8. EL SUEÑO
Los trastornos relacionados con el sueño son un problema ampliamente extendido en la infancia y son un motivo frecuente de preocupación por parte de los padres, que puede llegar a alterar la vida fami liar y de pareja. A pesar de ello, en general se dedica poca atención a su prevención, diagnóstico y tra tamiento.
Se han descrito varios factores relacionados con el insomnio infantil: problemas perinatales, estrés familiar, lactancia materna, y el que parece tener mayor importancia es el de crear hábitos de conduc tas de sueño poco apropiados.
Entre los trastornos del sueño hay que diferenciar las parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos y las pesadillas) del denominado insomnio infantil por hábitos de sueño incorrectos.
Insomnio infantil por hábitos de sueño incorrectos Se trata de un fenómeno clínico caracterizado por:
• dificultad para que el niño inicie el sueño solo
• y despertares frecuentes durante la noche. Suelen interrumpir su sueño de 5 a 20 veces y le es imposible volver a conciliarlo de forma espontánea y sin ayuda.
Este trastorno afecta aproximadamente al 20% de los niños entre 1 y 3 años y al 10% entre 4 y 5 años. La causa más habitual de este tipo de insomnio es la falta de educación en el hábito del sueño. Concepto y fases del sueño
El sueño es un proceso fisiológico en el que se produce una reducción de las funciones de relación y un enlentecimiento de las funciones vegetativas.
Ya en el recién nacido el sueño normal está dividido en dos fases o periodos que se repiten cíclicamente: 1. La fase REM (rapid eyes movement) o sueño paradójico, que se caracteriza por la aparición de
movimientos oculares rápidos, respiración irregular y taquicardia, tiene como función la adaptación a las exigencias biológicas y fisiológicas.
2. La fase no REM o de sueño calmado, se caracteriza por una respiración y pulso normales y ausen cia de actividad ocular y motriz. Se divide en cuatro periodos que van desde el sueño ligero al sueño más profundo. La función de esta fase es la de reposo físico y restauración proteica, con secreción de la hormona de crecimiento.
Desarrollo del patrón de sueño
Al igual que otras funciones psicofisiológicas, el sueño sigue una determinada evolución hasta alcan zar un nivel óptimo de maduración y una declinación progresiva con el paso del tiempo.
Existe una diferencia cuantitativa del patrón de sueño en el niño frente al adulto. En el lactante, cada ciclo dura aproximadamente 45 minutos, mientras que en el adulto una hora y media.
El ritmo sueño - vigilia, desorganizado en el recién nacido, se va estructurando mediante influencias externas. El sueño nocturno aumenta en duración y, sobre todo, en continuidad, consolidándose hacia los tres meses de vida: el 70% de los niños duermen toda la noche (unas 6 a 8 horas nocturnas). El horario y cantidad de horas de sueño varía según edad, a modo orientativo:
• Recién nacido: 17 horas al día de forma discontinua, repartidas en periodos de 2 - 6 horas. • 3 meses: 15 horas al día en 4 o 5 periodos de sueño, más de la mitad del tiempo por la noche.
Adoptan ciclo día - noche.
• 6 meses: 14 horas de sueño total. 12 horas de sueño nocturno, interrumpidas por algunos desper tares breves fisiológicos. Una siesta por la mañana y otra por la tarde.
• 12 meses a 3 años: 13 - 14 horas de sueño total. 12 - 13 horas de sueño nocturno y una siesta después del almuerzo.
• 3 a 5 años: 10 - 12 horas de sueño nocturno y desaparece la siesta con la escolarización. Además de la maduración del SNC, otros factores influyen en el desarrollo del patrón del sueño: esti mulación excesiva, problemas físicos, estrés familiar y conductas inapropiadas por parte de los padres.
Mientras que el sueño es un proceso fisiológico, el proceso de dormir es una conducta aprendida. Al igual que enseñamos al niño el hábito para comer deberemos enseñarle el hábito de dormir.
Pasos a seguir en el aprendizaje del hábito de dormir
1. A partir de los 6 meses el niño puede dormir fuera de la habitación de sus padres. 2. Crear un ritual alrededor de la acción de acostarse:
• Debe ser un momento agradable que compartan padres e hijo.
• Debe tener una duración corta, de 5 a 10 minutos. El niño deberá estar continuamente infor mado del tiempo que le queda antes de que se inicie su sueño.
• Se realizará en un lugar distinto de donde duerme el niño.
• Consistirá básicamente en un intercambio emocional entre padres e hijo. Puede ser cantar una canción suave, contar un cuento o una pequeña historia real, o programar las actividades del día siguiente.
3. Darle algún objeto que pueda asociar con el sueño (chupete, peluche, etc.) le ayudará a sentirse más acompañado cuando lo dejen solo y, sobre todo, descubrirá que permanece con él cuando se despierte por la noche.
4. Acostar al niño despierto y dejar que se duerma solo. Abandonaremos la habitación, nos despedi remos y apagaremos la luz.
5. Si el niño se despierta habitualmente durante la noche, debe comprobarse que no existe una causa que justifique el llanto (fiebre, vómitos, etc.), tranquilizarle y dejarle de nuevo despierto en la cuna para que concilie el sueño.
Estos consejos pueden ayudar a los padres a enseñar a sus hijos a dormir, y a prevenir los futuros trastornos del sueño.
Es fundamental que los padres transmitan seguridad. Esta actitud de seguridad va dando confianza al niño, que después de repetir la acción múltiples veces acabará realizándola correctamente.
Los padres no deben angustiarse porque no lo consigan los primeros días. Se trata de aprender a dormir y eso lleva tiempo.
En el caso de un insomnio establecido, es frecuente que los padres demanden medicación para indu cir el sueño en el niño. Además de existir estudios que demuestran la escasa eficacia de los fárma cos sedantes vs. intervención sobre el comportamiento, debemos tener en cuenta los importantes efectos secundarios de estos fármacos. Por lo tanto, están contraindicados.
La intervención sobre el comportamiento consistirá en lo que el Dr. Estivill llama: la reeducación del sueño.
Los padres y cuidadores deben mostrar en todo momento firmeza y seguridad ante el niño.
Reemplazar en la habitación del niño, la figura del padre, la madre o de ambos, utilizando un dibujo, un muñeco, un móvil o un objeto querido por el niño. Explicando al niño que este objeto cuidará de él por la noche.
Si el niño emplea chupete, dejar varios sobre la cuna para que pueda encontrar alguno durante la noche. Poner a dormir al niño, separarnos de él una distancia prudencial y, sin tocarlo, desearle buenas noches con un discurso que dure aproximadamente 30 segundos.
Al salir de la habitación, cerrar la luz y dejar la puerta abierta.
Una vez el niño empiece a llorar, los padres deben permanecer alejados de la habitación y volver a ella, en función de la tabla de tiempos (expresados en minutos) que viene a continuación, que irá variando a medida que pasen los días.
Cuando toque acudir a consolar al niño, siempre tendrá que ir uno solo, mantener una distancia que impida que el niño le toque, y explicarle (en no más de 10 segundos) que sus padres no le han aban donado y que únicamente le están enseñando a dormir.
Día Primera espera Segunda espera Tercera espera
1 1 3 5 2 3 5 7 3 5 7 9 4 7 9 11 5 9 11 13 6 11 13 15 7 13 15 17
Para completar el tratamiento deberemos aconsejar a los padres sobre las pautas a seguir ante los diferentes comportamientos de sus hijos, dándoles así seguridad y confianza, lo cual redundará en la eficacia del tratamiento.
Es importante descartar de entrada los procesos orgánicos más frecuentes que pueden distorsionar el sueño en cada grupo de edad: cólicos, reflujo gastroesofágico, otitis media aguda, dermatitis atópi ca, etc.
Que es lo que NO SE DEBE HACER
• Acostarse con él en la misma cama (ya sea la del niño o la de los padres) o pasarlo a su cama cuando se despierta durante la noche.
• Dejar que se duerma en el salón viendo la televisión.
• Darle la mano o dejar que le acaricie el pelo, la oreja o la nariz mientras se duerme. • Pasearlo con el cochecito, mecerlo o cantarle mientras se duerme.
Tenga en cuenta que si se despierta, lo cual es normal hasta los 3 o 4 años, querrá que lo vuelva a mecer, a pasear, a ver la televisión o a tocarle el pelo o la nariz.
Si se despierta y reclama su presencia no le grite ni se enfade con él. Se trata de aprender a dormir no de un castigo.
Parasomnias
Las parasomnias o despertares parciales, forman un grupo heterogéneo de manifestaciones que ocu rren asociadas con el sueño. Constituyen un motivo de consulta relativamente frecuente en atención primaria. En todos los casos habrá que tranquilizar a los padres, ya que no tienen, en general, signifi cado patológico. Las de mayor interés clínico son las siguientes:
Terrores nocturnos
Ocurren en la fase 4 del sueño no REM, es decir, durante el sueño más profundo. Aproximadamente un 3% de los niños lo sufren, con un pico máximo de incidencia entre los 5 y los 7 años, tendiendo a evolucionar más favorablemente cuanto más precoz es su presentación. Generalmente comienzan a las dos horas de dormirse. El niño se sienta en la cama aterrorizado, incluso llorando o gritando. No responde cuando se le habla o se trata de calmarle. La frecuencia respiratoria y cardiaca aumentan, y después de 15 minutos se tranquiliza y sigue durmiendo. Al día siguiente no recordará nada. Pesadillas
Son sueños aterrorizantes que ocurren en la fase REM (sueño superficial), en el último periodo de la noche. El niño se despierta ansioso, pero orientado y capaz de recordar el sueño. Todos los niños las presentan ocasionalmente. La mayor prevalencia ocurre entre los 4 y los 10 años con un pico de máxi ma frecuencia entre los 5 y 6 años. Posteriormente decrecen, aunque pueden experimentarse toda la vida.
Sonambulismo
Ocurre en el 3% de los niños. Con frecuencia los episodios de sonambulismo van precedidos por epi sodios de terrores nocturnos. Se trata de episodios en los que el niño anda o corre mecánicamente, aunque evita tropezarse, no responde cuando se le habla y cuesta despertarle. Puede aparecer en cualquier momento de la noche, pero es más frecuente tras una hora de sueño. Aproximadamente el 50% tiene antecedentes familiares y es frecuente que los episodios ocurran en relación con episodios estresantes. La evolución suele ser favorable y remitir antes de la adolescencia. Despertar al niño es innecesario. Para evitar daños deberemos seguir unas normas preventivas: no utilizar literas o camas altas, cerrar ventanas y puertas con llave, eliminar objetos peligrosos de su habitación, acompañar al niño en su deambular, etc.
Somniloquio
Consiste en la emisión de palabras durante el sueño sin que exista noción subjetiva por parte del suje to. Pueden ser sonidos ininteligibles, palabras o frases. Su duración es generalmente de segundos y no existe recuerdo de lo ocurrido. Surgen en cualquier fase del sueño. Se producen con relativa fre cuencia durante los episodios de sonambulismo, aunque también pueden aparecer en solitario. Bruxismo
Se manifiesta por movimientos mandibulares laterales de pocos segundos de duración. En algunos casos parece tener una etiología emocional como respuesta a una tensión, frustración u hostilidad. También se han implicado como factores etiológicos alteraciones mecánicas intrabucales, aunque no hay datos concluyentes. En el 25% de los casos se asocia a movimientos corporales y taquicardia transitoria.
Bibliografía
1) Villó Sirerol y cols. “Hábitos del sueño en niños”. Anal.Esp.Ped. vol 57, 2; pags: 127– 130. 2002
2) Estivill Sancho, E. “Insomnio infantil: diagnóstico y tratamiento”. IV Curso de Pediatría Extrahospitalaria de Las Palmas. 1998.
3) Fernández Matamoros, A. “Problemas del sueño”. Normas de supervisión pediátrica. Asociación Española de Pediatría y Asociación Americana de Pediatría. Págs.:179– 184. 1993.
