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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
MAESTRIA EN SALUD PÚBLICA EPIDEMIOLOGIA
TITULO DE LA TESIS:
Factores de riesgo asociados a la picadura por Triatoma pallidipennis, transmisor de la enfermedad de Chagas en una comunidad suburbana de Morelos.
ALUMNO: JANAY AYALA LUCAS
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RESUMEN
Objetivo: Identificar los factores de riesgo, (biológicos, sociales, y económicos)
asociados a la picadura del triatomino transmisor de la enfermedad de Chagas y la seroprevalencia en habitantes de una comunidad suburbana en el Estado de Morelos, México.
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio transversal realizado entre Noviembre del
2006 a Junio del 2007, se analizaron 157 muestras sanguíneas de voluntarios con un año mínimo de radicar en la comunidad y con antecedente de haber sido picado por la chinche o haber presentado chinchoma en alguna época de su vida. Las muestras fueron analizadas por el CISEI-INSP, InDRE y el Laboratorio Estatal de Salud Pública de la Secretaría de Salud de Morelos. Se aplicó una encuesta clínico epidemiológica, social y económica a los picados y a sus vecinos, se georeferenciaron con un GPS a todas las casas de la población, 744 en total y se realizó la búsqueda parasitoscópica a Tripanosoma cruzi a 132 de 190 chinches capturados por la población.
Se realiza prueba de Kappa para las pruebas diagnósticas serológicas de los tres laboratorios. Se llevó a cabo análisis univariado, bivariado, y regresión logística (modelo multivariado) para determinar los factores de riesgo asociados a la picadura.
RESULTADOS: Vivir más de 10 años en la comunidad, habitar en casa infestada
con el triatomino, y dormir pegados a la pared o ventana, son los factores asociados a la picadura en el modelo multivariado final.
La seroprevalencia en los habitantes fue del 1.2% (2/157). El 53% (70/132) de los triatóminos resultaron positivos a T. cruzi, y la concordancia de los tres laboratorios que realizaron la serología fue del 100%.La única especie encontrada en la población fue Triatoma pallidipennis.
CONCLUSIONES: Dar a conocer a las poblaciones endémicas el vector y la
importancia de la enfermedad, mediante los factores de riesgo asociados a la picadura de la chinche, sin duda ayudará a disminuir el número de picados, la seroprevalencia y la morbi mortalidad debido a esta enfermedad.
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INTRODUCCION
La Enfermedad de Chagas conocida también como Tripanosomiasis Ámericana, es una enfermedad causada por un protozoario flagelado Trypanosoma cruzi que se anida y se reproduce en los tejidos del humano y de otros mamíferos modificados (agropecuarios o domésticos). La infección es transmitida principalmente por los insectos hemípteros hematófagos (triatominos) a través de sus deyecciones contaminadas con tripanosomas metacíclicos.1 (estadio infectante del parasito)
El parasito se transmite al hospedero mamífero cuando la chinche al picar se alimenta de sangre y al mismo tiempo excreta heces infectadas lo que permite que el agente penetre a través de heridas o mucosas. La forma más común de transmisión es a través de la picadura, también puede ser por transfusión sanguínea, transplante de órganos, ó ingesta de alimentos contaminados con el parasito.2
La enfermedad cursa con una fase aguda parasistémica que puede durar de 3 a 6 meses seguida por una fase crónica indeterminada asintomática (mientras no necesariamente sin cambios metabólicos) que puede durar toda la vida del paciente, o bien evolucionar en un 30% de los casos a una fase crónica sintomática.3
De 5 a 20 años después de haberse infectado con el T. cruzi el paciente en etapa crónica sintomática desarrolla cardiomiopatía o síndrome de mega vísceras reduciendo su esperanza de vida 5 a 10 años, una vez realizado el diagnóstico clínico. Afecta el periodo más productivo en la vida del paciente comprendido entre los 35 y 55 años de edad requiriendo además de terapias costosas como el implante de marcapasos y trasplantes cardiacos para la cardiomiopatía dilatada.4 Es considerado como un problema de Salud pública en 17 países de Latinoamérica en donde se considera como un padecimiento endémico con un promedio de 16 a 18 millones de infectados y 100 millones de habitantes en riesgo de contraer la infección.5,6 Se estima que es la cuarta causa de mortalidad en esta región con 43,000 defunciones por año debido principalmente a lesiones cardiacas provocadas por el T.cruzi. 4 La Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial, consideran la enfermedad de Chagas como el tercer padecimiento infeccioso parasitario más frecuente en América después del SIDA y la tuberculosis con una importante repercusión económica.7
Por otro lado, en la República Mexicana más del 1.5% de la sangre para transfusión está contaminada con el agente etiológico y 2 068 500 personas están infectadas, la incidencia es de aproximadamente 71 000 casos nuevos por año y
4 la mortalidad está estimada entre 15,000 y 62 000 defunciones por año.8En diversos municipios del estado de Morelos, como Emiliano Zapata (parte de la zona conurbada de Cuernavaca) se ha identificado ampliamente la presencia del vector. El fenómeno de la urbanización, la construcción de viviendas en las tierras de cultivo, la migración constante de otros estados, la deforestación, la falta de limpieza de las casas y sus alrededores, el apilamiento de piedras y cacharros, favorecen el desarrollo del vector en las periferias de las viviendas de éste municipio.
Se sabe que el 100% de las comunidades urbanas y suburbanas donde radica el 75% de la población del estado están infestadas con el vector, el cual se ha encontrado también en viviendas de la ciudad de Cuernavaca con un 4.1% de casas infestadas, siendo el Triatoma pallidepennis el más frecuente en el estado con la presencia de otras dos especies más.8
De Abril a Junio del 2006 un grupo de estudiantes de maestría del INSP (Instituto Nacional de Salud Pública) realizaron trabajo en la comunidad de Tetecalita (Diagnostico situacional) donde se investigó la prevalencia de los picados por la chinche, infestación de las casas, número de chinches infectadas con T. cruzi, prácticas, creencias y el conocimiento epidemiológico y clínico de los prestadores de servicio de salud.En este diagnóstico situacional se encontró un alto porcentaje de habitantes que habían sido picados por el vector en alguna época de su vida y sin haber tenido atención médica. Además, desconocían la gravedad del padecimiento y no sabían que hacer en caso de haber sido picados, con base a estos datos colectados, se consideró importante continuar con la investigación a mayor profundidad, para poder recomendar y desarrollar con la comunidad practicas preventivas y de control.
A la población general de la comunidad se les impartió talleres con videos y fotos de la chinche, así como los mecanismos de transmisión de la enfermedad de Chagas tratando de sensibilizar a la población del riesgo que implica que sus casa estén infestadas con el vector y la falta de medidas preventivas para evitar que sean picados. Se tamizó a la población voluntaria con antecedentes de haber sido picada por la chinche o haber presentado Chinchoma en alguna época de su vida.
El objetivo principal de este estudio, fue conocer los factores de riesgo asociados a la picadura y/o chinchoma del triatomino, con la finalidad de proporcionar los resultados del estudio a los Servicios de Salud del Estado de Morelos , y mediante la información obtenida implementar talleres en los Centros de Salud con los habitantes de las zonas endémicos, darles a conocer los riesgos que implica el ser
5 picados por la chinche y las medidas preventivas primarias que se deben de tomar para evitar ser picados por el vector.
MATERIALES Y METODOS
Se llevó a cabo un estudio transversal con participación de habitantes de la comunidad de Tetecalita en el estado de Morelos, México entre Noviembre del 2006 y Junio del 2007. Participaron en el estudio habitantes (indistintamente del sexo y la edad) que hubieran sido picados por la chinche o haber presentado Chinchoma en alguna época de su vida. Se aplicó un cuestionario a 4 familias vecinas de los que habían sido picados y fueron excluidos aquellos adultos que hubieran tenido menos de 20 días y niños/as con menos de 30 días de haber sido picados.
Se consideró como picados a todo aquel habitante de la comunidad con más de un año de residir en la población en estudio y que manifestará haber sido picado por la chinche (triatomino) ya sea que la haya visto después de la picadura o bien haber presentado Chinchoma (Chancro de inoculación de Tripanosoma cruzi).
Toma de muestras sanguíneas
Se invitó a la población en general mediante perifoneo en las calles , colocación de cartelones en lugares públicos como escuelas ,centro de salud, comisaría local, sitios de taxis, tiendas de abarrotes y tortillerías invitando a la población picada por la chinche a acudir a la comisaría local para la toma de muestra sanguínea. Se tomó muestras sanguíneas para conocer la seroprevalencia a 163 voluntarios potencialmente expuestos, de los cuales 157 contaban con el antecedente de haber sido picados por el triatomino, mediante reconocimiento del proceso inflamatorio del sitio de picadura llamado Chinchoma.
La toma de las muestras sanguíneas se realizó durante dos sábados seguidos a las 07:00 am con los pacientes en ayuno total, mínimo de 8 horas.
Se contó con la colaboración del personal del laboratorio estatal de la Secretaría de Salud de Morelos (SSM) quienes por su experiencia fueron los encargados de extraer las muestras. Participaron además personal del Centro de Salud de la comunidad y del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), el lugar de concentración fue en la comisaría local. Previo consentimiento informado de los
6 candidatos a tomarse la muestra, se procedía a extraer la muestra sanguínea del pliegue del codo, en casos de los menores de edad los padres o tutores firmaban los consentimientos. La muestra fue tomada únicamente a toda aquella persona que cumplía los criterios de inclusión. Seis personas que solicitaron se les tomara la muestra no tenían la seguridad de haber sido picados por el triatomino, por lo que ante la duda se optó por tomarles la muestra, aunque estas muestras no fueron incluidas en el estudio de seroprevalencias ya que no se tenía la seguridad de haber sido picados por el vector.
Se obtuvo una muestra de 5ml de sangre por cada persona por punción venosa en tubos vacutainer estériles. A cada muestra se le asignó un código individual con el que se identificaron los datos personales. Las muestras de sangre fueron transportadas al Laboratorio de Chagas (JMRW) de CISEI/INSP y la sangre fue centrifugada a 800 rpm. por 10 minutos a 4 ° C. Se obtuvo el suero con el cual se realizaron alícuotas de 500ml en tubos de polietileno etiquetados con el código correspondiente y se mantuvieron en congelación a 80º C. En CISEI, se realizó ELISA e IFI con antígenos caseros (5 cepas de diferentes áreas geográficas mexicanas). Un alícuota de la muestra fue entregada al LESP quien realizó la determinación de anticuerpos contra T.cruzi, mediante ensayo Inmunoenzimatico (ELISA) (BIOELISA-CHAGAS) y pruebas serológicas, comerciales de inmunofluorecencia Indirecta (IFI).El 100% de las muestras positivas más el 10% de las negativas reportadas por el CISEI y/o LESP fueron enviadas para su confirmación al Laboratorio de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicas (InDRE) a la ciudad de México. Se definieron como seropositivas confirmadas aquellas con al menos dos pruebas serológicas positivas, por cada laboratorio (diagnóstico individual / lab.).
Realización de encuesta clínico-epidemiológica
Durante la toma de muestra sanguínea, se realizó la encuesta clínico-epidemiológica familiar a los donantes de muestra, en el caso de niños el cuestionario se aplicaba a los padres o tutor. El cuestionario fue previamente piloteado en una comunidad del mismo municipio para realizarle ajustes. Se aplicó el cuestionario a 90 familias (34.2%) durante la toma de muestra y 173 más (65.8%) fueron aplicados directamente en los hogares de los sujetos y a sus vecinos, ya que durante la toma de muestras, por falta de tiempo de los donantes, no se aplicaron en su totalidad los cuestionarios.
Se encuestaron a los habitantes de cuatro casas a la redonda de cada vivienda con voluntario picado, donde los criterios fueron que por lo menos un integrante hubiera sido picado por el vector o que hubiera presentado Chinchoma. En total
7 263 cuestionarios fueron aplicados a las viviendas colindantes incluyendo a las familias de los sujeto voluntarios.
El cuestionario incluyó apartados de datos socio demográficos (Edad, sexo, escolaridad, tiempo de vivir en la localidad lugar de nacimiento, religión y programas sociales), conocimiento generales respecto al vector ( conoce al vector, parte de la casa donde la ha visto, frecuencia, hora en que ha visto la chinche, lugar y actividad que realizaba cuando fue picado, uso de protección contra el vector y características de la inflamación), características de la vivienda ( Número de cuartos, materiales de construcción de paredes, techo, piso, revocada o aplanada, presencia de mosquiteros, bodega, tipo de combustible para cocinar, tiempo de construida, tipo de baño, ubicación de la cocina y tipo de propiedad de la casa), actividades dentro de su casa (uso de pabellón para dormir, ubicación del dormitorio, habito de dormir con la puerta abierta por las noches, y presencia de animales domésticos), actividades fuera de su casa (presencia de animales domésticos, frecuencia con la que los llevan a pastar, presencia de predios y corrales con animales de vecinos, presencia de tecorrales u otros tipos de cacharros, y costumbres de dormir en el patio o el campo), síntomas clínicos y condiciones de salud ( antecedentes de indigestión, colitis, úlceras, estreñimiento, gastritis, hipertensión, infartos, dolor de pecho, soplos, hipotensión, marcapasos, y taquicardia), y datos socioeconómicos (frecuencia de las emigraciones de integrantes de la familia, ingresos por mes, prioridades en los gastos: alimentos, vivienda, diversión, educación, migración y vivienda).
Ubicación domiciliar mediante georeferenciacion
Se realizó localización satelital de cada una de las casas (habitadas y no habitadas) de la comunidad utilizando un GPS (Garmin V Global positioning system receiver). La referencia se tomaba lo más cercano a la puerta principal de la vivienda y se registraba las coordenadas (altitud y longitud) en el sistema. A cada casa se le asignó un código. En total se georeferenciaron 744 casas en toda la población incluyendo casas no habitadas, en obra negra y locales comerciales. El registro de georeferencia fue aceptado si el GPS indicaba un error de menos de 6 metros con un promedio de error de 4 metros.
Búsqueda de vectores
Se colocaron cartelones con fotografías de la chinche en la comunidad, invitando a la población en general a la búsqueda y entrega de las chinches. Los
8 cartelones fueron colocados en puntos estratégicos por dentro y por fuera de la escuela primaria y secundaria, tiendas de abarrotes, tortillerías, centro de salud, comisaría local y en las calles principales de la comunidad.
Se emplearon medios audiovisuales, donde se les mostró las diferentes especies de triatóminos, las manifestaciones clínicas de la enfermedad, fotografías del Chinchoma para que identificaran si habían recibido éste último “evento centinela”.
Se capacitó a la población (636 habitantes capacitados) para realizar la búsqueda y la captura adecuada del vector mediante pláticas en la comisaría, en el centro de salud local, en la escuela primaria con los niños de cuarto a sexto grado, a los estudiantes de la secundaria y a las amas de casa en su propio hogar. La campaña de captura del vector por la población fue realizada entre Noviembre, 2006 y Agosto del 2007, abarcando principalmente la época seca (cuando el vector se encuentra principalmente fuera de madrigueras). Para la captura del vector, se recomendó el uso de guantes ò manos cubiertas con bolsa de plástico, y una vez capturados se colocaron en frascos de vidrio, bolsas y botellas plásticas rotuladas con el nombre de la persona que realizó la captura, sitio de colecta, fecha y dirección. Los insectos fueron entregados al Centro de Salud, la escuela secundaria ò primaria. Las chinches fueron entregadas por 63 amas de casa. Fueron clasificados taxonómicamente de acuerdo a las claves de Lent y Wygodzinski,9 y se realizó la identificación de hemoflagelados mediante la compresión del abdomen de la chinche para obtener las heces fecales, las cuales se diluían en solución salina y se observaban en fresco con microscopio óptico a 400X.
Análisis de datos
La captura de datos se realizó en Excel y se transfirieron al paquete estadístico Stata 9.2. Se comparó y se describió entre picados y no picados las variables incluidas en las secciones: características socio demográficas, conocimientos respecto al vector, características de las viviendas, el Intra y peri domicilio además de un análisis descriptivo (univariado), frecuencias simples, medidas de tendencia central (Media, mediana y moda) y de dispersión (varianza y desviación estándar, rangos-valores mínimos y máximos de las variables).
Se realizaron tablas de contingencia para comparar entre grupo de personas picadas y no picadas por la chinche. Para detectar diferencias estadísticamente significativas se hicieron pruebas de Chi2 de Pearson.
9 Posteriormente se calcularon razones de momios mediante modelos de regresión logística bivariado y multivariado. Las razones de momios crudas que resultaron con significancia estadística (p<0.05) del modelo bivariado fueron incluidas en el modelo multivariado para ajustar por otras variables.
Se realizaron varios modelos multivariados quitando e incluyendo variables hasta llegar al mejor modelo explicativo. El modelaje estadístico multivariado comenzó con 19 variables estadísticamente significativas producto de la regresión logística bivariada. Posteriormente el modelo multivariado finalizó con 4 variables con un poder explicativo de R2 =11.6
Para evaluar la eficacia de las pruebas serológicas de diagnóstico como sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo e índice de Kappa se empleó la tabla de contingencia 2x2 con los resultados emitidos tanto por el Instituto Nacional de Salud Pública, el LESP-Morelos y el Instituto Nacional de Diagnóstico y referencia epidemiológica.
El análisis de la información se llevó a cabo usando el programa STATA 9.2 y todas las pruebas estadísticas se realizaron con un nivel de confianza de 95%.
RESULTADOS
Características de la población de estudio
Participaron en el estudio 363 individuos, de los cuales la mayoría fueron mujeres (72.4%). Las edades variaron de 8 años como mínima y 84 como máxima (Tabla 1). La mayoría (82.9%) tenía más de 10 años de vivir en la localidad, el 48.0% con apoyo social por parte de oportunidades y el 49.4% no contaba con apoyo de ningún tipo. El 48.0% contaba con nivel escolar primaria y 31.4% con nivel medio 8.8% de los participantes no sabía leer ni escribir, El 68.2% de los picados por la chinche fueron mujeres, tomando en cuenta la edad los mayores de 18 años fueron los que reportaron mayor contacto con un triatomino (68.5%).
Conocimientos respecto al vector
La mayoría de los encuestados refirieron haber conocido al vector (Tabla 2), (en un 95.7%), siendo el lugar más frecuente de avistamiento dentro de su propia vivienda. La época del año en que han visto más al vector ha sido en temporada de secas (40.3%), en contraste con el tiempo de lluvias en un 34.7%.No se ha visto en un horario especifico, siendo reportado prácticamente a todas horas. El
10 19.4 % refirió haber sido picado en los últimos 6 meses, de 6 meses a 3 años en un 36.5%, de 3 a 10 años un 26.5% y por más de 10 años de haber sido picado, un 17.7%. El 87.0% refirió haber sido picado dentro de la vivienda y un 87.0% reportaron haber sido picados mientras dormían..
Características de la vivienda
El 70.5 % refirieron haber usado algún tipo de protección para evitar el piquete del vector y 45% cuentan con mosquiteros intactos en sus viviendas y el 53.2% de los encuestados refirieron usar pabellón (Tabla 3 y 4).Un 34.4% de las viviendas contaban con bodegas adicionales, y las paredes interiores fueron revocada o aplanada en un 63.9%, y en el exterior en un 29.5%, La mayoría de las casas contaban con más de 4 años de haber sido construidas, (84.4%). El 47.3% de las casas están construidas con tabique y el 37.4% con piedras, el 76.7% cuentan con piso de cemento y el 16% con piso de tierra. El 60.3% de las casas cuentan con techo de cemento y el 28.6% con lamina de asbesto.
El 98.5% de la población duerme en cama o en catre, y el 36,1% duermen pegado a pared o ventana. El 10.2% refieren que duermen animales dentro de las viviendas y un 28% refieren que entran animales domésticos a la vivienda durante el día (Tabla 4).Un 67% de las viviendas tienen animales de tamaño menores en la periferia de sus viviendas, y un 62.6% cuentan con vecinos con corral. El 68.3% cuentan con al menos un predio vacio pegado a sus viviendas, y un 69.2% almacenan piedras, cacharros, tecorrales ò material de construcción. (Tabla 5).
Infección con Trypanosoma cruzi
La seroprevalencia de la población expuesta fue de 1.3% con 2 casos seropositivos de 157 muestras sanguíneas analizadas. Un niño y un adulto de 8 y 28 años, respectivamente, fueron remitidos a los servicios de salud del estado donde recibieron tratamiento y se hace el seguimiento pertinente.
El número de habitantes reportados en la encuesta con antecedentes de haber sido picados por el vector fue de 252 de los cuales 152 (63.3%) presentaron Chinchoma de un total de 1277 personas encuestadas directa e indirectamente. De los que reportan picadura ò Chinchoma sólo a 62.3%(157) se les tomó muestra sanguínea, y al resto de los picados se les canalizó al Centro de Salud
11 para su posterior toma de muestra debido a que no acudieron en tiempo cuando se les convocó durante la campaña que se realizó para tomarles muestras.
La concordancia de los tres laboratorios (LESP, InDRE y el laboratorio del CISEI del INSP) donde se realizaron las pruebas de detección de anticuerpos contra T.
cruzi fue del 100%.
Colecta de chinches de viviendas.
Se recolectaron 190 chinches dentro y fuera de las casas de los cuales 132 (69.4%) fueron analizadas para infección con T. cruzi.La única especie de chinche encontrada fue T. pallidipennis con un índice de infestación de 8.8%, índice de infección natural de 53.0%.
Riesgos asociados a la picadura por triatomino Al obtener razones de momios (OR= odds ratio) crudas por regresión logística diversas variables mostraron asociación estadísticamente significativa. La mayoría de estas variables conservaron su significancia estadística al ser evaluadas en el modelo multivariado. Las variables estadísticamente significativas en el análisis bivariado con p<0.05 asociadas con la picadura del vector fueron: vivir en la localidad por más de 10 años (p=0.039), a menor edad hubo mayor riesgo de ser picado (p=0.000), no conocer al chinche (p=0.06), no haberla visto(asociada a no conocerla) (p=0.000), ser propietario de la casa (p=0.010), contar con amontonamiento de cacharros (p=0.03), cocinar fuera de la casa (p=0.023), dormir pegado a paredes y ventanas (p=0.000), casa infestada( p=0.000 ) (Tabla 6). En el modelo multivariado se incluyeron 4 variables ,3 estadísticamente significativas con p< 0.05, con una n de 346. Las variables encontradas en el modelo final fueron: tiempo de vivir en la localidad (OR 2.1) ( P 0.023) ,dormir pegado a la pared o ventana (OR 3.2)(P 0.000) y habitar casa infestada (OR 4.2) (P 0.000) como se muestra en la Tabla 7.
El modelo tuvo un poder explicativo del 11.6%.
DISCUSIÓN
El presente estudio es uno de los primeros enfocados específicamente a estudiar los factores de riesgo asociados a la picadura del triatomino, el cual se llevó a cabo en una comunidad suburbana del estado de Morelos, México.
12 Un factor importante asociado con el ser picado por el triatomino fue el tener más de 10 años de vivir en la localidad. Esto puede ser explicado por el tiempo de exposición al insecto. Sin embargo, es importante tomar en cuenta la etapa del desarrollo humano, pues los menores de edad tuvieron mayor riesgo de ser picados y probablemente tenga una relación directa con el desconocimiento de la chinche y el daño a la salud provocado por la infección a través del piquete en el cuerpo del huésped.
Las características del peridomicilio juegan un papel importante, las personas que viven con amontonamiento de cacharros y material de construcción tuvieron mayor riesgo, estos sitios se han reportado como ecotopos propicios para el desarrollo del triatomino,8 . El hecho de que haya riesgo de ser picado por la chinche por tener casa propia, puede estar relacionado con las propias costumbres comunitarias de amontonar cacharros y propiciar la infestación de las casas con la chinche, lo cual lógicamente propicia el daño al humano.
Contar con cocina fuera de las casas se relaciona con la costumbre de amontonar leña fuera de las casas en las casas aunque la mayoría de las amas de casa usan gas butano como combustible principal para cocinar pero también cuentan con cocinas rusticas para cocinar algunas alimentos y ahorrar gas .
El riesgo de ser picado por dormir pegado a la pared y ventana puede explicarse por el hecho de que el T. Pallidipennis entra en los hogares en busca de alimentos por ventanas y hendiduras de las puertas cuando no encuentran suficiente alimento externo.11 ya que esta especie es de vida silvestre 13,( área no perturbada) no se ha hallado indicios de su ciclo de vida completo dentro de las viviendas. 14 Las chinches recolectadas en la comunidad todas fueron adultos, probablemente porque la forma de dispersión es la etapa adulta (ya que tiene alas y puede responder a atrayentes comunes), la población no reconoce las ninfas que tienen un morfotipo distinto, son más chicos, y permanecen escondidos.
El no conocer al vector ni haberlo visto constituye en nuestro estudio dos factores de riesgo importantes (P< 0.05), lo cual no coincide con los resultados obtenidos en un estudio que se realizó en las jurisdicciones de Veracruz con Triatoma
dimidiata 15. Según ese estudio previo, el conocer al vector y haberla visto constituye un factor de riesgo positivo, por lo que es lógico pensar que si no percibes el riesgo al no conocer al vector es más probable que seas picado por el mismo.
A mayor tiempo de vivir en la localidad el tiempo de exposición es mayor, por lo que se espera que aumenten las probabilidades de ser picados por la chinche
13 como se demuestra también en el estudio realizado por Enger et al. en Chalcatzingo Morelos.16
Sólo dos casos de personas picadas resultaron positivos a T. cruzi con una seroprevalencia del 1.2% del total de las muestras tomadas, lo que coincide con la tasa reportada en pacientes que acuden para la toma de muestra al INSP, Cuernavaca (Ramsey, comunicación personal), y la seroprevalencia reportada por el Laboratorio Estatal de Salud Pública y en sangre de transfusión sanguínea en Morelos (0.8%). En la encuesta, 150 mujeres (59.5%) refirieron haber sido picadas por el vector o bien haber tenido el antecedente de haber presentado Chinchoma, versus 102 hombres (40.5%).Este hecho se explica quizás porque los señores por sus ocupaciones laborales le restan importancia a su salud y acuden con menor frecuencia a los servicios de salud.
De los vectores recolectados por las familias el 53% se encontraron infectados con el parasito T. cruzi, lo que coincide con otros reportes de esta especie en el estado de Morelos8,16,11, que varía desde un 23% en el centro de Cuernavaca hasta un 94% en lomas de la selva.14
El comportamiento biológico diferente de T. pallidipennis en comparación a otras especies de triatominos, ha comprobado que ésta especie defeca de 10 a 20 minutos después de haber iniciado la alimentación14, y por lo tanto es de esperarse que el mecanismo de transmisión no sea muy eficiente. Este comportamiento biológico del T. pallidipennis nos pudiera explicar el hecho de que los índices de seroprevalencia en humanos no sea más elevadas como habría de esperarse al encontrar más del 50 % de los vectores infectados, y a pesar de que T. pallidipennis es muy susceptible a la infección por T.cruzi comparado con otras especies 19
Se logró tomarle las muestras sólo a 157 (62.3%) personas con el antecedente de haber sido picados (o con Chinchoma), ya que no todos los picados (252) acudieron a la toma de muestras en la fecha indicada por falta de tiempo, a pesar de que las tomas fueron los fines de semana.
El conocer los factores asociados a la exposición al vector, es decir la picadura y/o la presentación del proceso inflamatorio provocado por la picadura de la chinche, y el comportamiento de T. pallidipennis es importante para difundir la información a la población y disminuir el riesgo de transmisión.
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17
Tabla 1.Características Socio demográficas de la población con encuesta directa Variable Picadura Total % Si No n (%) n (%) SEXO Femenino 122 (68.2) 141 (76.6) 263 (72.4) Masculino 57 (31.8) 43 (23.4) 100 (27.5) EDAD Menos de 18 56 (31.5) 11 (6.2) 67 (18.8) Mayor de 18 122 (68.5) 167 (93.8) 289(81.2) TIEMPO DE VIVIR EN LA LOCALIDAD < de 1 Año 0 (0) 7 (3.8) 7 (1.9) 1 a 5 Años 9 (5.3) 13 (7.1) 22 (6.3) 5 a 10 Años 11 ( 6.5) 20 (142) 31 (8.8) > 10 Años 149 (88.2) 142 (78.0) 291 (82.9) PROGRAMAS SOCIALES Oportunidades 97 (54.5) 75 (41.7) 172 (48.0) Procampo 1 (0.56) 1 (0.56) 2 (0.56) Sedesol 1 (0.56) 1 (0.56) 2 (0.56) Ninguno 77 (43.3) 100(55.6) 177 (49.4) Otro 2 (1.1) 3 (1.7) 5 (1.4) ESCOLARIDAD Analfabeta 5 (2.9) 26 (14.6) 31(8.8) Primaria 81 (43.6) 87 (48.8) 168(48.0) Nivel medio 56 (32.5) 54 (30.3) 110(31.4) Medio superior 27 (15.7) 10 (5.6) 37 (10.6) Licenciatura y mas 3 (1.7) 1 (0.56) 4 (1.1) ---
18
Tabla 2. Conocimientos sobre el vector según presencia de una persona picada en la vivienda. Variable Picadura Total % Si No n (%) n (%) CONOCE AL VECTOR Si 167(98.8) 170(92.9) 337(95.7) No 2(1.2) 13(7.1) 15(4.3) HA VISTO LA CHINCHE Si 147(89.6) 105(64.0) 252(76.8) No 17(10.4) 59(36.0) 76(23.17) LUGAR DONDE LA HA
VISTO MAS FRECUENTE
Interior 105(71.9) 48(46.2) 153(61.2)
Exterior 27(18.5) 47(45.2) 74(29.6)
Ambos u otro 14(9.6) 9(8.7) 23(9.20)
EPOCA DEL AÑO EN QUE LA HA VISTO Lluvias 62(42.2) 24(23.8) 86(34.7) Secas 50(34.0) 50(49.5) 100(40.3) No sabe 24(16.3) 23(22.8) 47(19.0) No recuerda 11(7.5) 4(4.0) 15(6.0) HORA EN QUE LA HA VISTO En la mañana 33(22.6) 31(31.0) 64(26.0) Medio Día 13(8.9) 13(13.0) 26(10.6) Tardes 23(15.8) 23(23) 46(18.7) Noches 66(45.2) 24(24.0) 90(36.6)
Todas las horas 11(7.5) 9(9.0) 20(6.9)
TIEMPO DE PICADURA < 6 Meses 33(19.5) 0(0) 33)(19.4) 6m a 3 años 62(36.7) 0(0) 62(36.5) 3 a 10 Años 44(26.0) 1(100) 45(26.5) Más de 10 años. 30(17.8) 0(0) 30(17.7) LUGAR DONDE LE PICÓ Dentro de la casa 146(86.9) 1(100) 147(87) Otra casa 11(6.6) 0(0) 11(6.5) Patio 5(3.0) 0(0) 5(3.0) Campo 5(3.0) 0(0) 5(3.0) Vivero 1(0.6) 0(0) 1(0.6) ACTIVIDAD CUANDO FUE PICADO Dormido 147(87) 1(100) 148(87.0) Trabajando 3(1.8) 0(0) 3(1.8) Descansando 10(5.9) 0(0) 10(5.9) Jugando 7(4.1) 0(0) 7(4.1) Otra actividad 2(1.2) 0(0) 2(1.2)
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Tabla 3.Características de las viviendas de personas encuestadas
Variable Picadura Total % Si No n (%) n (%) USA PROTECCIÓN No 59(33.0) 46(26) 105(29.5) Si 120(67.0) 131(74.0) 251(70.5) No DE CUARTOS 1Cuarto 16(8.9) 22(12.0) 38(10.5) 2Cuartos 37(20.7) 51(28.0) 88(24.4) 3Cuartos 66(36.9) 51(28.0) 117(32.4) 4 Cuartos 34(19.0) 35(19.2) 69(19.1) Más de 5 Cuartos 26(14.5) 23(12.6) 49(13.6) MATERIAL PARED Tabique 91(53.8) 70(40.9) 161(47.3) Madera 4(2.4) 3(1.8) 7(2.1) Adobe de tierra 2(.1.2) 4(2.3) 7(2.0) Piedra 61(36.0) 66(38.6) 127(37.4) Block 1(0.6) 10(5.9) 11(3.2) Otros 10(5.9) 18(10.5) 28(8.2) MATERIAL PISO Tierra 27(15.6) 29(17.0) 56(16.3) cemento 131(75.2) 133(77.8) 264(76.7) Loseta 14(8.1) 8(4.7) 22(6.4) Madera 1(0.06) 0(0) 1(0.03) Piedra 0(0) 1(0.06) 1(0.3) MATERIAL TECHO Loza 101(65.5) 93(57.1) 194(60.3) Teja 2(1.3) 0(0) 2(0.1) Palapas 2(1.3) 1(1.1) 3(0.1) Laminas asbesto 41(25.8) 51(31.3) 92(28.6) Lamina galvanizadas 3(1.9) 5(3.1) 8(2.5) Laminas de cartón 9(5.7) 12(7.4) 21((6.5) Tabletas 0(0) 1(0.1) 1(0.3) Otros 1(0.6) 0(0) 1(0.3) CUENTA CON MOSQUITEROS Si 87(49.2) 78(42.4) 165(45.7) No 90(50.9) 106(57.6) 196(54.3) PROPIEDAD DE LA CASA Propia 164(91.6) 152(82.6) 316(87.0) Prestada 14(7.8) 24(13.0) 38(10.5) Rentada 1(0.6) 8(4.3) 9(2.5) CUENTA CON BODEGA Si 65(36.3) 60(32.6) 125(34.4) No 114(63.7) 124(67.4) 238(65.5)
20 REVOCADA INTERIOR Todo 118(65.9) 114(62.0) 232(63.9) Nada 32(17.9) 41(22.3) 73(20.1) Parcial 29(16.2) 24(15.78) 58(16.0) REVOCADA EXTERIOR Todo 51(28.5) 107(29.5) Nada 91((50.8) 84(45.6) 175(48.2) Parcial 37(20.7) 44(23.9) 81(22.3) UBICACIÓN DE LA COCINA Dentro 138(77.0) 122(66.3) 260(71.6) Fuera 41(22.9) 62(33.7) 103(28.4) TIEMPO DE CONSTRUCCIÓN <4 Años 26(14.5) 29(15.85) 55(15.2) Mas de 4 años 153(85.5) 154(84.2) 307(84.8)
21
Tabla 4. Prácticas en las viviendas de entrevistados
Variable Picadura Total % Si No n (%) n (%) USA PABELLON Si 102(57.0) 91(49.5) 193(53.2) No 74(41.3) 90(54.9) 164(45.2) A Veces 3(1.7) 3(1.6) 6(1.6) EN QUE DUERME EN SU CASA Catre o cama 164(98.2) 179(98.9) 343(98.5)
Al ras del suelo 3(1.8) 2(1.1) 5(1.44)
UBICACIÓN DE LA CAMA DONDE DUERME Pegado a pared /ventana 81(47.9) 45(25.0) 126(36.1) Retirado a pared/ventana 88(52.0) 135(75.0) 221(63.3) DUERMEN ANIMALES DENTRO DE CASA Si 22(12.4) 14(8) 36(10.2) No 155(87.0) 160(91.4) 315(89.2) A veces 1(0.5) 1(0.5) 2(0.5) ENTRAN ANIMALES DOMESTICOS A CASA Si 60(33.5) 39(22.2) 99(28.0) No 119(66.5) 135(77.1) 254(71.7) No sabe 0(0) 1(0.5) 1(0.3)
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Tabla 5. Características de los patios de viviendas encuestadas
Variable Picadura Total % Si No n (%) n (%) CRÍA ANIMALES EN SU PATIO Si 122(68.2) 121(65.7) 243(67.0) No 57(32.8) 63(34.2) 120(33.0) VECINOS CON CORRAL Si 117(65.4) 102(59.6) 219(62.6) No 51(28.5) 66(38.6) 117(33.4) No sabe 11(6.1) 3(1.7) 14(4.0) PREDIOS PEGADOS A CASA No Predios 50(28.0) 64(35.2) 114(31.7) 1 Predio 63(35.4) 66(36.4) 129(35.8) 2 Predios 41(23.0) 33(18.1) 74(20.6) 3 Predios 15(8.4) 11(6.0) 226(7.2) 4 Predios 3(1.7) 7(3.8) 10(2.8) Mas de 5 Predios 6(3.4) 1(0.1) 7(2.0) AMONTONAMIENTO DE MATERIAL EN PATIO Tecorrales 32(21.0) 62(36.5) 94(29.2) Material de construcción 43(28.3) 26(15.3) 69(21.4) Cacharros 17(11.2) 16(9.4) 33(10.2) Escombros 22(14.5) 5(3.0) 27(8.4) Ninguno 38(25.0) 61(35.9) 99(30.8) HA DORMIDO EN EL CAMPO Si 18(10.99 20(11.4) 38(11.1) No 148(89.2) 156(88.6) 304(88.9)
23
Tabla 6. Análisis bivariado de picadura con las variables independientes
Características BIVARIADO
RM IC95%
Edad continua
Mediana (Min-Max) 0,96 (0.95-0.97)
Sexo masculino 1,53 (0.96-2.43)
Otras creencias religiosas 0,91 (0.53-1.55)
Tiempo de vivir
en la localidad
5 a 10 Años 1,22 (0.41-3.58)
Más de 10 años 2,33 (1.02-5.29)
Beneficiario de
algún programa social
Otros 1,03 (0.26-3.99)
Oportunidades 1,67 (1.10-2.56)
No Conoce la chinche 0,15 (0.34-0.70)
No Ha visto la chinche 0,2 (0.11-0.37)
Parte de la casa
donde ha sido picado
Exterior 0,26 (0.14-0.47) Ambos u otro 0,71 (0.28-1.75) Protección contra la chinche Si 0,71 (0.45-1.12) Casa propia 2,3 (1.19-4.41) Material de construcción Madera bajareque 1,1 (0.63-1.96) Revocado en el interior de la casa Todo 1,18 (0.77-1.82) Amontonamiento de cacharros 1,67 (1.03-2.72)
Cocina fuera de casa 0,51 (0.36-0.92)
Tiempo de
construcción de la
casa + 4 años 1.10 0.62-1.96)
Dormir pegado a pared/ventana 2,76 (1.75-4.34)
Vecino con corral 1,49 (0.94-2.35)
24 Tabla 7. Regresión logística de picadura por triatomino con las variables independientes en el modelo multivariado final.
PARAMETRO RM EE VALOR P IC 95%
Tiempo de vivir en la comunidad
10 años o menos 1.00 - - -
Más de 10 años 2.11 0.70 0.023 (1.11-4.04)
Propiedad de la casa
Ajena 1.00 - - -
Propia 1.98 0.75 0.072 (0.94-4.15)
Ubicación de la cama donde duerme
Retirado a pared/ventana 1.00 - - -
Pegado a pared/ventana 3.21 0.79 0.000 (1.98-5.20)
Casa infestada
No 1.00 - - -
