RESUMEN
Objetivo: estudiar una serie de 125 casos de cáncer de mama procedentes de diferentes hospitales de la Comunidad Valenciana, analizados de forma homogénea y protocolizada en un mismo centro, comprobando el porcentaje real de casos amplificados para HER2/neu en los distintos grupos de expre-sión proteica: sin sobreexpreexpre-sión (0, 1+) y con sobreexpreexpre-sión (2+, 3+). Determinar asimismo, el porcentaje de casos aneu-ploides para el cromosoma 17 y la relación existente entre la aneuploidía y la amplificación HER2/neu. Comparar nuestros resultados de inmunohistoquímica con los resultados en los centros de origen.
Pacientes y métodos: los métodos para la valoración del estado de HER2/neu utilizados fueron la determinación me-diante técnica inmunohistoquímica (kit HerceptestTM
automati-zado) para el análisis de la expresión proteica e hibridación in situ fluorescente (HER2 FISH pharmDxTMkit) para la
amplifi-cación génica.
Resultados: de los casos con expresión proteica 3+ (45/125), un 87% eran amplificados y un 13% no dos. De los casos 2+ (43/125) un 28% aparecían amplifica-dos y un 72% no amplificaamplifica-dos. En los casos 1+/0 (37/125) un 3% estaban amplificados (1/7) y un 97% no amplificados. Adicionalmente se detectaron 36 casos aneuploides para el cromosoma 17 (29% del total), de los cuales un 31% estaban asimismo amplificados y un 69% no amplificados. La concor-dancia en la determinación del Herceptest inter-centro presen-ta un coeficiente de correlación r = 0,527 (p < 0,01).
Conclusiones: la técnica de hibridación in situ fluorescente se revela como técnica de referencia o gold standard para la determinación del estado del oncogen Her2/neu permitiendo diferenciar una sobreexpresión proteica producida por una “verdadera” amplificación génica, de la producida por una aneuploidía. Es importante unificar y establecer los criterios objetivos para la valoración de la inmunohistoquímica evitando las posibles diferencias inter-observador, que probablemente
son consecuencia de la existencia de criterios de valoración no siempre bien definidos en su comprensión.
Palabras clave: HER2/neu. Aneuploide. Cáncer de mama. Am-plificación génica. Sobreexpresión proteica.
SUMMARY
Objectives: one hundred and twenty five breast tumors from different centers of the Valencian community were assessed by a consensus HER2/neu protocol in a single center. To determi-nate both amplification and overexpression HER2/neu status, we investigate the real percentage of amplificated cases in the non-overexpression (0, 1+) and overexpression (2+, 3+) groups. Furthermore, to determine the percentage of the ch-romosome 17 aneusomy and its relationships with HER2/neu amplification. Finally, to compare our immunohistochemistry (IHC) results from those results obtained in the origin center.
Patients and methods: all cases were assessed by IHC (Her-ceptestTMautomatized protocol) and fluorescence in situ
hybridi-zation (FISH) (HER2 FISH pharmDxTMkit) to detect HER2/neu
expression and HER2/neu amplification, respectively.
Results: HER2/neu 3+ overexpression was observed in 45/125 cases, showing amplification in 87% and 13% non-amplificated. The 2+ cases (43/125) showing amplification in 28% and 72% non-amplificated. Finally, the 1+/0 cases were observed in 37/125 cases, showing amplification in 3% and in 97% non-amplificated. In addition, 36 (29%) cases showed a c17 aneusomy, 31% of those were amplificated and 69% non-amplificated. The inter-center IHC concordance displays a correlation coefficient of r = 0.527 (p < 0.01).
Conclusions: the FISH assay is the gold standard to deter-minate the Her2/neu gene status, distinguishing between a HER2/neu protein overexpression due to a gene amplification and those produced by an aneusomy. It is important to unify a common criterion for the IHC classification to avoid differen-ces inter-observer as a consequence of different evaluation ap-proaches.
Key words: Her2/neu. Aneusomy. Breast cancer. Gene amplifi-cation. Overexpression.
Sobreexpresión proteica y amplificación génica del oncogén
HER2/neu en cáncer de mama: estudio de 125 casos
F. J. Vera-Sempere, V. Felipe-Ponce, L. Rubio, M. C. Rubio-Alcalá, C. Villalba, A. García, M. J. Artes
Servicio de Anatomía Patológica. Laboratorio de Patología Molecular. Hospital Universitario La Fe. Servicio de Anatomía Patológica. Valencia
Recibido: 22-02-07. Aceptado: 09-04-07.
Correspondencia: Francisco J. Vera Sempere. Hospital Universitario La
Fe. Servicio de Anatomía Patológica Molecular. Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. e-mail: vera_fra@gva.es
INTRODUCCIÓN
El oncogén HER2/neu, también denominado C-erbB2 (human epidermal growth factor receptor 2), está locali-zado en el cromosoma 17 (q12-21) y codifica una gluco-proteína transmembrana de 185 kDa (p185HER2). Esta proteína p185HER2 pertenece a la familia de receptores de factores de crecimiento epidérmico (receptores tiro-sin-cinasa), de los que todavía hoy se desconoce el ligan-do específico, pero que forma heterodímeros con otros miembros de esta familia, como es el factor de crecimien-to epidérmico (EGFR1) y que responde a ligandos circu-lantes como EGR (1). La sobreexpresión de HER2/neu está implicada en mecanismos de crecimiento, supervi-vencia y diferenciación celular (2).
Aproximadamente, entre el 20-30% de los carcinomas de mama tienen sobreexpresión y/o amplificación del onco-gén HER2/neu. La valoración del estado de HER2/neu en el cáncer de mama es fundamental como diana molecular para el empleo de nuevas terapias génicas (3). La positivi-dad para HER2/neu aparece asociada con una relativa, pero no absoluta, resistencia a las terapias endocrinas en general (4). Durante los últimos años, se ha puesto de manifiesto que los carcinomas de mama con sobreexpresión de HER2/neu presentan no sólo características clínicas y bio-lógicas especiales, sino que también muestran peculiarida-des morfológicas, asociándose con un pronóstico menos fa-vorable (mayor ratio de recurrencia y morbilidad) (3-6).
La sobreexpresión de la proteína HER2/neu en la mem-brana plasmática de las células neoplásicas mamarias su-giere que se trata de una diana idónea para una terapia con anticuerpos. De esta forma, el anticuerpo monoclonal
hu-manizado (3-4) trastuzumab (Herceptin®; Genentech,
South San Francisco, CA, EE.UU.) ha demostrado ser un inhibidor de la proliferación de células tumorales huma-nas que sobreexpresan la proteína HER2/neu in vitro e in
vivo (6-9). En este sentido, en la actualidad, se estudia el
estado del proto-oncogén HER2/neu como factor pre-dictivo de respuesta al tratamiento con trastuzumab
(Herceptin®), el cual prolonga la supervivencia en este
subgrupo de pacientes (9,10). Estudios clínicos apoyan
que el tratamiento con Herceptin® es el responsable del
mejor pronóstico y mayor supervivencia en carcinomas con amplificación de HER2/neu (3,11). De este modo, se ha demostrado que el uso de la combinación de trastuzu-mab y un grupo de quimioterapéuticos específicos mejo-ra significativamente la respuesta tumomejo-ral y aumenta los períodos de remisión en mujeres que sufren cáncer de mama en fases avanzadas, de forma que junto con los de-más agentes quimioterapéuticos interactúa y provoca un efecto sinérgico positivo (1,12). La efectividad del trata-miento a largo plazo sin embargo, se ve mermada por la posible aparición de fenómenos de resistencia en las que influyen diversos factores tales como por ejemplo el gen supresor tumoral PTEN y así se ha demostrado que bajos niveles de expresión de PTEN se asocian con una peor res-puesta a la terapia con trastuzumab (13).
De otra parte, en el cáncer de mama la aneusomía del cromosoma 17 (monosomía/polisomía) se observa fre-cuentemente por técnicas citogenéticas convencionales y FISH (1). Dentro de las aneusomías, la polisomía es una aberración genética más frecuente que la monosomía para el cromosoma 17 (8). De otra parte, la polisomía del cromosoma 17 es más frecuentemente observada en ca-sos no amplificados que en los amplificados, sugiriendo que el mecanismo para la amplificación de ERBB2 es in-dependiente de la polisomía 17 (1) y por este motivo, se recomienda incluir en la determinación el número de co-pias del cromosoma 17 cuando se estudia la amplifica-ción de HER2/neu (1,9,10,14,15).
Entre los métodos para la valoración del estado de HER2/neu, los más empleados y difundidos son la deter-minación inmunohistoquímica (IHQ) para el análisis de la expresión proteica y la técnica de hibridación in situ fluorescente (FISH) para la amplificación génica (10-16), ambos aprobados por la FDA (3). En la actualidad, se va-loran nuevos métodos como la combinación de la inmu-nofluorescencia (FIHC) y el FISH, pudiendo determinar la existencia de polisomía, aneusomía, amplificación gé-nica y la determinación de la expresión proteica simultá-neamente en la misma célula (15). Otros métodos para la determinación de la amplificación de HER2/neu, son la hibridación cromogénica in situ (CISH), que detecta el número de copias del gen mediante revelado con diami-nobencidina (DAB) para su evaluación mediante micros-copia óptica (15-18), y recientemente se está asimismo desarrollando también la tecnología de la PCR a tiempo real (19) para la valoración HER2/neu en el cáncer de mama.
En el presente estudio se analizan los fenómenos de sobreexpresión/amplificación del oncogén HER2/neu en un total de 125 cánceres de mamarios procedentes de ocho hospitales de la Comunidad Valenciana comparan-do los resultacomparan-dos de la determinación inmunohistoquími-ca frente a los encontrados mediante FISH, estudiando igualmente la concordancia de resultados de inmunohis-toquímica entre los hospitales de origen y el hospital de referencia, viendo las posibles diferencias inter-observa-dor, así como la existencia de fenómenos de aneuploidía para el cromosoma 17 en relación al fenómeno de ampli-ficación.
PACIENTES Y MÉTODOS
Muestras de cáncer de glándula mamaria con sospecha clínica/patológica de sobreexpresión/amplificación del gen HER2/neu, procedentes de 8 hospitales de la Comu-nidad Valenciana fueron analizadas en un convenio de colaboración científica (I+D+i) entre La Fundación para la Investigación de nuestro hospital y la empresa farma-céutica Roche Farma S.A.
Los procedimientos utilizados en las pacientes y los con-troles han sido realizados tras obtención de un
consenti-miento informado en los hospitales de origen. La edad media de las 125 pacientes estudiadas fue de 56 años, to-das pertenecientes al sexo femenino. Las piezas biópsicas obtenidas mediante BAG o bien procedentes de piezas de tumorectomía/mastectomía fueron fijadas en formaldehí-do e incluidas en parafina en los ocho hospitales de ori-gen de las muestras. Se realizaron secciones de 4-6 mi-cras de grosor a partir de un bloque representativo del área tumoral que incluyera la fase infiltrante. Se efectua-ron cortes seriados mediante microtomía de rotación para la realización de las técnicas de hematoxilina/eosina, IHQ y FISH, de cada una de las tomas biópsicas. Los cor-tes se depositan sobre portas tratados (DakoCytomation; ref. S3003, Dako, Glostrup, Denmark), y se mantienen en estufa a 56 ºC durante toda la noche, y a continuación son desparafinados en baños consecutivos de xilol y etanol de 100, 96, 85 y 70%.
Realización de las técnicas de IHQ
Para llevar a cabo la técnica de IHQ para la determina-ción de la sobreexpresión proteica se utilizó el kit
Her-ceptest®(DAKO Inc., Dako, Glostrup, Denmark, K5207)
empleando el teñidor automático Autostainer (DakoCy-tomation), siguiendo las indicaciones del fabricante. Esta técnica se realiza de forma rutinaria en nuestro laborato-rio en todas las muestras de carcinoma de mama. Para la cuantificación de la expresión proteica, únicamente se valoró el componente infiltrante del tumor y la tinción de membrana (18) considerando el grupo 0, 1+ (sin presión proteica o negativo); el grupo 2+ (con sobreex-presión débil o positivo) y el grupo 3+ (con sobreexpre-sión o positivo). Independientemente del resultado obtenido por el hospital de origen, todos los casos fueron nuevamente evaluados en nuestro hospital mediante esta metodología y los criterios de interpretación y recomen-daciones en la valoración (4) se muestran en la tabla I.
Realización de la técnica FISH
Tras la desparafinación las muestras se dejan secar a temperatura ambiente o en placa calefactora. A continua-ción, se realiza el pretratamiento y acondicionamiento del tejido mediante la solución de pretratamiento en baño y digestión enzimática con pepsina, seguido de lavados con tampón de lavado y deshidratación con alcoholes de 70, 85 y 96%. Secado de la preparación, depositando 10 ml de sonda (frente al centrómero 17 y de forma específica frente al gen HER2/neu), empleando el kit HER2 FISH
pharmDxTM(ref. K5331). A continuación, se procede a la
desnaturalización del ADN sometiendo a las muestras a una temperatura de 82º C durante 5 minutos seguida de una hibridación a 45º C durante toda la noche. Lavados post-hibridación con tampón de astringencia a 65º C du-rante 10 minutos en baño, eliminando el exceso de sonda
que no se ha unido de forma específica al ADN. Contra-tinción nuclear con DAPI y montaje con cubreobjetos. Finalmente, visualización con microscopio de
epifluores-cencia Olympus® BX51 dotado de sus correspondientes
filtros y de un equipo de microfotografía digital de alta resolución para FISH, NIKON Digital Sight DS-U1.
Para realizar la valoración de la hibridación se realizó un recuento de señales correspondientes al centrómero del cromosoma 17 (señales verdes) y de las señales espe-cíficas del oncogen HER2/neu (señales naranjas), obser-vando además el patrón de amplificación. Las señales se contaron en un mínimo de 20 núcleos (19). Con estos da-tos se obtiene una media o ratio (señales del oncogén HER2/neu /señales del cromosoma 17), considerando am-plificación génica cuando el ratio es > 2,2; amam-plificación
borderline (en el límite) cuando el ratio es = 1,8-2,2 y no
amplificadas aquellas muestras con un ratio < 1,8. Los cri-terios de interpretación (4) se muestran en la tabla II.
El test estadístico empleado para realizar la compara-ción de resultados inmunohistoquímicos entre el centro de origen y el centro de referencia fue el coeficiente de correlación lineal (r) de Pearson, como índice que nos es-tima la concordancia entre dos observaciones, utilizando para su determinación el programa estadístico SPSS.
RESULTADOS
Durante un periodo de 9 meses fueron analizados un total de 132 casos de cáncer de mama, de los cuales 7 (5%) no presentaban muestra tumoral adecuada para el Tabla I. Criterios y recomendaciones de interpretación IHQ Revisar los controles, previamente a la valoración de los casos a es-tudiar y si no son como lo esperado el test debe repetirse
Más de un 30% del tumor debe mostrar una tinción de membrana circunferencial para ser un resultado positivo
La tinción de membrana debe ser intensa y uniforme
Se debe observar un patrón de tinción homogéneo, oscuro y cir-cunferencial
Ignorar una tinción de membrana incompleta o pálida
Se recomienda un análisis de imagen cuantitativo para casos con una tinción de membrana débil (1-2+)
Si la tinción citoplasmática oscurece la tinción de membrana, hay que repetir el ensayo o hacer FISH
Descartar la muestra si los ductos normales y los lobulillos mues-tran una tinción obvia
Descartar la muestra si hay artefactos
Precaución con valorar los focos de DCIS (carcinoma ductal in situ), evaluando sólo componente de carcinoma ductal infiltrante
estudio y fueron por lo tanto excluidos, siendo el número de casos a estudiar finalmente de 125.
Las pacientes fueron diagnosticadas en los hospitales de origen, un 77% (97/125) de las pacientes fueron diag-nosticadas como carcinoma ductal infiltrante de mama, un 9% (11/125) fueron metástasis en distintas localizaciones, un 4% (5/125) eran pacientes con un carcinoma ductal in
situ con focos de microinfiltración, un 3% (4/125)
carci-noma lobulillar infiltrante, un 2% (3/125) carcicarci-noma papi-lar infiltrante, un 1% (1/125) adenocarcinomas de apa-riencia mixta ductal y lobulillar infiltrante, un 1% (1/125) carcinoma apocrino infiltrante, un 1% (1/125) carcinoma mucinoso multifocal, un 1% (1/125) carcinoma infiltrante de probable origen ductal y un 1% (1/125) carcinoma mu-cosecretor de origen lobulillar.
Los resultados de las técnicas IHQ y FISH se detallan a continuación: en aquellos casos 3+, un 87% (39/45) re-sultaron ser amplificados y un 13% (6/45) no amplifica-dos. En aquellos casos 2+, un 28% (12/43) resultaron am-plificados y un 72% (31/43) no amam-plificados. Finalmente en el grupo 1+/0, un 3% (1/37) eran amplificados y un 97% (36/37) no amplificados.
Del total de casos amplificados (52 casos), 7 (13%) de ellos presentaban un patrón de amplificación en grupo o “cluster”, y el resto de amplificaciones correspondían a un patrón disperso o en doubles minutes. Señalar que los 52 casos amplificados representan el 46,6% del total de casos analizados, correspondientes todos ellos a carcino-mas mamarios con sospecha clínica/patológica de sobre-expresión/amplificación, los datos de la literatura nos in-dican un porcentaje de 20-30% de amplificación (3), esta discrepancia se debe a que los casos recepcionados de di-ferentes hospitales son casos de mama sesgados.
Adicionalmente se detectaron 36 (27%) casos aneuploi-des (polisómicos), y de estos un 31% resultaron amplifica-dos y un 69% no amplificaamplifica-dos (Fig. 1). Asimismo, y tras la realización de la técnica IHQ en la totalidad de las mues-tras recepcionadas, se realizó la comparación entre los re-sultados obtenidos en el centro de origen y los obtenidos en nuestro laboratorio. La correlación inter-centro revela un coeficiente de correlación r = 0,527 (p < 0,01) (Fig. 2).
DISCUSIÓN
La concordancia entre las técnicas IHQ y FISH, según distintos estudios previos (20,21) es elevada en los casos Tabla II. Criterios de interpretación FISH
Revisar la correspondientes laminillas hematoxilina-eosina y la la-minilla de herceptest para localizar las áreas de cáncer invasivo. El carcinoma in situ no debe ser contado
Revisar los controles; si no son los esperados, el test se debe repetir Contar al menos 20 células no solapadas en dos áreas separadas del cáncer invasivo
Descartar si las señales no son uniformes (> 25%)
Descartar si hay una fuerte autofluorescencia o una pobre resolu-ción nuclear
Descartar si el fondo oscurece la resolución de las señales (> 10% del citoplasma)
Si el ratio HER2/CEP17 está entre 1,8-2,2, hacer un recuento adicional Si la expresión es heterogénea, hacer un recuento adicional El recuento puede realizarse por un técnico entrenado, pero el pa-tólogo debe confirmar que el resultado es correcto y que se ha contabilizado el área tumoral invasiva
Polisomía 3 4 5 6 30 25 20 15 10 5 0 Casos
Fig. 1. Muestras con aneuploidía. Se presenta el número de casos fren-te al número de copias del cromosoma 17 encontrados. Mayor porcen-taje para las muestras con trisomía para el cromosoma 17.
Comparativa de resultados de la IHQ
Inmunohistoquímica 70 60 50 40 30 20 10 0 3+ 2+ 1+ 0 ? Número de casos Hospital Universitario La Fe Hospital de procedencia de las muestras
Fig. 2. Comparación de los resultados de IHQ valorados en nuestro hospital y la IHQ de origen (hospital de procedencia).
0, 1+ y 3+, y menor en los casos 2+. Datos recientes apo-yan la IHQ como el método de screening idóneo (primer método de estudio para evaluar HER2/neu) ya que se tra-ta de un método sencillo y relativamente económico, dis-ponible en la mayoría de laboratorios (11,12). Por su par-te, la técnica FISH se considera una técnica más resolutiva, pero que presenta unos requerimientos técni-cos y metodológitécni-cos para su realización que hacen que no esté disponible todavía en muchos laboratorios (22). Sin embargo, debido a la discordancia existente entre los datos de la IHQ y el FISH, diferentes autores recomien-dan la técnica FISH como la técnica de referencia o gold
standard para la determinación del estado del gen
HER2/neu (22). Por último, señalar la importancia de que los resultados del IHQ/FISH tengan una adecuada con-cordancia entre los distintos laboratorios para comparar resultados, siendo este el motivo por el que se hace nece-sario el uso de una metodología estándar (23), no siempre bien establecida.
El análisis estadístico de Pearson revela en este estudio que la correlación entre nuestros resultados de IHQ y la de los centros de origen, presentan una correlación baja, (r = 0,527; p < 0,01), debida posiblemente a la heteroge-neidad de las técnicas inmunohistoquímicas y anticuer-pos utilizados en los diferentes hospitales. En nuestro medio fundamentalmente los laboratorios emplean el
mé-todo del Herceptest®de Dako (Denmark), o el CB11 de
Ventana, ambos aprobados por la FDA, pero sin embargo existen disponibles diversos anticuerpos comercializados anti C-erb-B2 de sensibilidad y especificidad no bien contrastada (3). Por este motivo es importante la estan-darización de las técnicas, y el empleo de una única téc-nica inmunohistoquímica reproducible. También es im-portante la unificación de los criterios a seguir en la clasificación de los casos en los diferentes subgrupos 0, 1+, 2+ y 3+, evitando la subjetividad de una simple ob-servación microscópica no ajustada a los criterios y re-comendaciones de la ASCO (American Society of
Clini-cal Oncology) y del Collage of American Pathologist
2007 (4).
Al comparar nuestros resultados con los referidos por Dowsett y cols. (24), en los grupos con IHQ 0/1, 1+, 2+, y 3+, sobre un total de 426 casos estos autores observan amplificación por FISH en 0,7% (2/270), 48% (26/54) y 94% (96/102) respectivamente. Prati y cols. (25) por su parte, en un estudio de 199 casos, establecen un porcenta-je de amplificación de 3,5, 6,4, 25,7 y 81,5% en los gru-pos 0, 1+, 2+ y 3+, respectivamente. A este respecto, la serie estudiada por nuestro grupo arroja unos porcentajes muy similares a los referidos por estos autores, encon-trando una concordancia de resultados bastante estrecha con la referida previamente en la literatura. Destacar en nuestros resultados el porcentaje de casos amplificados. En nuestro estudio detectamos un total de 52 casos am-plificados sobre un total de 125 casos (46,6%), este por-centaje es notablemente superior al referido en la literatu-ra (3) que oscila entre un 20-30% de los casos de
carcinoma de mama. Este hecho es atribuible a que la po-blación de cánceres estudiados no es una muestra repre-sentativa del cáncer mamario global, por cuanto que en su selección se introdujo un sesgo referido a que todos los casos mostraban datos morfológicos o de evolución clínica desfavorable sugerentes de una posible sobreex-presión/amplificación de HER2/neu.
En relación a la aneusomía, nuestros resultados mues-tran un 21% (11/52) de carcinomas amplificados con po-lisomía del cromosoma 17, y un 34% (25/74) de los car-cinomas no amplificados con polisomía del cromosoma 17. Sin embargo, Risio y cols. (16) muestran una mayor incidencia de las alteraciones del cromosoma 17, encon-trando aneuploidía en un 65% de los casos amplificados y en un 60% de los casos no amplificados. Por su parte, Salido y cols. (2005) (1), obtiene un 13% de polisomía en 175 casos respecto al 29% (36/125) de casos con poli-somía del cromosoma 17 encontrado por nuestro grupo, observando además un porcentaje más elevado de casos no amplificados polisómicos que amplificados (un 34 contra 21%), sugiriendo que el mecanismo para la am-plificación del gen HER2/neu es independiente de la po-lisomía.
En conclusión, a la vista de nuestros resultados y de los obtenidos en la literatura, cabe señalar que el protoco-lo de actuación propuesto que combina las técnicas IHQ y FISH es fundamental y necesario para la correcta valo-ración del estado del oncogén HER2/neu y con ello posi-bilitar el establecimiento de una línea de tratamiento indi-vidualizada para cada paciente.
Cabe señalar que la técnica IHQ se establece como la ideal para establecer el screening inicial de los casos, pero la técnica FISH se revela como la metodología de referencia o gold standard para la determinación del esta-do del oncogén Her2/neu, permitienesta-do identificar una so-breexpresión proteica producida por una “verdadera” am-plificación génica de la producida por una aneuploidía. Un aspecto de gran interés a nuestro juicio, es la necesi-dad de estandarizar la técnica inmunohistoquímica, y uni-ficar los criterios de valoración, estableciendo los corres-pondientes métodos de control de calidad internos y externos al laboratorio. En este sentido es muy recomen-dable que los laboratorios de anatomía patológica se ad-hieran a programas de control de calidad externos, y en este sentido cabe recordar que en nuestro país existe un programa específico auspiciado por la SEAP (Sociedad Española de Anatomía Patológica) para la acreditación y control de calidad de las metodologías de IHQ/FISH para el oncogén HER2/neu.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro más sincero agradecimiento a Raúl Rajadel y Moisés González, técnicos de nuestro servicio, por su va-liosa y desinteresada colaboración en el desarrollo técni-co del presente trabajo.
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