STAPLES, INC.
GROUP NUMBER: 777674
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Recorte su identificación temporal de miembro sobre las líneas entrecortadas. AETNA VOLUNTARY PLANS Fixed Indemnity with PPO BIN# 610502 RX
Cómo obtener a su lado
el poder de estar listo
7776741SGS (05/14) 12.03.436.2 (7/13)
Usted tiene un tiempo limitado para inscribirse.
Si es recién contratado, tiene 31 días de la fecha
de contratación para inscribirse.
Plan Aetna Fixed BenefitsSM
Paga beneficios fijos en efectivo para servicios médicos específicos e incluye la red de proveedores de Aetna en todo el país para ayudarle ahorrar dinero. Informar a sus médicos si desea que Aetna envíe los pagos de beneficios a ellos
directamente. O bien, puede optar por recibir el pago del beneficio directamente para usarlo como usted desea o necesita.
Plan dental de Aetna
Cubre una porción de su factura para los procedimientos dentales comunes.
Plan de seguro de Incapacidad a corto plazo de Aetna
Paga una porción de su salario hasta un número determinado de semanas si queda incapacitado y no puede trabajar.
Seguro de vida a plazo fijo de Aetna
Si usted fallece, paga a su beneficiario para ayudar con los gastos funerarios o de otro tipo.
Inscríbase en los planes de seguro de Aetna ofrecidos a través de Staples, Inc. hoy mismo
Cosas inesperadas nos pasa a todos nosotros. Por eso necesita estar listo con las opciones de seguro de los Planes voluntarios de Aetna. Esta es su oportunidad de inscribirse para obtener beneficios. ¡Tome unos minutos ahora para informarse sobre sus opciones! Tenga en cuenta que estos planes ofrecen beneficios adicionales y no sustituye el seguro médico integral.
Su Guía de inicio
rápido para beneficios
Aviso para los residentes de Louisiana:
Su parte compartido del pago por servicios médicos puede basarse en el acuerdo entre su plan médico y su proveedor. Bajo ciertas circunstancias, este acuerdo puede permitir a su proveedor que le facture por el monto equivalente a los cargos de facturación normales del proveedor.
Si elige cobertura médica y/o dental, favor use esta identificación de miembro temporal hasta que reciba su tarjeta de identificación de miembro de plástico.
www.aetna.com/docfind/custom/avp
INSURED: The person listed on the card has been enrolled in a fixed indemnity
insurance plan sponsored by the employer. Available benefits are subject to exclusions and limitations. This card does not guarantee coverage. For verification of coverage, filing a claim or for questions other than the discount programs, contact us at the number printed on the front of this card or mail us at the address below.
EMERGENCY: Call 911 or go to the nearest emergency facility.
For AETNA VISION DISCOUNTS call 1-800-793-8616. For LASIK call 1-800-422-6600.
For CONTACTS DIRECT call 1-800-391-5367.
Claims incurred in Louisiana will be paid within 30 days of receipt of a correctly completed uniform claim form.
Aetna Voluntary Plans P.O. Box 14079 Lexington, KY 40512
Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los
proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Consulte el documento de limitaciones y exclusiones incluido en este paquete
para los planes de seguro de Aetna ofrecidos por su empleador.
Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9/GR-9N, GR-23, GR-29/GR-29N,
GR-96172 y/o GR-96173.
©2013 Aetna Inc.
¿Cómo me puedo inscribir?
Primero, lea su información de inscripción. Para inscribirse, visite www.staples.com/benefits o llame al
1-888-490-4747.
Este plan no está disponible en los estados de Massachusetts, North Dakota, Washington o New Hampshire.
¿Tengo derecho de inscribirme?
Todos los asociados a tiempo parcial tienen derecho a participar el primer domingo después de 53 días de servicio. Si usted es un asociado elegible, también puede inscribir a sus dependientes elegibles (excepto en el plan de Incapacidad a corto plazo). Sus dependientes elegibles son su cónyuge legítimo o pareja doméstica y sus hijos desde que nacen hasta el final del año en que cumplen 30 años, hasta cualquier edad si son incapacitados y no pueden ganarse la vida, o hasta que ya no puedan ser declarados como dependientes legalmente. Los requisitos de edad y condición de dependiente pueden diferir por estado.
¿Cómo puedo pagar?
El pago es simple. Los costos de las primas serán deducidos de su cheque salarial. Si no realiza un pago, puede pagar directamente y mantener su cobertura activa. En este paquete hay un formulario para utilizar cuando envía pagos de primas pendientes.
¿Cuándo comienza la cobertura?
La cobertura cobra vigencia el primer día del período de pago de la semana en la que se produce una deducción.
Primero, lea su información de inscripción.
Llame al 1-888-490-4747
entre las 8 a.m. y 7 p.m. EST, de lunes a viernes.
O bien, visite www.staples.com/benefits.
¡Comenzar sus beneficios!
57.03.348.2 A (7/13)
Beneficios suplementarios que
puede utilizar hacia los deducibles,
coseguro o gastos cotidianos
El Plan Aetna Fixed Benefits (plan debeneficios fijo de Aetna) realiza pagos fijos en efectivo por los servicios específicos cubiertos. Usted puede utilizar estos beneficios de seguro para ayudar a pagar parte del costo de las visitas al médico, hospitalizaciones, medicamentos bajo receta o los gastos cotidianos que surgen cuando tiene que
obtener atención médica.
Usted elige cómo desea gastar el pago. Los pagos pueden realizarse directamente a usted o a su proveedor médico. Y si tiene un plan de seguro médico con un gran deducible, el Plan de beneficios fijo de Aetna puede ayudarle a cumplir con ella.
Más excelentes razones para
comprar este plan
• Inscripción garantizada: Sin límites de
condiciones preexistentes, no se exige un examen médico y no puede ser rechazado durante el período de inscripción abierta.
• Red de Aetna: Consulte cualquier proveedor
médico con licencia, o ahorre dinero al acudir a un proveedor que pertenece a la red de Aetna.
• Fácil de usar: El plan paga
independientemente de cualquier otra cobertura de seguro que usted pueda tener. Si es ofrecido por el patrocinador de su plan, el costo del plan se puede deducir directamente de su cheque de pago, por lo que no tendrá una factura a pagar por separado.
• Económico: Tarifas de grupo que son
típicamente menos por semana que el costo de una salida de noche al cine para una pareja. Consulte la información de inscripción para obtener el costo de su plan específico.
con beneficios en efectivo para
ayudarle a pagar sus facturas
Plan Aetna Fixed
Siga las instrucciones provistas
en sus materiales de inscripción.
Inscríbase hoy mismo
El Plan de beneficios fijo de Aetna está suscrito por Aetna Life Insurance Company (Aetna).
Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Los programas de descuento proporcionan acceso a precios con descuento y NO son beneficios asegurados. El miembro es responsable del costo completo de los servicios con descuento. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios.
Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-96172 y/o GR-96173.
Tenga en cuenta
El Plan de beneficios fijo de Aetna proporciona cobertura limitada y no sustituye el seguro médico regular. Tiene el propósito de complementar otra
cobertura de seguro médico que usted pueda tener. También es importante saber que el plan:
• Paga montos en dólares fijos por día para los diferentes tipos de servicios médicos independientemente de la cantidad que tiene que pagar por ello, con límites en el número de beneficios que el plan pagará por año.
• No paga el costo completo de atención médica. Usted es responsable de asegurarse de que se pague a su médico. Si acude a un proveedor que pertenece a la red de Aetna, el monto que usted debe al proveedor se reduce debido a que Aetna ya ha negociado un descuento.
• No satisface el requisito de la “Affordable Care Act” (ley de atención médica asequible) para que la mayoría de los estadounidenses cuenten con cobertura mínima esencial a partir del 1 de enero de 2014, o enfrentar una multa de impuestos. Consulte www.healthcare.gov para obtener más información.
• Puede anular el estatuto antes de impuestos de cualquier cuenta de ahorros médicos de impuestos diferidos que usted tiene. Si usted o su cónyuge tiene una cuenta de ahorros médicos, consulte a su asesor fiscal antes de inscribirse.
Exclusiones y limitaciones
Este plan no cubre todos los gastos médicos y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar los documentos del plan para determinar cuáles servicios médicos están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos, aunque su plan puede contener excepciones a esta lista basadas en los mandatos estatales o diseño del plan adquirido.
Las exclusiones incluyen:
• Todos los servicios médicos u hospitalarios no cubiertos específicamente en los documentos del plan, o que están limitados o excluidos de los mismos
• Cirugía estética, incluyendo la reducción de senos • Cuidado de custodia
• Procedimientos experimentales y de investigación
• Servicios de infertilidad, incluyendo, sin limitaciones, la inseminación artificial y las tecnologías reproductivas avanzadas, la obtención de óvulos de donantes e inversión de la esterilización
• Servicios o suministros que no son médicamente necesarios
No se paga ningún beneficio relacionado con las siguientes hospitalizaciones o visitas o servicios:
• Aquellos recibidos fuera de los Estados Unidos
• Aquellos para la educación o capacitación laboral, ya sea impartida o no en un centro médico que también proporciona tratamiento médico o psiquiátrico
¡La membresía tiene sus
ventajas!
• Cuando usted compra este plan,
¡también recibe descuentos en la aptitud física, de la vista, audición, control de peso, salud oral y otros beneficios! • Nuestro directorio en Internet, DocFind®,
le ayuda ubicar médicos o especialistas médicos que pertenecen a la red en su zona.
Para obtener más información, visite
www.aetna.com/docfind/custom/avp/
57.03.349.2 (6/13)
Proteja su sonrisa hoy y mañana
Si tuvieras una carie dental, ¿tendría el dinero disponible para repararla? Ahora puede estar
listo con un plan Aetna Dental.
El plan de seguro dental es económico y una gran forma para ayudarle a usted y a sus seres queridos a mantener sus sonrisas saludables. El plan ofrece:
• Beneficios para ayudarle a pagar por chequeos, limpiezas y servicios dentales comunes
• La flexibilidad de ver al dentista que usted quiera
• Acceso a descuentos a través de la amplia red de dentistas de Aetna
• Tarifas de grupo que suelen ser más bajas que aquellas que puede encontrar por su cuenta
• Deducción de nómina fácil, por lo que no tiene que preocuparse de pagar una factura por separado
Cómo funciona el plan
Una vez que se haya cumplido el deducible anual, el plan ayuda a pagar por muchos de los servicios dentales más comunes hasta llegar al límite anual indicado. Estos incluyen:
• Servicios preventivos, como chequeos y limpiezas
• Servicios básicos, como rellenos y cirugía oral • Servicios mayores, como coronas, puentes,
dentaduras y tratamientos de conducto Pueden corresponder períodos de espera a algunos servicios. Consulte su información de inscripción para obtener detalles.
y esté preparado con
atención dental
Los planes de seguro son suscritos por Aetna Life Insurance Company (conocido como Aetna) y administrados por Aetna o Strategic Resource Company (SRC), una compañía de Aetna.
Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de los proveedores puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios dentales. Las ofertas de descuento proporcionan acceso a precios descontados y NO son beneficios asegurados. El miembro es responsable del costo total de los servicios descontados. Los planes de seguro dental contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios.
Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR-96172 y GR-96173. Exclusiones y limitaciones
La red dental de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) no está disponible en Alabama, Arkansas, Idaho, Hawaii, Louisiana, Mississippi, New Mexico o Puerto Rico. Para ubicar un proveedor preferido, llame sin
cargo al 1-888-772-9682 o visite www.aetna.com/docfind/custom/avp.
Aetna pagará beneficios únicamente por gastos incurridos mientras esta cobertura está vigente y sólo para el tratamiento de lesiones o enfermedades médicamente necesarias. Un servicio o suministro es médicamente necesario según la determinación de Aetna de ser apropiado para el diagnóstico, cuidado o tratamiento de la enfermedad o lesión en cuestión. El plan exige que se cumpla un deducible antes del pago de un beneficio a excepción de los servicios preventivos. Un deducible es el monto que usted debe pagar por gastos elegibles antes que el plan comience a pagar beneficios.
Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y cuenta con exclusiones y limitaciones. Su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido.
La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido. Los siguientes cargos no están cubiertos por el plan dental y no serán reconocidos para cumplir con algún monto de deducible:
• Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios debido a una lesión • Cualquier procedimiento, servicio o suministro que está incluido como gasto
médico cubierto por otro plan de beneficio de gastos médicos de grupo • Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general • Servicios proporcionados para cualquier tipo temporomandibular (TMJ)
o estructura relacionada, o dolor miofascial
• Cargos que excedan el cargo reconocido, basados en el 80 percentil de los FAIR Health RV Benchmarks
Siga las instrucciones provistas
en sus materiales de inscripción.
¿Sabía usted que existe un enlace
entre la salud dental y la salud en
general?
Investigaciones han demostrado
que las enfermedades de los dientes
y las encías son factores de riesgo
para la diabetes, enfermedad renal,
enfermedad del corazón e incluso
cáncer. De manera que ir al dentista
dos veces al año es más que tener
una linda sonrisa.
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Protección de ingresos si queda
incapacitado
Su trabajo proporciona dinero para pagar los gastos diarios para usted y sus seres queridos. Pero, ¿qué pasaría si no podía trabajar debido a una enfermedad o lesión incapacitante? ¿Podría pagar sus cuentas? ¿Podría estar listo?
Ahora puede estar listo con un
plan de Incapacidad a corto plazo
de Aetna
El plan de seguro ofrece estos valiosos beneficios:
• Protección de ingresos* si queda
incapacitado y no puede trabajar
• Tarifas de grupo económicos: Consulte la
información de inscripción para obtener el costo del plan que se ofrece a través de su empleador
• Beneficios en efectivo pagados
directamente a usted para ayudarle a pagar los gastos cotidianos – desde comestibles a gasolina a la guardería infantil – lo que usted necesita
• Beneficios semanales pagaderos por hasta
seis (6) meses
• Deducción de nómina fácil para que usted
no tenga que preocuparse de pagar una factura por separado
y estar preparado para las
pequeñas sorpresas de la vida
Plan de Incapacidad a
corto plazo de Aetna
*El monto de beneficio se basa en el plan ofrecido por su empleador. Consulte la información de inscripción para obtener los detalles.
1 Americans Hit Hard by Economy Risk Knockout without Disability Insurance. Sitio de Internet Disabled World News.
Disponible en: www.disabled-world.com. Abierto marzo de 2010.
Los planes de seguro son suscritos por Aetna Life Insurance Company (conocido como Aetna) y administrados por Aetna o Strategic Resource Company (SRC), una compañía de Aetna.
Este material sólo tiene fines informativos y no es una oferta ni invitación a un contrato. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios.
Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR-96172 y GR-96173.
Cómo funciona el plan
Usted recibirá un beneficio en efectivo semanalmente si queda incapacitado y no puede trabajar. Consulte su información de inscripción para el monto de cobertura específico.
Exclusiones y limitaciones
• Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido.
• Cobertura para el empleado solamente; la cobertura no está disponible si trabaja en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island o Puerto Rico. • La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que
generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido:
- Intento de suicidio, si está cuerdo o no, o una lesión o enfermedad autoinfligidas intencionadamente, a menos que sea originada por una condición médica
- Comisión o intención de cometer un acto que se considera delito en la jurisdicción en que ocurrió el acto
- Abuso de substancias
- Enfermedades o lesiones ocupacionales
Sin seguro de incapacidad, casi el
50 por ciento de los trabajadores
enfrentarían problemas financieros
dentro de un mes y el 74 por ciento
dentro de 6 meses.
1Siga las instrucciones provistas
en sus materiales de inscripción.
Inscríbase hoy mismo
Protección para los que dependen
de usted
¿Podrían sus seres queridos permitirse el lujo de pagar por un funeral? ¿Podrían pagar los gastos diarios o pagar las deudas si usted fallece?
El seguro de vida le proporciona a sus seres queridos dinero que pueden utilizar para ayudar a ser las cosas como:
• Pagar las deudas y los gastos funerarios • Pagar el alquiler o hipoteca mensual
• Crear un fondo de ahorros para la educación o jubilación
Incluso los adultos jóvenes solteros pueden necesitar seguro de vida para ayudar a los miembros de la familia enfrentar los gastos. ¿Están usted y su familia listos?
Ahora puede estar listo con un
seguro de vida a plazo fijo asequible
que incluye estos grandes beneficios:
• Opciones flexibles para cubrir sólo usted o su familia entera.
• No hay preguntas de salud. • Deducción de nómina fácil.
• Pagos de beneficio adicional si su muerte es el resultado de un accidente. (Esto se aplica a usted, pero no a los dependientes cubiertos).
y proteja el futuro financiero
de sus seres queridos
Plan de Seguro de vida
a plazo fijo de Aetna
1Federal Trade Commission: Facts for Consumers: “Funerals, A Consumer Guide,” November 2009.
Los planes de seguro son suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna) y administrados por Aetna o Strategic Resource Company (SRC), una compañía de Aetna.
Este material sólo tiene fines informativos. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, visite www.aetna.com.
Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR-96172 y GR-96173.
Así es cómo funciona el plan:
El beneficiario que usted elige recibirá un pago de suma global cuando usted fallece. Si usted muere en un accidente, su beneficiario recibirá un pago adicional, dependiendo del plan que seleccione.
Exclusiones y limitaciones
Este plan no cubre los gastos médicos y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido.
Exclusiones del seguro de vida a plazo fijo:
• Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no) Exclusiones del beneficio de muerte accidental:
• Uso de alcohol, bebidas alcohólicas o drogas, excepto si son recetadas por un médico
• Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no) • Lesiones autoinfligidas intencionadamente
• Una enfermedad, tomaína o infección bacteriana excepto como el resultado directo de una lesión
• Tratamiento médico o quirúrgico excepto como resultado directo de una lesión
• Inhalación voluntaria de gases venenosas • Comisión o intento de cometer un acto criminal
Tenga en cuenta que los beneficios se reducirán en un 50 por ciento al llegar a los 70 años de edad.
Proteja a los que dependen
de usted
¿Sabía usted que los costos
funerarios promedios son más
de $10,000 dólares?
1Siga las instrucciones provistas en
sus materiales de inscripción.
Plan Aetna Fixed BenefitsSM
• Plan de Beneficios fijo
• Incapacidad a corto plazo (ICP)
• Dental
• Seguro de vida a plazo fijo y Muerte accidental
SI USTED ES ELEGIBLE PARA RECIBIR MEDICARE AHORA O EN LOS PRÓXIMOS 12 MESES, USTED DEBE ENTENDER QUE:
- Esto NO es una Póliza suplementaria de Medicare.
- Este beneficio de farmacia NO ES cobertura comprobable por la Parte D de Medicare.
Usted puede obtener de forma gratuita la Guía de seguro médico para personas que reciben Medicare en www.medicare.gov.
Staples, Inc. 777674
RESUMEN DE BENEFICIOS
a
A menos que se especifique lo contrario, todos los beneficios y limitaciones aplican a cada persona cubierta.
Dentro de este Resumen de Beneficios:
Planes voluntarios de Aetna
Los beneficios y el diseño del plan son
asegurados y administrados por Aetna Life Insurance Company (Aetna).
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS BENEFICIOS QUE SE LE OFRECEN: El Plan de
Beneficios fijo de Aetna es un plan de indemnización de hospitalización con otros beneficios de
indemnización fija. Este plan ofrece BENEFICIOS LIMITADOS. Los beneficios proporcionados son
suplementales y no se destina a cubrir todos los gastos médicos. Este plan paga los montos en dólares
fijos sin importar el monto que cobra el proveedor. Usted es responsable de asegurarse de que las
facturas del proveedor se le paga. Estos beneficios se pagan además de cualquier otra cobertura
médica que usted pueda tener. Esta divulgación proporciona una descripción muy breve de las
características importantes de los beneficios que están siendo consideradas. No es un contrato de
seguro y sólo las disposiciones de la póliza reales prevalecerán. ESTE PLAN NO CUENTA COMO
COBERTURA MÍNIMA ESENCIAL DE LA LEY DE ATENCIÓN MÉDICA ASEQUIBLE.
Usted puede reducir sus gastos médicos acudiendo a un proveedor participante en la red PPO de Aetna Open
Choice®. Para ubicar a un proveedor participante, llame al número sin cargo 1-888-772-9682 o visite
www.aetna.com/docfind/custom/avp. Si su proveedor participa en la red de su plan médico completo, se aplica la tarifa negociada del plan médico con ese proveedor.
Aetna pagará beneficios sólo por los servicios prestados mientras que la cobertura está en vigor, y sólo para los servicios cubiertos médicamente necesarios. Estos beneficios pueden ser modificados cuando sea necesario para cumplir con los requisitos de beneficios exigidos por el estado.
Plan Aetna Fixed BenefitsSM Staples, Inc. 777674
a
$550 El plan paga por día en una habitación privada o semiprivada
Sala de emergencia
El plan paga por cada día en que ocurra una visita a la sala de emergencia
Procedimiento quirúrgico ambulatorio
2 días Número máximo de días por año de cobertura
Visitas al consultorio del médico ambulatorio
Número máximo de días por año de cobertura 2 días
El plan paga por cada día en que se prestan servicios de laboratorio o radiografías
Servicios de laboratorio y radiografías ambulatorios
Número máximo de días por año de cobertura
Los servicios para prevenir enfermedades están cubiertos bajo el beneficio aplicable (visitas al consultorio del médico
Procedimiento quirúrgico hospitalario
$500
Admisión hospitalaria: beneficio de suma global
(incluye maternidad)
El plan paga por cada día en que se obtiene un medicamento bajo receta, equipo o suministro
$45
Para usar su beneficio de farmacia:
A) Presente su tarjeta de identificación de Aetna al farmacéuta. B) Las farmacias que pertenecen a la red aplicarán un descuento. C) Usted paga el monto que cobra la farmacia.
D) Presente un formulario de reclamo médico a SRC para recibir su pago de beneficio fijo. Para buscar una farmacia que pertenece a la red, llame sin cargo al 1-888-772-9682 o visite
www.aetna.com/docfind/custom/avp.
$100
Medicamentos bajo receta, equipo y suministros
12 días El plan paga por día en la Unidad de cuidados intensivos (ICU)
Número máximo de días por año de cobertura 3 días
(incluye maternidad)
Incluye el servicio del médico en el consultorio, hogar, clínica sin cita y clínica de atención médica de urgencia.
Número máximo de días por año de cobertura 7 días El plan paga por cada día en que se prestan los servicios del médico $80 Número máximo de días por año de cobertura
2 días 2 admisiones
$300 $500
Admisión hospitalaria: beneficio diario
El plan paga por cada día en que se lleva a cabo un procedimiento quirúrgico El plan paga por día inicial de una admisión hospitalaria
Número máximo de días por año de cobertura
$325 Número máximo de días por año de cobertura
Plan de beneficios fijo
Esta póliza no cumple con las normas de cobertura comprobable mínima de Massachusetts. Este plan no cuenta como cobertura mínima esencial de la Ley de atención médica asequible.
Este plan de indemnización fija podría no estar disponible si usted vive o trabaja en Massachusetts, North Dakota,
Washington o New Hampshire.
$1,100
El plan paga por cada día en que se lleva a cabo un procedimiento quirúrgico
2 días
2 días
Beneficio adicional de accidente
El plan paga por día inicial del tratamiento debido a un accidente
$800 Número máximo de admisiones por año de cobertura
Plan Aetna Fixed BenefitsSM Staples, Inc. 777674
a
El programa de descuento de farmacia le da a usted y a su familia acceso a más de 65,000 farmacias a nivel nacional. También puede usar nuestro servicio de pedido por correo Aetna Rx Home Delivery®; una manera rápida y fácil para surtir sus medicamentos bajo receta que toma con regularidad. Para ubicar una farmacia que pertenece a la red, llame al
1-888-772-9682 o visite el sitio de Internet www.aetna.com/docfind/custom/avp.
Cuando se inscribe en el Plan de Beneficios fijo, también recibirá:
Descuentos para la vista
Ofertas de descuento proporcionan acceso a servicios con descuento y no son parte de un plan o política asegurado. Nuestros descuentos para la vista utilizan la red de EyeMed Vision Care a nivel nacional de proveedores del cuidado de la vista para ofrecerle a usted y a su familia descuentos en anteojos, lentes de contacto, lentes de sol sin medida, soluciones para lentes de contacto y otros accesorios para el cuidado de la vista. Además, puede recibir descuentos en exámenes de la vista y cirugía de los ojos LASIK. Para exámenes de la vista y anteojos, llame al 1-800-793-8616. Para lentes de contacto, llame al 1-800-391-5367. Para servicio al cliente de LASIK, llame al 1-800-422-6600. También puede ubicar un proveedor local visitando el sitio de Internet www.aetna.com/docfind/custom/avp. Este arreglo de descuentos puede no estar disponible para los residentes de Illinois.
Estos servicios son prácticos y confidenciales, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana al llamar
1-800-599-7158 o al visitar www.mylifevalues.com. Ingrese con su nombre de usuario MY123EAP y contraseña MY123EAP.
Los programas de descuento proporcionan acceso a precios con descuentos y no son beneficios asegurados.
Recursos para vivir de Aetna
Informed Health® Line (Línea informativa de la salud)
La Línea informativa de la salud de Aetna le da a usted y a su familia acceso a enfermeros registrados las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Este número de teléfono sin cargo le comunica con un equipo de enfermeros con experiencia en proporcionar información sobre una variedad de temas médicos. Los enfermeros de la Línea informativa de la salud usan
Healthwise® Knowledgebase para proporcionar información sobre temas médicos, procedimientos médicos y opciones de
tratamientos y le ayudan a usted y a su familia a comunicarse más eficazmente con sus médicos. También puede optar por oír ciertos temas sobre la salud de su interés a través de la biblioteca médica de audio de Aetna, que está disponible en inglés y español. Llame a la Línea informativa de la salud de Aetna al número 1-800-556-1555.
Recursos para vivir de Aetna le ayuda a usted y a su familia a manejar el estrés y equilibrar el trabajo y la vida. Recursos relacionados con el apoyo emocional, cuidado de niños, orientación legal y financiera están disponibles por teléfono y por el Internet. Los servicios también incluyen consulta, información, educación y servicios de referencia en relación con:
Programa de descuento de farmacia
• crianza de los hijos • adopción
• abuelos como padres
• cuidado de niños y cuidado durante el verano • respaldo temporal de cuidado
• necesidades especiales • adolescentes de alto riesgo • cuidado de adultos y ancianos • salud mental
• servicios académicos • mejoras para el hogar • cuidado de mascotas
• información para el consumidor • servicios legales
• asesoría financiera
• información de seguridad para niños • información prenatal
Plan Aetna Fixed BenefitsSM Staples, Inc. 777674
a
• Todos los servicios médicos u hospitalarios no cubiertos específicamente en los documentos del plan o que están limitados o excluidos de los mismos.
• Cirugía estética, incluyendo la reducción de senos. • Cuidado de custodia.
• Procedimientos experimentales y de investigación.
• Servicios de infertilidad, incluyendo obtención de óvulos de donantes, la inseminación artificial y las tecnologías reproductivas avanzadas e inversión de la esterilización.
• Servicios o suministros que no son médicamente necesarios.
No se paga ningún beneficio relacionado con las siguientes hospitalizaciones, visitas o servicios: • Aquellos recibidos fuera de los Estados Unidos.
• Aquellos para la educación, educación especial o instrucción de ocupaciones, ya sea que sea impartida o no en un centro médico que también proporciona tratamiento médico o psiquiátrico.
Exclusiones y limitaciones del Plan de Beneficios fijo
La Admisión hospitalaria es un período durante el cual usted es admitido como paciente hospitalizado; y está confinado en un hospital, centro médico residencial no hospitalario, centro para enfermos terminales, establecimiento de enfermería especializada o centro de rehabilitación; y se cobra por cuarto y comida, y servicios de enfermería general. Una admisión hospitalaria no incluye tiempo en el hospital debido a necesidades de custodia o personal que no requieren habilidades ni capacitaciones médicas. Una admisión hospitalaria excluye específicamente el tiempo en el hospital para observación o en la sala de emergencia a menos que esto conduce a una admisión hospitalaria.
Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Consulte la política actual y el folleto certificado para determinar qué servicios están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, el plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el
diseño del plan adquirido.
Un cargo negociado es el monto máximo que un proveedor preferido ha acordado cobrar por una visita, servicio o suministro cubierto. Después de cumplir los límites de su plan, el proveedor puede requerir que usted pague el cargo completo en lugar del cargo negociado.
Plan Aetna Fixed BenefitsSM Staples, Inc. 777674
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Beneficio máximo por año de cobertura Deducible por año de cobertura
Servicios preventivos
(incluye chequeos y limpiezas)
Servicios básicos
(incluye empastes, cirugía oral y reparación de dentaduras, coronas y puentes)
Servicios mayores
(incluye periodoncia y endodoncia, coronas, puentes y dentaduras)
† El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor preferido se basa en un cargo negociado . Un cargo negociado es el monto máximo que un proveedor preferido ha acordado cobrar por una visita, servicio o suministro cubierto. Después de llegar a los límites de su plan, el proveedor puede exigir que usted pague el cargo completo en lugar del cargo negociado .
$50
Los siguientes cargos no están cubiertos por el plan dental, y no serán cargos reconocidos para la satisfacción de cualquier monto de deducible.
La red PPO dental no está disponible en Alabama, Arkansas, Idaho, Hawaii, Louisiana, Mississippi, New Mexico ni
Puerto Rico. Para ubicar a un proveedor preferido, llame al número de teléfono sin cargo 1-888-772-9682 o visite el sitio de
Internet www.aetna.com/docfind/custom/avp.
Otros beneficios disponibles:
Usted es responsable de pagar hasta el 50%† de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 12 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios.
Plan dental
$750
Este plan no cubre todos los gastos médicos y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios médicos están cubiertos y en qué medida. Ésta es una lista parcial de los
servicios y suministros que generalmente no están cubiertos . Sin embargo, su plan puede contener excepciones a esta
lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño del plan adquirido.
El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor no preferido se basa en un cargo reconocido . Un cargo reconocido es el monto que Aetna reconoce como pagadero por el plan por una visita, servicio o suministro. En el caso de proveedores no preferidos (excepto pacientes hospitalizados, centros médicos ambulatorios y farmacias), el cargo reconocido generalmente es igual al 80° percentil de lo que los proveedores del área geográfica cobran por ese servicio, de acuerdo con la base de datos de FAIR Health RV Benchmarks de FAIR Health, Inc. Esto significa que el 80% de los cargos de la base de datos del área geográfica por un servicio o suministro son de ese monto o menos, y el 20% son mayores. En el caso de los proveedores preferidos, el cargo reconocido es igual al cargo
negociado . Un proveedor no preferido puede exigir que usted pague más que el cargo reconocido ; y este monto adicional sería su responsabilidad.
Usted es responsable de pagar hasta el 40%† de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 3 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios.
Usted es responsable de pagar hasta el 20%† de los cargos reconocidos. Estos servicios no tienen un período de espera.
• Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios como resultado de una lesión.
• Cualquier procedimiento, servicio o suministro incluido como gastos médicos cubiertos bajo otro plan de beneficios de gastos médicos de grupo.
• Medicamentos bajo receta, premedicamentos, analgesia o anestesia general.
• Servicios provistos por cualquier tipo de estructura temporomandibular (TMJ) o estructuras relacionadas, o dolor miofacial. • Los cargos que excedan el cargo reconocido, basado en el 80° percentil del FAIR Health RV Benchmarks.
Exclusiones dentales:
Plan Aetna Fixed BenefitsSM Staples, Inc. 777674
a
Período de beneficiosMonto del beneficio
Período de espera
Beneficio de seguro de vida a plazo fijo del empleado
Beneficio de muerte accidental del empleado Cobertura opcional para los dependientes
Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. Ésta es una lista parcial de las
circunstancias que generalmente no están cubiertas . Sin embargo, su plan puede contener excepciones a esta lista de
acuerdo con los mandatos estatales o el diseño del plan adquirido.
Los beneficios son pagados al beneficiario de su elección; los beneficios son descontados en un 50% cuando cumple los 70 años.
50% del pago básico recibido del empleador que patrocina este programa (incluye las propinas declaradas, pero no el sobretiempo) hasta un beneficio máximo de $50 o $125 semanales.
Seguro de vida a plazo fijo y Muerte accidental
• Intento de suicidio, si está cuerdo o no, o una lesión o enfermedad autoinfligida intencionalmente, a menos que sea originada por una condición médica.
• Comisión o intención de cometer un acto que se considera delito en la jurisdicción en que ocurrió el acto. • Abuso de substancias.
• Enfermedades o lesiones ocupacionales.
Los beneficios comienzan después de 14 días (el plan paga inmediatamente si está hospitalizado).
Seguro de Incapacidad a corto plazo (ICP)
Beneficios semanales hasta por 6 meses mientras está incapacitado.
$2,500 por seguro de vida a plazo fijo para los dependientes de más de 6 meses de edad.
Cobertura sólo para el empleado; cobertura no disponible en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island y Puerto Rico.
Exclusiones del Beneficio de muerte accidental:
• Uso de alcohol, bebidas alcohólicas o drogas, excepto si son recetadas por un médico. • Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no).
• Una lesión autoinfligida intencionalmente.
• Una enfermedad, tomaína o infección bacteriana excepto como el resultado directo de una lesión. • Tratamiento médico o quirúrgico excepto como resultado directo de una lesión.
$500 para los niños desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad.
Exclusiones del seguro de Incapacidad a corto plazo:
• Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no).
Exclusiones del Seguro de vida a plazo fijo:
$20,000 $20,000
Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. Ésta es una lista parcial de las
circunstancias que generalmente no están cubiertas . Sin embargo, su plan puede contener excepciones a esta lista de
acuerdo con los mandatos estatales o el diseño del plan adquirido.
Plan Aetna Fixed BenefitsSM Staples, Inc. 777674
a
El Plan de Beneficios fijo está destinada a suplementar, no sustituir, la cobertura médica completa. A diferencia de la mayoría de los planes médicos, este plan no tiene cobertura catastrófica ni un límite sobre sus gastos de bolsillo. Esto significa que podría tener costos de bolsillo grandes si tiene una condición médica grave o crónica. Como los planes médicos completos proporcionan más cobertura, cuestan más. Por lo general cumplen con el mandato de la Ley de Atención Médica Asequible para mantener la cobertura mínima esencial, pero el Plan de Beneficios fijo no.
El Plan de Beneficios fijo es un plan de indemnización fija. ¿Cómo funciona un plan de indemnización fija?
Los planes de indemnización fija no tiene copagos, deducibles ni coseguro. Un plan de indemnización fija paga un monto fijo por día u otro período, con límites en el número y en los tipos de servicios. Una vez que haya usado el número de servicios asignado, el plan ya no pagará por ese tipo de servicio. Los pagos bajo el Plan de Beneficios fijo se pueden utilizar para cualquier propósito que usted selecciona. Debido a que el plan paga un monto fijo, usted podría deberle al proveedor más de lo que el plan paga. Si opta por un proveedor preferido (que pertenece a la red), podría tener que pagar menos porque el proveedor puede aceptar pago por el cargo negociado. Antes de inscribirse en el plan, lea el cuadro de beneficios en las páginas anteriores detenidamente para entender lo que pagará este plan.
Un proveedor puede exigir que usted pague todos los cargos por adelantado, y sería su decisión presentar un reclamo por beneficios bajo el plan. Recuerde que usted es responsable de asegurarse que la factura del proveedor se le paga, incluso cuando el beneficio fijo es menor que los cargos del proveedor.
¿Qué debo hacer si no comprendo algo de lo que leí aquí, o tengo preguntas?
¿El plan de indemnización fija proporciona cobertura comprobable o la continuación de cobertura de COBRA? ¿Como se diferencia un plan de indemnización fija de un plan de beneficios limitados "mini-med"?
Preguntas y respuestas sobre el Plan de Beneficios fijo
A diferencia del plan médico tradicional o el plan de beneficios limitados "mini-med" de Aetna, este plan de indemnización fija no proporciona cobertura comprobable de acuerdo con HIPAA y no ofrece la continuación de cobertura de COBRA.
¿En qué se diferencia el plan de indemnización fija de un plan médico completo tradicional?
¿Puedo tener el Plan de Beneficios fijo si ya tengo seguro médico completo?
Sí, el Plan de Beneficios fijo puede complementar otro seguro médico. El Plan de Beneficios fijo pagará el beneficio especificado sin importar si su otro seguro médico paga algo por el servicio. Si el proveedor participa en la red de su plan médico subyacente, el proveedor puede facturarle por la tarifa que el proveedor haya negociado con el plan médico y la tarifa con descuento de Aetna no puede ser garantizada.
¿Qué debo hacer en caso de una emergencia?
En caso de emergencia, llame al 911 o al teléfono de emergencias local, o vaya directamente a un centro de atención médica de emergencia.
Por favor, llámenos. Queremos que usted comprenda estos beneficios antes de decidir inscribirse. Puede comunicarse con uno de nuestros representantes de Servicio al Cliente de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., al número de teléfono sin cargo
1-888-772-9682. Estamos disponibles para responder sus preguntas antes y después de su inscripción. ¿Cuánto pagaré por adelantado cuando voy a un proveedor médico?
Si anteriormente estuvo inscrito en un plan de seguro de beneficios limitados "mini-med", es importante entender cómo se diferencia el plan de indemnización fija. Un plan de beneficios limitados "mini-med" paga un porcentaje del cargo (coseguro) hasta por un monto máximo y puede tener límites en el número de servicios. Un plan de indemnización fija paga un monto fijo por servicio sin importar el monto del cargo, con límites sobre el número de algunos servicios. Un plan "mini-med" puede tener copagos y deducibles. Los planes de indemnización fija no tienen copagos, deducibles ni coseguro.
Plan Aetna Fixed BenefitsSM Staples, Inc. 777674
a
Los formularios de póliza emitidos incluyen GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR96172 y GR96173.
ATENCIÓN RESIDENTES DE MISSOURI: Una cláusula opcional de aborto provocado no ha sido comprado por el titular del
contrato de grupo en virtud de la sección 376.805 de VAMS. Un inscrito que es miembro de un plan médico de grupo con cobertura de abortos provocados tiene el derecho de excluir y no pagar por la cobertura de abortos provocados si dicha cobertura es contrario a sus creencias morales, éticas o religiosas. Su patrocinador del plan no incluye la cobertura para abortos provocados.
Este material tiene sólo fines informativos y no constituye una oferta ni invitación de contrato. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica y por lo tanto no puede garantizar acceso a servicios médicos. No todos los servicios médicos están cubiertos. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Las características y disponibilidad del plan pueden variar por ubicación. Aetna recibe descuentos de los fabricantes de medicamentos que se pueden tomar en cuenta al determinar el Listado de medicamentos preferidos de Aetna. Los descuentos no reducen la cantidad que el miembro paga por medicamentos cubiertos en la farmacia. Los programas de descuento proporcionan acceso a tarifas descontadas y no son beneficios asegurados. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción; está sujeta a cambios.
AVISO PARA LOS EMPLEADORES DE TEXAS: ESTA NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE COMPENSACIÓN PARA
TRABAJADORES. EL EMPLEADOR NO SE CONVIERTE EN UN SUBSCRIPTOR DEL SISTEMA DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES POR COMPRAR ESTA PÓLIZA Y SI EL EMPLEADOR NO ES UN SUBSCRIPTOR, ÉSTE PIERDE LOS BENEFICIOS QUE SE ACUMULARÍAN EN VIRTUD DE LAS LEYES DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES. EL EMPLEADOR DEBE CUMPLIR CON LA LEY DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES SEGÚN LAS NORMAS DE LOS NO SUSCRITOS Y LAS NOTIFICACIONES REQUERIDAS QUE DEBEN PRESENTARSE Y PUBLICARSE.
ATENCIÓN RESIDENTES DE MASSACHUSETTS: A partir del 1 de enero de 2009, la Ley de Reforma de la Atención
Médica de Massachusetts requiere que los residentes de Massachusetts de dieciocho (18) años o más, deben tener una cobertura médica que reúna las normas de cobertura comprobable mínima definidas por el Conector de Seguro Médico del Estado, a menos que sea exonerado del requisito de seguro médico de acuerdo con asequibilidad económica o indigencia. Para obtener más información, llame al Conector al 1-877-MA-ENROLL (1-877-623-6765) o visite el sitio de Internet del Conector en (www.mahealthconnector.org). ESTA PÓLIZA, EN SÍ, NO REÚNE LAS NORMAS DE COBERTURA COMPROBABLE MÍNIMA. Si tiene preguntas sobre este aviso, puede comunicarse con la División de Seguros al número
Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (conocido como “Aetna”). Si bien se
cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción; está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR96172, y GR96173. © 2014 Aetna Inc. ¿Tiene más preguntas?
Si necesita ayuda en cualquier idioma, llame sin cargo al 1-888-772-9682 de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m.
¿Qué pasa si no se hace una deducción del cheque salarial?
Su cobertura no comenzará hasta que se haga su primera deducción del cheque salarial. Cada deducción del cheque salarial paga la cobertura por un período de planilla. Si no se hace una deducción del cheque salarial después de que comience su cobertura, no tendrá cobertura durante el tiempo correspondiente a dicha deducción del cheque salarial, a menos que pague la prima pendiente directamente a Aetna Voluntary.
¿Será cancelado mi seguro si no pago la prima pendiente?
Una vez que su cobertura ha comenzado, no será cancelada porque no pagó una prima pendiente. Sin embargo, no se pagará ningún reclamo por las pérdidas o gastos cubiertos que ocurran durante el período de pago por la prima pendiente.
¿Cómo pago la prima pendiente?
Para pagar con cheque personal, cheque bancario, o giro postal, haga el cheque pagadero a Aetna Life Insurance Company y envíelo con una copia completa del cupón de arriba a: Missed Premiums, P.O. Box 534739, Atlanta, GA 30353. Puede obtener más cupones de pago en llamando al 1-888-772-9682.
¿Cuánto tiempo tengo para pagar una prima pendiente?
No. Su pago de prima pendiente siempre se aplicará a la brecha de cobertura más antigua de los últimos 45 días (de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo). No puede decidir cubrir una brecha más reciente si tiene una brecha más antigua dentro de los últimos 45 días de la fecha del matasellos de su pago. Para averiguar las brechas de cobertura de su plan, por favor llame al número de teléfono sin cargo 1-888-772-9682, de lunes a viernes, 8 a.m. a 6 p.m.
¿Cuánto tiempo tengo para pagar una prima pendiente?
Puede pagar por una brecha de cobertura de hasta 45 días de antigüedad, desde la fecha del matasellos del pago enviado por correo.
¿Puedo hacer un pago parcial de la prima pendiente?
No. Debe hacer el pago completo de la prima pendiente que no se dedujo de su cheque salarial por toda su cobertura. No podemos aceptar pagos parciales.
Si no soy elegible o si mi empleo termina, ¿puedo continuar la cobertura pagando las primas pendientes?
No. Si su cobertura se cancela, no puede continuarla pagando las primas pendientes.
Planes voluntarios de Aetna
Cupón de pago por prima pendiente
Aetna Life Insurance Company
Nombre de la compañía Número de grupo Fecha de hoy (mm/dd/aaaa)
Nombre del miembro (apellido, primer nombre, inicial 2º nombre) Número de teléfono de día del miembro Número de Seguro Social del miembro
El pago se aplicará a la brecha de cobertura más antigua en el plazo de los últimos 45 días a partir de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo. Para averiguar las brechas de cobertura de su plan, por favor llámenos al número de teléfono sin cargo 1-888-772-9682.
Instrucciones: Haga una copia de esta página. Llene el cupón de pago. Corte por la línea entrecortada. Envíe el cupón por correo con el monto total, pagadero a Aetna Life Insurance Company, a:
Missed Premiums P.O. Box 534739 Atlanta, GA 30353
_______________________ X $ ___________________________ = $ ________________________ Número de período Monto de la deducción Fecha de pago
de pagos pendientes por período de pago de la prima completa
1
04.28.302.2-SRC C (9-08)
Plan de beneficios médicos
El plan de beneficios médicos que usted tenga será determinado por el patrocinador de su plan y suscrito por Aetna Life Insurance Company, 151 Farmington Avenue, Hartford, CT, 06156. El Folleto-certificado que le será proporcionado próximamente contendrá los beneficios y puntos principales de la Póliza de Grupo para las personas cubiertas bajo su plan de beneficios médicos.
Participación del miembro en los costos
Usted es responsable de todo copago, coseguro y deducible para los servicios que están cubiertos. Dichas obligaciones se pagan directamente al proveedor o centro médico en el momento de la prestación del servicio. Las sumas de copago, coseguro y deducible están enumerados en su resumen de beneficios y documentos del plan.Última voluntad médica
La última voluntad médica es un documento legal en el que define sus deseos relativos a su atención médica. Puede ayudar a los médicos y familiares a determinar su tratamiento médico si por alguna razón usted no puede tomar sus propias decisiones sólo.
Existen tres ejemplos de la última voluntad médica:
■ Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de
atención médica que desea recibir.
■ Poder duradero: designa a alguien de su confianza
para que tome las decisiones médicas en su nombre.
■ Orden de no resucitar: indica que no desea recibir
resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir o si deja de respirar.
Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:
■ Obtener una última voluntad médica de un
profesional de la salud. Ciertas leyes exigen que los centros médicos que reciben fondos de Medicare y
Medicaid pregunten a todos los pacientes al
momento de ser hospitalizados si tienen una última voluntad médica. No necesita tener una para recibir atención médica, pero la ley nos exige darle la oportunidad de crear una.
■ Pida un formulario de última voluntad médica en las
oficinas estatales o legales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local.
■ Coordine con un abogado para desarrollar su última
voluntad médica.
■ Cree una última voluntad médica usando software
de computadora diseñado para este propósito.
La última voluntad médica y Orden de no resucitar. Academia Americana de Médicos de Familia, Marzo de 2005
(Disponible en http://familydoctor.org/003.xml?printxml)
Atención después de horas hábiles
Usted puede llamar al consultorio del médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana, si tiene preguntas o inquietudes médicas. También puede considerar visitar a un centro de atención médica urgente que pertenezca a la red.
Datos de seguridad disponibles del
proveedor médico de la salud del
comportamiento
Para obtener información sobre nuestros datos de seguridad de la red de proveedores médicos del comportamiento, por favor visite el sitio de Internet www.aetna.com y revise los enlaces sobre calidad y seguridad del paciente publicados:
http://www.aetna.com/docfind/quality.html#jcaho. Usted puede seleccionar el enlace de verificación de la calidad relativo a los informes de seguridad de nuestros proveedores.
Pago de reclamos para proveedores que no
pertenecen a la red y uso del "software" de
reclamos de reembolso
Si su plan incluye cobertura de los servicios obtenidos fuera de la red y usted obtiene cobertura bajo esta parte del plan, debe estar al tanto de que Aetna generalmente determina el pago de los proveedores que no pertenecen a la red consultando (i) los datos comercialmente disponibles que reflejan el monto normalmente pagado a la mayoría
www.aetna.com
Información importante para el
consumidor
de proveedores por determinado servicio en el área geográfica, o (ii) otros acuerdos contractuales. Si no hay datos disponibles en el mercado, es posible que se base la determinación en los datos propios de Aetna u otras fuentes. También es posible que Aetna utilice programas de computación (incluyendo ClaimCheck®) y otras
herramientas para tener en cuenta distintos factores, como son la complejidad, cantidad de tiempo y la manera de facturar. Usted podrá ser responsable por el pago de todo monto que Aetna determine que no está cubierto bajo su plan.
Revisión de la tecnología
Aetna revisa las nuevas tecnologías médicas,
procedimientos de la salud del comportamiento, productos farmacéuticos y dispositivos para determinar cuáles serán cubiertos por nuestros planes. Incluso investigamos los usos novedosos de las tecnologías existentes para ver si tienen potencial. Para revisar estas innovaciones, nosotros:
■ Estudiamos la investigación médica y evidencia
científica sobre la seguridad y eficacia de las tecnologías médicas.
■ Consideramos las declaraciones de posición y normas
de la práctica clínica de grupos médicos y
gubernamentales, incluyendo la agencia federal para la investigación y calidad médica.
■ Obtenemos las opiniones de los especialistas y
expertos en la tecnología.
■ Determinamos si las tecnologías son experimentales
o de investigación.
Puede informarse más sobre las nuevas pruebas y tratamientos en nuestros Boletines de políticas clínicas. Puede encontrar los boletines en www.aetna.com, bajo el menú "Members and Consumers" (miembros y
consumidores).
Médicamente necesario
"Médicamente necesario"significa que el servicio o suministro es proporcionado por un médico u otro proveedor médico con criterio prudente clínico con el propósito de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad o lesión o sus síntomas, y que el proporcionar dicho servicio o suministro:
■ De acuerdo con las normas de aceptación general en
la práctica de la medicina;
■ Es clínicamente apropiado de acuerdo con las
normas de aceptación general en la práctica de la medicina en lo que se refiere a tipo, frecuencia, grado, lugar y duración, y es considerado eficaz para la enfermedad o lesión;
■ No es principalmente para conveniencia de usted, o
para la conveniencia del médico u otro proveedor médico; y
■ No es más costoso que un servicio alternativo o
secuencia de servicios que, por lo menos, produzcan resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes en lo que se refiere al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión.
Para estos propósitos, "normas de aceptación general en la práctica de la medicina" significa normas que se basan en evidencia científica creíble publicada en publicaciones con revisión de expertos médicos
reconocidas por la comunidad médica relevante o, de lo contrario, será consistente con las recomendaciones de la sociedad de la especialidad médica y en las opiniones de médicos que practiquen en áreas clínicas relevantes y en todo otro factor relevante.
Boletines de la política clínica
Los boletines de la política clínica de Aetna describen las decisiones de Aetna en su política con relación a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios, basados en una revisión de información clínica disponible en el momento. Las decisiones clínicas sobre decisiones de cobertura individual se toman caso por caso de acuerdo con las políticas aplicables.
Los boletines de la política clínica de Aetna no constituyen consejo médico. Los proveedores tratantes son únicamente responsables por proporcionar consejo médico y su tratamiento. Usted debe hablar con su proveedor tratante sobre todo boletín de política clínica relacionado con su cobertura o condición.
Mientras que los boletines de la política clínica de Aetna son creados para prestar asistencia en la administración del plan médico, los mismos no constituyen una descripción de los beneficios del plan. Cada plan médico define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Usted y sus proveedores necesitan consultar al plan médico para determinar si existen exclusiones u otras limitaciones de beneficios aplicables al servicio o suministro.
Los boletines de la política clínica son actualizados periódicamente y, por lo tanto, están sujetos a cambios. Los boletines de la política clínica de Aetna están disponibles en Internet en www.aetna.com.
Presentación de una queja o apelación
Aetna se empeña en resolver sus problemas de cobertura, quejas e inquietudes. Si usted tiene un problema de cobertura o cualquier otro problema, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Si Servicios al Miembro no logra resolver su problema de forma satisfactoria, seráderivado al departamento correspondiente para su resolución.
Si usted no está satisfecho con el resultado de su contacto inicial, puede presentar una apelación. Se tomará una decisión con relación a su apelación de acuerdo con los procedimientos aplicables a su plan y a las leyes estatales aplicables. Consulte los documentos de su plan para obtener más información sobre los procedimientos de apelación para su plan.
Información sobre las decisiones de cobertura
A veces recibimos reclamos de reembolso por servicios que no están cubiertos por nuestro plan médico o que no están incluidos en los términos de su plan. Puede ser un poco confuso, incluso para sus médicos. Nuestro trabajo es tomar decisiones de cobertura de acuerdo con su plan de beneficios específico.Si un reclamo es denegado, le enviaremos una carta informándoselo. Si no está de acuerdo, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta que explica que su reclamo fue denegado. Nuestras decisiones de las apelaciones se basarán en las disposiciones de su plan y de cualquier documento estatal y federal que apliquen a su plan. Consulte los documentos de su plan para informarse más sobre los procedimientos de apelación para su plan.
Revisión externa
Aetna ha desarrollado un proceso de revisión externa para brindarle la oportunidad de solicitar una revisión externa de determinadas denegaciones de cobertura de forma objetiva y pronta. Una vez agotado el proceso de apelación correspondiente, usted podrá optar por la revisión externa de la decisión si la denegación de cobertura por la que usted sería responsable supera los $500 y se basa en la ausencia de necesidad médica o en la naturaleza experimental o de investigación del servicio o suministro propuesto. Las normas pueden variar por estado si existe un proceso de revisión externa mandado por el estado que se aplique a su plan.
Una organización de revisión externa remitirá el caso para la revisión de un médico independiente con experiencia adecuada en el área en cuestión. Una vez presentada toda la información necesaria, en general, se decidirá la revisión externa dentro de los 30 días calendarios de la solicitud. Existe un procedimiento de revisión acelerada cuando su médico certifique que una demora en la prestación del servicio perjudicaría su salud. Una vez finalizada la revisión, el plan cumplirá con la decisión del revisor externo. Aetna pagará por el costo de la revisión (excepto donde la ley estatal requiera que usted pague una tasa judicial como parte del mandato estatal del programa).
Ciertos estados exigen la revisión externa de los problemas con los beneficios o servicios adicionales; algunos podrán requerir el pago de una tasa de inicio de trámite. Además, ciertos estados exigen el uso de su propio proceso de revisión externa para las decisiones relacionadas con la necesidad médica y la cobertura experimental/de investigación. Para información más detallada sobre el proceso de apelación de su plan y la disponibilidad del proceso de revisión externa, llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación. Podrá obtener un formulario de solicitud de revisión externa de Servicios al Miembro. Usted también puede llamar al departamento estatal de seguros o de salud o, consultar su sitio de Internet para obtener
información adicional con relación a los procedimientos de revisión externa exigida por el estado.
Derechos y responsabilidades del miembro
Usted tiene derecho de recibir una copia de nuestra declaración de los Derechos y responsabilidades del miembro. Usted puede obtener esta información en Internet en www.aetna.com/about/MemberRights/. También puede obtener una copia impresa llamando a Servicios al Miembro al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación.Servicios al Miembro
Para solicitar información adicional relativo a los beneficios, copagos u otros costos, obtener información sobre como presentar un reclamo, una queja o apelación, o cualquier otra pregunta, puede comunicarse con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.
Intérprete/personas con impedimentos
auditivos
Si requiere la asistencia de un representante de SRC, llámenos en horario de oficina al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación. Nuestros
representantes pueden:
■ Responder preguntas sobre beneficios. ■ Encontrar servicios médicos fuera de su área. ■ Informarle sobre cómo presentar quejas y
apelaciones.
■ Comunicarlo con los servicios de la salud del
comportamiento (si están incluidos en su plan).
■ Encontrar información médica específica.
Línea directa multilingüe: 1-888-982-3862 (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.)
TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con impedimentos auditivos)
