UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DETERMINACIÓN DE LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS EN EL POSTOPERATORIO DE LOS PACIENTES CON LESIONES DE INTESTINO DELGADO O COLON POR TRAUMATISMO ABDOMINAL

PENETRANTE DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.

Por: PATRICIO MORENO ALVAREZ

Barquisimeto, 2007

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL

Trabajo presentado para optar al Grado de Especialista en Cirugía General

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DEDICATORIA

A Dios, por ser la guía fundamental de mi camino.

A mis padres, por ser las personas que siempre me han ayudado y apoyado en todos los proyectos y metas que me he propuesto. Gracias a ellos, hoy puedo decir que soy “Cirujano”.

A mi hermana, que siempre esta presente cuando se le necesita.

A Adriana Jaimes, quien siempre me ha acompañado en los buenos momentos y también por su apoyo a lo largo de la carrera.

Al personal médico, colegas, y pacientes del Hospital Central Antonio María Pineda por las enseñanzas acumuladas durante mi carrera, quienes son la principal fuente de aprendizaje de todas las generaciones de cirujanos.

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Trabajo de grado aprobado

(Jurado 1) (Jurado 2) Tutor

(Jurado 3)

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INDICE

PAG Dedicatoria Agradecimiento Indice de Cuadros Indice de Gráficos iv v viii x Resumen xii Introducción 1 CAPITULO I. EL PROBLEMA 3

Planteamiento del problema 3

Objetivos 6

Generales 6

Específicos 6

Justificación e Importancia 8

II. MARCO TEORICO 10

Antecedentes de estudios 10 Bases Teóricas 12

Bases Legales 17

III. MARCO METODOLOGICO 18

Población 18

Criterios de Exclusión 19

Muestra 19

Procedimientos 19

Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos 20 IV. RESULTADOS V. DISCUSION VI. CONCLUSIONES VII RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS 21 43 45 46 47 49 A. Curriculum Vitae del Autor

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INDICE DE CUADROS

Pág. Cuadro 1. Distribución de los pacientes en estudio según órgano

lesionado. HCUAMP. 24

Cuadro 2. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio inmediato

en pacientes con lesiones de intestino delgado.HCUAMP. 25 Cuadro 3. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio mediato en

pacientes con lesiones de intestino delgado.HCUAMP. 27 Cuadro 4. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio tardío en

pacientes con lesiones de intestino delgado.HCUAMP. 29 Cuadro 5. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio inmediato

en pacientes con lesiones de colon. HCUAMP. 30 Cuadro 6. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio mediato en

pacientes con lesiones de colon. HCUAMP. 32

Cuadro 7. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio inmediato en pacientes con lesiones de intestino delgado y colon.

HCUAMP. 33

Cuadro 8. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio mediato en pacientes con lesiones de intestino delgado y colon.

HCUAMP. 35

Cuadro 9. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio tardío en pacientes con lesiones de intestino delgado y colon.

HCUAMP. 36

Cuadro 10. Tiempo promedio en minutos del traumatismo abdominal por

órgano lesionado. HCUAMP. 37

Cuadro 11. Distribución de los pacientes con lesiones de intestino

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Cuadro 12. Distribución de los pacientes con lesiones de colon según

intervención quirúrgica practicada. HCUAMP. 40 Cuadro 13.Distribución de los pacientes con lesiones de intestino

delgado y colon según intervención quirúrgica practicada.

HCUAMP. 42

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INDICE DE GRAFICOS

Pág. Gráfico 1. Distribución de los pacientes en estudio según grupo etario.

HCUAMP. 21

Gráfico 2. Distribución de los pacientes en estudio según el sexo.

HCUAMP. 22

Gráfico 3. Distribución de los pacientes en estudio según arma.

HCUAMP. 23

Gráfico 4. Distribución de los pacientes en estudio según órgano

lesionado. HCUAMP. 24

Gráfico 5. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio inmediato

en pacientes con lesiones de intestino delgado. HCUAMP 25 Gráfico 6. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio mediato en

pacientes con lesiones de intestino delgado. HCUAMP. 26 Gráfico 7. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio tardío en

pacientes con lesiones de intestino delgado. HCUAMP. 28 Gráfico 8. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio inmediato

en pacientes con lesiones de colon. HCUAMP. 30 Gráfico 9. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio mediato en

pacientes con lesiones de colon. HCUAMP. 31

Gráfico 10.Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio inmediato en pacientes con lesiones de intestino delgado y colon.

HCUAMP. 33

Gráfico 11.Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio mediato en pacientes con lesiones de intestino delgado y colon.

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Gráfico 12.Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio tardío en pacientes con lesiones de intestino delgado y colon.

HCUAMP. 36

Gráfico 13.Tiempo promedio en minutos del traumatismo abdominal por

órgano lesionado. HCUAMP. 38

Gráfico 14.Distribución de los pacientes con lesiones de intestino

delgado según intervención quirúrgica practicada. HCUAMP. 39 Gráfico 15.Distribución de los pacientes con lesiones de colon según

intervención quirúrgica practicada. HCUAMP. 40 Gráfico 16.Distribución de los pacientes con lesiones de intestino

delgado y colon según intervención quirúrgica practicada.

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL

DETERMINACION DE LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS EN EL POSTOPERATORIO DE LOS PACIENTES CON LESIONES DE INTESTINO DELGADO O COLON POR TRAUMATISMO ABDOMINAL

Autor: Patricio Moreno A. Tutor: Ibrahin Echeverría.

RESUMEN

El presente trabajo tiene como objetivo principal determinar las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio de los pacientes con lesiones de intestino delgado o colon por traumatismo abdominal penetrante, del Departamento de Cirugía General del Hospital Central Antonio Maria Pineda. El estudio será descriptivo, prospectivo y longitudinal. Para este fin se aplicó un instrumento (encuesta) a los pacientes hospitalizados en el departamento de cirugía. La encuesta registró los datos inherentes al paciente y describió las complicaciones que se observaron durante el postoperatorio. El sexo masculino fue el principal grupo afectado por traumatismo abdominal penetrante, con un 94,74% seguido del sexo femenino con 5,26%. Predominan las heridas causadas por armas de fuego y el intestino delgado es el principal órgano lesionado. La edad promedio de los pacientes fue de 27(+/- 8,61) años. En el postoperatorio inmediato principalmente no se observó complicaciones tanto en pacientes con lesiones de intestino delgado o de colon. En el postoperatorio mediato y tardío si se presentaron algunas complicaciones entre las cuales están la infección de la herida quirúrgica, absceso intraabdominal y evisceración. El tiempo entre la injuria y el momento de la intervención quirúrgica fue de 2 horas,35 minutos (+/- 1hora, 20minutos).

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INTRODUCCION

El traumatismo abdominal penetrante, es una situación clínica que constituye un desafío para el médico y especialmente para los cirujanos que atienden directamente estos casos. La magnitud del daño y la severidad de las lesiones que se pueden producir durante un ataque con arma blanca o arma de fuego varía desde lesiones que no comprometen la vida y evolucionan satisfactoriamente, hasta lesiones muy graves, que ponen en riesgo la vida y cursan con un postoperatorio de difícil manejo, complicaciones de diferentes órganos y sistemas, hospitalización prolongada, costos intrahospitalarios muy elevados y rehabilitación larga, difícil y a veces dolorosa. Es por ello, que hoy esta patología se ha convertido en un problema de salud pública, que ha ganado espacio de una manera alarmante durante los últimos años, con el incremento de la delincuencia, la violencia y la pobreza.

El traumatismo abdominal penetrante se puede acompañar de lesiones de múltiples órganos o sistemas, por ejemplo hígado, bazo, estómago, duodeno, intestino delgado, colon o también de grandes vasos como aorta abdominal y vena cava inferior. En esta investigación se estudiaron los pacientes con lesiones de intestino delgado y colon por ser quizás una de las que se presenta con mayor frecuencia y que cursan con una tasa de complicaciones variable, desde leves hasta muy graves. Estas complicaciones además, se presentarán en uno u otro grupo de personas de acuerdo a las características propias de cada individuo, como edad, sexo, estado nutricional previo, y tiempo desde la injuria hasta el momento de la intervención quirúrgica.

El traumatismo abdominal penetrante acompañado de lesiones de intestino delgado o de colon, es una patología que debe ser manejada por un equipo multidisciplinario, que comprende desde personal paramédico, médico, enfermera, equipo quirúrgico de cirujanos, anestesiólogos, instrumentista, terapista, además del

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apoyo de una infraestructura adecuada; quirófanos, terapia, banco de sangre, que permita resolver y manejar la situación de la manera más eficiente posible. Por eso el estudio y conocimiento de esta patología, las complicaciones que se presentan y la evolución clínica durante el postoperatorio permitirán al personal de salud y a los organismos encargados del manejo de esta patología tratar de una manera efectiva a las personas afectadas y evitará en lo posible la presencia de las complicaciones durante el postoperatorio.

El paciente, finalmente será el principal beneficiario de la adecuada atención hospitalaria que se le brinde y el médico verá recompensado el esfuerzo dedicado a la atención del paciente con traumatismo abdominal penetrante.

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CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema:

En pleno siglo XXI, la sociedad ha logrado un desarrollo tecnológico, científico, y económico como nunca antes en la historia de la misma. Este desarrollo se puede observar a simple vista con la presencia durante los últimos años de dispositivos electrónicos como teléfonos celulares, computadores, cámara fotográfica, internet, y otros tantos avances que ni siquiera el ilustre sabio Leonardo Da Vinci se atrevió a imaginar. Los avances en la medicina se cuentan desde los poderosos fármacos desarrollados para tratar enfermedades antes incurables hasta los sofisticados sistemas de imágenes, tomografía axial, resonancia magnética, ecosonografía que permiten diagnosticar patologías sin necesidad de aplicar métodos invasivos y que resultan en una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico; sin mencionar los avances en la cirugía que a través de instrumentos especiales y una cámara de video permiten realizar cirugías sin necesidad de realizar grandes incisiones en los pacientes.

Este desarrollo en las ciencias, por otro lado se ha acompañado del desarrollo, si se le puede llamar así de armas de guerra que de una forma trágica han contribuido al aumento alarmante de la violencia, con el saldo de muertes, lesiones, invalidez, que afecta no sólo al individuo sino a toda su familia, y a la sociedad en general. En 1995 hubo 35947 muertes intencionales y no intencionales por arma de fuego en Estados Unidos, es decir 100 muertes al día. En la actualidad, las muertes por arma de fuego son la segunda causa principal de muerte por lesiones en todas las edades en Estados Unidos, y constituyen el 24% de todas las muertes por lesiones.

Según Mattox (2001), las muertes por arma de fuego afecta principalmente a las personas jóvenes y varones, entre los 15 y 24 años y la tasa de muertes por arma de fuego en los varones es 8 veces superior que en las mujeres. Se estima que por

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cada muerte por arma de fuego existen 3 pacientes con lesiones no mortales relacionadas con arma de fuego. Los costos estimados por estas lesiones en el curso de la vida es de 20 mil millones de dólares, y el costo por proporcionar cuidados médicos es de 4mil millones de dólares. Como podemos observar, el costo económico de este tipo de lesiones es muy elevado y el peso de la misma se distribuye entre el estado y la familia del paciente lesionado.

En Medellín, Colombia durante los últimos 10 años 1990-2000 el Instituto de Medicina Legal y Forense reporto 58765 muertes violentas, siendo el 89% producidas por armas de fuego, arma blanca, accidentes, explosiones y suicidios.

La población venezolana, estimada en 23.542.649 de habitantes, según el último censo del año 2000 (Almanaque Mundial), tiene una edad promedio de 22,6 años que nos demuestra la juventud de una gran parte de la población. Esta población joven requiere de una inversión muy alta en recursos económicos, educativos, sanitarios, por parte del estado para lograr una población útil y provechosa para la nación, que sea capaz de generar prosperidad y riqueza a la nación. Lamentablemente estas necesidades educativas, sanitarias, económicas no son adecuadamente proporcionadas por el estado y es allí donde se presenta la de violencia urbana que se encuentra favorecida por una deprimida situación económica, condiciones sociales insatisfechas, desempleo, marginalidad, bajos ingresos económicos, y drogadicción, que afecta a un número importante de familias venezolanas. Estas condiciones crean una situación favorable para el desarrollo de la violencia urbana y la situación parece agravarse con el curso de los años como se puede observar con el aumento en las estadísticas criminales, que reporta lo grave de esta situación.

El traumatismo, en general cobra cada vez más víctimas. En Venezuela en el año 1990, hubo 48.021 accidentes. En el año 1993 ocurrieron 83.999 y para el año 1994, 83.258. La tasa de mortalidad para 1994 fue de 50.51 por 100.000 habitantes, y los accidentes constituyen la 3era. causa de muerte en este país.

De este total, para el año 1994, el 53.56% fueron debidos a accidentes de tránsito y el 32.91% a homicidios, lo que representa el 86.47% de los traumatismos.

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El abdomen es la tercera región afectada en frecuencia, y las lesiones que requieren intervención quirúrgica se presentan casi en el 25% de las víctimas de traumatismo. El trauma contuso es el mecanismo de lesión más frecuente en el abdomen, observándose esta lesión en los accidentes de tránsito, caídas, accidentes laborales. Sin embargo en el medio urbano el trauma penetrante es más frecuente que el contuso debido a la alta incidencia de las acciones delictivas.

Los órganos más afectados durante el traumatismo abdominal penetrante por arma de fuego según Cantele (2003) son intestino delgado (50%), colon y recto (32%), hígado (28%) y vasos abdominales (5%). En las heridas por arma blanca el hígado (39%) es el principal órgano afectado, seguido de asas delgadas (35%), colon y recto (15%), y estómago (13%). Se puede observar que en ambas situaciones, en el traumatismo abdominal por arma de fuego y arma blanca, las lesiones de asas delgadas y de colon y recto constituyen las principales lesiones encontradas, con un porcentaje global de 82% para el caso de lesiones por arma de fuego y de 50% en el caso de lesiones por arma blanca.

Este patrón de lesiones, como es evidente ocasiona una alta morbilidad y mortalidad en las personas afectadas, que por lo general precisan de cuidados médicos, y de enfermería, además de una hospitalización prolongada. El gasto económico es significativo.

Entre las principales complicaciones que se presentan durante el postoperatorio podemos mencionar fallecimiento, fiebre, absceso de pared, absceso intraabdominal, complicaciones pulmonares, neumonía, empiema, dehiscencia de la anastomosis intestinal, infección de la herida quirúrgica, evisceración . Todas estas complicaciones se presentan en las diversas etapas del postoperatorio inmediato, mediato y tardío y son responsables de una permanencia más o menos prolongada intrahospitalaria y de un consumo de recursos humanos y económicos muy elevado.

Por esta razón se considera que el conocimiento y la determinación de las principales complicaciones de las anastomosis y rafias intestinales, de los pacientes que acuden a el servicio de Cirugía General puede ayudar a mejorar la destreza y el

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manejo del paciente por parte de los residentes y adjuntos del servicio de Cirugía, debido a que se buscarían los métodos apropiados, desde el primer contacto con el paciente que puedan ayudar a minimizar o evitar la presencia de estas complicaciones durante el postoperatorio.

La investigación ayudaría a conocer además la actuación del cirujano y el residente y evaluaría la efectividad de la atención suministrada por los cirujanos y residentes, puesto que de acuerdo al número de pacientes que se complican durante el postoperatorio y el tipo de complicación se puede, razonablemente plantear las posibles causas y motivos de tales complicaciones. Esta investigación es una auto evaluación que permitirá conocer las fortalezas y debilidades como residentes y cirujanos.

El beneficio de este trabajo, finalmente se aplica tanto al paciente, traumatizado que acude a este hospital, al médico que atiende a este paciente debido a que estará motivado a actuar igual o mejor en su ejercicio profesional y al Hospital Central, que como todo centro universitario debe tratar de garantizar un nivel óptimo y adecuado de atención sanitaria.

Objetivo General:

Determinar las Complicaciones Quirúrgicas en el Postoperatorio de los Pacientes con Lesiones de Intestino Delgado o Colon por Traumatismo Abdominal Penetrante del Servicio de Cirugía General Hospital Central Antonio María Pineda durante el período 2004-2007.

Objetivos Específicos:

• Determinar edad, y sexo de los pacientes con lesiones de intestino delgado o colon por traumatismo abdominal penetrante del Servicio de Cirugía General Hospital Central Antonio María Pineda.

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• Determinar las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio inmediato de los pacientes con lesiones de intestino delgado por traumatismo abdominal penetrante del Servicio de Cirugía General Hospital Central Antonio María Pineda.

• Determinar las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio mediato de los pacientes con lesiones de intestino delgado por traumatismo abdominal penetrante del Servicio de Cirugía General Hospital Central Antonio María Pineda.

• Determinar las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio tardío de los pacientes con lesiones de intestino delgado por traumatismo abdominal penetrante del Servicio de Cirugía General Hospital Central Antonio María Pineda.

• Determinar las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio inmediato de los pacientes con lesiones de Colon por traumatismo abdominal penetrante del Servicio de Cirugía General Hospital Central Antonio María Pineda.

• Determinar las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio mediato de los pacientes con lesiones de Colon por traumatismo abdominal penetrante del Servicio de Cirugía General Hospital Central Antonio María Pineda. • Determinar las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio tardío de

los pacientes con lesiones de Colon por traumatismo abdominal penetrante del Servicio de Cirugía General Hospital Central Antonio María Pineda. • Determinar las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio tardío de

los pacientes con lesiones de intestino delgado y Colon por traumatismo abdominal penetrante del Servicio de Cirugía General Hospital Central Antonio María Pineda.

• Determinar importancia del tiempo del traumatismo abdominal penetrante y el acto quirúrgico de los pacientes con lesiones de intestino delgado o colon por traumatismo abdominal penetrante del Servicio de Cirugía General Hospital Central Antonio María Pineda.

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Justificación e Importancia:

El primer centro asistencial de la región, Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, se maneja en el servicio de Cirugía General un volumen importante de pacientes que acuden por traumatismos de diversa índole, entre ellas los traumatismos por arma de fuego y arma blanca en región abdominal, y de acuerdo a estadísticas internacionales están involucrados estructuras abdominales como hígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colon (15%) durante el ataque con arma blanca, y durante la agresión con arma de fuego se afecta el intestino delgado (50%), colon (40%), hígado (30%) y estructuras vasculares abdominales (25%) (Advanced Trauma Life Support. ATLS). Como se puede observar a simple vista se esta ante la presencia de potenciales lesiones graves que requieren de una evaluación y manejo apropiado por un equipo quirúrgico competente.

El traumatismo abdominal penetrante, complicado con lesión colónica o intestinal es una patología que debe tener un manejo apropiado desde el primer contacto con el paciente, debido a que de ese manejo adecuado, dependerá un postoperatorio con una baja tasa de morbilidad o mortalidad. El paciente con esta patología por lo general constituye una pesada carga para el sistema sanitario debido al alto costo económico que representa el manejo postoperatorio, los cuidados inmediatos de enfermería, el uso de medicamentos y antibióticos necesarios para su recuperación, y además se agrega a esto el gasto día de camas hospitalarias. En fin, un cuadro dramático, para la familia en primer lugar y para los organismos sanitarios de la nación.

Hay que mencionar que el sistema nacional de salud y la infraestructura hospitalaria se caracterizan, por la escasez o ausencia de recursos apropiados para hacer frente a este tipo de contingencia y muchas otras. Esta situación, no es exclusiva de este país sino también de la mayoría de los países subdesarrollados y del tercer mundo donde las condiciones de infraestructura y de asistencia sanitaria por lo general hacen frente, en el mejor de los casos a esta contingencia de una forma

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parcial. El sistema de salud no está preparado para el tratamiento óptimo de esta patología, motivo éste que debe llevar a estudiar mejor el manejo postoperatorio y las complicaciones inmediatas, mediatas, y tardías de los pacientes con traumatismo abdominal penetrante.

Ante este panorama, se justifica y resulta necesario realizar investigaciones dirigidas a tratar de conocer mejor las principales complicaciones que se presentan en el paciente durante el postoperatorio, inmediato, mediato, y tardío ya que de este conocimiento se puede planificar y optimizar mejor el uso de los recursos humanos (médicos, enfermeras), terapéuticos y económicos.

El conocimiento apropiado de las complicaciones de los pacientes, permitirá un manejo más expedito del paciente que se presenta a la emergencia general o la consulta externa, debido a que se puede, modificar el manejo durante el preoperatorio, con las conductas o técnicas adecuadas que beneficie y disminuya la morbilidad y mortalidad de las complicaciones postoperatorias.

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CAPITULO II

MARCO TEORICO

Antecedentes de estudios:

Las complicaciones quirúrgicas durante el postoperatorio de pacientes con traumatismo abdominal penetrante han sido objeto de estudio en trabajos científicos, debido a la morbimortalidad que frecuentemente acompaña a este tipo de pacientes. Abete M, Ronchetti, y colaboradores (2003) en un trabajo realizado en Italia mencionan en su estudio la alta incidencia de dehiscencia de la anastomosis como una de las más “aterradoras” complicaciones con una incidencia del 5 al 10% y una mortalidad entre el 10 y 33%. Kamwendo NY, y colaboradores (2002) en South África encontraron que el tiempo que se establece entre la injuria y el tratamiento quirúrgico intrahospitalario oscilaba entre 3 y 56 horas, en 240 pacientes con traumatismo penetrante de colon a quienes se les realizo reparación primaria y colostomía, concluye diciendo que el retraso en el tiempo de la intervención quirúrgica no es una contraindicación para efectuar la reparación primaria.

En un trabajo realizado en el Hospital General de Lahore, por Hussain MI, y otros (2002), se hace referencia a la complicación encontrada durante el postoperatorio de los pacientes con traumatismo abdominal penetrante, presentándose en el 12% de los casos la fístula fecal y septicemia como complicaciones principales, seguido de septicemia en el 4% de los pacientes , la población joven menor de 25 años fue el grupo etario más afectado, siendo el componente masculino el principal protagonista, en el 80% de los casos y el tiempo promedio entre la injuria y la intervención quirúrgica fue entre 3 y 11 horas con un promedio de 7 horas. Bulger EM y colaboradores (2003) señalan que las lesiones de colon implican una alta tasa de morbilidad infecciosa, con riesgo aumentado para las complicaciones

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postoperatorias, las cuales se relacionan más con la severidad de la injuria y el estado hemodinámico del paciente y no con el tipo de operación realizada .

Así mismo, Demetriades y colaboradores, (2001) señalan en un estudio realizado en el Centro de Trauma de Los Angeles, que los métodos quirúrgicos del manejo de colon después de la resección por trauma abdominal penetrante no afecta la incidencia de complicaciones abdominales, independientemente de los factores de riesgo asociados; y la contaminación fecal severa, transfusión mayor o igual a 4 unidades de sangre en 24 horas y la profilaxis con un antibiótico único son factores de riesgo independientes para las complicaciones abdominales.

Por consiguiente, otro estudio realizado en el Departamento de cirugía de Durban, South África (1999) por Clarke DL, y colaboradores evaluaron prospectivamente el modo en que se manejaba el trauma de colon, y sus resultados indicaban que el 74,5% de las injurias de colon eran producidas por armas de fuego, seguidas de arma blanca con un 25,5%, siendo el colon transverso el segmento afectado más frecuentemente en el 51,9% de los casos; y la tasa de mortalidad registrada se ubicó en 9% de los pacientes con lesiones por arma blanca y en 27% de los pacientes con lesión por arma de fuego. Entre sus recomendaciones pregonan por la implementación de estrategias que permitan la reducción del tiempo desde el suceso hasta el acto quirúrgico y el uso del control de daños en los pacientes que presenten injurias masivas.

Sin embargo, Murray y colaboradores (1999), indican en un estudio realizado en pacientes con trauma colónico que las lesiones colónicas que son manejadas con resección están asociadas con una alta tasa de complicación, a pesar de haber realizado una anastomosis o colostomía adecuada, afirmación que es similar a la observación hecha por Bulger y colaboradores.

Igualmente, Conrad JK, y colaboradores del departamento de cirugía de la Universidad de Baylor, en Dallas, Texas (2000) mencionan la dehiscencia de la rafia primaria, abscesos, fístulas, dehiscencia de la herida, fascitis, sepsis, falla orgánica y coagulopatía como complicaciones de los pacientes con traumatismo abdominal penetrante durante el postoperatorio, con una morbilidad del 24% de los pacientes.

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Por otra parte, Constantino Luis Noda Sardiñas y colaboradores, del Hospital Militar Central de Cuba “Dr. Luis Díaz Soto” (2002) refieren las complicaciones encontradas en 56 pacientes con traumatismo abdominal penetrante, entre ellas la principal fue la sepsis, además de evisceración, sepsis del orificio de entrada y/o salida, absceso intraperitoneal, dehiscencia de sutura intestinal, sepsis urinarias, neumonía, empiema y considera que la mayor parte de la morbilidad ulterior al traumatismo de colon o recto se relaciona con una infección bacteriana .

En un estudio realizado por Hernández (1997) del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto, sobre las anastomosis intestinales, menciona en su trabajo las complicaciones durante la cirugía de emergencia en pacientes con traumatismo abdominal penetrante y señala el absceso de pared, evisceración contenida, hemorragia interna, peritonitis, absceso intraabdominal, fístula enteral como las principales observadas durante el postoperatorio. Además se agrega el trabajo realizado por el Dr. Carlos Natera (1999), también del Hospital Central Antonio María Pineda donde se hace referencia a la población joven entre los 14 y 24 años, como el principal grupo afectado por el traumatismo abdominal penetrante, seguido del grupo etario entre los 25 y 35 años con un 39%. El sexo masculino lidera siempre el grupo de mayor traumatismo, con un 93% del total de lesionados. Entre las principales complicaciones encontradas está el absceso de pared 33%, absceso intraabdominal 33%, fístula enterocutánea 17% y fuga de la anastomosis 17%. El tiempo promedio de control quirúrgico fue mayor de 6 horas en el 55% de los casos.

Bases teóricas:

El intestino delgado es la porción del tubo digestivo donde suceden los procesos finales de la digestión de los alimentos y de la absorción de los productos de la digestión, que se extiende desde el ángulo duodenoyeyunal al ángulo ileocecal, con una longitud aproximada de 5 a 6 metros. En conjunto las asas delgadas se hallan ubicadas en la porción izquierda de la cavidad abdominal y en la pelvis; y se distinguen el yeyuno y el íleon.

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El yeyuno generalmente se localiza en la región umbilical, mientras que el íleon ocupa el hipogastrio y la región pelviana. Se encuentran suspendidos a la pared abdominal posterior por medio del mesenterio que es un repliegue del peritoneo, en forma de tabique que atraviesa oblicuamente el piso inframesocólico, y su irrigación es a través de la arteria mesentérica superior, ramas izquierdas.

El colon, tiene una longitud aproximada de 1,5 m y se extiende desde el ciego en la fosa ilíaca derecha, hasta el ano, en el periné. La división anatomoquirúrgica divide al colon en 2 porciones, el colon derecho que comprende el ciego, apéndice, colon ascendente, y la mitad derecha del colon transverso que es irrigado por los vasos mesentéricos superiores; el colon izquierdo comprende entonces la mitad izquierda del colon transverso, el colon descendente, el colon iliaco y el colon sigmoideo y es irrigado por los vasos mesentéricos inferiores.

En la superficie externa, se puede distinguir las cintillas o tenias musculares, longitudinales en número de 3 en el colon ascendente y en número de 2 en el colon transverso, las haustras o abollonaduras segmentan al colon en todo su trayecto y cruzan desde el ciego hasta el colon pelviano. Los apéndices epiploicos son borlas grasosas implantadas a lo largo de las tenias, más desarrolladas en el colon izquierdo y que están irrigados por una arteriola especial, rama de un vaso recto. En relación a su estructura, la pared cólica tiene 4 capas, mucosa, submucosa, muscular (con fibras dispuestas en 2 planos, longitudinal y circular) y la serosa.

Las lesiones traumáticas constituyen un problema de salud pública de proporciones epidémicas en el mundo entero. Anualmente 3,5 millones de personas mueren en el mundo entero por trauma, resultando las muertes no intencionales en 2,5 millones mientras que las intencionales representan 1 millón de muertes. En América Central, el conflicto armado es responsable de 150 mil, en Estados Unidos el trauma es responsable de 150 mil muertes y 400 mil incapacidades cada año. (Rodríguez, Ferrada 1998). En la mayoría de los países occidentales es la principal causa de muerte en menores de 45 años.

Las lesiones traumáticas pueden afectar prácticamente cualquier órgano de la economía, desde la región cervical pasando por el tórax y órganos contenidos en el

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mismo, abdomen con afectación de las vísceras intraabdominales y vascular, extremidades etc. De acuerdo a la región comprometida y al órgano o víscera afectada el manejo terapéutico será específico para cada caso.

Aristóteles fue el primero en describir una herida del intestino delgado posterior a un trauma abdominal cerrado, como “un ligero golpe que causó la ruptura del intestino sin lesionar la piel”. A Hipócrates se le atribuye el primer reporte de una lesión intestinal producida por un trauma penetrante. En 1275 el cirujano italiano De Salicet detalló la reparación de una herida intestinal mediante una sutura lateral. Rambdhor, 500 años más tarde, reportó la rafia quirúrgica del intestino delgado completamente dividido. En 1889 Croft fue el primero que reportó un sobreviviente de una reparación de intestino delgado totalmente dividido.

Las heridas de intestino delgado han aumentado de frecuencia (Stevens, Maull), citándose factores como el crecimiento de la violencia urbana, con el uso de armas de fuego y arma blanca. Las heridas del intestino se pueden producir por trauma abierto o trauma cerrado. En el trauma abierto es el órgano más frecuentemente lesionado, y el tercero en orden de frecuencia en el trauma cerrado precedido del hígado y del bazo. La incidencia de lesiones de intestino delgado está por encima del 80% en heridas por arma de fuego y del 30% por arma blanca. El 90% de las lesiones del intestino delgado resultan de trauma penetrante.

Las lesiones penetrantes del intestino delgado presentan mejor pronóstico que las ocasionadas por trauma cerrado, debido a su pronta exploración. Las heridas por arma de fuego lesionan ya sea por un efecto de fuerza directa o por un efecto lateral producto de una onda expansiva y la capacidad de lesión del proyectil se relaciona con la velocidad y la masa del mismo, cualquier aumento en la velocidad resulta en un aumento exponencial del potencial de lesión. Los proyectiles de alta velocidad producen heridas en las cuales el tamaño de la lesión no está relacionado con la cantidad del daño tisular. El efecto de la onda expansiva causa daños en sitios distantes al trayecto de la herida, y esta fuerza explosiva puede ocasionar necrosis de la pared intestinal y perforación distantes al trayecto del proyectil. Las lesiones por arma blanca son por lo general menos severas que las producidas por arma de fuego;

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en muchos pacientes con heridas por arma blanca el intestino delgado no es lesionado debido a su movilidad que le permite alejarse del agente agresor (cuchillo, punzón,

etc.). En relación al trauma de colon, fue durante la primera guerra mundial que

cirujanos tales como Enderlen y Sauerbruch observaron una disminución de la mortalidad cuando se realizaba cirugía en los pacientes. Wallace reportó 1200 heridas abdominales por arma de fuego, entre los cuales hubo 250 heridas de colon, dos tercios de las cuales se les practicó reparación primaria.

De la misma forma la gran mayoría de las lesiones de colon, el 80% son producidas por trauma abdominal penetrante, y el 10% de los pacientes con traumatismo cerrado tienen heridas en el colon. El registro de trauma del condado de San Diego (USA) identificó una incidencia de 2,1%, 671 casos entre 32 mil pacientes de trauma. El Ben Tabú. General Hospital de Houston, trató 729 pacientes con lesiones de colon en un período de 6 años a comienzos de la década de 1980.

En el caso de las heridas por arma blanca, cuchillos o picahielos se producen pequeñas heridas u orificios y el colon desvitalizado, la fuga de contenido intestinal, así como el sangrado de los casos del meso, generan un riesgo potencial para el paciente. Las heridas por arma de fuego implican una transferencia de energía que desvitaliza más el tejido. La mayoría de las heridas por arma de fuego en los civiles son producidas por lo general por armamento de baja velocidad y se pueden tratar como si fueran por arma punzocortante.

Ahora, el incremento en el uso de armas de asalto y el uso de proyectiles más dañinos requiere de desbridamientos más extensos y resecciones. Las armas de perdigones también pueden producir heridas en el colon, pero con frecuencia la profundidad de la penetración se limita a la pared abdominal. Sin embargo si existe penetración a cavidad abdominal la diseminación de los perdigones puede producir gran destrucción y daño de órganos adyacentes observándose la fuga de contenido intestinal líquido si hay penetración de colon derecho y la fuga de material más sólido si es en el lado izquierdo del colon.

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De acuerdo a esto el paciente debe ser evaluado y diagnosticado de manera oportuna para minimizar potenciales complicaciones durante el postoperatorio. La lesión del intestino delgado y colon deberá sospecharse durante cualquier injuria de tórax, abdomen o pelvis, las lesiones asociadas a los grandes vasos abdominales o a órganos sólidos conlleva a una exploración cuidadosa del abdomen. Las heridas por arma de fuego conllevan mayor riesgo de lesiones intraabdominales y en consecuencia todas las heridas por arma de fuego que atraviesan o están en la proximidad de cavidad abdominal; pacientes hemodinámicamente inestables, con signos de irritación peritoneal se llevan de inmediato a cirugía. En el examen abdominal la distensión, la ausencia de ruidos, la peritonitis y las equimosis de los flancos puede indicar lesión intraabdominal importante. Radiológicamente puede verse neumoperitoneo en caso de perforación o pérdida de la sombra del psoas que sugiere igualmente perforación intestinal o líquido libre.

Las excepciones para realizar una laparotomía exploradora pueden ser las heridas con trayectoria claramente extraperitoneal o las heridas de perdigones con los balines en la pared. Este concepto requiere una cuidadosa valoración del paciente, debido a que el colon derecho o izquierdo tienen una porción retroperitoneal y pueden sufrir lesiones directas o por efecto cavitacional.

Las heridas por arma blanca se pueden manejar de forma selectiva, con un examen físico cuidadoso y exploración de la herida para determinar si hubo penetración de la aponeurosis o fascia anterior. En ese caso se puede indicar el lavado peritoneal diagnóstico.

Al diagnosticarse la lesión de intestino delgado, el manejo quirúrgico incluye la laparotomía exploradora, con desbridamiento amplio de todos los tejidos desvitalizados, buena irrigación tisular y la restauración de la continuidad y función intestinal. La rafia primaria, resección intestinal y la entero anastomosis primaria, son las opciones quirúrgicas a realizar, así como la sutura en un plano, dos planos o por autosutura que dependerá del criterio del cirujano.

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El manejo postoperatorio de los pacientes con lesiones de intestino delgado incluye descompresión nasogástrica, antibioticoterapia postoperatoria por 3 dosis y el inicio de la alimentación oral, que se hace de acuerdo a la estabilidad hemodinámica del paciente.

Las complicaciones postoperatorias tempranas incluyen hemorragia, infección de la herida, falla anastomótica, fístulas y abscesos; y las consecuencias tardías de las lesiones del intestino incluyen la obstrucción, hernia interna, intususcepción y la estenosis.

Bases legales:

Las bases legales de la presente investigación se fundamentan en las normas descritas en la Ley del Ejercicio de la Medicina, aparecidas en la Gaceta Oficial del 23 de agosto de 1982, que describe en el artículo 103 acerca de la investigación clínica, la cual debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos. La investigación clínica se realiza siempre acorde al respeto a la dignidad de la persona y bajo ningún concepto se debe de actuar a espalda del paciente o bajo engaño del mismo. En el artículo 108 se expresa que la persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En el presente estudio se le informará debidamente al paciente acerca del objetivo de la investigación y se contará con su consentimiento previo para la realización y llenado del instrumento (encuesta).

También el artículo 109 hace mención de que la investigación clínica y procedimiento terapéutico se justifica cuando posee valor terapéutico para el paciente; de allí la importancia de la investigación clínica en general, puesto que su objetivo primario es el paciente y el posible beneficio a la salud que derive de los resultados obtenidos del estudio o trabajo.

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CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de investigación:

El tipo de investigación realizada fué descriptiva, porque se propone conocer grupos homogéneos de fenómenos utilizando criterios sistemáticos que permitan poner de manifiesto su estructura o comportamiento. No se ocupan, pues, de la verificación de hipótesis, sino de la descripción de hechos a partir de un criterio o modelo teórico definido previamente. Es prospectivo porque conoce o se manipula una variable independiente y se miden cambios o consecuencias en la variable dependiente, a través del tiempo. Es transversal porque estudia una muestra de sujetos durante un lapso de tiempo finito y el investigador acumula datos sobre los mismos durante un tiempo, en este caso el período postoperatorio. Por lo tanto el estudio realizado fue descriptivo, prospectivo de corte transversal.

Población:

La población estuvo representada por los pacientes mayores de 14 años hasta los 55 años inclusive, de ambos géneros con traumatismo abdominal penetrante que acudieron al servicio de emergencia de Cirugía General del Hospital Central “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, Edo.Lara, Venezuela, complicados con lesión de intestino delgado o colon y que sean sometidos a laparotomía exploradora de urgencia, durante el período comprendido desde el año 2004 hasta el año 2007.

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Criterios de exclusión:

Se excluyeron los pacientes portadores de enfermedades de base, diabéticos, cirróticos, nefrópatas, enfermedades del colágeno, tratamiento a base de esteroides, antecedentes malignos, cáncer debido a que afectan el resultado del acto quirúrgico y por lo tanto el desarrollo y evolución durante el postoperatorio.

Muestra:

La muestra estuvo constituida por todos los pacientes que ingresaron al HCUAMP con lesiones de intestino delgado o colon por traumatismo abdominal penetrante.

Procedimiento:

El procedimiento para desarrollar y ejecutar la presente investigación, descriptiva y prospectiva, contó con la participación de los residentes de cirugía y adjuntos que recibieron en la sala de emergencias a los pacientes que acudieron por traumatismo abdominal penetrante, que fueron sometidos a laparotomía exploradora, y que presentaron lesiones de intestino delgado o colon que ameritan rafia primaria o resección, y anastomosis. Al día siguiente, durante el postoperatorio inmediato se aplicó un instrumento (encuesta) que permitió la recolección de datos de carácter general, nombre y apellidos, edad, sexo, diagnóstico preoperatorio, intervención quirúrgica realizada y hallazgos durante el intraoperatorio.

La segunda parte del instrumento enumera las complicaciones durante el postoperatorio, objeto de nuestra investigación. Se enumera fiebre, absceso intraabdominal, infección de la herida, dehiscencia de la herida, dehiscencia de anastomosis, íleo, atelectasia, infección urinaria, insuficiencia renal aguda y otros. Se coloca en columnas el título “ < 24 H”, “24-7 días” y ” > 7 días”, para registrar las

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complicaciones a medida que transcurre el tiempo. Así se evaluó y anotaron las complicaciones inmediatas, mediatas y tardías, que se presenten en el paciente hospitalizado, en el recuadro que corresponda de la encuesta, con un “si” cuando exista la complicación y con un “no” si no se presenta dicha complicación.

La tercera parte y cuarta parte enumera las complicaciones del postoperatorio, pero en relación con los traumatismos penetrantes debido al uso de arma de fuego, y luego por arma blanca.

Finalmente el apartado V se dedica a establecer el tiempo entre la injuria y el acto quirúrgico.

El investigador aplicara el instrumento mientras el paciente permanezca hospitalizado en el servicio de Cirugía, (y una vez que el paciente es egresado ya el instrumento no se aplicará) y será archivado para su posterior análisis y estudio.

Técnicas de procesamiento y análisis de datos:

El análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) y Porcentajes, según fuera el caso. Adicionalmente las variables fueron llevadas a gráficos o tablas, según las características presentes.

Cuando fuera adecuado se incluyó el intervalo 95% de confianza. Hernández (1998) señala que el intervalo de confianza “se trata de una probabilidad definida de que un parámetro se va a ubicar en un determinado intervalo”. Señala asimismo que es común utilizar un nivel de confianza de 0,95 que implica que tenemos un 95% a favor de que el valor real en la población del parámetro se localice en el intervalo estimado.

Para el análisis de los datos, se utilizaron los programas Microsoft® Excel 2003 y Graph Pad Prism Versión 3.1

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CAPITULO IV

RESULTADOS

CUADROS Y GRAFICOS ESTADISTICOS

GRÁFICO1.DISTRIBUCIÓNDELOSPACIENTESENESTUDIO SEGÚNGRUPOETARIO.HCUAMP.

8 29 15 3 ₂ 0 5 10 15 20 25 30 Pacientes

< 20 años 20 - 29 años 30 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años

En el estudio realizado la muestra total fue de 57 pacientes. La edad promedio de los pacientes fue 27,04 ± 8,61 años, el de menor edad fue de 15 años y el paciente de mayor edad tenía 52 años.

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GRAFICO 2.DISTRIBUCIÓNDELOSPACIENTESENESTUDIO SEGÚNELSEXO.HCUAMP.

5,26% 94,74%

La muestra estuvo conformada por 57 pacientes, 54 de sexo masculino (94,74 %) y 3 de sexo femenino (5,26 %).

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GRÁFICO 3.DISTRIBUCIÓNDELOSPACIENTESENESTUDIO SEGÚN ARMA.HCUAMP

26,32% 73,68%

En este estudio , 42 pacientes presentaron heridas por arma de fuego (73,68%), y 15 pacientes presentaron heridas por arma blanca (26,32%).

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GRÁFICO 4.DISTRIBUCIÓNDELOSPACIENTESENESTUDIO SEGÚNÓRGANOLESIONADO. HCUAMP.

9 32 16 0 5 10 15 20 25 30 35

Colon Intestino Delgado Intestino Delgado + Colon

CUADRO1.DISTRIBUCIÓNDELOSPACIENTESENESTUDIO SEGÚN ÓRGANOLESIONADO.HCUAMP

Órgano Lesionado N % IC 95% Colon 9 15,79% 6,32 % - 25,26 % Intestino Delgado 32 56,14% 43,26 % - 69,02 % Intestino Delgado + Colon 16 28,07% 16,40 % - 39,74 % IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

Como puede observarse el órgano lesionado con mayor frecuencia fue el intestino delgado, siendo que el 56,14 % de los pacientes presentaron dichas lesiones.

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GRÁFICO 5.COMPLICACIONESQUIRÚRGICASENEL

POSTOPERATORIOINMEDIATOENPACIENTES CONLESIONES DE INTESTINODELGADO. HCUAMP.

7 1 24 0 5 10 15 20 25 30

Ileo Anemia Aguda Ninguna

CUADRO2.COMPLICACIONESQUIRÚRGICASENEL

POSTOPERATORIOINMEDIATOENPACIENTES CONLESIONES DE INTESTINODELGADO.HCUAMP.

Complicación N % IC 95%

Íleo 7 21,88% 7,55 % - 36,1 % Anemia Aguda 1 3,13% 0 % - 9,15 % Ninguna 24 75,00% 59,9 % - 90,0 % IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

Cabe destacar que la mayoría de los pacientes con lesiones de intestino delgado (75,00 %) no presentaron complicaciones en el postoperatorio inmediato.

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POSTOPERATORIOMEDIATOENPACIENTESCONLESIONES DE INTESTINODELGADO.HCUAMP.

9 6 3 1 1 1 17 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Ileo Infección de Herida

Evisceración Fiebre

Abceso Intraabdominal Dehiscencia Anastomosis Ninguna

En el postoperatorio mediato,17 pacientes no presentaron ninguna complicación, y 15 pacientes presentaron complicaciones, la mas observada en el postoperatorio mediato fue el íleo, seguido de la infección de la herida operatoria y de la evisceración. Hubo pacientes que presentaron 1 o más complicaciones en el postoperatorio mediato.

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POSTOPERATORIOMEDIATOENPACIENTESCONLESIONES DE INTESTINODELGADO.HCUAMP.

Complicación N % IC 95% Íleo 9 28,13% 12,55 % - 43,70 % Infección de Herida ₆ _18,75% _{5,23 % - 32,27 %} Evisceración 3 9,38% 0,00 % - 19,47 % Fiebre 1 3,13% 0,00 % - 9,15 % Absceso Intraabdominal 1 3,13% 0,00 % - 9,15 % Dehiscencia Anastomosis 1 3,13% 0,00 % - 9,15 % Ninguna 17 53,13% 35,83 % - 70,42 % IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

En el postoperatorio mediato hubo 17 pacientes (53,13%) que no presentaron ninguna complicación. Entre los 15 pacientes (46,88 %) con lesión de intestino delgado que presentaron complicaciones en el postoperatorio mediato destacó Íleo y en segundo término Infección de herida quirúrgica, seguido de evisceración, fiebre, absceso intraabdominal, y dehiscencia de anastomosis.

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GRÁFICO 7.COMPLICACIONESQUIRÚRGICASENEL POSTOPERATORIOTARDÍOENPACIENTESCONLESIONESDE

INTESTINODELGADO.HCUAMP.

1 1 30 0 5 10 15 20 25 30 35

Abdomen Abierto Evisceración Ninguna

En el postoperatorio tardío, no se presentaron otras complicaciones en 30 pacientes, 1 paciente presento evisceración y 1 paciente se manejo con abdomen abierto

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CUADRO4.COMPLICACIONESQUIRÚRGICASENEL POSTOPERATORIOTARDÍOENPACIENTESCONLESIONESDE

INTESTINODELGADO.HCUAMP.

Abdomen Abierto 1 3,13% 0 % - 9,15 % Evisceración 1 3,13% 0 % - 9,15 % Ninguna 30 93,75% 85,3 % - 100 % IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

En el postoperatorio tardío, la mayoría de pacientes con lesiones de intestino delgado no presentaron otras complicaciones (93,75%). En dos pacientes, uno presento evisceración y otro se manejo como abdomen abierto.

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GRAFICO 8.COMPLICACIONESQUIRÚRGICASENEL

POSTOPERATORIOINMEDIATOENPACIENTES CONLESIONES DE COLON.HCUAMP 1 8 0 2 4 6 8 Ileo Ninguna

POSTOPERATORIOINMEDIATOENPACIENTES CONLESIONES DE COLON.HCUAMP

Íleo 1 11,11% 0,00 % - 31,64 % Ninguna 8 88,89% 68,36 % - 100,0 % IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

La mayor parte de los pacientes con lesiones de colon (88,89 %) no presentaron complicaciones en el postoperatorio inmediato.

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POSTOPERATORIOMEDIATOENPACIENTESCONLESIONES DE COLON.HCUAMP. 2 4 1 4 0 1 2 3 4 5

Ileo Infección de Herida Abceso Intraabdominal Ninguna

En el postoperatorio mediato, de los 9 pacientes con lesiones de colon, 4 pacientes no presentaron ninguna complicación. En los 5 pacientes que presentaron complicaciones, la principal fue la infección de la herida operatoria, seguido del íleo y el absceso intraabdominal.

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POSTOPERATORIOMEDIATOENPACIENTESCONLESIONES DE COLON.HCUAMP. Complicación N % IC 95% Íleo 2 22,22% 0,00 % - 49,38 % Infección de Herida ₄ _{44,44% 11,98 % - 76,91 %} Absceso Intraabdominal 1 11,11% 0,00 % - 31,64 % Ninguna 4 44,44% 11,98 % - 76,91 % IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

Entre los 5 pacientes (55,56 %) con lesión de colon que presentaron complicaciones en el postoperatorio mediato, se observa la infección de la herida (44,44%), ileo (22,22%), y el absceso intraabdominal (11,11%). En 4 de los pacientes no se presentaron complicaciones (44,44%).

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GRÁFICO10. COMPLICACIONESQUIRÚRGICASENEL

POSTOPERATORIOINMEDIATOENPACIENTES CONLESIONES DE INTESTINODELGADOYCOLON.HCUAMP.

4 12 0 2 4 6 8 10 12 14 Ileo Ninguna

POSTOPERATORIOINMEDIATOENPACIENTES CONLESIONES DE

INTESTINODELGADOYCOLON.HCUAMP.

Íleo 4 25,00% 3,78 % - 46,22 % Ninguna 12 75,00% 53,78 % - 96,22 % IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

La mayor parte de los pacientes con lesiones de intestino delgado y colon (75,00 %) no presentaron complicaciones en el postoperatorio inmediato.

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GRÁFICO11. COMPLICACIONESQUIRÚRGICASENEL POSTOPERATORIOMEDIATOENPACIENTESCONLESIONES DE

6 5 2 5 1 1 4 0 1 2 3 4 5 6 7

Ileo Infección de Herida

Infección Respiratoria Fiebre

Abceso Intraabdominal Dehiscencia de Herida Ninguna

En el postoperatorio mediato, de los 16 pacientes con lesiones de intestino delgado y colon, solo 4 pacientes no presentaron complicaciones y 12 pacientes si las presentaron. Entre las cuales se destaca 6 pacientes con Íleo, seguidos de 5 pacientes con Infección de Herida y 5 pacientes con fiebre. Cabe recalcar que la sumatoria de los pacientes con cada una de las complicaciones no dará como resultado la cantidad de pacientes complicados, dado que las complicaciones no son mutuamente excluyentes, es decir, un mismo paciente puede presentar dos o más complicaciones.

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POSTOPERATORIOMEDIATOENPACIENTESCONLESIONES DE INTESTINODELGADOYCOLON.HCUAMP.

Complicación N % IC 95% Íleo ₆ _{37,50% 13,78 % - 61,22 %} Infección de Herida ₅ _31,25% _{8,54 % - 53,96 %} Infección Respiratoria ₂ _12,50% _{0,00 % - 28,71 %} Fiebre ₅ _31,25% _{8,54 % - 53,96 %} Absceso Intraabdominal 1 6,25% 0,00 % - 18,11 % Dehiscencia de Herida ₁ _6,25% _{0,00 % - 18,11 %} Ninguna ₄ _25,00% _{3,78 % - 46,22 %} IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

Es importante mencionar que la mayoría de los pacientes con lesiones de intestino delgado y colon, específicamente 12 pacientes (75,00 %), presentaron complicaciones en el postoperatorio mediato. Entre las cuales se destaca 6 pacientes con Íleo, seguidos de 5 pacientes con Infección de Herida y 5 pacientes con fiebre. Cabe recalcar que la sumatoria de los pacientes con cada una de las complicaciones no dará como resultado la cantidad de pacientes complicados, dado que las complicaciones no son mutuamente excluyentes, es decir, un mismo paciente puede presentar dos o más complicaciones.

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GRÁFICO12. COMPLICACIONESQUIRÚRGICASENEL POSTOPERATORIOTARDÍOENPACIENTESCONLESIONESDE

2 1 14 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Evisceración Absceso Intraabdominal Ninguna

CUADRO9.COMPLICACIONESQUIRÚRGICASENEL POSTOPERATORIOTARDÍOENPACIENTESCONLESIONESDE

Complicación N % IC 95% Evisceración 2 12,50% 0,00 % - 28,71 % Absceso Intraabdominal 1 6,25% 0,00 % - 18,11 % Ninguna 14 87,50% 71,29 % - 100,0 % IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

Durante el postoperatorio tardío la mayoría de los pacientes con lesiones de intestino delgado y colon (87,50 %) no presentaron complicaciones.

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CUADRO 10. TIEMPO PROMEDIO EN MINUTOS DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL POR ÓRGANO LESIONADO. HCUAMP.

Órgano Lesionado Promedio ± DE IC 95%

Intestino Delgado 166,67 ± 67,27 136,10 – 196,70 Colon 166,41 ± 83,94 115,00 – 218,40 Intestino Delgado +

Colon 125,63 ± 76,85 84,67 – 166,60

DE: Desviación Estándar IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

El tiempo promedio desde el momento de la injuria hasta la realización del acto quirúrgico fue de 166,67 minutos en pacientes con lesión de intestino delgado; 166,41 minutos en pacientes con lesión de colon; y de 125,63 minutos en pacientes con lesiones de intestino delgado y colon.

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GRÁFICO 13. TIEMPO PROMEDIO EN MINUTOS DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL POR ÓRGANO LESIONADO. HCUAMP.

Colon Int. Delg. + Colon Int. Delg. 0 60 120 180 240 300 360 Ti em po d el T ra um at is m o A bd om in al (m in u to s)

En relación con el tiempo promedio del traumatismo abdominal, calculado sobre la base de todos los pacientes en estudio, fue de 155 ± 80,45 minutos, es decir, 2 horas 35 minutos ± 1 hora 20 minutos.

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GRÁFICO 14. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON LESIONES DE INTESTINO DELGADO SEGÚN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

PRACTICADA. HCUAMP. 4 6 14 15 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Ileorrafia

Anastomosis ileo-ileal termino-terminal Anastomosis yeyuno-yeyunal termino-terminal Yeyunorrafia

CUADRO 11. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON LESIONES DE INTESTINO DELGADO SEGÚN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

PRACTICADA. HCUAMP. Intervención Quirúrgica N % IC 95% Ileorrafia 4 12,50% _{1,04 % - 23,96 %} Anastomosis íleo-ileal termino-terminal 6 18,75% 5,23 % - 32,27 % Anastomosis yeyuno-yeyunal termino-terminal 14 43,75% 26,56 % - 60,94 % Yeyunorrafia _{15 46,88% 29,58 % - 64,17 %} IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

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GRÁFICO 15. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON LESIONES DE COLON SEGÚN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PRACTICADA. HCUAMP.

3 3 2 1 0 1 2 3 4 Colorrafia

Anastomosis Colo-colonica Término-terminal Colostomia en Asa

Anastomosis Término-terminal de Colon

CUADRO 12. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON LESIONES DE COLON SEGÚN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PRACTICADA. HCUAMP.

Intervención Quirúrgica N % IC 95% Colorrafia 2 33,33% 2,53 % - 64,13 % Anastomosis Colo-colónica Término-terminal 4 33,33% 2,53 % - 64,13 % Colostomia en Asa 1 22,22% 0,00 % - 49,38 % Anastomosis Término-terminal de Colon 4 11,11% 0,00 % - 31,64 % IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

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GRÁFICO 16. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON LESIONES DE INTESTINO DELGADO Y COLON SEGÚN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

PRACTICADA. HCUAMP. 8 3 9 3 1 1 1 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Colorrafia Anastomosis ileo-ileal termino-terminal Anastomosis yeyuno-yeyunal termino-terminal Yeyunorrafia

Ileo transverso-anastomosis Hemicolectomia derecha, Colostomia Ileo-transversoanastomosis

La anastomosis yeyuno-yeyunal termino terminal en 9 pacientes, y colorrafia en 8 pacientes, son los principales procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes con lesiones de intestino delgado y colon. La anastomosis ileo-ileal termino Terminal, yeyunorrafia, ileo-transverso anastomosis, hemicolectomía derecha, y colostomía también fueron procedimientos realizados en estos pacientes.

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CUADRO 13. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON LESIONES DE INTESTINO DELGADO Y COLON SEGÚN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

PRACTICADA. HCUAMP. Intervención Quirúrgica N % IC 95% Colorrafia 8 50,00% 25,50 % - 74,50 % Anastomosis íleo-ileal termino-terminal 3 18,75% 0,00 % - 37,88 % Anastomosis yeyuno-yeyunal termino-terminal 9 56,25% 31,94 % - 80,56 % Yeyunorrafia 3 18,75% 0,00 % - 37,88 % Íleo transverso-anastomosis 1 6,25% 0,00 % - 18,11 % Hemicolectomía derecha, 1 6,25% 0,00 % - 18,11 % Colostomía 1 6,25% 0,00 % - 18,11 % Íleo-transversoanastomosis 1 6,25% 0,00 % - 18,11 % IC 95%: Intervalo 95% de Confianza

La anastomosis ileo-ileal termino-terminal (56,25%), y la colorrafia (50%) , son los principales procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes con lesión de intestino delgado y colon. La anastomosis ileo-ileal termino-terminal (18,75%) , yeyunorrafia (18,75%), hemicolectomia derecha (6,25%), colostomía (6,25%), ileo-transverso anastomosis (12,25%) también fueron procedimientos realizados en los pacientes con este tipo de lesiones.

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DISCUSION

En este estudio se evidencia que los pacientes que acuden a Emergencia por traumatismo abdominal penetrante, constituyen una población joven , con una edad promedio de 27 (+- 8,61 años), similar a lo reportado por otros autores como Hussain MI y col.(2002), que señala a la población joven, menor de 25 años como el grupo etario mas afectado por traumatismo abdominal penetrante. Otros estudios, realizados por Natera (1999), Hernández (1997), también ponen en evidencia a la población joven como la más afectada por el trauma abdominal penetrante por arma blanca o arma de fuego. También se encuentra que el sexo masculino predomina como grupo etario más afectado por el traumatismo abdominal penetrante, con un 94,74% y 5,26% para las mujeres. Esta información concuerda con lo que se reporta en el estudio realizado por Palacio Fernando y colaboradores,(2004), donde 93% de los lesionados correspondía al sexo masculino y el 6,3% al sexo femenino.

En relación al mecanismo de la lesión, el traumatismo por arma de fuego , representa el 73,68 % de los pacientes de este estudio, y solamente el 26,32% de los pacientes presentaron lesiones por arma blanca, hallazgos similares a los reportados por Palacio Fernando(2004) donde las heridas por proyectil de arma de fuego representaron 75% y por arma punzo cortante el 25%.

Este estudio también reportó el tiempo que transcurre desde el momento del trauma hasta el momento de llevar a quirófano al paciente para realizar la laparotomía, el cual fue de 2 horas 35 minutos (+/- 1hora 20 minutos), lo cual concuerda con lo reportado por Hussain y colaboradores en un trabajo realizado en el Hospital de Lahore (2002), donde el tiempo entre la injuria y la intervención quirúrgica fue entre 3 y 11 horas, con un promedio de 7 horas. También Kamwendo y colaboradores (2002) en South África encontraron que el tiempo entre la injuria y el tratamiento quirúrgico intrahospitalario oscilaba entre 3 horas y 56 horas.

Según el órgano lesionado durante el traumatismo abdominal penetrante, el intestino delgado se presenta en esta investigación como el órgano más

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frecuentemente lesionado, con un 56,14%, dato que concuerda con lo descrito por Cantele (2003) que habla de un 50%. La lesión tanto de intestino delgado y colon sigue con un 28,07%, y luego la del colon solamente con 15,79% . En el postoperatorio inmediato de pacientes con lesiones de intestino delgado el 75% no presento ninguna complicación, durante el postoperatorio mediato un 28,13% presento íleo e infección de la herida operatoria un 18,75%. La mayoría de pacientes en el postoperatorio tardío no presentaron complicaciones en el 93,75%.

Durante el postoperatorio inmediato de pacientes con lesiones de colon únicamente el 11,11% presentaron complicaciones. En el postoperatorio mediato la principal complicación observada fue la infección de la herida operatoria; y en el postoperatorio tardío no hubo pacientes con complicaciones.

Durante el postoperatorio inmediato de pacientes con lesiones tanto de intestino delgado y colon, el 75% no presentaron complicaciones, A diferencia del postoperatorio mediato donde se observan la mayoría de las lesiones descritas en nuestro estudio, como ileo, infección de la herida operatoria, colección intraabdominal ,y dehiscencia de herida operatoria. La evisceración , y el absceso intraabdominal fueron las principales complicaciones durante el postoperatorio tardío en este grupo de pacientes.

En relación al procedimiento quirúrgico mas frecuentemente realizado, destaca en los pacientes con traumatismo abdominal penetrante con lesión de intestino delgado la yeyunorrafia y la anastomosis yeyuno-yeyunal termino Terminal .En el grupo de pacientes con lesión de colon únicamente la colorrafia y la anastomosis colo-colónica termino-terminal son las técnicas más frecuentes.Y en el grupo de pacientes con lesiones de ambos órganos,intestino delgado y colon la colorrafia, anastomosis yeyuno-yeyunal termino Terminal son los procedimientos quirúrgicos más frecuentes realizados en pabellón a este grupo de pacientes.