Aguascalientes, Aguascalientes, Abril 2012
“COMPARACIÓN DE LA CLORHEXIDINA AL 0.12% Y
CROTON LECHLERI (PLANTA DE SANGRE DE GRADO),
COMO SOLUCIONES IRRIGADORAS DESPUES DEL
TRATAMIENTO PERIODONTAL NO QUIRÚRGUICO”
TESIS PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE LICENCIADO EN:
ODONTOLOGÍA______________________________
PRESENTA (N)
ROBIN MANCILLAS ALONSO _____
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN ... ii
ABSTRAC ... iii
AGRADECIMIENTOS ... iv
INTRODUCCIÓN ... 5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA E HIPÓTESIS ... 7
OBJETIVOS GENERALES DEL ESTUDIO... 8
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 8
JUSTIFICACIÓN ... 8
CAPITULO IMARCO TEORICO ... 5
SECCIÓN ITEJIDO PERIODONTAL SANO ... 5
1.1 La encia ... 11
1.1.1 Estructuras y función ... 11
1.1.2 Características microscópicas ... 13
1.1.3 Correlación entre características clínicas y microscópicas. ... 17
1.2 Estructuras de soporte dentarios ... 20
1.2.1 Ligamento periodontal ... 21
1.2.2 Fibras Periodontales ... 21
1.2.3 Elementos celulares ... 23
1.2.4 Función del ligamento Periodontal ... 25
1.3 Cemento ... 26
1.3.1 Permeabilidad del cemento ... 27
1.3.2 Espesor del cemento ... 28
1.4 Proceso alveolar ... 30
1.4.1 Células y matriz intercelular ... 31
1.4.2 Pared del alveolo ... 32
1.4.3 Medula ósea ... 32
1.4.4 Periostio y Endostio ... 32
1.4.5 Tabique interdental ... 33
1.4.6 Remodelado del hueso alveolar ... 33
1.5 Irrigación de las estructuras de soporte ... 34
SECCIÓN IIEXPLORACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA ... 37
2.1 Exploración clínica ... 37 2.1.1 Aspecto visual... 37 2.1.2 Periodontograma ... 38 2.2 Exploracion radiografica ... 41 3.3 Gingivitis ... 47 3.4 Periodontitis cronica ... 48
3.4.1 Tratamiento de la periodontitis cronica ... 53
SECCIÓN IVTRATAMIENTO QUIRURGICO Y NO QUIRURGICO ... 54
4.1 Tratamiento quirúrgico de las bolsas residuales ... 55
4.1.1 Técnicas Quirúrgicas ... 55
4.2 Tratamiento no quirúrgico... 59
SECCIÓN VAGENTES QUÍMICOS ... 56
5.1 Control químico de la placa ... 63
5.2 Clorhexidina ... 66
5.2 Clorhexidina ... 69
5.2.1 Toxicidad, seguridad y efectos colaterales ... 70
5.2.3 Uso clínico de la clorhexidina ... 73
5.3 Sangre de grado (croton lechleri) ... 76
5.3.1 Dragos ... 77
5.3.2 Función de la Sangre de Grado ... 79
5.4 Composición química ... 80
5.5 Información farmacológica ... 82
5.6 Acción farmacológica ... 84
5.7 Preparación de la sangre de grado ... 90
SECCIÓN VIACTUALIZACIONES ... 91
6.1 Actualizaciones ... 92
CAPITULO IIMATERIALES Y MÉTODOS ... 110
2.1 Objetivos generales del estudio ... 109
2.2 Objetivos específicos ... 109
2.3 Planteamiento del problema e hipótesis ... 110
2.4 Elementos de estudio ... 111
2.5 Casos clínicos ... 114
CAPITULO IIIRESULTADOS ... 110
3.1 RESULTADOS ... 126
3.2 CONCLUSIÓN ... 129
ii
Resumen
El presente estudio muestra los resultados de la investigación sobre la comparación de las dos sustancias de irrigación en el tratamiento subgingival, analizando la profundidad de la bolsa, inflamación y sangrado gingival.
La hipótesis planteada en la investigación es ¨ el tratamiento periodontal no quirúrgico con irrigación de crotón lechleri (planta de sangre de grado) es más eficaz en la disminución de la profundidad de la bolsa periodontal que el tratamiento no quirúrgico con irrigación de clorhexidina al 0.12%¨. Para tal investigación, se utilizó un periodontograma para medir la longitud de la bolsa, los pacientes fueron tomados de la clínica de periodoncia del área odontológica de la
universidad Cuauhtémoc Campus Aguascalientes, diagnosticados con
periodontitis crónica, en el transcurso de octubre- abril del 2012, de los cuales se generaron 320 bolsas periodontales, 160 se irrigaron con crotón lechleri y 160 con clorhexidina. Al término del tratamiento se realizó una revaloración periodontal para verificar cuántas de estas bolsas periodontales habían disminuido. Se encontró una diferencia significativa en los dos tratamientos.
Palabras clave: crotón lechleri, clorhexidina al 0.12%, tratamiento no quirúrgico,
ABSTRAC
The present study shows the results of an investigation on the comparison of two substances of irrigation in periodontal pockets in the subgingival treatment, analyzing its depth, inflammation and gingival bleeding.
The hypothesis raised in the investigation ¨ the treatment not-surgical periodontal with croton lechleri (sangre de grado plant) irrigation is more effective in the diminution of the periodontal depth of stock- market that the treatment not-surgical periodontal with clorhexidina irrigation of 0.12%¨. For such investigation, periodontograma was used to measure the depths of the pockets and patient taken from the periodontics clinic of the odontological area of the Cuauhtémoc university, diagnosed with periodontitis, in the course of October- April of the 2012, of which 320 periodontal pockets were generated, 160 irrigated with croton lechleri and 160 irrigation with clorhexidina of 0.12%. at the end of the treatment a sounding was made to verify how many of these periodontal pockets there were decrease. We found a significant difference in the two treatments.
Key words: gluconato of clorhexidina, croton lechleri, treatment not-surgical
iv
AGRADECIMIENTOS
Con la mayor gratitud y felicidad por los esfuerzos realizados para que yo lograra terminar mi carrera profesional siendo para mí la mejor herencia en mi vida.
A mis padres que son las personas más maravillosas de todo el mundo que me apoyaron en mi carrera profesional.
Gracias por su apoyo moral, su cariño y comprensión que desde niño me han brindado, por guiar mi camino y estar junto a mí en los momentos más difíciles de mi estudio profesional.
A mi tío porque desde pequeño ha sido para mí una gran persona y ser mi ejemplo a seguir y al que siempre he admirado.
Gracias por guiar mi vida con energía, esto ha hecho que sea lo que soy y al que tú apoyaste en mis decisiones profesionales. Con cariño, admiración y respeto.
A mis maestros gracias por su tiempo, por su apoyo así como por la sabiduría que me transmitieron en el desarrollo de mi formación profesional, en especial: al Dr. David Parga. Por haber guiado el desarrollo de esta tesis y llegar a la culminación de la misma.
INTRODUCCIÓN
La periodontitis es una patología de índole infecciosa causada por microorganismos patógenos presentes entre las más de 500 especies reconocidas en la cavidad oral.
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria del periodonto que se caracteriza por la destrucción progresiva de los tejidos que sostienen el diente, se considera que progresa en episodios periódicos relativamente cortos ocasionando destrucción tisular rápida, seguida por reparación y periodos prolongados de remisión.
En algunos pacientes, la enfermedad periodontal aparece en una forma general, pero con frecuencia aparece en aéreas localizadas. Uno de sus tratamientos es el raspado y alisado radicular o tratamiento no quirúrgico, su objetivo es quitar o eliminar los agentes etiológicos que producen una inflamación: la placa dental, sus productos y el cálculo, en los casos generalizados.
La clorhexidina sustancia antiséptica por excelencia ha sido utilizada por varios años para el control y manejo de las infecciones orales, presentándose en varias formas farmacéuticas, solución, dentífrico, geles etc.
6 El crotón lechleri (plata de sangre de grado) es la más usada en la fitoterapia, a esta planta se le atribuyen procesos curativos que han motivado diferentes investigaciones a nivel mundial, cuyo resultado es el aislamiento de un antibiótico denominado Taspine.
De acuerdo con estos estudios, se han hallado evidencias de que el Taspine posee acciones del tipo antiinflamatorio, antibiótico, antimutágeno y regenerador de tejido. Por lo que se recurre a utilizar esta sustancia irrigadora en el área odontológica para valorar la acción en bolsas periodontales en pacientes con periodontitis crónica.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA E HIPÓTESIS
¿Cuál de las dos sustancias es mejor, en la disminución de las bolsas periodontales?
Para esto se trabajara en la clínica de odontología en el área de periodoncia de la universidad Cuauhtémoc.
HIPÓTESIS
El tratamiento de raspado y alisado radicular con irrigación de crotón
lechleri (planta de sangre de grado) es más eficaz en la disminución de la
profundidad de la bolsa periodontal que el tratamiento de raspado y alisado radicular con Clorhexidina al 0.12% como sustancia irrigadora.
HIPÓTESIS NULA
El tratamiento de raspado y alisado con irrigación de clorhexidina al 0.12% es igual de eficaz en la disminución de la profundidad de la bolsa periodontal que el tratamiento de raspado y alisado radicular con irrigación de crotón lechleri (planta de sangre de grado).
8
OBJETIVOS GENERALES DEL ESTUDIO
Comparar la efectividad de los dos productos en el tratamiento de periodontitis crónica. Observando su tiempo de respuesta para eliminar la infección y así disminuir las bolsas periodontales, en los pacientes que asisten a la clínica de la universidad Cuauhtémoc campus Aguascalientes en el periodo de octubre – abril 2012.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar el tratamiento subgingival con ayuda de soluciones irrigadoras, ya sea croton lechleri (planta de sangre de grado) y clorhexidina al 0.12%.
Medir las bolsas periodontales de la periodontitis crónica antes y después del tratamiento para así determinar su efectividad de las dos sustancias o tratamientos.
JUSTIFICACIÓN
La investigación realizada en el área periodontal ayudara a mejorar la calidad de vida de cada uno de nuestros pacientes en un aporte de suma importancia para la comunidad odontológica, en este caso los grandes beneficiados son los pacientes con problemas periodontales.
Con este estudio se pretende informar a los odontólogos que existen otras opciones de tratamiento no quirúrgico para la resolución de la periodontitis de leve a moderada. El análisis de esta investigación consiste en comparar los efectos del
crotón lechleri (planta de sangre de grado) y clorhexidina al 0.12% como
sustancia irrigadora en el tratamiento periodontal no quirúrgico.
Determinar los resultados de las dos sustancias irrigadoras aplicadas a los pacientes que presentan periodontitis crónica y determinar que sustancia irrigadora tiene mayor actividad bacteriana para disminuir las bolsas periodontales y eliminar la inflamación.
Al analizar estudios realizados anteriormente sobre estos dos productos, se tiene que el gluconato de clorhexidina funciona de manera satisfactoria contra la placa bacteriana, y el crotón lechleri tiene acción antiinflamatorio, antibiótico, antimutágeno y regenerador de tejido en la odontología.
En razón de lo anterior, el presente estudio desarrollara la investigación de valorar la eficacia del crotón lechleri (plata de sangre de grado) con la clorhexidina al 0.12% irrigando directamente la bolsa periodontal en pacientes con periodontitis crónica de 20 a 60 años de ambos sexos.
CAPITULO I
MARCO TEORICO
SECCIÓN I
La mucosa bucal se compone de tres zonas: la encía y el revestimiento palatino duro, que forman la mucosa masticatoria; el dorso de la lengua, cubierto por mucosa especializada; y la mucosa bucal, que cubre el resto de la boca. (1)
1.1 La encia
1.1.1 Estructuras y función
La encía es la parte de la membrana mucosa bucal que cubre los procesos alveolares y las porciones cervicales de los dientes, la encía se divide en marginal, insertada, e interdental. Fig. (1). (11)
La encía es la parte de la mucosa bucal que reviste las apófisis alveolares de los maxilares y rodea el cuello de los dientes. (1)
12
Encía Marginal
Se conoce también como encía no insertada y corresponde al margen terminal o borde de la encía que rodea a los dientes a modo de collar, la encía marginal forma la pared de tejido blando del surco gingival. Puede separarse de la superficie dental mediante una sonda periodontal.
Encía Insertada
Este tipo de encía se continúa con la encía marginal. Es firme y resistente y está fijada con firmeza al periostio subyacente del hueso alveolar. La superficie vestibular en la encía insertada se extiende hasta la mucosa alveolar relativamente laxa y móvil, de la cual está separada por la unión mucogingival.
El ancho de la encía insertada de modo vestibular varía en distintas zonas de la boca. Por lo regular es mayor en la región de los incisivos 3.5 a 4.5 mm en el maxilar y 3.3 a 3.9 mm en la mandíbula y menor de los segmentos posteriores. El ancho mínimo aparece en el área del primer premolar 1.9 mm en el maxilar y 1.8 mm en la mandíbula. (1)
Encía Interdental
Ocupa el nicho gingival, que es el espacio interproximal por debajo del área de contacto. La encía interdental puede ser piramidal o tener forma de ¨COL¨. La
forma de la encía en un espacio interdental determinado depende del punto de contacto entre los dos dientes contiguos y de la presencia o ausencia de cierto grado de recesión. Las superficies vestibulares y linguales converge hacia el área de contacto interproximal y las masiales y distales son algo cóncavas (fig. 2). (1)
Fig. 2 Se observa la encía marginal, la encía insertada y encía interdental
1.1.2 Características microscópicas
Epitelio Gingival
Constituye un revestimiento continuo de epitelio escamoso estratificado, es posible definir tres aéreas diferentes en términos morfológicos y funcionales: epitelio bucal o externo, epitelio del surco y epitelio de unión.
14 El tipo celular del epitelio gingival, es el queratinocito. Se encuentran otro tipo de células que son; las células claras o no queratinocitos, que se incluyen las células de Langerhans, células de Marker y melanocitos.
La función del epitelio gingivales proteger las estructuras profundas y permitir un intercambio selectivo con el medio bucal, esto se logra mediante la proliferación y diferenciación de los queratinocitos. La proliferación de los queratinocitos ocurre por mitosis en la capa basal. (1)
Las células no quetarinocitos. Los melanocitos son células dentrífricas localizadas en las capas basales y espinosas del epitelio gingival. Las células de Langerhans son de tipo dendrítico y se localizan entre queratinocitos en los niveles suprabasales. Otra función es que poseen una función relativamente inmunitaria como células que presentan los antígenos de los linfocitos.
Las células de Merkel se ubican en las capas más profundas del epitelio, poseen terminaciones nerviosas y se conectan con células contiguas mediante desmosomas.
Epitelio bucal externo
Cubre la cresta y la superficie exterior de las encías marginales y las superficies de la encía insertada. Esta queratinizado por epitelio escamoso
estratificado el epitelio de unión se forma por la confluencia del epitelio bucal y el epitelio reducido del esmalte durante la erupción dentaria.
El epitelio de unión se fija a la superficie dental mediante una lámina basal interna y con el tejido conectivo gingival por medio de una lamina basal externa que posee las mismas estructuras que otras uniones del epitelio con tejido conectivo en otras partes del cuerpo. (1)
Formación del surco gingival
Este se cubre de epitelio reducido del esmalte, que se fija al diente mediante una lámina basal y hemidesmosomas. El epitelio de unión es una estructura que está en auto renovación continua, con actividad mitótica presente en todas las capas celulares.
El surco gingival se forma cuando el diente erupciona en la cavidad bucal, en este momento, el epitelio de unión y el epitelio reducido del esmalte forma una banda ancha que se fija a la superficie dentaria desde la proximidad del vértice de la corona hasta la unión amelocementaria.
Es un surco poco profundo o espacio circundante del diente que forma la superficie dental, por un lado, y el revestimiento epitelial del margen libre de la encía , por otro lado, tiene forma de V y casi permite la entrada de una sonda
16 periodontal. En un estado ideal o de normalidad absoluta, la profundidad del surco gingival es de 0 (fig. 3). (1)
Epitelio del surco
Es el epitelio que recubre el surco gingival. El epitelio del surco es sumamente importante porque en algunas veces actúa como una membrana semipermeable a través de las cuales los productos tóxicos de las bacterias pasan hacia la encía y el líquido gingival que se filtran hacia el surco.
Epitelio de unión
Es responsable del contacto íntimo de la encía con las superficies mineralizadas del diente. Las células epiteliales de la superficie tiene la propiedad de elaborar una lámina basal semejante a la producida por las células epiteliales basales que se haya en contacto con el tejido conectivo. (1)
Fi 3: Se observa el surco gingival y el epitelio de unión
1.1.3 Correlación entre características clínicas y microscópicas.
Color
El color de la encía insertada y marginal se haya como rosa coral y se debe al aporte vascular, grosor y grado de queratinización del epitelio así como la presencia de células que contienen pigmentos. El color varía entre las personas y parece relacionarse con la pigmentación de la piel (Fig. 4)
La mucosa alveolar es roja, uniforme y brillante, en vez de rosa y graneada. El tejido conectivo de la mucosa alveolar es laxo y los vasos sanguíneos son más numerosos. (1)
Pigmentación fisiológica
La melanina, pigmento de color pardo que no deriva de la hemoglobina, se debe la tonalidad normal de la piel, la encía y el resto de las mucosas bucales. La pigmentación melanica de la boca es notable en personas de raza negra.
Fig. 4 Periodonto sano se observa la coloración de la encía
18
Tamaño
Corresponde a la suma total de la masa de elementos celulares e intercelulares de la encía y su irrigación. La alteración de tamaño es un rasgo común de la enfermedad gingival.
Contorno
El contorno (o forma) de la encía varia de modo de forma considerable y depende la morfología de los dientes y su alineación es el arco dental ubicación y tamaño del área de contacto proximal, así como de las dimensiones de los espacios interproximales gingivales, vestibulares y linguales. (1)
Forma
El contorno de las superficies dentales proximales tanto como la localización y forma de los espacios interproximales gingivales, rige la morfología interdental. Cuando las superficies proximales son relativamente planas en sentido vestubulolingual.
Las raíces se hayan más próximas entre sí, en sentido meciodistal el hueso interdental es delgado y los espacios interproximales gingivales y la encía interdental son estrechos. La altura de la encía interdental varía según sea la ubicación del contacto proximal.
Consistencia
La encía es firme, con excepción del margen libre móvil, se fija con firmeza al hueso subyacente. Las fibras gingivales constituyen a la firmeza del margen de la encía.
Textura
La superficie de la encía posee una textura muy similar a la cascara de naranja y se alude a ella como graneada. (1)
El graneado se visualiza mejor cuando se seca la encía. La encía insertada es graneada y no la marginal.
La posición central de las papilas interdentales suelen ser graneadas, aunque los bordes marginales son lisos. El graneado también guarda relación con la edad, en la infancia no lo hay.
Desde el punto de vista microscópico, el graneado es producto de la protuberancia redondeada que se alteran con depresiones en la superficie gingival. El graneado es una forma de especialización adaptativa o de refuerzo para la función. Es la característica de la encía sana y la reducción o pérdida de graneado un signo frecuente de enfermedad gingival. (1)
20 Cuando el tratamiento restaura la salud de la encía, el espesor reaparece. La textura superficial de la encía es consecuencia de la presencia y grado de queratinización del epitelio.
Posición
La posición de la encía se refiere al nivel donde el margen gingival se fija al diente, cuando este erupcióna hacia la cavidad bucal, el margen y el surco se localizan en el vértice de la corona y a medida que la erupción avanza se observa más cerca de la raíz.
Durante el proceso de erupción, como ya se describió, los epitelios de unión, bucal y reducción del esmalte sufren alteraciones y remodelación extensas, en tanto que se conserva al mismo tiempo la baja profundidad fisiológica del surco. (1)
1.2 Estructuras de soporte dentarios
El aparato de inserción de un diente se compone del ligamento periodontal, el cemento y el hueso alveolar. Se describe la estructura de estos tejidos y luego se analizan su desarrollo, irrigación, inervación y funciones. (11)
1.2.1 Ligamento periodontal
Es el tejido conectivo que rodea la raíz y la conecta con el hueso. Se continúa con el tejido conectivo de la encía y se comunica con los espacios medulares a través de los conductos vasculares del hueso. (11)
1.2.2 Fibras Periodontales
Las fibras principales son de colágeno, están dispuestas en haces y siguen una trayectoria sinuosa en cortes longitudinales. Las porciones terminales de las fibras principales que se insertan en el cemento y el hueso reciben el nombre de fibras de Sharpey, los haces de estas fibras constan de fibras individuales que forman una red continua de conexiones entre el diente y el hueso.
Fibras Transeptales: Se extienden en sentido interproximal sobre la cresta alveolar y se insertan en el cemento de los dientes adyacentes. Se puede considerar que estas fibras pertenecen a la encía por que no se insertan en el hueso. (1)
Fibras de la cresta alveolar: Estas fibras se extienden en sentido oblicuo desde el cemento apenas por debajo del epitelio de unión hasta la cresta alveolar, evitan la extrusión del diente y se oponen a los movimientos laterales.
22 Fibras horizontales: Las fibras horizontales se extienden perpendiculares al eje longitudinal del diente, desde el cemento hasta el hueso alveolar.
Fibras oblicuas: Es el grupo más voluminoso del ligamento periodontal, se extiende desde el cemento, en dirección coronal y oblicua, hacia el hueso. Sostienen la mayor parte de la tensión masticatoria vertical y la transforman en tensión en el hueso alveolar.
Fibras apicales: Estas divergen de manera irregular desde el cemento hacia el
hueso en el fondo del alveolo. (fig. 5)
Fibras interaadiculares: se abren en abanico desde el cemento hacia el diente
en las zonas de las furcaciones de los dientes multirradiculares. (1)
Aunque el ligamento periodontal no contiene elastina madura, se identifica dos formas maduras: oxitalan y eluanina. Las llamadas fibras oxitalanicas, corren
Fig. 5 Esquema de las fibras periodontales: las Fibras de la cresta alveolar (ACF), Fibras horizontales (HF), Fibras Oblicuas (OF), Fibras apicales (APF), Fibras transeptales (DPF).
paralelas con la superficie radicular en dirección vertical y su curva para fijarse en el cemento en el tercio cervical de la raíz.
Se ha descrito una red elástica en el ligamento periodontal compuesta por muchas láminas de elastina con fibras periféricas de oxitalan y fibras de eluanina.
Se han descrito pequeñas fibras de colágeno en relación con las fibras principales. Estas transcurren en todas direcciones y forman una red denominada plexo indiferenciado de fibras. (1)
1.2.3 Elementos celulares
Se reconocen cuatro tipos de células en el ligamento periodontal: células de tejido conectivo, células de restos epiteliales, células de defensa y las relaciones con los elementos neurovasculares.
Las células de tejido conectivo: incluye a los fibroblastos, cementoblastos
y osteoclastos. Los fibroblastos son las células más frecuentes en el ligamento periodontal y aparecen con células ovoides o alargadas que se originan a lo largo de las fibras principales y exhiben prolongaciones como seudópodos.
Los fibroblastos parecen regular el metabolismo de la colágena mediante un mecanismo de degradación intracelular en el que no interviene la acción de la colágena. Los osteoblastos y cementoblastos, así como osteoclastos y
24 odontoclastos, también aparecen en las superficies óseas y cementarías del ligamento periodontal.
Los restos epiteliales de Malassez: Forman una conexión en el ligamento periodontal y aparecen como grupos aislados de células o bandas entrelazadas. Se considera que los restos epiteliales son remanentes de la vaina radicular de Hertwig, se desintegra mediante la formación radicular. (1)
Los restos epiteliales se destruyen cerca del cemento a través del ligamento periodontal de casi todos los dientes y son más numerosos en las regiones apicales y cervicales. Disminuyen su cantidad con la edad por la degeneración o bien al calcificarse y convertirse en cementiculos.
Las células de defensa
Se incluyen los neutrófilos, linfocitos, macrófagos, mastocitos y eosinofilos. Así también como las células de los elementos neurovasculares, son similares a los de otros tejidos conectivos.
Sustancia fundamental
El ligamento periodontal también contiene una porción considerable de sustancia fundamental que rellenan los espacios entre las fibras y las células. Consta de dos componentes principales: lucosaminoglicanos (ácido hialuronico,
proteoglicanos) y glucoproteinas (fibronectina y laminina) su contenido de agua también es elevado en un 70%. (1)
1.2.4 Función del ligamento Periodontal
Las funciones de ligamento periodontal son físicas, formativas, de remodelación, nutricionales y sensitivas.
Función física
1. Provisión de un “estuche” de tejido blando para proteger los vasos y nervios de lesiones por fuerzas mecánicas.
2. Transmisión de fuerzas oclusivas al hueso. 3. Permite la unión del diente al hueso.
4. Conservación de los tejidos gingivales en relación adecuada con los dientes.
5. Resistencia al impacto de las fuerzas oclusivas (amortiguación). (1)
Función de formación y remodelación
Las células del ligamento periodontal intervienen en la formación y resorción del cemento y hueso, que ocurren en el movimiento dental fisiológico, la adaptación del periodonto ante las fuerzas oclusales y la reparación de las
26 lesiones. Las variaciones de la actividad enzimática celular se relacionan con el proceso de remodelación.
Las células y fibras viejas se descomponen y las sustituyen otras nuevas y se puede percibir actividad mitótica en los fibroblastos y las células endoteliales. En consecuencia la velocidad de la formación y la diferenciación de los osteoblastos, cementoblastos y fibroblastos afectan la velocidad con que se forman la colágena, el cemento y el hueso.
Función sensitiva y nutricional
El ligamento periodontal aporta nutrientes el cemento, hueso y encía por medio de los vasos sanguíneos, además provee drenaje linfático, el ligamento esta inervado por fibras nerviosas sensitivas que permiten la percepción de la sensación táctil, la presión y dolor por las vías trigeminales. (1)
1.3 Cemento
Es el tejido mesenquimatoso calcificado que forma la cubierta exterior de la raíz anatómica. Los tipos principales de cemento radicular son el cemento acelular (primario) y el celular (secundario). Ambos constan de una matriz interfibrilar calcificada y fibrillas de colágena.
Hay dos fuentes de fibras de colágena en el cemento: las fibras de Sharpey (extrínsecas), en la porción insertada de las fibras principales del ligamento periodontal, formadas por los fibroblastos y las fibras que pertenecen a la matriz de cemento (intrínsecas), producidas por los cementoblastos.
Cemento acelular: se forma una vez que el diente llegue al plano oclusivo, es más irregular y contiene células (cementocitos) en espacios individuales (lagunas) que se comunican entre sí, a través de un sistema de canalículos conectados entre sí. (1)
Este tipo de cemento es menso calcificado que el tipo acelular. El cemento celular y acelular poseen una configuración en laminillas separadas por líneas aumentativas paralelas al eje longitudinal de la raíz. El contenido inorgánico del cemento corresponde al 45 a 50%, que es inferior al del hueso 65%, esmalte 97% o dentina 70%.
1.3.1 Permeabilidad del cemento
En el cemento celular, los canalículos de ciertas zonas y los túbulos dentinarios están contiguos. Con la edad, la permeabilidad del cemento disminuye.
28
Unión amelocementaria
El cemento que se encuentra en la unión amelocementaria e inmediatamente subyacente a ella es de importancia clínica particular en el raspado radicular. En la unión amelocementaria el cemento presenta relaciones de tres clases.
En el 60 a 65% de los casos el cemento se superpone al esmalte; en casi 30% la unión tiene lugar borde con borde y en un 5 a 10% el esmalte no entra en contacto. En el tercer caso, la recesión gingival genera gran sensibilidad por exposición de la dentina. (1)
1.3.2 Espesor del cemento
El depósito de cemento es un mecanismo continuo que prosigue a velocidades cambiantes a través de la vida. La formación del cemento es más rápida en las zonas apicales, donde compensa la erupción del diente. En la mitad coronaria de la raíz, el grosor del cemento varía de 16 a 60 um casi el espacio de un cabello.
El termino hipercementosis es el engrosamiento prominente del cemento, con agrandamiento nodular del tejido apical de la raíz. También se manifiesta en la forma de excrecencias en forma de púas (espiculas cementarías) creadas por las
coalescencias de los cementiculos que se adhieren a la raíz o por calcificaciones de fibras periodontales en los sitios de inserciones en el cemento.
1.3.3 Resorción y reparación del cemento
La resorción del cemento puede suceder por causas locales o sistemáticas; o puede ser idiopático. Entre las causas locales se encuentra el traumatismo oclusivo, movimientos ortodonticos, presión por dientes erupcionados en mal posición, quistes y tumores, dientes sin antagonistas funcionales, dientes retenidos, reimplantados y transplantados, enfermedad periapical y enfermedad periodontal. (1)
La reparación cementaría exige la presencia de tejido conectivo variable. Si el epitelio prolifera hacia una región de resorción, la reparación no ocurre. Esta puede acontecer tanto en dientes vitales como en desvitalizados.
Anquilosis. Es la fusión del cemento y el hueso alveolar con obliteración del
ligamento periodontal. También puede presentarse luego de inflamación periapical crónica, reimplantación de un diente y traumatismo oclusivo, así como en torno de dientes retenidos.
La anquilosis causa resorción de la raíz y su reemplazo gradual por tejido óseo. Por tal motive, los dientes reimplantados que se anquilosan pierden sus raíces luego de cuatro a cinco años y se exfolian.
30
1.4 Proceso alveolar
Es la porción del maxilar y la mandíbula que forma y sostiene a los alveolos dentarios. Se forma cuando el diente erupciona a fin de proveer la inserción ósea para el ligamento periodontal; desaparece de manera gradual una vez que se pierde el diente. (1)
El proceso alveolar consiste en lo siguiente:
1. Una tabla externa de hueso cortical formado por hueso haversiano y laminillas óseas compactadas.
2. La pared interna del alveolo, constituida por hueso compacto delgado llamado hueso alveolar, aparece en la radiografía como cortical alveolar. Desde el punto de vista histológico, contiene una serie de aberturas (lamina cribiforme) por las cuales los paquetes neurovasculares unen el ligamento periodontal con el componente central del hueso alveolar, el hueso esponjoso.
3. Trabéculas esponjosas, entre esas dos capas compactas, que operan como hueso alveolar de soporte. El tabique interdental consta de hueso esponjoso de soporte rodeando por un borde compacto. (1)
1.4.1 Células y matriz intercelular
Los osteoblastos, células que producen la matriz orgánica del hueso, se diferencian de células foliculares pluripotenciales. El hueso alveolar se forma durante el crecimiento fetal por osificación intramembranosa y consta de una matriz clasificada con osteositos encerrados dentro de espacios llamados lagunas.
Los osteositos emiten prolongaciones hacia los canalículos que se irradian desde las lagunas. La matriz orgánica consiste principalmente en colágena de tipo uno (90%), con pequeñas cantidades de proteínas no colagenas, como osteocalcinas, osteonectina, proteína morfogenetica ósea, fosfoproteínas y proteoglicanos.
El remodelado es el mecanismo óseo más importante como vehículos de cambios de forma, Resistencia a fuerzas, reparación de heridas y homeostasis de calcio y fosforo en el organismo. La matriz ósea que los osteoblastos depositan osteoide no mineralizado. Mientras se deposita osteoide nuevo, el viejo, localizado por debajo de la superficie, se mineraliza a medida que al frente de mineralización avanzada.
La resorción ósea es un proceso complejo relacionado morfológicamente con la aparición de superficies óseas erosionadas (lagunas de Howship) y células multinucleadas grandes (osteoclastos). Los osteoclastos se originan en el tejido
32 hematopoyetico y se forman por fusión de células mononucleares de poblaciones asincrónicas. (1)
1.4.2 Pared del alveolo
Está formado por un hueso laminar denso, parte del cual posee una disposición en sistemas haversianos, y hueso fascicular. Se caracteriza por presentar laminillas delgadas dispuestas en capas paralelas a la raíz, con líneas de aposición interpuestas. El hueso fasicular se halla dentro de la cortical alveolar.
1.4.3 Medula ósea
La médula roja hematopoyética ocupa las cavidades de todos los huesos en el embrión y en el recién nacido. La medula roja sufre un cambio fisiológico gradual hacia un tipo de medula grasa o amarilla inactiva. En el adulto la medula de la mandíbula es en circunstancias normales, del Segundo tipo, y la médula roja aparece solo en costillas, esternón, vertebras, cráneo y humero.
1.4.4 Periostio y Endostio
Las superficies óseas están cubiertas por capas de tejido conectivo osteogeno diferenciado. El tejido que cubre la superficie externa del hueso se llama periostio, mientras que el endostio es el que reviste las cavidades óseas internas. (11)
El primero está compuesto por una capa interna de osteoblastos rodeados por células osteoprogenitoras, que tienen el potencial de diferenciarse en osteoblastos, y por un estrato exterior rico en vasos sanguíneos y nervios que consta de fibras de colágena y fibroblastos.
El endostios esta formado por una sola capa de osteoblastos y algunas veces una pequeña cantidad de tejido conectivo. La capa interna es la capa osteogena y la externa es la capa fibrosa. (11)
1.4.5 Tabique interdental
Consta de hueso esponjoso limitado por las corticales alveolares (lamina cribiforme o alveolar propiamente dicho) de la pared del alveolo de dientes vecinos y las tablas corticales vestibular y lingual.
Las dimensiones mesiodistales y vestubulolinguales, así como la forma del tabique interdental, dependen del tamaño y la convexidad de las coronas de los dientes contiguos, así como de la posición de los dientes en los maxilares y su grado de erupción. (1)
1.4.6 Remodelado del hueso alveolar
El hueso alveolar es el menos estable de los tejidos periodontales, ya que su estructura se encuentra en flujo constante, hay una cantidad constante de
34 remodelación interna por medio de la resorción y formación, reguladas por influencias locales y sistémicas. La remodelación del hueso alveolar afecta su altura, contorno y densidad y se manifiesta en tres zona: ligamento periodontal, el periostio de las tablas vestubular y lingual y la superficie endóstica de los espacios medulares.
1.5 Irrigación de las estructuras de soporte
La irrigación de las estructuras de soporte deriva de las arterias alveolar superior e inferior para la mandíbula y el maxilar superior, y llega al ligamento periodontal desde tres fuentes: vasos apicales, que penetran desde el hueso alveolar y vasos anastomosantes de la encía, los vasos apicales emiten ramas que irrigan la zona apical del ligamento periodontal antes de penetrar en la pulpa dental. (1)
La irrigación aumenta de incisivos a molares. La mayor irrigación se observa en el tercio gingival de dientes unirradiculares; es menor en el tercio apical y la menor irrigación se registra en el tercio medio. El aporte vascular del hueso ingresa al tabique interdental a través de los conductos nutrientes junto con venas, nervios y vasos linfáticos.
El drenaje venoso del ligamento periodontal acompaña a las arterias. Las vénulas reciben sangre de la abundante red capilar; también hay anastomosis
arteriovenosa entre los capilares. Estas son más frecuentes en las regiones apical e interradicular y se ignora cuál es su relevancia. Los vasos linfáticos complementan el sistema de drenaje venoso.
Los que drenan la región por apenas por debajo del epitelio de unión pasan al interior del ligamento periodontal y acompañan los vasos sanguíneos hacia la región periapical. (1)
SECCIÓN II
Para manejar a un paciente con enfermedad periodontal es necesario diagnosticar su enfermedad, es de suma importancia para establecer un plan de tratamiento idóneo. Para llevar a cabo el diagnostico periodontal es un trabajo muy dificultoso que debe de realizarse lo antes posible, ya que, al menos en el caso de las periodontitis, el proceso de destrucción ósea es irreversible.
Para ello es necesario valorar varios parámetros: perdida de hueso, profundidad de sondaje, índice de placa, perdida de inserción, inflamación, etc. Se debe de combinar las observaciones realizadas en la cavidad bucal del paciente con los resultados del examen radiográfico para hacer un buen diagnostico
2.1 Exploración clínica
2.1.1 Aspecto visual
La encía sana es de color rosa coral, de consistencia firme, aspecto de piel de naranja y no sangrante (fig. 6). (2)
38 La encía con enfermedad periodontal cambia de color (de blanquecino a rojo) debido a la vasodilatación, aumenta de volumen, la consistencia es blanda y depresible, y se produce sangrado. Algunos factores son por el mal cepillado o al rose de los alimentos y posteriormente espontáneos.
Según su localización del margen gingival libre con respecto a la línea amelocementaria, se puede presentar recensión o sobrecrecimiento gingival: la recensión gingival se manifiesta únicamente como la exposición de la unión amelocementaria.
El sobrecrecimiento gingival o agrandamiento gingival puede ocurrir como la consecuencia de la inflamación gingival (gingivitis) o bien como efecto colateral de tratamientos sistémicos con fenitoína, ciclosporina y antagonistas de calcio. (2)
.
2.1.2 Periodontograma
La exploración periodontal se anota en un diagrama, donde se recogen las medidas del sondeo periodontal:
Fig 7 Sobrecresimiento gingival en la zona de incisivos
1. Profundidad de bolsa de sondaje. La profundidad de la bolsa al sondaje es la distancia medida desde el margen gingival hasta el punto en el que se detiene la sonda pediodontal cuando la presión ejercida ofrece resistencia (fondo de la bolsa periodontal).
Se mide con una sonda manual milimetrada o computarizada en seis puntos de cada diente (masial, medio y distal en bucal, y mesial, medio y distal en palatino). (2)
2. Nivel de inserción clínica. El nivel de inserción clínica es la distancia que se mide desde el punto de referencia fijo al fondo de la bolsa periodontal.
3. Recensión gingival/ hiperplasia gingival. Se mide la distancia del margen gingival libre a la línea amelocementaria (Fig. 8 y 9).
4. Movilidad. Se divide en tres grados:
Grado I movilidad de la corona del diente de 0.2 a 1mm en dirección horizontal.
Grado II. Movilidad de la corona del diente mayor de 1mm en sentido horizontal.
40 5. Furcas. Cada entrada en una furca se valora individualmente hacienda
penetrar una sonda horizontalmente entre ambas raíces desde vestibular a lingual.
6. Sangrado. Se recoge en el pediontograma el sangrado al sondaje (durante los 20-30 primeros segundos).
7. Supuración. (espontanea o tras sondaje).
8. Otros. Diastemas, migraciones dentarias, hábitos, factores locales como obturaciones desbordantes. (2)
Fig 8 Recesión gingival en la zona de canino
2.2 EXPLORACION RADIOGRAFICA
Una radiografía es una imagen bidimensional de un objeto tridimensional y requiere, por tanto, cierto de interpretación. Su objetivo fundamental es evaluar la altura del hueso alveolar y el perfil de la cresta ósea (siempre por interproximar, ya que en vestibular se superponen las imágenes de las tablas óseas internas y externas con la superficie dentaria).
También se debe observar la anchura del ligamento periodontal (este tipo de ensanchamiento se debe a un trauma oclusal). Los tipos de defectos que podemos distinguir son: (2)
Pérdida ósea vertical: mayor factor de riesgo en pérdida de inserción en pacientes no tratados (fig. 10).
42
Pérdida ósea horizontal: típica de la periodontitis crónica del adulto (Fig.11).
Perdida de lecho: diente desahuciado. (2)
[
La radiografía permite valorar la causa de pérdida ósea: como en el caso de irritantes yatrógenos (corona mal adaptada, obturaciones desbordantes, etc.). Presencia de cálculo o factores anatómicos radiculares, así como evaluar la posición dental y analiza la presencia de problemas endodónticos o endoperiodontales. (2)
Fig. 10 Pérdida ósea vertical
Fig. 11 Pérdida ósea de forma horizontal
SECCIÓN III
44
ENFERMEDADES PERIODONTALES
Las enfermedades periodontales son un grupo de cuadros clínicas de origen infeccioso que afectan a las estructuras de soporte del diente, y se clasifican en dos amplios grupos: gingivitis y periodontitis. La gingivitis es un proceso inflamatorio de la encía, sin migración apical del epitelio de unión, y por tanto sin destrucción de los tejidos de soporte del diente.
La periodontitis es también un proceso inflamatorio que se extiende a los tejidos de soporte del diente, y se caracteriza por la migración apical de la inserción epitelial y la destrucción progresiva del ligamento periodontal y el hueso alveolar.
Este tipo de clasificaciones se deben de manejar con suma importancia, ya que se debe de tomar en cuenta que la gingivitis y la periodontitis son infecciones bacterianas caracterizadas por la presencia de inflamación y destrucción tisular. La destrucción es reversible en el caso de la gingivitis, pero irreversible en el caso de la periodontitis. (2)
3.2 Clasificación de las enfermedades periodontales: enfermedades gingivales producidas por placa bacteriana:
Enfermedades gingivales por placa (en periodonto sin pérdida de inserción o con ella).
1. - inducida por placa bacteriana:
a) Sin la contribución de otros factores locales. b) Con la contribución de otros factores locales.
2.- enfermedad gingival modificada por factores sistémicos: a) Asociados con el sistema endocrino:
-Gingivitis asociada a la pubertad. -Gingivitis asociada al ciclo menstrual. -Gingivitis asociada a la gestación. *Gingivitis.
*Granuloma piógeno.
-Gingivitis asociada a la diabetes mellitus. (2) b) Asociadas a discrasias sanguíneas: -Gingivitis asociadas a las leucemias.
3.-Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos; influenciadas por drogas:
46 b) Gingivitis asociada a anticonceptivos orales.
4.- Enfermedades gingivales modificadas por la malnutrición: a) Gingivitis por deficiencia de ácido ascórbico.
Clasificación de las enfermedades periodontales: periodontitis y abscesos periodontales. 1. Periodontitis crónica: a) Localizada b) Generalizada (2) 2. Periodontitis agresiva: a) Localizada b) Generalizada
3. Periodontitis como manifestaciones de enfermedades sistémicas: a) Asociada a alteraciones hematológicas:
*Neutropenia adquirida * Leucemias
b) Asociadas a alteraciones genéticas: *Neutropenia clínica familiar
*Síndrome de Down
*Síndrome por déficit de adhesión leucocitaria *Otras (2)
3.3 Gingivitis
Es una enfermedad reversible de los tejidos blandos gingivales, debido a proceso inflamatorio, sangran y se puede cambiar de color, tamaño y consistencia. El proceso inflamatorio es de origen infeccioso, debido a la progresiva aparición de gérmenes anaerobios, estrictos como demuestra el cultivo de bacterias en las localizaciones que presentan una gingivitis establecida, frente a bacilos aerobios y anaerobios facultativos propios del estado de salud gingival.
La presencia de inflamación en la porción marginal de la encía se puede valorar mediante el sondaje o a partir del cambio de color de la encía.
Prevención
Las gingivitis son ocasionadas por un inadecuado control de placa bacteriana y desaparecen cuando se determina un programa de higiene profesional o doméstico. Lo cual son situaciones clínicas reversibles. La prevención de la gingivitis requiere de colaboración del profesional y el paciente en unas condiciones bien protocolizadas. (2)
Tratamiento
La gingivitis es una enfermedad crónica sin complicación, que es la enfermedad más común en la encía.
48 Las pautas de tratamiento serian:
1. Motivación relacionada con la importancia de control de placa. 2. Instrucción de higiene oral y revisión del control de placa.
3. Raspado y alisado para eliminar todos los depósitos bacterianos duros y blandos.
4. Pulido de las superficies dentarias mediante pastas abrasivas con flúor para evitar recurrencia. La placa bacteriana se forma más en superficies ásperas.
5. Eliminación de factores locales retentivos de placa si los hubiera.
6. Enjuagues con clorhexidina al 0.12/0.20%, dos veces al día durante dos a cuatro semanas.
7. Una vez que se ha controlado la gingivitis, se instaura un programa de mantenimiento periodontal periódico. (2)
3.4 PERIODONTITIS CRONICA
Epidemiología
Existen indicaciones que la periodontitis crónica constituye el 80-90% de todas las periodontitis, mientras que el resto corresponde a periodontitis agresiva, que son generalmente de inicio precoz y avance rápido.
Etiología
Es una enfermedad infecciosa que produce inflamación en los tejidos de soporte de los dientes, perdida de inserción progresiva y pérdida ósea. Se le considera una enfermedad de avance lento. Sin embargo la presencia de factores del huésped o ambiente que puede modificar la relación del huésped a la acumulación de placa, como diabetes, hábitos de fumar o estrés, la progresión de la enfermedad es más dañina. Se puede dar en niños y adolescentes pero es muy raro debido a la acumulación de placa y calculo. (2)
Es causada por bacterias adheridas al diente y los tejidos blandos limítrofes a través de un biofilm (biopelicula). El biofilm es una estructura de supervivencia compleja, formadas por colonias puras o mixtas de bacterias, rodeadas por una matriz acelular, el glico-calix, compuesto principalmente por polisacáridos extracelulares producidos por las bacterias residentes.
Aunque es posible que hasta 20 especies bacterianas sean responsables de la periodontitis crónica, prevotella intermedia, prophyromona gingivalis y
tannerella forsythensis aparecen como los más implicados en caso de lesiones
destructivas moderadas o avanzadas, de entre todas aquellas que forman la biopelícula con implicaciones periodontales.
50
Características Clínicas
Existe acumulación de placa supragingival y subgingival, relacionada con la acumulación de cálculo, inflamación gingival, formación de bolsas, perdida de inserción periodontal y perdida de hueso alveolar.La encía presenta un aumento de volumen de leve a moderado y alteraciones de color entre rojo pálido y violeta.
La pérdida de graneado gingival y cambios de topografía de la superficie hace que los márgenes gingivales sean redondeados o rombos y papilas aplanadas o en forma de cráter. (2)
Existen hemorragias de encía y exudado de la inflamación como líquido gingival cervicular y la supuración de la bolsa. Además de pérdida ósea horizontal y vertical y movilidad dental cuando la enfermedad ya está muy avanzada.
Distribución de la enfermedad
Periodontitis localizada: es cuando hay – del 30% de los sitios evaluados en la boca presentan perdida de inserción y de hueso.
Periodontitis generalizada: es cuando hay + del 30% de los sitos revisado en la boca sufre perdida de inserción y ósea.
Forma vertical: cuando la pérdida de inserción y de hueso sobre una superficie de un diente es mayor que la desarrollada sobre una superficie adyacente, debido a bolsas intraóseas.
Forma horizontal: cuando la pérdida de inserción y de hueso es uniforme en la mayoría de las superficies dentarias, debido a bolsas supraóseas. (2)
Gravedad De La Enfermedad
Periodontitis leve.: se da cuando hay de 1 a2 mm de pérdida de inserción clínica.
Periodontitis moderada: se da cuando hay de 3 a4 mm de pérdida de inserción clínica.
Periodontitis grave: se da cuando se reconoce 5 mm o más de pérdida de inserción clínica.
Síntomas: indolora
Progresión de la Enfermedad
La enfermedad puede avanzar de acuerdo a los factores sistémicos, ambientales y conductuales, también debido a la acumulación de placa en los
52 espacios interproximales, así como zonas de furcaciones, márgenes desbordantes de restauraciones, sitios de malposiciones dentarias. (2)
La periodontitis crónica aumenta con la edad y afecta a ambos sexos. Debido al tiempo que tiene la placa o cálculo acumulado en el área o diente.
Diagnóstico y Pronóstico
En estos momentos el diagnóstico de la periodontitis crónica se basa exclusivamente en los hallazgos clínicos que sigue a una detallada anamnesis y la exploración radiográfica.
El paciente con periodontitis crónica corresponde generalmente a una persona a partir de la cuarta década de la vida que presenta uno o más de los siguientes síntomas: movilidad dentaria, retracción gingival, diastemas y migraciones dentarias, abscesos.
El paciente con periodontitis crónica suele presentar bolsas generalizadas de profundidad variable, en la periodontitis no se sigue un patrón de destrucción definido, que corresponden a pérdidas de soporte, en muchos casos con un componente de inflamación gingival. (2)
El pronóstico de la periodontitis crónica es generalmente bueno a corto y mediano plazo, aunque a largo plazo dependerá de la consideración de aquellos
factores de riesgo que pueden modificar negativamente la respuesta de los tejidos a la presencia del factor etiológico primarios, placa bacteriana, especialmente el tabaquismo.
3.4.1 TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS CRONICA
El tratamiento de la periodontitis crónica incluye las siguientes fases:
1. Higiénica o causal.- se eliminaran todos aquellos factores, generalmente locales, que directa o indirectamente tengan que ver con el caso: placa, cálculo, exodoncia de dientes irrecuperables, ajuste inicial de la oclusión. Incluye enseñanza de tecnicas de higiene oral caseras.
2. Sistémica.- se debe de considerar la necesidad de modificar el tratamiento periodontal en vista de las circunstancias médicas del paciente. (2)
3. Correctora (quirúrgica + rehabilitador).- Dirigida a desbridar bolsas residuales, mejorar la anatomía ósea y gingival y llevar a cabo el
tratamiento necesario para alcanzar los objetivos iniciales:
restablecimiento de la salud, la función y la estética adecuadas al caso.
4. Mantenimiento.- se observaran los resultados del tratamiento a través del esfuerzo mancomunado del paciente y su terapeuta. (2)
SECCIÓN IV
4.1 Tratamiento quirúrgico de las bolsas residuales
Indicaciones de la cirugía periodontal en caso de bolsas residuales mayores de 4mm.
1. Ganar acceso para desbridamiento y la eliminación de placa y calculo. 2. Reducir la profundidad de sondaje y ganar inserción clínica.
3. Mejorar el contorno óseo y gingival.
4.1.1 Técnicas Quirúrgicas
Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las bolas residuales se dividen en dos grupos:
1. Técnicas para reducción de las bolsas: Gingivectomia.
Colgajos desplazados apicalmente: *con cirugía ósea
*sin cirugía ósea (2) 2. Técnicas de acceso:
Curetage gingival/subgingival Colgajo de Kirkland
ENAP
Colgajo modificado de Widman Curetaje abierto(colgajo de acceso)
56
Gingivectomía
La gingivectomía es la única técnica de cirugía periodontal cuyo objetivo es la eliminación complete de la bolsa. Este objetivo hace que la gingivectomia sea un procedimiento poco práctico actualmente, por que cumplirlo puede ser imposible si:
La bolsa es intraósea.
Eliminar la bolsa significa quedarse sin encía.
La zona de conectivo que debe cicatrizar por segunda intención es mayor de 4mm. puesto que el largo tiempo de curación supone perder soporte periodontal. (2)
La estética postquirúrgica puede quedar en entredicho. Es necesario tratar el hueso.
La gingivectomia está indicada para corregir pequeños defectos gingivales y también en casos de sobrecrecimientos gingivales, por ejemplo: los medicamentos, donde la pérdida ósea suele ser moderada y generalmente de tipo horizontal.
Colgajos Desplazados Apicalmente
El colgajo posicionado apicalmente constituye la técnica tradicional de tratamiento de las bolsas residuales, es un tratamiento en el cual no se alcanza el
objetivo, ya que conseguirlo significaría en muchas ocasiones sacrificar soporte periodontal valioso y requeriría además, tal como se llevaba a cabo hace décadas, situar el margen gingival del colgajo ligeramente apical a la cresta ósea. (2)
Curetaje Gingival/subgingiva
El curetaje de bolsas de moderada profundidad (gingival) o profundas e incluso intraóseas (subgingival) ha sido una técnica habitual utilizada por dentistas y periodoncistas durante décadas. El objetivo del curetaje es el de desbridar la parte interna de la pared blanda de la bolsa con curetaje, sin levantar un colgajo.
Técnicamente, es similar al raspaje dentario con curetas, aunque el curetaje exige siempre anestesia y generalmente sutura, finalizando con una adecuada compresión digital para mineralizar el coagulo entre la encía y la superficie radicular.
Varios estudios han demostrado que el curetaje gingival es innecesario, puesto que todo lo que hay que conseguir en términos de eliminación de la inflamación, reducción de la profundidad de la bolsa y ganancia de inserción se consigue con el raspaje y alisado radicular.
En estudios longitudinales, el curetaje subgingival ha demostrado buenos resultados inicialmente, pero en lesiones profundas la tendencia a la recidiva es
58 innegable, puesto que el énfasis de la terapia debe concentrarse en el tratamiento de la raíz. (2)
Por otra parte el desbridamiento del epitelio inflamado y ulcerado de la boca no es un prerrequisito para la curación periodontal. El curetaje no es actualmente una técnica indicada en el tratamiento de las bolsas residuales.
ENAP
Técnica quirúrgica inducida hace tres décadas que es en realidad un curetaje con bisturí, indicada especialmente para el tratamiento de bolsas moderadas en el sector anterior inferior. No es en realidad una operación a colgajo y adolece en consecuencia de similares limitaciones a las descritas en el caso del curetaje subgingival.
Colgajo modificado de Widman
El colgajo modificado de widman (CMW) fue introducido por Ramfjord y Nissle en 1974 para el tratamiento de las bolsas periodontales. Sin embargo, el CMW tiene poco que ver con la técnica original descrita por Widman en 1918, que es en realidad muy similar al actual colgajo desplazado (re posicionado) apical (CDA) con marcado remodelado óseo. (2)
Por el contrario, el CMW es poco invasiva y no incluye generalmente el tratamiento de los defectos óseos más allá de su desbridamiento. (2)
Curetaje abierto
Es una técnica también llamada colgajo de acceso, es muy utilizada actualmente, especialmente para el tratamiento de bolsas residuales mediante desbridamiento y está indicada especialmente:
Donde se presenta regeneración.
En zonas estéticamente sensibles.
Esta técnica consiste en levantar un colgajo a espesor total vestibular y otro lingual (palatino) a través de incisiones intrasulculares, generalmente son incisiones de descarga, procedimiento al desbridamiento del tejido de granulación. Se procede al raspaje y alisado de las superficies radiculares. Después los colgajos se reponen en su posición original, manteniéndose mediante puntos de sutura interproximal. (2)
4.2 Tratamiento no quirúrgico
Los tratamientos no quirúrgicos que se utilizan en la periodontitis crónica son el alisado y raspado radicular supragingival y subgingival y curetaje
60 subgingival. El alisado y raspado radicular definitivo supra y subgingival debe ser realizado en la misma sesión.
Para realizar un trabajo eficaz, el dentista tiene que tener experiencia para evaluar los dientes y la morfología de las bolsas y el uso de los instrumentos.
Definiciones
Raspado: remoción mecánica de la placa dentobacteriana, cálculo y
pigmentaciones de las partes coronales del diente y de las superficies radiculares.
Alisado Radicular: es la remoción de cemento radicular o dentina contaminada,
de forma toxica o bacteriana, y nivelación de las irregularidades de la superficie. (4)
Curetaje: remoción del epitelio de la bolsa y de tejido de granulación, por lo
general, con el uso de curetas. (4)
OBJETIVOS:
Eliminar la placa y cálculo, ya que la placa bacteriana como agente etiológico, la superficie rugosa del cálculo atrapa más placa, es permeables a sustancias toxicas y brinda un adecuado sustrato para la recolonización bacteriana.
Alisar la superficie radicular: con el objeto de percibir al tacto una superficie lisa, suave y glaseada.
También detoxifica el cemento infectado, ya que la conocida acción del cemento expuesto a la luz de la bolsa sobre la proliferación y adhesión celular. (9)
Instrumentos utilizados en el tratamiento no quirúrgico 1. Escariadores.
2. Curetas universales. 3. Curetas intermedias. 4. Curetas area-especifica. 5. Las limas periodontales. 6. Instrumentos rotatorios. (9)
SECCIÓN V
5.1 Control químico de la placa
El uso de antimicrobianos locales es una terapia que podemos usar como coadyuvante en la terapia periodontal. Los agentes antimicrobianos pueden ser usados para reducir, eliminar o cambiar la calidad de los patógenos periodontales.
La irrigación subgingival en bolsas profundas han demostrado aun una baja efectividad ya que el fármaco necesita una concentración adecuada por un periodo prolongado de tiempo, y la presencia de fluido gingival produce una declinación rápida y exponencial del fármaco y su eficacia.
El uso de antisépticos locales usados tópicamente, en general no alcanza el fondo de la bolsa periodontal. Por lo tanto no tendría efecto sobre las bacterias subgingivales.
Para mejorar la eficacia de los antimicrobianos se han desarrollado distintos sistemas de liberación controlada, que a través de polímeros sintéticos como vehículos, permiten que el antimicrobiano usado permanezca por un periodo mayor de tiempo en el sitio necesario, aumentando su eficacia. (10)
Los antimicrobianos que se han probado son: clorhexidina, metronidazol,
64
Control Químico De La Placa
Los agentes antimicrobianos pueden ser incorporados como agente químico para mantener la salud oral, para apoyar los efectos provocados del control mecánico de la placa.
Las pastas y gel dental
Soluciones para hacer enjuagues
Las pastas dentales son particularmente apropiadas.
1. La mayoría de las personas de las personas cepillan sus dientes por lo menos, una o dos veces al día.
2. La importancia de los fluoruros, como un compuesto activo en las pastas dentales, para la prevención de las caries, ha sido reconocida durante muchos años. (6)
La composición tan complicada de las pastas dentales contienen los siguientes ingredientes: componentes abrasivos: son el fosfato, carbonato de calcio, metafosfato, sílica y óxido de aluminio.
4. Agentes adelgazadores, estabilizadores y de unión, gel, almidón, alginato, sustancias oleosas.
5. Detergentes: tales como laurilfosfato de sodio.
6. Compuestos aromáticos: aceites esenciales tales como mentol, o aceite de menta para mejorar el sabor, también puede ejercer ciertos efectos antibacterianos.
Ingredientes médicos y químicos Fluoruros
Agentes antimicrobianos tales como, por ejemplo sales metálicas, triclosan.
Encimas: amilglucosidasa, glucosa oxidasa. Compuestos antiinflamatorios. (6)
Substancias inhibidoras del cálculo dental tales como disfosfonato, pirofosfato, triclosán.
Sustancias desensibilizadoras, tales como sales de estroncio y potasio, hidroxiapatita.
Vitamina A. Colorantes. (6)
66
Compuestos antimicrobianos y productos relacionados para reducir la placa dentobacteriana
5.2 Clorhexidina
Hexametileno -bis 5-(P-clorfenil) – bigunida). Como digluconato, acetato, o (menso soluble en agua) hidrocloruro; es un agente antiséptico oral más eficaz.La clorhexidina ha sido establecida de forma estable en la odontología durante varios decenios. Es utilizada como el control positivo en estudios clínicos para el desarrollo de nuevas fórmulas. (4)
Posee acción antimicrobiana contra un espectro amplio de
microorganismos:
Bacterias gram positivas y gram negativas.
Hongos y levaduras. Incluyendo cándida spp.
Algunos virus (virus de la hepatitis B y VIH.
Las soluciones para enjuagues bucales contienen 0.1 a 0.2% de digluconato de clorhexidina, pero no tiene detergentes ni abrasivos, así como un spray que contiene 0.1% de digluconato de clorhexidina para desinfección de la región amigdalina.
