UNIVERSIDAD NACIONAL DEl CENTRO DEL PERÚ
FACULTAD DE
MEDICINA
HUMANA
TESIS
"FRECUENCIA DEL
TRASTORNO
DE
PISO
PÉLVICO EN PACIENTES DEL HOSPITAL
NACIONAL MADRE NIÑO "SAN
BARTOLOMÉ"-JUNIO- SETIEMBRE 2015
PRESENTADA POR LA BACHILLER:
JORGE LIMAYMANTA, Fiorela Araceii
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
MÉDif~O
CIRUJANO
HUANCAYO,PE~Ú
ASESOR
AGRADECIMIENTO
Mi especial agradecimiento al asesor de la investigación, Dr. Alfredo Ramírez Contreras, por su constante apoyo y dedicación en la culminación de mis metas trazadas.
A las pacientes del Hospital Nacional Madre Niño "San Bartolomé", por su paciencia y colaboración en las encuestas.
A mis padres por el soporte y comprensión durante el esfuerzo realizado.
DEDICATORIA
A mis queridos padres: De la Cruz
y
Norma.PORTADA AGRADECIMIENTO DEDICATORIA CONTENIDO RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN
CONTENIDO
CAPÍTULO 1 ¡¡¡ iv V vii viii ixl. PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1 O
1.1 Planteamiento del problema 1 O
1.2 Descripción
y
delimitación del problema 1 O1.3 Formulación del problema 11
11. JUSTIFICACIÓN 11 2.1 Teórica 11 2.2 Social 11 2.3 Metodológica 13 III.OBJETIVOS 14 3.1 Objetivo general 14 3.2 Objetivo específico 14
IV. MARCO TEÓRICO
4.1 Antecedentes de estudio 4.2 Bases conceptuales V. HIPÓTESIS
CAPÍTULO 11
VI. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 6.1 Método científico 6.2 Tipo de estudio 6.3 Diseño de la investigación 6.4 Población y universo 15 17
40
40
40
40
40
40
6.5 Muestra
6.6 Criterios de inclusión 6. 7 Criterios de exclusión
6.8 Técnicas de recolección de datos
6.9 Técnicas de procesamiento y análisis de datos 6.1 O Variables de investigación
6.11 Consideraciones éticas
CAPÍTULO 111 VIl. RESULTADOS
VIII. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS
Anexo 1; Cuestionario EPIQ
Anexo 2; Clasificación de los prolapsos
Anexo 3: Clasificación de la incontinencia urinaria de esfuerzo Anexo 4: Matriz de consistencia
40 41 41 41 41 42 43 44
62
66 67 68 72 viRESUMEN
OBJETIVO: Determinar la frecuencia del trastorno de piso pélvico, en pacientes mujeres que asistieron al Hospital Nacional Madre Niño "San Bartolomé"- junio- setiembre 2015.
MATERIALES Y MÉTODOS: El presente trabajo es un estudio Cuantitativo, observacional, no experimental, tipo Descriptivo de corte transversal; se aplicará el "cuestionario de epidemiología de prolapso e incontinencia" EPIQ utilizando el muestreo por conveniencia en alrededor de 1 00 pacientes mujeres hospitalizadas en el servicio de Gineco - obstetricia del Hospital Nacional Madre Niño "San Bartolomé"- junio- setiembre 2015".
RESULTADOS: Se expone la frecuencia de las edades de las 86 mujeres evaluadas dentro del cual 53 con patología del suelo pélvico: 5,7% mujeres menores de 25 años; 37,7% mujeres de 25 a 39 años; 34% mujeres de 40 a 54 años; 22,6% mujeres de 55 a 69 años. Asimismo presentan dicho trastorno el 80% de las mujeres evaluadas entre 55 y 65 años. También se evidencia que a mayor número de partos aumenta el porcentaje en cada patología, la frecuencia es alta para incontinencia urinaria de esfuerzo 53,5% seguida de vejiga hiperactiva 24,4% y prolapso de órganos pélvicos fue 22,1%.
CONCLUSIÓN: Las alteraciones que más se relacionaron con trastorno de piso pélvico fue la incontinencia urinaria de esfuerzo y la vejiga hiperactiva y respecto a las asociaciones con 2 de trastornos de piso pélvico en este estudio tuvieron el mismo porcentaje, la incontinencia urinaria al esfuerzo más vejiga hiperactiva y la asociación de incontinencia urinaria de esfuerzo más prolapso de órganos pélvicos; y acerca sobre las asociaciones con 3 trastornos de piso pélvico fue el más alto en este estudio: incontinencia urinaria de esfuerzo más prolapso de órganos pélvicos más vejiga hiperactiva.
ABSTRACT
OBJECTIVE: Determine the frequency of pelvic floor disorders in female patients attending the National Mother Child "San Bartolome" Hospital - June - September 2015.
MATERIALS ANO METHODS: This work is a quantitative, observational, transversal, non-experimental study; Descriptiva type; 1 will apply the "questionaire prolapse and incontinence epidemiology" EPIQ using the convenience sampling in about 100 female patients hospitalizad in the Gineco-Obstetric department the National Mother Child "San Bartolome" Hospital - June - September 2015.
RESUL TS: the frequency of the ages of the 86 women tested within which 53 with pelvic floor disorders exposed: 5.7% women under 25; 37.7% of women aged 25 to 39; 34% women 40 to 54 years; 22.6% women aged 55 to 69 years. The disorder also have 80% of women tested between 55 and 65 years. is also evident that the greater the number of births increases the percentage in each disease, the frequency is high for stress urinary incontinence 53.5% followed by 24.4% and Overactive Bladder Pelvic Organ Prolapse was 22.1 %;
CONCLUSION: Alterations most strongly associated with disorder pelvic floor was urinary incontinence and overactive bladder and for partnerships with 2 of disorders of the pelvic floor in this study had the same percentage, urinary incontinence Endeavour more Overactive Bladder and the association of stress urinary incontinence more Pelvic Organ prolapse; and about on partnerships with 3 pelvic floor disorders it was the highest in this study: Stress Urinary lncontinence Pelvic Organ Prolapse more more Overactive Bladder.
INTRODUCCIÓN
La patología del trastorno de piso pélvico, es un término que describe un amplio rango de problemas clínicos funcionales agrupados anatómicamente, la etiología común es el defecto del soporte anatómico y de su contenido: útero, vagina, vejiga e intestinos. Se clasifican según sus síntomas en alteraciones del compartimiento anterior, donde están implicadas la función sexual y urinaria: incontinencia y protrusión de vejiga, vagina y útero y del compartimiento posterior relacionado con la función colon-rectal incontinencia fecal y desórdenes evacuatorios.
La patogénesis es de etiología multifactorial, donde los principales factores son la edad y el parto vaginal. Los factores implicados confirmados son: edad avanzada, {incluida la deficiencia de estrógenos), parto vaginal, trauma obstétrico, embarazo, historia familiar, raza, sobrepeso, obesidad envejecimiento, tos crónica y causas yatrógenas. Los factores probables son: variables intraparto, incrementos de la presión intraabdominal, menopausia, cirugía pélvica previa.
Nuestro aporte a las Ciencias de la Salud mediante el "Cuestionario de epidemiología de prolapso e incontinencia" EPIQ, validado para la versión española, que es la que aplicamos en este estudio; debido a que en nuestro país existen muy pocos estudios realizados en esta temática.
CAPÍTULO 1
l. PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
la patología del trastorno de piso pélvico conlleva a la incontinencia urinaria, incontinencia fecal y/ o al prolapso de órganos pélvicos.
Se desconoce la epidemiología de los trastornos de piso pélvico, pero sabemos, que con la edad hay un aumento importante en la prevalencia de trastornos uroginecológicos en las mujeres.
Esta enfermedad no solo afecta la estructura orgánica femenina si no también la calidad de vida, por ende esta enfermedad genera tanto problema orgánico y psicológico en la paciente femenina, y debería ser diagnosticada en estadios iníciales para un tratamiento oportuno.
1.2 DESCRIPCIÓN Y DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
El trastorno de piso pélvico es un término que describe un amplio rango de problemas clínicos funcionales agrupados anatómicamente, la etiología común es el defecto del soporte anatómico o el daño la fascia endopélvica y de su contenido: útero, vagina, vejiga e intestinos.
Se clasifican según sus síntomas en alteraciones del compartimiento anterior, donde están implicadas la función sexual y urinaria: incontinencia y protrusión de vejiga, vagina y útero y del compartimiento posterior relacionado con la función colon rectal incontinencia fecal y desórdenes evacuatorios.
En las pacientes mujeres que de lima y en la población peruana no ha sido establecido la epidemiología de los trastornos del piso pélvico, se han encontrado publicados pocos estudios internacionales que abarcan este problema.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:
¿Cuál es la frecuencia del trastorno de piso pélvico en pacientes mujeres que asistieron al Hospital Nacional Madre Niño "San Bartolomé" junio -setiembre 2015?
11. JUSTIFICACIÓN 2.1 TEÓRICA
Conocer la frecuencia precisa de los problemas del piso pélvico es difícil debido a que muchas mujeres consideran que estas alteraciones son una parte normal del envejecimiento y no lo mencionan al médico. Varias son las disfunciones que se relacionan con la región pélvica de la mujer; los prolapsos urinarios y genitales, los partos distócicos y las incontinencias fecal.
la incontinencia urinaria no es una enfermedad que ponga en peligro la vida del paciente, pero deteriora significativamente la calidad de vida de quien la padece, ya que reduce su autoestima y merma su autonomía (1).
Es necesario conocer los factores intrínsecos (problemas fisiológicos o anatómicos) y extrínsecos (partos y/o envejecimiento) que se encuentran relacionados con el desarrollo de la incontinencia urinaria (2).
la anamnesis y la historia clínica no siempre son suficientes para asegurar un correcto diagnóstico de incontinencia urinaria los síntomas que nos relata la paciente, no siempre reflejan en forma precisa el tipo de incontinencia que tienen (3) y se requiere una batería adecuada y validada como el cuestionario epidemiológico de prolapso e incontinencia, EPIQ.
Hay una relación directa de este problema con Obstetricia, ya que un porcentaje importante de las causas que refieren los estudios están directamente relacionadas con la gestación y el trabajo de parto; el cual no solo daña la estructuras de suspensión y el soporte del piso pélvico por la compresión, estiramiento o desgarro de las fibras nerviosas, músculos y tejido conectivo; la cabeza fetal puede causar el estiramiento y compresión del suelo pélvico y de los nervios asociados a este, además
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:
¿Cuál es la frecuencia del trastorno de piso pélvico en pacientes mujeres que asistieron al Hospital Nacional Madre Niño "San Bartolomé" junio -setiembre 2015?
11. JUSTIFICACIÓN 2.1 TEÓRICA
Conocer la frecuencia precisa de los problemas del piso pélvico es difícil debido a que muchas mujeres consideran que estas alteraciones son una parte normal del envejecimiento y no lo mencionan al médico. Varias son las disfunciones que se relacionan con la región pélvica de la mujer; los prolapsos urinarios y genitales, los partos distócicos y las incontinencias fecal.
La incontinencia urinaria no es una enfermedad que ponga en peligro la vida del paciente, pero deteriora significativamente la calidad de vida de quien la padece, ya que reduce su autoestima y merma su autonomía (1). Es necesario conocer los factores intrínsecos (problemas fisiológicos o anatómicos) y extrínsecos (partos y/o envejecimiento) que se encuentran relacionados con el desarrollo de la incontinencia urinaria (2).
La anamnesis y la historia clínica no siempre son suficientes para asegurar un correcto diagnóstico de incontinencia urinaria Los síntomas que nos relata la paciente, no siempre reflejan en forma precisa el tipo de incontinencia que tienen (3) y se requiere una batería adecuada y validada como el cuestionario epidemiológico de prolapso e incontinencia,
EPIQ.
Hay una relación directa de este problema con Obstetricia, ya que un porcentaje importante de las causas que refieren los estudios están directamente relacionadas con la gestación y el trabajo de parto; el cual no soto daña la estructuras de suspensión y el soporte del piso pélvico por la compresión, estiramiento o desgarro de las fibras nerviosas, músculos y tejido conectivo; la cabeza fetal puede causar el estiramiento y compresión del suelo pélvico y de los nervios asociados a este, además
puede ocasionar neuropatía del nervio pudendo por elongación de este por el pujo constante, ocasionado durante una segunda etapa del trabajo de parto prolongada, maniobras de kristeller o por aplicación de fórceps en un parto distócico y este proceso puede conducir a desmielinización y la consiguiente denervación (4).
Hallado la frecuencia del trastorno de piso pélvico de esta enfermedad en las mujeres que asistieron al Hospital Nacional Madre Niño "San Bartolomé"- junio- setiembre 2015, podrá servir como marco referencial para plantear políticas de salud que permitan disminuir la incidencia de las consecuencias de los trastornos del piso pélvico, mejorar con ejercicios oportunos, que no se aplican en la actualidad y de esta forma se estará contribuyendo con el bienestar de la salud de la mujer peruana; además este aporte científico serviría como un marco de referencia para las ciencias de la salud.
2.2 SOCIAL
Desde la década de los ochenta, la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), definía la incontinencia urinaria como una condición en la cual existía una "pérdida involuntaria de orina demostrable en forma objetiva y que constituye un problema social e higiénico para la paciente" (5).
Se calcula que en el mundo existen alrededor de 200 millones de mujeres viviendo con síntomas de incontinencia urinaria (esto es, alrededor del 30% de las mujeres mayores de 60 años) y se calcula que en Estados Unidos se gasta cada año alrededor de 16 billones de dólares en el cuidado de pacientes con incontinencia urinaria y alrededor de 1.1 billones de dólares en productos absorbentes para adultos. (2)
Este es un problema social porque la relación de prevalencia es dos veces más prevalente entre mujeres que en los hombres y que afecta a las dos terceras partes de las mujeres de la población adulta en el mundo, y casi 60 millones de mujeres en el mundo tienen algún factor de riesgo para tener incontinencia urinaria por lo tanto es de alta prevalencia. Se estima que en Europa el 55% de las mujeres son portadora de esta
condición impactando negativamente la calidad de vida (6); y es un diagnóstico que aumenta progresivamente con la edad (7). La mayor sobrevida y longevidad actual de la mujer, necesariamente llevarán a que aumente aún más esta patología en el futuro cercano.
2.3 METODOLÓGICA (Anexo 1)
El estudio se aplica del cuestionario "Epidemiology of Prolapse and lncontinence Questionnaire - EPIQ". Versión en la que fue comprobada sus propiedades psicométricas de factibilidad, validez y fiabilidad, de la versión española adaptada y es similar al de la versión original americana (8).
La patología del suelo pélvico puede ser evaluada a través del diagnóstico clínico, basado en la historia clínica de la paciente, Sin embargo, hay quien defiende que este diagnóstico puede variar según el médico que evalúa a la paciente. Por ello, otra forma más válida de medir la presencia y severidad de patología de suelo pélvico consistiría en la utilización de un instrumento en forma de cuestionario auto-contestado, de sencillo uso y formalmente validado. Un instrumento con estas características permitiría realizar una estimación más exacta de la prevalencia de patología de suelo pélvico, ante las diferentes cifras obtenidas en estudios llevados a cabo en diversos países en los últimos años, y permitiría también establecer comparaciones entre diferentes estudios (8).
El cuestionario EPIQ es uno de los primeros cuestionarios desarrollados con metodología rigurosa, que permite estudiar poblaciones de mujeres con riesgo de patología del suelo pélvico; para determinar la presencia de problemas de salud y a su vez evaluar la afectación que produce en la calidad de vida de las mujeres que las padecen (8).
Este cuestionario consta de 53 preguntas, en parte tomadas de otros instrumentos previamente validados y en parte, desarrolladas específicamente para el cuestionario. Consta de los siguientes apartados: datos generales e historia ginecológica (ítems 1-11); datos de salud general (ítems 12-20); preguntas sobre el síndrome vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria (ítems 21-27, 31-34); preguntas de afectación de la
' t~ ~
calidad de vida (ítem 30); pregunta sobre prolapso genital (ítems 35-38); preguntas de incontinencia anal (ítems 42-47); preguntas sobre dolor
y
dificultad de vaciado (ítems 28-29); preguntas sobre disfunción defecatoria (ítems 39-41 ); preguntas sobre vida sexual (ítems 48-49) y datos sociodemográficos (ítems 50-53). De las 53 preguntas, las 22 que hacen referencia al impacto en la vida causado por los problemas de suelo pélvico forman la puntuación del cuestionario. (8).
111. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la frecuencia del trastorno de piso pélvico, en pacientes mujeres que asistieron al Hospital Nacional Madre Niño "San Bartolomé" - junio- setiembre 2015.
3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
Determinar cuáles son los factores de riesgo más frecuentes en relación a la patología del trastorno de piso pélvico.
CAPÍTULO 11
IV. MARCO TEÓRICO
4.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO
Hasta la fecha no se conoce con exactitud, la prevalencia de la patología del piso pélvico, se reportan cifras diferentes dependiendo de la población estudiada, así como de los criterios utilizados para su diagnóstico <4
>.
4.1.1 ESTUDIOS INTERNACIONALES:
En un estudio por Hendrix SL, Clark A, Nygaard 1 y Col. de Women's . Health lnitiative (WHI) de la totalidad mujeres incluidas en el estudio el 40 % reportó algún grado de prolapso y se evidenció un 14% de
histerocele <9>.
Maclennan A. y Col. en Australia reportan 35,3% de disfunción del piso pélvico asociados a incontinencia urinaria y fecal, más frecuente en nulíparas que en hombres, por ello concluyen que es una patología de género <10>.
Oavis K. y Col. En un metaanálisis realizado en 2003 <11
>,
utilizando labase de datos de BIOMED (1966-2002), NESLI (1989-2002), EMBASE (1980-2003), CINAHL {1982-2003) y COCHRANE concluyeron que el 50% de las mujeres de todas las edades reportaron algún tipo de disfunción del piso pélvico, con una serie de síntomas que raramente se presentan aislados.
Palma P. y Col. en Buenos Aires <13
>,
una encuesta realizada en 483mujeres de 24 a 85 años, el 49% reportó pérdida de orina, de ellas el 90% no consultó ni realizó algún tratamiento y sólo el 52% reportó
alteración de su calidad de vida. En otra encuesta Ozel y Col. en una población rural de El Salvador se encontró una alta incidencia de incontinencia: 71% urinaria y 41% fecal <14
>.
Monteros y Col. en Colombia <15>, dos estudios realizados a nivel hospitalario, uno con 240 pacientes donde el 72% reportó sensación de cuerpo extraño en genitales e incontinencia urinaria de esfuerzo en los prolapsos grado 11, los grado 111 estaban asociados a multiparidad, edad mayor de 60 años, menopausia y menor número de incontinencia urinaria de esfuerzo; el segundo de 102 casos con un promedio de edad de 60 años y de siete partos; el74,5% eran prolapsos de grado 111 y señalan que el 30% de la cirugías ginecológicas de ese centro asistencial son por prolapso.
D'Eiia y Col. en Venezuela <16>, con 106 pacientes de 2 hospitales públicos, la mayoría jóvenes, tenían incontinencia urinaria de esfuerzo y con prolapsos avanzados para corrección quirúrgica.
Lukacz E.
y
Col. en Estados Unidos <17>,
en el que se administró el cuestionario "Epidemiology of Prolapse and lncontinence Questionnaire-EPIQ" a 4,103 mujeres, cifró en un 37% sufría una o más alteraciones de suelo pélvico, un 15% incontinencia urinaria de esfuerzo; un 13% vejiga hiperactiva; un 6% prolapso de órganos pélvicos y un 25% incontinencia anal.Nygaard l. y Col. en Estados Unidos,<18> en el que se incluyeron 1,961 mujeres, participantes en la "2005-2006 National Health and Nutrition Examination Survey", encuesta representativa de la población general no institucionalizada, estimó que un 23,7% sufría una o más alteraciones de suelo pélvico, un 15,7% padecía incontinencia urinaria; un 9% sufría . incontinencia anal y un 2,9% prolapso de órganos pélvicos.
Lukacz E. y Col.
<H>
en su estudio determinó que la prevalencia de las diferentes patologías del suelo pélvico varían del 1% al47% para la incontinencia urinaria, de menos del 1% al 39%, para la incontinencia anal y del16% al46%, para el prolapso de órganos pélvicos.Hunskaar y Col. <19> en un estudio en cuatro países europeos (Francia, Alemania, Reino Unido y España) llevado a cabo sobre 17.080 mujeres de más de 18 años demostró que 35% de ellas referían pérdidas involuntarias de orina en los 30 días previos. la tasa de prevalencia fue muy similar en todos los países (41 a 44%), excepto en España cuya tasa resultó menor (23%).
4.1.2 ESTUDIOS NACIONALES:
En Perú no se hallado estudios estadísticos publicados.
4.2 BASES CONCEPTUALES.
4.2.1 ANATOMÍA DEL PISO PÉLVICO
la pelvis es un espacio que se continúa con la cavidad abdominal y contiene los órganos de distintos sistemas, tanto del sistema urinario (vejiga y uretra), sistema genital o reproductivo (útero, anexos y vagina en la mujer), y sistema digestivo en su extremo más distal (recto y ano). Estas estructuras se apoyan y se anclan en el piso pélvico, una estructura de músculos y tejido conectivo. Su principal componente es el músculo elevador del ano (MEA), un músculo que cubre la mayor parte de la pelvis, formado por tres fascículos y que su forma de "U" o "V' abierta hacia anterior permite el paso de los extremos distales de los sistemas urinario, genital y digestivo. Además existen otras estructuras de tejido conectivo fibroso que sirven de soporte y suspensión para estas estructuras, como ligamentos, arcos tendinosos, etc. (40).
Existe una íntima relación entre estas estructuras determinando no sólo un soporte mecánico estático, sino además una estructura dinámica que participa en la continencia urinaria y fecal.
El objetivo de este artículo es describir la anatomía de piso pélvico, su relación con la función y la importancia de algunas alteraciones estructurales en diversas patologías del piso pélvico.
•!• MUSCULATURA DEL PISO PÉLVICO
La musculatura del piso pélvico corresponde a un grupo de músculos estriados dependientes del control voluntario, que forman una estructura de soporte similar a una "hamaca" para los órganos de la pelvis. El músculo más importante es el elevador del ano. Descrito inicialmente por Andreas Vesalius en el siglo XVI, ha sido objeto de múltiples estudios en cuanto a su estructura y función. Entre la séptima a novena semana del desarrollo intrauterino se observan los primeros esbozos del músculo. Su desarrollo está determinado por una serie de interacciones moleculares y celulares con las estructuras que lo rodean. Existe evidencia de cierto dimorfismo sexual (desarrollo diferente según el sexo) de este músculo visto en estudios histológicos de recién nacido, donde los individuos de sexo femenino presentan un músculo más laxo y con mayor cantidad de tejido conectivo. El músculo elevador del ano en conjunto con un segundo músculo del piso pélvico, el músculo coccígeo, forman el llamado diafragma pélvico, siendo el primero el componente principal (41). Este diafragma se extiende hacia anterior desde el pubis, posterior hacia el cóccix y lateral hacia ambas paredes laterales de la pelvis menor. Se extiende como un embudo hacia inferior formando la mayor parte del suelo de la pelvis. Existe además otro grupo muscular que conforma el diafragma urogenital, más inferior, es decir superficial al elevador del ano que, al igual que éste, participa en la continencia urinaria.
El elevador del ano es el músculo más extenso de la pelvis. Está compuesto por tres fascículos o haces: el haz puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo. El haz puborrectal se origina desde la cara posterior de ambos lados de la
sínfisis del pubis. Su origen es medial al origen del haz pubococcígeo. El haz puborrectal es un fascículo muscular grueso que avanza hacia posterior e inferior hasta detrás del recto a nivel de la unión anorrectal donde sus fibras se cruzan dando la
característica forma de "U". El haz pubococcígeo se origina lateral al origen del haz puborrectal, en la sínfisis del pubis, sobrepasando el recto e insertándose a nivel del cóccix. El haz iliococcígeo se inserta en las regiones laterales a la sínfisis de pubis y en el arco tendinoso de músculo elevador del ano (un
engrosamiento ancho curvo y
cóncavo de la fascia obturatoria) y
hacia posterior se inserta en el ligamento anococcígeo lateral a las dos últimas vértebras coccígeas. la disposición de las fibras adopta una dirección hacia inferior y medial en dirección al conducto anal, formando un "embudo" con forma de V o de
"alas de paloma" al observar cortes coronales a esta altura. El control de este músculo está dado por inervación proveniente del nervio para el músculo del elevador del ano proveniente del plexo sacro, ramas del nervio pudendo, perineal
y
rectal inferior.Sultan describió en 1994 que tras los partos vaginales existe la
posibilidad de trauma sobre este músculo, determinando una prevalencia de entre un 15 a 35% de alteraciones anatómicas en
esta población. Durante el parto además, pueden producirse lesiones a nivel de la inervación, especialmente de los nervios pudendos lo cual provocaría una denervación y atrofia de este músculo. Lo anterior determina una pérdida de la estructura y secundariamente descenso del piso pélvico, especialmente de los compartimentos anterior y medio. Sin embargo, estas alteraciones no siempre se asocian con la aparición de síntomas como incontinencia urinaria y fecal asi como sensación de bulto por prolapso uterino. El músculo elevador del ano es una estructura dinámica que en reposo presenta la forma de un "embudo" o "domo", que al contraerse se horizontaliza, elevando y llevando hacia anterior a la unión anorrectal generando un ángulo que dificulta el paso de las heces desde el recto hasta el ano por un cambio en los ejes de ambos, y finalmente se relaja y estira coordinadamente durante la defecación descendiendo la unión anorrectal y alineando el recto con el conducto anal para permitir la defecación. Esto es parte del mecanismo tanto de continencia fecal, para evitar la salida de las heces en un momento inapropiado, como de defecación adecuada. En algunos pacientes puede producirse una descoordinación de este mecanismo y al momento de la defecación se genera una contracción paradoja! e inconsciente del haz puborrectal lo que es causa de constipación por obstrucción defecatoria. Esta alteración funcional pude ser tratada ya que al ser un músculo estriado dependiente del control voluntario, puede ser reeducado y entrenado para devolver la coordinación inconsciente al acto defecatorio.
•!• ÓRGANOS PÉLVICOS
Desde un punto de vista clínico didáctico, la pelvis puede ser dividida en tres compartimentos. El compartimento anterior incluye la vejiga y
uretra, el compartimento medio incluye al útero y vagina, y el compartimento posterior incluye al recto y conducto anal. En hombres, el compartimento medio estaría formado por la próstata y vesículas seminales. Esta división es más bien práctica y no
anatómica, ya que todas estas estructuras se encuentran estrechamente interrelacionadas mediante tejido conectivo sin existir una verdadera compartamentalización entre ellas. Esta división práctica también obedece a las distintas especialidades médicas que se ocupan de los distintos compartimentos, la urología, la ginecología y la coloproctología, respectivamente. Sin embargo, esta división artificial lleva muchas a veces a la evaluación dirigida de sólo uno de estos compartimentos, como ocurre en la práctica cHnica de estas especialidades, perdiendo la visión global e integral del piso pélvico.
•!• SISTEMA DIGESTIVO
El recto y ano constituyen el segmento más distal del tubo digestivo. El recto corresponde a la continuación del colon o intestino grueso previo al conducto anal. El recto limita hacia posterior con el sacro y cóccix, y hacia anterior con el fondo de saco rectovaginal, cara posterior de la vagina y útero en mujeres y próstata y vesículas seminales en el hombre. Entre recto y vagina existe una capa fibrosa que mezcla elementos de la vaina del recto y la fascia rectovaginal o tabique rectovaginal que en su extremo inferior forma el cuerpo perineal, una estructura fibrosa donde se insertan u anclan músculos
y ligamentos. El recto y ano constituyen una estructura importante para lograr una adecuada continencia fecal, aunque esta dependa de un buen funcionamiento de múltiples factores. Los músculos que forman el conducto anal juegan un rol fundamental en la continencia. Estos están formados por el músculo del esfínter anal interno (EAI), constituido por musculo liso, involuntario (14), el cual permanece colapsado, siendo responsable del 50 a 80% de la presión de reposo del conducto anal, creando así una barrera natural frente a la pérdida involuntaria de heces, constituyendo así el músculo más importante de la continencia fecal en reposo.
Rodeando al EAI se encuentra el esfínter anal externo (EAE), músculo estriado, voluntario, de una altura de 15 a 20 milímetros,
formado por tres partes musculares, el fascículo profundo y el fascículo puborrectal del elevador del ano por superior , fibras mediales
y
fascículos inferiores.Estos diferentes fascículos adquieren una disposición espacial complementaria logrando una compresión del conducto anal en direcciones opuestas de modo que cada una de ellas potenciaría la acción de las restantes, favoreciendo la continencia anal voluntaria (42).
El inicio de la cascada de la defecación ocurre con los movimientos peristálticos del colon sigmoides, con lo cual ingresa aire o heces al recto, es en este momento cuando se envían señales nerviosas a los diferentes músculos del piso pélvico los cuales se relajaran o contraerán según corresponda. Es la corteza cerebral la cual finalmente decide si se lleva a cabo o no defecación.
Acciones del músculo elevador del ano
•:• SISTEMA GENITOURINARIO
En la mujer, el tamaño del útero varía entre nulíparas
y
multíparas. Está formado principalmente por una capa muscular o miometrio, gruesa capa de músculo liso con fibras en diferentes direcciones. Yla capa mucosa o endometrio que varía su constitución dependiendo en la etapa del ciclo menstrual en que se encuentre la mujer. El útero se fija a la pelvis por tres pares de ligamentos que lo mantienen en su lugar tanto en reposo como con los cambios de la presión intraabdominal. Los ligamentos anchos, los ligamento redondos, y los ligamentos posteriores o pliegues rectouterinos. La vagina se dirige oblicua hacia inferior y anterior. Posee una longitud promedio de 8 centrmetros. Limita hacia anterior con la vejiga urinaria y uretra y hacia posterior con el recto, separándose de éste superiormente por el fondo de saco rectovaginal e interiormente por tejido conectivo laxo y la fascia del tabique rectovaginal.
Más hacia anterior se encuentra la vejiga, que corresponde al reservorio de orina, y por lo tanto su forma y relaciones son variables dependiendo si se encuentra vacía o distendida. En su cara anteroinferior se une a la pelvis por los ligamentos pubovesicales, también presenta unión con la región umbilical a través del uraco. Formada por músculo liso, y mucosa. A nivel del cuello vesical se ubica el orificio interno de la uretra que posee normalmente forma circular. La uretra tiene en la mujer una longitud es de 3 centímetros aproximadamente, siendo en el hombre de una longitud mayor, desembocando anterior a la vagina en la mujer y en el extremo distal del pene en el hombre. Ésta, al igual que en el conducto anal, tiene un esfínter interno formado por músculo liso de control involuntario y otro externo de músculo estriado dependiente del control voluntario.
•!• FASCIA ENDOPÉLVICA
Ésta forma en su porción cefálica el suelo de la pelvis. Su porción superior une el útero a la pared pélvica; constituyendo la parte superior de la vagina nivel 1 de De Lancey. Hacia adelante de la fascia endopélvica conforma la fascia pubocervical nivel 11 de De Lancey, la cual se extiende desde la porción media de la vagina hasta el pubis, formando parte de la pared vaginal anterior y sirviendo de soporte a la vejiga urinaria. Hacia atrás la fascia
rectovaginal uniendo la pared posterior de la vagina con el recto constituye el nivel 111 de De lancey <20>.
Desde el punto de vista clínico se puede señalar que: la lesión de la parte superior de la fascia endopélvica originará el prolapso de la vagina y del útero, mientras que la lesión de la pared vaginal anterior o nivel 11 de De lancey originará el cistocele y el uretrocele. la alteración del nivellll de De lancey o fascia rectovaginal originará el rectocele <20>.
4.2.2 ALTERACIÓN DEL PISO PÉLVICO
Existen varios factores que influyen la alteración del piso pélvico: (21 ,22)
1) Pérdida de la resistencia del tejido conectivo: • Daño durante el parto.
• Deterioro con la edad.
• Reparación deficiente de la colágena. 2) Pérdida de la función del elevador:
• Daño neuromuscular durante el parto.
• Enfermedad metabólica que afecta la función muscular. 3) Incremento de la carga sobre el sistema de apoyo.
• levantamiento de objetos o pesas.
• Tos crónica o enfermedad pulmonar crónica. 4) Trastornos del equilibrio de partes estructurales.
• Alteración del eje vaginal por suspensión uretral durante una histerectomía.
4.2.3 FUNCIONES DEL SUELO PÉLVICO las funciones del piso pélvico son:
• Mantener la bipedestación en el ser humano. • Evitar el prolapso de vísceras internas • Evitar incontinencias vesicales o anales.
4.2.4 PROLAPSO GENITAL
El prolapso genital es el descenso del útero y/o la vagina en el sentido del eje de la pelvis. Junto con la vagina y el útero (histerocele) pueden descender órganos adyacentes; como la vejiga (cistocele), el recto (rectocele), o asas intestinales (enterocele) <23
>.
El término "cele", denota que un órgano está descendido. Es frecuente que los descensos ocurran simultáneamente en varios órganos <24>.
El prolapso del aparato genital femenino es una de las consecuencias de la disfunción global del suelo pelviano y es un concepto que se aplica a una amplia variedad de cuadros clínicos: incontinencia urinaria y anal, prolapso de órganos pelvianos, disfunción sexual y otros <25
>.
4.2.5 FRECUENCIA
Los síndromes más prevalentes de la disfunción del suelo pelviano afectan a las mujeres, y representan los principales procesos patológicos a largo plazo relacionados con el parto vaginal. Se calcula que el 33 % de las mujeres adultas sufren alguna forma de disfunción del suelo pelviano y que al 33,5% serán sometidas a una intervención quirúrgica. Muchas de las mujeres que han tenido hijos, presentan algún tipo de prolapso genital, pero solo un 5% tiene síntomas para justificar el tratamiento <24>.
4.2.6 ETIOPATOGENIA PROLAPSO GENITAL A) FACTORES PREDISPONENTES
El prolapso genital en mujeres jóvenes o nulíparas se explican por anomalías anatómicas y neurológicas, como la extrofia vesical o lesiones mielodisplásicas <24>. Dentro de Jos factores genéticos, podemos observar que los defectos de fusión de la línea media se asocian a prolapso genital entre 10% a 50% <26>.
B) FACTORES ESTIMULANTES O DETERMINANTES
Durante el embarazo, la debilidad del suelo pélvico es debida, de un lado, al peso y crecimiento del feto y del útero a lo largo del éste,
ejerciendo un aumento considerable de la presión dentro del abdomen y provoca una distensión de los músculos del periné. En segundo lugar, se ve implicada la acción relajante de ciertas hormonas embarazo, como la relaxina que preparan esta musculatura para el momento del parto; por ello suele ser más frecuente en las últimas semanas de la gestación.
El factor principal determinante de lesión del piso pélvico es el parto vaginal, esta aumenta su influencia con la paridad, ya que se producen lesiones en los músculos y nervios, y rotura directa de los tejidos, principalmente en partos traumáticos. Las pacientes con cesárea por prueba de trabajo de parto fracasada tienen lesión pudenda en una proporción similar a las con parto vaginal <27
>,
lo cual se relaciones además, con el antecedente de fetos macrosomicos; se ha comprobado que las mujeres con partos por cesárea (prevalencia 15,8%) tienen un riesgo mayor de incontinencia urinaria que las nulíparas (prevalencia 10,1 %) <28>.
La prevalencia del prolapso genital o la incontinencia urinaria en las mujeres nulíparas baja 17%, frente a la incidencia que se aprecia en las mujeres que sí han tenido hijos. El número de hijos que tiene la mujer es un claro determinante del aumento de la probabilidad con la que padecerá problemas como la incontinencia urinaria. Los estudios han mostrado esta prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres multíparas comparadas con nuHparas <29
>.
Así como, una correlación positiva entre el número de partos y la incidencia de incontinencia urinaria, incidencia mayor en mujeres que han tenido más de tres partos vaginales comparados contra mujeres nulíparas.(30)
En la multiparidad, la incontinencia urinaria, Shafik <31
>,
demostró enmujeres que los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso se contraen reflejamente ante la estimulación mecánica de la vagina (reflejo vaginocavernoso). Propuso que esto, puede impedir que la cabeza del feto resbale rápidamente del cérvix hacia el exterior,
evitando así el desgarramiento de la entrada vaginal. que éstos pueden causar sobre el tracto urogenital y su musculatura asociada. Hay una relación en las mujeres que tienen un único hijo, tienen una incidencia de un 42%, las que tienen dos hijos, en torno a un 48% y con tres o más hijos, la incidencia se sitúa en un 53%, respecto a la posibilidad de tener incontinencia urinaria por prolapso.
En el parto la musculatura estriada perineal y del piso pélvico se distiende longitudinalmente debido a la expulsión del feto, produciendo un daño que en muchos casos es irreversible Se ha correlacionado la alta prevalencia de incontinencia urinaria con el número de partos vaginales y el daño. Smith y colaboradores <32>, mostraron que el esfínter anal, el esfínter uretral y el músculo puborectalis se afectan después del parto vaginal.
Allen y colaboradores <33>, en un estudio con 96 mujeres, muestran
que el parto vaginal daña la inervación de la musculatura del piso pélvico. Por lo tanto, el embarazo y sobre todo el parto, es uno de los factores principales dentro de la etiología de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
La lesión causada por el parto, se produce sobre todo durante el período expulsivo, cuando la presentación fetal pone su cabeza en contacto directo con el suelo de la pelvis, Jo que provoca durante el descenso del feto, un estiramiento y compresión de toda la zona <4>. En el parto la musculatura estriada perineal y del piso pélvico se distiende longitudinalmente debido a la expulsión del feto, produciendo un daño que en muchos casos es irreversible,
Estudios de cohortes sugieren que la ,lesión neuromuscular se resuelve espontáneamente durante el primer año postparto en la mayoría de mujeres <4
>,
esto podría explicar la resolución espontánea de algunas incontinencias durante el mismo período. Sin embargo, en algunos casos, las pruebas electrofisiológicas demuestran la permanencia de la lesión cinco o seis años tras el parto <33>.En el post parto debido al traumatismo del embarazo y parto, sobre la zona perineal, esta musculatura queda muy afectada tras el
alumbramiento, de no ser recuperada, será difícil evitar la incontinencia; por el desconocimiento del daño que hacen los ejercicios abdominales después del parto para recuperar la figura de la mujer, ya que estos aumentan considerablemente la presión en el abdomen y debilitan aún más la musculatura del piso pélvico; no se deberían hacer abdominales, si el periné no está recuperado y con la debida protección sobre él. Actualmente existe una gimnasia específica para la mujer puérpera, denominada Gimnasia Abdominal Hipopresiva, que la ayuda a recuperar la figura y las abdominales, sin lesionar el suelo pélvico, ayudando a restablecer el equilibrio perdido del periné tras el parto <34
>.
4.2.7CLASIFICACIÓN DE LOS PROLAPSOS (Anexo 2)
4.2.8 CUADRO CLÍNICO DEL PROLAPSO
Existen distintos grados de prolapso, estos pueden ser sintomáticos o asintomáticos. Los descensos grado 1 y a veces también grado 11 pueden ser asintomáticos. Los descensos grado 111 no pasan desapercibidos. Esta condición altera su calidad de vida, por una parte aislándose por el temor de que puedan desprender olor de orina ante otras personas y por otra se privan de ingerir Hquidos para disminuir la cantidad de orina
Sensación de cuerpo extraño en la vulva y vagina abierta -Incontinencia fecal: Este no es síntoma propio del prolapso, sino que lo puede acompañar.
- Leucorrea y/o hemorragia genital anormal <35>.
4.2.9 TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL PROLAPSO
La mejor profilaxis del prolapso genital es una correcta asistencia obstétrica en el momento del parto. Habrá que procurar el acortamiento del período expulsivo, y evitar las grandes tracciones o compresiones de fondo uterino (maniobra de Kristeller). Se ha descrito, la realización
de ejercicios musculares del suelo perineal, ejercicios o maniobras de Kegel <36>.
4.3 INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina demostrable en forma objetiva y que constituye un problema social e higiénico para la paciente <s>. Las Sociedades de Urodinamia y la Sociedad Americana de Urología realizaron una revisión de estos términos convirtiéndose en la recomendación oficial de estas Sociedades <28>.
4.3.1 CONDICIONES QUE CAUSAN INCONTINENCIA URINARIA
Estas condiciones pueden ser tanto presuntivas como definidas. Las definidas son aquellas que son demostradas a través de estudios urodinámicos. Las presuntivas son condiciones en las cuales la documentación se realiza mediante la evaluación clínica de la paciente.
4.3.2ANORMALIDADES VESICALES QUE CAUSAN INCONTINENCIA URINARIA
A) Detrusor hiperactivo:
Contracciones involuntarias del detrusor. Usado cuando la etiología de las contracciones no es clara.
8) Detrusor Hiperrefléxico:
Contracciones no inhibidas con origen en un problema neurológico definido. La hiperactividad vesical urodinámica, describe contracciones vesicales fásicas, involuntarias. La hiperactividad vesical se subdividiría en: hiperactividad vesical idiopática (por la vejiga inestable) e hiperactividad vesical neurogénica (por detrusor hiperrefléxico). La hiperactividad vesical se describiría como:
a) Hiperactividad vesical sintomática. b) Hiperactividad vesical asintomática.
4.3.3AL TERACIONES ESFINTERIANAS QUE CAUSAN INCONTINENCIA URINARIA.
A) Hipermovilidad uretral
Este término denota la debilidad del piso pélvico. la hipermovilidad se encuentra con frecuencia en mujeres que no presentan incontinencia, por lo cual, la simple evidencia de hipermovilidad no constituye una anormalidad esfinteriana en sí, si no hay demostración de la incontinencia.
8) Deficiencia Intrínseca del esfínter
Hace referencia a la alteración de la funcionalidad esfinteriana. Desde el punto de vista cHnico se reconocen dos grupos de incontinencia de acuerdo con sus signos y sus síntomas:
C) Incontinencia por rebosamiento
Es el escape de orina con una capacidad vesical mayor de lo normal. Se asocia con vaciamiento incompleto debido a deterioro en la contractilidad vesical o a obstrucción en el tracto urinario de salida.
O) Incontinencia Extra uretral
Se refiere al escape de orina por un sitio diferente a la uretra. Puede deberse a uréter ectópico o a fistulas urinarias.
4.3.4 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INCONTINENCIA
4.3.4.1 Incontinencia de urgencia
Síntoma: Es la sensación de pérdida involuntaria de orina asociada a un súbito e imperioso deseo de micción con urgencia por miedo al escape de orina.
Signo: Es la observación de la pérdida involuntaria de orina en forma sincrónica con urgencia miccional.
Condición: la urgencia miccional relacionado con la hiperactividad del detrusor.
4.3.4.2 Incontinencia de esfuerzo
Síntoma: Es la queja de pérdida involuntaria de orina relacionada con la tos, pujo, ejercicios físicos o cambios súbitos de posición. Signo: Es la observación de la pérdida involuntaria de orina por la uretra al realizar las maniobras antes mencionadas.
Condición: El estudio urodinámico reproduce la molestia de la paciente y se hace el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo genuina o pura.
4.3.4.3 Escape Continuo
Síntoma: Queja de pérdida involuntaria y continua de orina. Signo: Observación del goteo continuo de orina.
Condición: Puede ser causada por anormalidades esfinterianas o incontinencia extrauretral.
4.3.4.4 Enuresis Nocturna
Síntoma: Queja de pérdida de orina solamente durante el sueño. Signo: Observación de pérdida de orina mientras duerme.
Condición: Puede ser causada por una anomalía esfinteriana, rebosamiento, detrusor hiperactivo o incontinencia extrauretral.
4.3.5 CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (Anexo 3)
4.3.6EVALUACIÓN
y
DIAGNÓSTICOEl panel de expertos de la Sociedad internacional de continencia, consideró que el interrogatorio deberá establecer claramente el motivo de consu.lta de la paciente, la enfermedad actual, los antecedentes personales, familiares y patológicos, la revisión por sistemas y en el examen físico deberá consignarse un examen neurológico simplificado y el gineco-urológico <5>.
En cuanto a los procedimientos auxiliares, toda paciente debe tener un examen completo de orina que descarta infección urinaria y/o
hematuria que orientan el estudio hacia otro tipo de problemas y en las pacientes post-menopáusicas la citología funcional <5>.
Se han desarrollado múltiples métodos para hacer el diagnóstico y evaluar la incontinencia urinaria. Los más conocidos son: el diario miccional, el test de Bonney, el test Q-tip, el pad test y la urodinamia. Diario miccional; es el registro del comportamiento de la micción realizado por el paciente, es la mejor forma de obtener datos objetivos, se realiza por 3 días <5>.
Test de Bonney; Maniobra que consiste en la corrección de la hipermovilidad durante la maniobra de vansalva colocando la uretra entre los dedos índice y medio primero se logra la continencia <1>. · El test del Q-tip consiste en introducir un hisopo estéril atreves de la uretra a nivel del ángulo uretrovesical, se le dice que el paciente puje y se registra su deslizamiento en grados, siendo normal menor o igual a 30°, si es mayor de 30° se hace diagnostico hipermovilidad uretral
(1)
El Pad test (prueba del pañal), consiste en colocar una compresa previamente pesada al paciente y volver a pesar la misma tras un tiempo establecido, su incremento de peso nos orienta sobre la magnitud de la incontinencia <1>.
La Urodinamia es un método objetivo para demostrar la incontinencia de orina, diagnosticada por método clínico, constituye un examen complementario muy útil en el estudio y permite planificar una solución adaptada a las características de cada paciente en la prevención de la falla y las complicaciones del tratamiento quirúrgico
(38)
4.3.7TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LA INCONTINENCIA 4.3.7.1 REENTRENAMIENTO VESICAL
Consiste en incorporar progresivamente incrementos de tiempo de intervalo entre las micciones, aprendiendo a resistir la urgencia de orinar, el objetivo de dicho entrenamiento es disminuir las micciones de pequeño volumen, luego se van aumentando los
intervalos en forma progresiva, en forma individual; ayuda principalmente en pacientes con incontinencia de urgencia <1>.
El programa se revisa cada dos semanas. Y se irá aumentando el tiempo entre la micciones con el objetivo de que la persona tenga micciones cada 3-4 horas sin pérdidas de orina.
4.3. 7.2 BIORETROALIMENTACIÓN
Es la técnica básica para la reeducación. Se trata de un método de aprendizaje instrumental, que permite a la paciente tomar conciencia de una acción para reproducirla. La información acerca del proceso fisiológico inconsciente se le presenta al paciente como una señal visual, auditiva o táctil; empleando electromiografía, manometría o una combinación de ambas. Con una línea de presión intravesical y unida a una señal de audio, el paciente recibe una señal auditiva cuando la presión vesical aumenta al presentarse una contracción no inhibida no sólo el paciente escucha el aumento en el audio sino que observa en un espejo la oscilación de la aguja que registra este movimiento. Este tratamiento se efectúa por períodos de 6 semanas y según los autores, se han obtenido mejorías hasta en un 50%. Se le puede enseñar, con ayuda de la biorretroalimentación, a ser selectivo en el uso de los músculos del suelo pélvico, a través de registros mediante un electrodo intravaginal o intrarrectal, el paciente puede ver en un monitor si y en qué medida es posible y adecuada la contracción o relajación de la musculatura de suelo pélvico <39>.
4.3. 7.3 ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
La estimulación eléctrica estimula el piso pélvico Para la incontinencia de esfuerzo no candidatos a cirugía, se centra en la restauración de la actividad refleja mediante la estimulación de las fibras del nervio pudendo con el fin de crear una contracción de la musculatura de suelo pélvico; conduce a una respuesta motora en los pacientes en los que no es posible una contracción voluntaria
debido a un suelo pélvico insuficiente, con la condición de que el nervio esté intacto <39>. Se pueden colocar por vía retropúbica electrodos directamente en la musculatura del piso pélvico o se utilizan electrodos anales o intravaginales.
La terapéutica de la estimulación seria, forma del pulso: onda cuadrada rectangular bipolar, con frecuencia: 50 Hz, duración del pulso: 200 ms, ciclo de trabajo: 2:1, cociente intensidad de la corriente: tolerancia máxima del paciente frecuencia, 2 veces/semana en la consulta; hasta que la contracción voluntaria por el propio paciente sea posible y suficiente <39>.
4.3.7.4 REHABILITACIÓN MUSCULAR DEL PISO PÉLVICO
El entrenamiento del piso pélvico como una contracción y
relajación voluntaria selectiva de los músculos del piso pélvico: estos ejercicios fueron descritos por Kegel en 1948 informando un éxito en el tratamiento del 83% sin haber hecho discriminación entre incontinencia urinaria de esfuerzo y otros tipos de incontinencia; un esquema utilizado aconseja 50 ejercicios de Kegel- día, contracción relajación 1 O segundos, 5 -1 O contracciones - relajaciones rápidas para suprimir la urgencia urinaria.
Estos ejercicios musculares han revelado su eficacia en la incontinencia urinaria de esfuerzo de la mujer tanto en la edad avanzada como en la mujer joven y puérpera, así como en la incontinencia urinaria mixta; <36> se considera indicado en mujeres
con grados leve o moderado de incontinencia urinaria de esfuerzo sin antecedentes de cirugía por incontinencia urinaria , ni otro proceso concomitante ginecológico, neurológico o urológico <1
>.
4.3.7.5 DISPOSITIVOS VAGINALES
Las mujeres que padecen incontinencia de esfuerzo presentan una movilidad excesiva de la unión uretrovesical y la uretra proximal. Cuando aumenta la presión intraabdominal se rompen las relaciones espaciales normales entre la uretra, la vejiga y la pelvis.
Esto da lugar a una transmisión deficiente de la presión a la uretra proximal y produce una presión de cierre inadecuada, lo que permite la pérdida de orina. Muchos dispositivos intravaginales tienen como objetivo restaurar estas relaciones.
Estos pueden clasificarse en dos grandes categorías:
A. Oclusivos: lntrauretrales y Meatales.
B. De soporte: Prótesis de soporte del cuello vesical Dispositivos Uretrales:
Estos son de dos categorías: a) Tapones Uretrales.
b) Prótesis uretrales con valvas.
4.4 LA DISPAREUNIA
La dispareunia es el dolor durante la penetración vaginal· o su intento. La dispareunia puede producirse en el momento de la penetración (superficial o introital), cuando se ingresa muy profundamente, con el movimiento del pene o después del coito. Cierto grado de hipertonicidad muscular pelviana, manifestado tanto como una contracción involuntaria como con un alto grado de tensión muscular involuntario, es común en todos los tipos de dispareunia crónica.
4.4.1 ETIOLOGÍA
Las causas pueden incluir factores psicológicos y físicos.
La dispareunia superficial puede deberse a una vestibulodinia provocada, vaginitis atrófica, trastornos vulvares (p. ej., liquen escleroso, distrofias vulvares), malformaciones congénitas, herpes simple genital, fibrosis por radioterpia, estrechamiento introital posoperatorio o desgarros recurrentes de la horquilla posterior.
La dispareunia profunda se produce por una hipertonía muscular pelviana o por trastornos uterinos u ováricos (ej., miomas, enfermedad pelviana inflamatoria, endometriosis).
El tamaño del pene y la profundidad de penetración influyen en la presencia y gravedad de los síntomas.
Un subgrupo de mujeres con dispareunia debido a vestibulodinia provocada tiene una gran autoexpectativa y temor de una evaluación negativa por otras personas, somatización, creencia de situación sin esperanzas (exageración de las posibles consecuencias) e hipervigilancia respecto del dolor.
4.4.2 DIAGNÓSTICO • Evaluación clinica
El diagnóstico se basa en los síntomas y el examen pelviano.
Para la dispareunia superficial, la evaluación se enfoca en inspeccionar toda la piel vulvar, incluidos los pliegues entre los labios mayores y los menores (p. ej., en busca de fisuras típicas de candidiasis crónica), y el capuchón clitorídeo, el meato ureteral, el himen y las aberturas de los conductos de las glándulas vestibulares mayores (en busca de atrofia, signos de inflamación y lesiones cutáneas típicas de liquen escleroso). la vestibulodinia provocada puede diagnosticarse usando un hisopo de algodón para provocar alodinia; las áreas externas no dolorosas se tocan antes de moverse hacia las dolorosas (p. ej., borde externo del anillo himeneal, pliegues adyacentes al meato uretral). la hipertonía de los músculos pelvianos puede sospecharse si el dolor es similar al que aparece durante el coito y puede provocarse palpando los músculos elevadores del ano, en especial alrededor de las espinas ciáticas. la palpación de la uretra y la vejiga puede identificar molestias anormales. En la dispareunia profunda, la evaluación requiere un examen bimanual cuidadoso para determinar si el movimiento cervical o uterino o la palpación de los anexos causan dolor y comprobar la presencia de nódulos en los fondos de saco vaginales. En general, un examen rectovaginal se realiza para confirmar la superficie del tabique rectovaginal y la cara posterior del útero y los anexos. los probables trastornos uterinos y ováricos se evalúan con estudios por la imagen según indicación cHnica.
4.4.3 TRATAMIENTO
• Tratamiento de la causa (p. ej., estrógenos tópicos para la vaginitis atrófica)
• Educación y consejo
• Fisioterapia de los músculos pelvianos
El manejo debe incluir lo siguiente:
• Estimular y enseñar a la pareja a desarrollar formas satisfactorias de sexo sin penetración
• Analizar los problemas psicológicos que contribuyen con y causan dolor crónico
• Cuando es posible, tratar la anormalidad física primaria que· contribuye con el dolor (p. ej., endometriosis, liquen escleroso, distrofia vulvar, infecciones vaginales, malformaciones congénitas, fibrosis por radiación). La vestibulodinia provocada también debe tratarse.
• Tratar la hipertonfa de los músculos pelvianos coexistente
• Tratar los trastornos de deseo/interés sexual y de la excitación concomitantes.
Los estrógenos tópicos pueden ayudar en la vaginitis atrófica y los desgarros recurrentes de la horquilla posterior.
Las mujeres con hipertonía de los músculos pelvianos y algunos casos de vestibulodinia provocada pueden beneficiarse con fisioterapia pelviana usando entrenamiento de los músculso pelvianos, posiblemente con biorretroalimentación, para enseñar a relajarlos. A veces, un cambio en la posición sexual ayuda.
4.4.4 VESTIBULODINIA PROVOCADA (VESTIBULITIS VULVAR)
La vestibulodinia provocada (vestibulitis vulvar, disestesia vulvar localizada) es el tipo más común de dispareunia superficial (introital). El dolor comienza y desaparece precisamente con la presión introital. El tratamiento puede incluir medidas usadas en los síndromes dolorosos
crónicos y lidocafna o cromoglicato, pero la eficacia de estas últimas medidas no está probada.
La vestibulodinia provocada aparece cuando el sistema nervioso (receptores periféricos en la corteza cerebral) se sensibiliza
y
se remodela. Con la sensibilización, las molestias debidas a un estímulo que puede de otra manera percibirse como leve o trivial (p. ej., el tacto), se perciben como un dolor intenso (alodinia). Este trastorno es probablemente una forma de síndrome doloroso crónico de la vulva. La sensibilización periférica produce una respuesta inflamatoria neurógena. Algunas mujeres también tienen un trastorno del aparato urogenital (p. ej., candidiasis vulvovaginal, hiperoxaluria), pero el papel etiológico de estos trastornos no está probado. Algunas mujeres también tienen otros trastornos dolorosos (p. ej., síndrome del intestino irritable; cistitis intersticial).A) SIGNOS Y SÍNTOMAS
En la vestibulodinia, la presión sobre el introito, el movimiento del pene o la eyaculación del varón típicamente causan dolor inmediato. El dolor cesa cuando el movimiento del pene se detiene y vuelve cuando el movimiento recomienza. La vestibulodinia también puede causar ardor vulvar poscoital
y
disuria.B) DIAGNÓSTICO
• Evaluación clínica
El diagnóstico se basa en los síntomas y se confirma con la prueba del hisopo para la alodinia. El vaginismo causa un dolor similar con la persión del introito y la introducción y movimiento del pene. Sin embargo, a diferencia de la vestibulodinia, no hay alodinia. Además, el dolor del vaginismo continúa después de que el movimiento del pene cesa, pero puede desvanecerse progresivamente durante el coito a pesar de continuar el movimiento del pene.
C) TRATAMIENTO
~ Terapia psicológica usada para el manejo de los dolores crónicos
~ A veces, terapia sexual
~ Fisioterapia de los músculos pelvianos
~ Fármacos para tratar el dolor crónico
~ Posiblemente, lidocaína tópica o cromoglicato.
El tratamiento óptimo de la vestibulodinia provocada no está bien establecido; en la actualidad, se usan muchos enfoques,
y
tal vez haya subtipos no definidos que requieran un tratamiento diferente. Como este trastorno involucra dolor crónico, los tratamientos están tornándose más abarcativos e incluyen el manejo del estrésy
las reacciones emocionales al dolor.Abordajes comúnmente usados pero no probados incluyen evitar los irritantes tópicos
y
usar medicamentos sistémicos (p. ej., antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos) o agentes tópicos (p. ej., cromoglicato al 2%, o 2 o 5% lidocaína en base Glaxal) para interrumpir los circuitos de dolor crónicos. El cromoglicato estabiliza las membranas de los leucocitos, incluidos los mastocitos, e interrumpe la inflamación neurógena que provoca la vestibulodinia. El cromoglicato o la lidocaína deben colocarse con precisión en el área de la alodinia usando una jeringa de 1 mil sin la aguja. La supervisión médicay
el uso de un espejo (al menos inicialmente) resultan útiles. La terapia psicológica, incluida la terapia cognitivo-conductualy
la sexual, también puede ayudar a algunas mujeres con vestibulodinia. Aquellas con hipertonía de los músculos de la pelvis pueden beneficiarse con la fisioterapia pelviana usando el entrenamiento de los músculos del suelo de la pelvis, posiblemente mediante biorretroalimentación. La cirugía (p. ej., resección del himen, borde proximal de la vagina inferior y porción más interna de los labios menores) a veces está indicada para destruir las terminaciones nerviosas. Sin embargo, el dolor puede recurrir y losnervios, regenerarse. El tratamiento en investigación incluye la inyección de toxina botulínica tipo A.
V. HIPÓTESIS
No requiere, por ser un estudio descriptivo según Hernández Sampieri.
VI. METODOLOGÍA DE LA INESTIGACIÓN
6.1 MÉTODO CIENTÍFICO
Estudio cuantitativo, dado que es observacional, no experimental; donde el investigador observa los eventos sin alterarlos, el objetivo es medir y analizar.
6.2 TIPO DE ESTUDIO
Tipo descriptivo, determinamos las características de las variables en la población.
6.3 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Corte transversal, dado que el sujeto es examinado solamente en una ocasión en un determinado momento haciendo un corte en el tiempo.
6.4 POBLACIÓN Y UNIVERSO
Pacientes mujeres hospitalizadas en el servicio de Gineco - obstetricia del Hospital Nacional Madre Niño "San Bartolomé".
6.5 MUESTRA
Se realizó de forma no probabilística, utilizando el muestreo por conveniencia, buscando obtener una muestra representativa, con los criterios de inclusión
y
exclusión.Se evalúo alrededor de 100 mujeres en Lima, considerando que en los estudios internacionales fueron hechos; con muestras muy variables,
siendo las más bajas de 1 02 y 1 06 pacientes en Colombia y Venezuela (15• 16)
6.6 CRITERIO DE INCLUSIÓN
Mujeres entre 20 y 65 años, hospitalizadas por lo menos un dia en el servicio de Gineco~ Obstetricia del Hospital Nacional Madre Niño "San Bartolomé" ~ junio - setiembre 2015.
6. 7 CRITERIO DE EXCLUSIÓN
Mujeres menores de 20 años, gestantes, puérperas y mayores de 65 años; y pacientes mujeres con antecedentes de operación quirúrgica pélvica.
6.8 TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Aplicación del "cuestionario de epidemiología de prolapso e incontinencia" EPIQ.
6.9 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Para el procesamiento y análisis de datos se utilizó el paquete estadístico software SPSS 21.