La crisis suicida. Propuestas para su manejo. Autor.- Prof.Dr. Sergio Pérez Barrero
Fundador de la Sección de Suicidiología de la Asociación Mundial de Psiquiatría
Fundador de la Red de Suicidólogos Iberoamericanos.
Asesor Temporal de OPS/OMS para la Prevención del Suicidio en Las Américas. Miembro Fundador de ASULAC
Miembro de IASP, AITS, IASR.
El manejo de la crisis suicida es complejo, porque hay que tener en cuenta que no es lo mismo manejar una crisis suicida ambulatoriamente que hospitalizado, hospitalizado en una sala de psiquiatría de un hospital general, que en una unidad de intervención en crisis, una unidad de Suicidiología o en un centro penitenciario.
El terapeuta debe tener un mimetismo camaleónico para poder acomodarse a las múltiples posibilidades en las que se puede presentar una crisis suicida. Sin embargo, en el manejo de la crisis suicida son imprescindibles tomar aquellas medidas que garanticen que el sujeto llegue vivo a los especialistas y es crucial que los toxicólogos, intensivistas, caumatólogos y cirujanos estén actualizados en sus respectivas áreas del saber en cuanto al tratamiento de los que intentan el suicidio porque también ellos forman parte de la cadena de atención al suicida. En este sentido la hospitalización forzosa, debe ser un recurso a utilizar cuando todos los demás se agoten, pues se han hecho investigaciones que arrojan como resultado una mala evolución de estos casos, resultado que tiene que ver, no tanto con lo forzoso del internamiento, sino con aquellas condiciones que conllevan utilizar este recurso y no otros.
La hospitalización no evita el suicidio, pues no son pocos los pacientes que lo consuman en las salas de Psiquiatría, principalmente cuando no se toman las medidas de vigilancia continua mientras dure la crisis suicida lo cual es importantísimo.
Una forma de manejar una crisis suicida es conocer cómo se sienten esas personas aquí-ahora, en esos momentos críticos. Lo común en ellas es sentirse terriblemente solas, sin nadie interesado en entenderlas. En muchas oportunidades, el aislamiento en que se sumergen les facilita estos
sentimientos. Con frecuencia consideran a la vida carente de sentido alguno, suponen que las demás personas se sentirían mejor si ellas no existieran y es preferible estar muertas. Se sienten pesimistas, creen que nada les ha salido, les sale ni les saldrá bien en sus vidas, que son una calamidad y que sus
dificultades no tienen solución. No son pocos los desesperados cuyas fantasías suicidas en sus mentes, cada minuto que pasa se hacen más firmes y
convincentes. Pero unido a ello sienten también muchos deseos de seguir viviendo si determinados cambios ocurrieran, si se les brindara un poco de ayuda. Es conveniente eliminar el criterio equivocado de no poder ayudarlos con el simple sentido común, pues ellos sólo necesitan que se les escuche y se les asista. (1, 2)
Ante una persona que le confía sus deseos de suicidarse, le sugiero lo siguiente:
No se alarme al recibir esta información, pero siempre tómela en serio. Estimúlela a que le confíe sus problemas y cómo ellos le hacen sentir.
Hable usted lo menos posible para que predomine siempre la voz de la persona que sufre.
Toque a la persona, pues el contacto piel con piel facilita la
comunicación (ejemplo: ligera presión manual del antebrazo mientras le invita a que se desahogue).
No se ponga de ejemplo, ni le hable de usted y sus experiencias personales.
No le dé las soluciones que fueron buenas para usted, pues puede ser que para ella no sirvan en lo absoluto.
Si no se siente seguro en lo que está haciendo, pida ayuda. No es aconsejable el manejo en solitario de personas con riesgo de suicidio cuando haya inseguridad.
Acompáñela hasta que el peligro haya pasado, lo cual puede
manifestarse al ser capaz de expresar verbalmente su crítica hacia los pensamientos suicidas, cuando mejora su estado de ánimo, y se muestra más relajada, tranquila, cooperadora e interesada por las actividades cotidianas.
Si el riesgo suicida persiste, lleve al sujeto para que reciba atención psiquiátrica especializada.
No es aconsejable hablarle al sujeto en crisis suicida acerca de las supuestas bondades que tiene la vida, pues eso es, precisamente, lo que ellos no perciben. (3)
Hay un aspecto muy frecuente entre los profesionales de la salud que no dominan el tema del suicidio y los suicidas y se trata de quienes consideran que los que intentan el suicidio desean obtener una ganancia secundaria o llamar la atención. Creo que todos los seres humanos somos gananciales, porque todo se hace por algo y para algo. Lo que sucede es que aplican este concepto de ganancia secundaria descontextualizado de la terapia analítica, en la que también se menciona una ganancia primaria.
Insisto en esto porque hay que generalizar esta supuesta ganancia secundaria, no solo a los pacientes, sino a los terapeutas, familiares, etc. para que no se pretenda creer o hacer creer que quien único es ganancial es el que sufre. Lo segundo es con relación a llamar la atención. Yo considero que el que intenta el suicidio desea llamar la atención, de la misma manera que desea llamar la atención quien se viste elegantemente.
Todos los seres humanos desean llamar la atención, lo que algunos la llaman auto agrediéndose, para comunicarnos que están sufriendo, que algo no anda bien, que se le han agotado los mecanismos de afrontamiento exitosos.
Otra forma de manejar a estas personas con riesgo de suicidio, es aquella en la cual lo primero que se debe hacer es realizar el diagnóstico del significado de quitarse la vida para quien desea hacerlo o lo haya intentado. No todos los que se autoagreden tienen reales deseos de morir. A los efectos resultantes de autoagresiones sin propósitos de muerte se les denominan daños autoinfligidos. Muchos se infligen daño para evitar con ello el dolor físico, síntoma
fundamental ocasionado por determinada enfermedad, y no es menester la evidencia del mismo, sino que pueden atentar contra la vida a causa de lo por venir, como es el caso de enfermedades incurables. En esta situación, lo esencial es asegurarle al individuo que existen los medicamentos
de fracasar, hay otras técnicas para poner fin al dolor, disponibles en instituciones especializadas.
Algunos desean con el suicidio agredir a otros seres queridos por lo que se hace provechoso discutir el tema de la agresividad y cómo hacerla socialmente útil, pues no es malo ser agresivo, sino hacer un mal uso de ella. Un boxeador que no sea agresivo no es un buen deportista, pues en todos los deportes de combate la agresividad es fundamental. Y ni siquiera en estos casos puede ser utilizada a tontas y a locas, sino de manera inteligente que se traduzca en la victoria. En lo cotidiano hay que hacer lo mismo.
Otros reaccionan de esta manera ante la pérdida de una relación valiosa, y en estos casos se les debe recordar otras pérdidas que hayan precedido a la actual, relacionar los estados anímicos pasados con los presentes y valorar en qué medida esta situación ha vuelto a tener el mismo significado de las
experiencias pasadas pero ahora es un adulto y se espera de él enfrentarlas de forma más madura, más realista, menos dependiente, menos dañina para él y los que le rodean.
Muchos de los que intentan contra su vida nos están indicando que en ellos ha hecho su debut determinada enfermedad mental de importancia, con necesidad de atención especializada cuanto antes por el peligro de llegar a consumar el suicidio, y se hace impostergable la orientación hacia una clínica psiquiátrica para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento de su evolución por
profesionales competentes.
Algunos recurren al suicidio tratando desesperadamente de pedir ayuda por encontrarse ante un problema, incapaces de resolver por sí solos, pues
sobrepasa sus capacidades de ajuste. En estos casos, lo mejor será retirarlos de la situación conflictiva si fuera posible mediante cambio de ambiente, hospitalización, etcétera, enseñarles otras variantes de afrontamiento y pedir apoyo a cuantas personas tengan que ver con este individuo y la solución de su contrariedad.
Hay quienes desean quitarse la vida para salir de una dificultad agobiante como pudiera ser una relación conflictiva y difícil, una situación socioeconómica precaria, responsabilidades ineludibles para las que no se está preparado, etc. Una buena alternativa en estos casos es brindar apoyo emocional al sujeto, calor humano y valorar de qué manera el estrés puede ser reducido para aliviar sus tensiones. (4)
En cuanto al contrato o suicida que por definición es un pacto que realiza el terapeuta con un sujeto en riesgo de suicidio que persigue como objetivo
primordial comprometerlo a que no se dañe a sí mismo, a no intentar el suicidio, responsabilizándolo con su propia vida. Sin embargo el contrato no suicida no garantiza que el sujeto no cometa suicidio por lo cual nunca debe ser utilizado con aquellos individuos que no se encuentren en condiciones evidentes de cumplirlo. (5)
Se considera que los suicidas deben morir en los hospitales psiquiátricos al igual que los cancerosos mueren en los hospitales oncológicos. Se considera que debe ser así, y que debe haber sido evaluado por un psiquiatra o psicólogo antes de suicidarse.
Parece paradójico pero no lo es pues ello significaría que fue detectado en la comunidad, atendido por el medico de atención primaria y derivado a ingreso en un centro especializado. Y si se suicida es porque es un sujeto con una elevada suicidabilidad, que a pesar de las medidas tomadas, logro sus
propósitos. O también porque a ese nivel no fueron tomadas las medidas correspondientes. Este seria un intento de establecer un paralelismo entre otras causas de muerte y el suicidio.
Ahora bien, en los hospitales hay que tomar determinadas medidas que pueden reducir la ocurrencia de intentos de suicidio y suicidios consumados, como a las que a continuación se mencionan:
1.- Marcar en rojo la historia del paciente y separarla del resto de las historias clínicas de otros enfermos
2.- Ubicarlos en un cubículo donde la enfermera pueda observarles constantemente.
3.- Advertir a todo el personal del peligro suicida.
4.- Advertir al familiar del peligro suicida y a los familiares que le relevan en el cuidado del sujeto
5.- Acompañante permanente
6.-Evolucionar el plan suicida como objetivo fundamental de la evolución medica
7.- Tratamiento con la droga necesaria, a la dosis adecuada y por el tiempo suficiente.
8.- Cuando mejore motoramente y persista la ideación suicida incrementar la vigilancia
9.- Si el peligro suicida es importante fijar químicamente al sujeto (las personas dormidas no cometen suicidio).
10.- Si el peligro es inminente sugerir TEC.
11.- Si tiene dudas, pida ayuda a otro personal mas calificado.
Estas son algunas de las orientaciones que debe ofrecerse al personal de la sala del hospital al cuidado de pacientes con riesgo de cometer suicidio. Finalmente un aspecto muy importante del manejo de la crisis suicida es la responsabilidad medicolegal, la buena o mala praxis en el manejo del comportamiento suicida pues una de las características del duelo de los terapeutas, es que entre sus manifestaciones se encuentra el temor a ser objeto de represalias incluyendo las demandas legales por parte de los familiares, evadir el encuentro con ellos, considerarse incompetentes, no desear volver a tratar pacientes con riesgo de suicidio, etc.
Por suerte para los que tratamos con estos individuos, los pleitos judiciales son realmente muy escasos cuando se hace lo debido. Además se evita cualquier demanda legal y cualquier represalia o difamación cuando se logra una
verdadera relación terapeuta- paciente- familia. Mantener vivo a un suicida es una tarea difícil, que nunca debe ser asumida a solas, ni con omnipotencia. Debe ser un trabajo del sujeto, su familia, el terapeuta y todos los interesados en mantener con vida a esa persona.
Y cuando ocurre el suicidio, la postvencion la debemos iniciar en el propio funeral. (6)
Bibliografìa
1. Pérez Barrero SA.(1999) Lo que Ud debiera saber sobre... Suicidio. Ed. Imagen Gráfica SA de CV.
2. Pérez Barrero SA.(1997). El Suicidio. Comportamiento y Prevención. Ed. Oriente. Santiago de Cuba.
3. Pérez Barrero SA. (2000). Psicoterapia del comportamiento suicida. Fundamentos. Ed. Hosp. Psiq.de la Habana.
4. Pérez Barrero SA (1997). “Significados del acto suicida en adolescentes y jóvenes sobrevivientes.” Rev. Psiquiátrica del Uruguay, N0 336, Vol. 61:101-106.
5. Pérez Barrero SA (2003). La Adolescencia y el comportamiento suicida. Ediciones Bayamo.
6. Pérez Barrero SA (2001) Psicoterapia para aprender a vivir. Editorial Oriente. Santiago de Cuba. Cuba.