenger OrellanaJ,RomeroCárdenasA,VargasBarrónJ.Espectro anató-micoentreeldefectodelatabicaciónatrioventricularcompleto yparcial.Evaluaciónconecocardiografíabiytridimensional. ArchCardiolMéx.2008;78:40---51.

7.Vilas Boas LT, Albernaz EP, Gonc¸alves Costa R. Prevalence ofcongenitalheart defectsinpatientswithDown syndrome

in the municipality of Pelotas, Brazil. J Pediatr. 2009;85: 403---7.

8.MarotoMonederoC,EnríquezdeSalamancaF,HerráizSarachaga I,ZabalaArgüelles JI. Guíasde prácticaclínica dela Socie-dadEspa˜noladeCardiologíaenlascardiopatíascongénitasmás frecuentes.RevEspCardiol.2010;54:67---82.

9.NaharR,KotechaU,DuaPuriR,MohanPandeyR,ChanderVerma I.SurvivalanalysisofDownsyndromecohortinatertiaryhealth carecenterinIndia.IndianJPediatr.2012:105---10.

10.Eyzaguirre F, Unanue N, Mericq V. Hipertiroidismo y sín-drome de Down: caso clínico. Rev Chil Pediatr. 2008;79: 290---4.

11.Nazer J, CifuentesL. Estudio epidemiológico global del sín-dromedeDown.RevChilPediatr.2011;82:105---12.

12.SommerC,Henrique-SilvaF.Trisomy21andDownsyndrome:a shortreview.BrazJBiology.2008;68:447---52.

13.Retamales M, Moreno R, González A, Cerda LJ, LizamaCM. Morbilidad y mortalidad durante el primer a˜no de vida en pacientes consíndrome de Down.RevChilPediatr. 2009;80: 323---31.