para la atención de las
adicciones
Liliana Templos Nuñez*
Rodrigo Marín Navarrete
Unidad de Ensayos Clínicos en Adicciones y Salud Mental
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz
Abstract
Motivational interviewing (MI) is a communication style that promo-tes intrinsic motivation to change by solving ambivalence. It is an empi-rically proven tool. Initially, MI was applied in the treatment of alcohol use and has spread to other disorders. Its theoretical origins lie in the client-centered therapy by Rogers and it also considers the stages of change of the transtheoretical model by Prochaska and DiClemente. The MI is composed of various elements: principles, spirit, change talk and basic microskills. Addiction treatment under the perspective of MI is recommended and its implementation must be carried out under su-pervision and constant monitoring.
Key words: Motivational interviewing, treatment, substance use.
Resumen
La Entrevista motivacional es un estilo de comunicación que promue-ve la motivación intrínseca para el cambio a través de la resolución de la ambivalencia. Es una herramienta probada empíricamente. Al prin-cipio se aplicó en el tratamiento de consumo de alcohol. Sus orígenes teóricos se encuentran en la terapia centrada en el cliente de Rogers y considera las etapas de cambio del modelo transteórico de Prochaska y DiClemente. Está compuesta de distintos elementos: principios, es-píritu, plática de cambio y microhabilidades básicas. El tratamiento de adicciones bajo esta perspectiva es recomendable y su aplicación debe llevarse a cabo bajo supervisión y monitoreo constantes.
* Correspondencia: Liliana Templos Nuñez, Unidad de Ensayos Clínicos, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Del. Tlalpan, CP 14730, México, D.F. Tel. (55) 4160-5482. E-mail: ltemplos@inprf.gob.mx
Palabras clave: Entrevista motivacional, tratamiento, consumo de sustancias. Citación: Templos-Nuñez, L., & Marín-Navarrete, R. (2014). Entrevista motivacional para la atención de las adicciones. TSOP: Orientación psicológica y adicciones, viii, 13-18.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, la prevención en el consumo de sustancias se ha convertido en una prioridad, ya que es un problema que trae consigo grandes costos en diversos ámbitos, no sólo en la salud de quien consume (Rojas, Real, García & Medina-Mora, 2010; WHO, 2012).
En la actualidad existe una gran cantidad, ti-pos y modalidades de tratamientos psicosociales que van desde la terapia psicoanalítica y grupos de ayuda mutua, hasta los tratamientos cogni-tivo-conductuales y motivacionales (Galanter & Kleber, 2008; Martin & Rehm, 2012).
Sin embargo, sólo algunos tratamientos psicosociales han demostrado tener cierto gra-do de eficacia y/o efectividad (Rojas et al., 2010). Dentro de los aproximaciones que han demos-trado ser eficaces para tratar el consumo de sus-tancias se encuentra la Entrevista motivacional (Martin & Rehm, 2012).
Este documento tiene el objetivo de exponer qué es la Entrevista motivacional, así como sus an-tecedentes, eficacia y preceptos básicos con el fin de que el lector se familiarice con este tipo de tra-tamiento, cuya aplicación ha tenido un gran auge en el campo del cuidado de la salud.
ANTECEDENTES Y CONCEPTO DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La Entrevista motivacional (EM) es un “método directivo centrado en el cliente para aumentar la motivación intrínseca para el cambio y resolver la ambivalencia” (Miller & Rollnick, 2002). Se tra-ta de un estilo de comunicación y de relación más que de un set de técnicas, a través del cual se bus-ca la evobus-cación de un bus-cambio natural mediante la promoción de pláticas de cambio.
A 30 años de su desarrollo, se han encontrado diversas aplicaciones para la EM en el ámbito del cuidado de la salud, como en el tratamiento de la diabetes, de hipertensión arterial, realización de ejercicio, entre otras (Miller & Rose, 2009). Sin embargo, en su origen estaba enfocada al trata-miento de consumo de alcohol (Miller, 1983).
La EM inició con los trabajos realizados por Miller desde finales del decenio de 1960-69, cuan-do este autor empezó a adentrarse en la terapia centrada en el cliente de Rogers (Miller & Rose, 2009). Por lo tanto, en el desarrollo de la EM tomó importancia la concepción rogeriana del objeto primario de estudio de la psicología: la percep-ción. Rogers (1947) sostenía que la percepción
individual es el elemento principal que influye en la conducta. Por ello, si se entiende y se presta atención a la percepción, se está en la posibilidad de reorganizarla, ajustarla y con ello llevar a cabo cambios duraderos en la conducta.
En el primer artículo publicado sobre la EM, Miller (1983) planteó que cuando hay éxito en los tratamientos, éste es atribuido a los terapeutas y al programa mismo; en cambio, cuando es-tos fracasan, tal fallo al paciente se adjudica y a la negación que lo caracteriza. Desde este punto de vista, la negación es un defecto de carácter que im-pide que las personas que consumen alguna sus-tancia se recuperen y sean capaces de cumplir con los esquemas que un tratamiento propone.
Sin embargo, Miller comenzó a plantearse que la resistencia que muchas personas presentan ante la posibilidad de hacer un cambio es un proceso na-tural que ocurre si el cliente percibe que su liber-tad para tomar decisiones está limiliber-tada (Miller & Rollnick, 1999). Desde esta perspectiva, la exis-tencia de una personalidad adictiva es poco plau-sible. Como lo plantea Miller (1983), no existen estudios concluyentes de cómo es la personalidad de quien presenta problemas de consumo de sus-tancias adictivas. Entonces la negación, más que un rasgo de personalidad, es una conducta que resul-ta de las interacciones entre el terapeuresul-ta y el clien-te. Por ello, la peor manera de argumentar hacia el cambio es hacerlo directamente y presionando ha-cia éste. Por el contrario, cuando se asume una pos-tura de aceptación por las opiniones del otro y de curiosidad auténtica por conocer su percepción, la resistencia disminuye y el cliente puede empezar a elaborar argumentos sobre su situación sin tener que defender una postura con la que quizá no está de acuerdo por completo. Por ello, es absolutamen-te necesario que las argumentaciones a favor del cambio provengan del cliente en lugar del terapeu-ta, tal como lo planteaba Rogers (1947).
En un artículo donde analizan las directrices que ha tomado la EM, Miller y Rose (2009) eva-lúan cuáles podrían ser los elementos que sub-yacen a la aplicación de esta técnica. Para ello, dividen dichos elementos en técnicos y relaciona-les. Los detalles técnicos se refieren a la promo-ción de la plática de cambio y, con ello, se obtiene un decremento de la plática de resistencia. Los de-talles relacionales, como su nombre lo indica, tie-nen que ver con la práctica de la empatía y del respeto a la autonomía del cliente por parte del terapeuta. Estos detalles relacionales se resumen en “una manera de ser” (Rogers, 1947, 1980) con los clientes que les permite sentirse no juzgados y
capaces de resolver su propia situación del modo en que lo consideren necesario.
LA EM COMO UNA PRÁCTICA BASADA EN EVIDENCIA CIENTÍFICA
Con el fin de probar la eficacia de la EM en el tra-tamiento del consumo de sustancias adictivas, se han realizado diversos ensayos clínicos aleatori-zados (Burke, Arkowitz & Menchola, 2003; Dunn, Deroo & Rivara, 2001; Vasilaki, Hosier & Cox, 2006). Uno de ellos fue el proyecto MATCH (Miller, Zweben, Di-Clemente & Rychtarik, 1992), en don-de se analizó qué tratamientos funcionan para las necesidades específicas de cada persona. En este trabajo se encontró que la sintomatología psiquiá-trica es un factor primordial a tomar en cuenta cuando se ofrecen tratamientos ambulatorios.
En otros ensayos se encontró la utilidad de la EM como un elemento inductor a tratamientos más ex-tensos que aumenta la adherencia al mismo y me-jora los resultados al promover la disminución del consumo (Carroll et al., 2006; Carroll et al., 2009).
Se tiene reporte de que la EM es una práctica di-fundida y empleada por los clínicos que atienden las adicciones; no obstante, se cuenta con escasa evi-dencia de su efectividad y eficacia, así como de la fidelidad al modelo. Por ello, en el intento de res-ponder a la necesidad de incrementar la retención al tratamiento en México, la Red de Ensayos Clínicos en Adicciones y Salud Mental del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (INPRFM), en colaboración con la Universidad de Miami, imple-mentó el primer ensayo clínico controlado aleatori-zado con estándares de la red del National Institute
on Drug Abuse de EUA (Marín, 2012) para probar la eficacia del Motivational Enhancement Treatment in Spanish (Carroll et al., 2009). Esta intervención tiene el objetivo de reducir el consumo de sustancias y au-mentar la adherencia al tratamiento. Su eficacia en estos elementos fue probada en comparación con el tratamiento que por lo general se ofrece en los esce-narios de tratamiento. Los resultados de dicho ensa-yo están por publicarse, lo que arrojará nuevos datos sobre la eficacia de las intervenciones basadas en EM para la atención de las adicciones en México.
PRECEPTOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La EM (Miller & Rollnick, 1999) es un estilo de co-municación que busca promover el cambio de la conducta a través de la exploración y resolución de la ambivalencia y la promoción de la plática de cambio. Se basa en la escucha activa y empática de las percepciones del cliente, que se trabajan en forma colaborativa desde donde éste se encuen-tra. La EM consta de diferentes elementos: espí-ritu, principios, habilidades básicas y plática de cambio (Rosengren, 2009; ver figura 3-1).
Espíritu de la EM
Dentro del espíritu de la EM encontramos la cola-boración, evocación y autonomía. Todos estos ele-mentos hacen alusión al trabajo en conjunto del terapeuta con el cliente, en un marco donde se res-pete la autonomía de éste, evitando usar etiquetas; asimismo, es preciso usar un estilo que no juzgue y en el cual se reconozca que la motivación es un
Figura 3-1. Elementos de la Entrevista motivacional (EM).
Factores
relacionales Principios Factores técnicos
Resistir ofrecer soluciones Entender la motivación Escuchar Empoderar al cliente Espíritu Colaboración Evocación Autonomía Plática de cambio Entrevista Motivacional Microhabilidades Preguntas abiertas Afirmaciones Escucha reflexiva Resúmenes
elemento dinámico que depende en gran medida de las interacciones del cliente con otras personas. Principios
Los principios de la EM se identifican con el acróni-mo RULE por sus siglas en inglés. La R se utiliza por
resist, es decir, resistir el reflejo de lo que es
positi-vo. Esto se refiere a la tendencia de los profesionales de la salud de tratar de “resolver” los problemas de su paciente. Este intento es contraproducente, pues como ya se mencionó, cuando las personas sienten que su libertad de elección está limitada, la resisten-cia aumenta. La U se refiere a understand (entender al cliente) mediante un trabajo colaborativo y de cu-riosidad que no juzga, sino que busca que éste en-cuentre sus propias motivaciones para cambiar. La
L tiene que ver con listen o escuchar lo que el cliente refiere. Esto está ligado al concepto de escucha acti-va, es decir, la realización de reflexiones en las que se plasme de manera adecuada lo que el cliente quie-re decir. Por último tenemos la E, que significa
em-power o empoderar al cliente, y tiene que ver con
enganchar a éste en su propio proceso de cambio, convirtiéndolo en el principal actor de esta causa y aumentando su autoeficacia.
Microhabilidades básicas
Forman parte de los factores técnicos de la EM y son los estilos que el terapeuta debe emplear para pro-mover la plática de cambio y que el cliente resuel-va su ambiresuel-valencia. Son conocidas con el acrónimo PAER. En el cuadro 3-1 se explica cada una de ellas.
Cuadro 3-1. Microhabilidades básicas PAER. Microhabilidad Características
Preguntas abiertas Son la principal herramienta para permitir la evocación del cliente y la
exploración de sus motivaciones.
Afirmaciones Son frases orientadas a reconocer las fortalezas del cliente, se enfocan en descripciones y en las áreas no problemáticas.
Escucha reflexiva Se trata de escucha activa, cuyo objetivo es ofrecer al cliente una visión de sus propias ideas acerca del cambio y de las preocupaciones que lo llevaron al tratamiento, promoviendo así la motivación intrínseca y el avance en las etapas de cambio.
Resúmenes Son una forma especial de escucha reflexiva. Los resúmenes son útiles por-que permiten por-que el terapeuta haga un breve compendio de la infor-mación que el cliente ha proporcionado, enfatizando los elementos más importantes que permiten una mayor promoción de la plática de cambio.
Plática de cambio
Este elemento fue nombrado inicialmente por Miller & Rollnick (1999) como frases automoti-vadoras. Se trata de fragmentos en el discurso del cliente que apoyan la realización de un cambio al resolver la ambivalencia. Miller y Rose (2009) plantean que la plática de cambio está directa-mente relacionada con modificaciones en la con-ducta, mientras que la plática de resistencia se relaciona con el mantenimiento de ésta. La plática de cambio puede ser de diferentes tipos: habilidad para cambiar, razones y necesidad; además, pue-de ser provocada mediante el uso pue-de microestra-tegias o con técnicas como las reglas de confianza
y de importancia, usar los extremos o mirar hacia delante o hacia atrás, por mencionar algunas.
La plática de cambio es un elemento crucial de la entrevista motivacional y es lo que la distingue de otros estilos.
Modelo transteórico de las etapas de cambio de Prochaska y DiClemente
La EM retoma el Modelo transteorético de etapas de cambio de Prochaska y DiClemente (1983), en el cual se plantea que las personas, al encontrarse en la posibilidad de llevar a cabo un cambio, pasan por diferentes etapas. En el cuadro 3-2 se describe cada de una de las etapas.
Cuadro 3-2. Características de las etapas de cambio de acuerdo con el Modelo de Prochaska y
DiClemente (1983).
Etapa Características
Precontemplación Falta de deseos de cambiar, ya que no existe un reconocimiento de la
ne-cesidad o razones para hacerlo.
Contemplación Presencia de ambivalencia. Se encuentran motivos tanto para cambiar
como para no hacerlo y esto crea un conflicto en la toma de decisiones.
Determinación El cliente ya ha tomado una decisión y comienza a planear un cambio.
Acción Elaboración e implementación de un plan de cambio para lograr los
obje-tivos establecidos en la determinación.
Mantenimiento El cliente ha logrado establecer su cambio y lleva a cabo diferentes
estrate-gias para mantenerlo con la ayuda y monitoreo del profesional de la salud.
Recaída Existe un sentimiento de pérdida o derrota que puede canalizarse en
aprendizaje para restablecer el cambio antes logrado.
Miller y Rollnick (1999) plantean que en cada una de estas etapas el terapeuta o profesional de la salud puede realizar diversas tareas con el fin de apoyar al cliente en el proceso de tomar una decisión informada con respecto a su consumo. En la etapa de precontem-plación, la tarea primordial del profesional de la salud es brindar retroalimentación e información persona-lizada con respecto al consumo, lo cual debe realizarse sin juzgar con curiosidad natural y con un verdadero interés por conocer las percepciones del cliente. En la etapa de contemplación, la tarea más importante es escuchar los dos lados de la ambivalencia y promover la toma de decisiones a través del balance decisional. Cuando una persona llega a tratamiento es común que se encuentre con una presión para realizar un cambio que se materializa a través de la exploración de todo lo negativo que la sustancia conlleva. Sin embargo, des-de el enfoque des-de la EM esto es contraproducente, pues se debe permitir que la persona decida sobre los po-sibles beneficios que la sustancia puede tener y con esto disminuya la resistencia. En la etapa de determi-nación, la tarea del profesional de la salud es apoyar al cliente en su decisión y plantear la posibilidad de re-ducir el consumo o abstenerse. En la acción es impor-tante que el profesional de la salud ayude al cliente a planear y llevar a cabo conductas que le permitan lo-grar el cambio; mientras que en el mantenimiento, es necesario monitorear qué está funcionando para lo-grar que el cambio sea estable.
DISCUSIÓN/CONCLUSIONES
La EM es un estilo de comunicación que se puede empatar con otras aproximaciones terapéuticas. A más de 30 años de su desarrollo, su eficacia se ha documentado y su uso se encuentra en apogeo.
Los elementos clave que la definen son un estilo empático y de respeto a la autonomía del cliente que lo ayudan a resolver la ambivalencia median-te la plática de cambio. Asimismo, se descarta la existencia de rasgos patológicos de negación en el cliente y la motivación es conceptualizada como una interacción entre éste y el terapeuta. La am-bivalencia y la resistencia no son elementos exclu-sivos de las personas que consumen sustancias. Al parecer, formar parte del proceso natural por el que atraviesa un individuo cuando contempla la posibilidad de realizar un cambio en el estilo de vida, de ahí que quizá la EM se haya extendido a otros campos de vida del ser humano.
Es importante destacar que los clientes usual-mente manifiestan haber sido atendidos bajo un esquema de confrontación y uso de etiquetas, por lo que al cambiar a un estilo centrado en ellos mismos, en el que se toman en cuenta sus moti-vaciones personales, la sensación es diferente a la experimentada con otras aproximaciones.
El profesional de la salud y las actitudes que éste asume son elementos cruciales en la realiza-ción de un cambio en la conducta del cliente. Al crearse condiciones de respeto y curiosidad au-téntica, el cliente se sentirá libre de presiones para descubrir qué desea hacer. Este ambiente de res-peto y colaboración, que permite la creación de plática de cambio, es un elemento distintivo de la Entrevista motivacional.
Es fundamental que la EM se ofrezca con calidad y en apego a sus preceptos. El entrenamiento y supervi-sión en la conducción efectiva de la EM son elementos que tienen especial importancia debido a la rapidez con que ésta se ha diseminado. La eficacia y efectivi-dad de la EM ya se ha aborefectivi-dado en un gran número de
ensayos clínicos con diferentes poblaciones. No obs-tante, futuras investigaciones deberán elucidar qué características y qué terapeutas favorecen la aplica-ción de la EM con mayor apego a sus preceptos. AGRADECIMIENTOS
El presente artículo forma parte de la produc-ción científica y de diseminaproduc-ción del protocolo
REC-INPRFM: 001, el cual forma parte de los pro-yectos de la Red de Ensayos Clínicos en Adicciones y Salud Mental del INPRFM.
Este protocolo fue financiado en parte por el Departamento de Estado de EUA (Grant No. SINLEC11GR0015). Las opiniones, hallazgos y conclusiones aquí presentadas son de los autores y no necesariamente reflejan las del Departamento de Estado de EUA.
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