ACTUALIZACIONES
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
Dres. María Teresa Rosanova1, Hugo Paganini1, Claudia Hernández2, Daniel Stamboulian3
INTRODUCCION
La neumonía intrahospitalaria o nosocomial re-presenta un 10%-20% de las infecciones adquiridas en el hospital. La literatura internacional refiere que es la segunda causa de las mismas.
Definición y clasificación
El término neumonía intrahospitalaria se aplica a la neumonía que se presenta luego de 48 horas de hospitalización de un paciente que no se encon-traba en período de incubación de la misma en el momento de la internación1. También es aquella que se produce dentro de los 7 días del alta hospitalaria. El momento de aparición de esta entidad es im-portante para definir el tipo de etiología y la probable evolución. Por esta razón se introdujeron los térmi-nos neumonía intrahospitalaria temprana y neumo-nía nosocomial de aparición tardía. La temprana se produce entre las 48 y las 96 horas luego del ingreso y la tardía después de ese período.
Por otro lado, puede clasificarse como asociada a ventilación mecánica, que es la que se inicia lue-go de las 48 a 72 horas de intubación orotraqueal. Puede producirse en la unidad de cuidados inten-sivos o fuera de ella, y con o sin factores de riesgo asociados del paciente1-3.
También, se añadió el término neumonía asocia-da a cuiasocia-dados de salud a aquella que puede pro-ducirse dentro o fuera del hospital en un paciente con riesgo de etiología por gérmenes resistentes por el antecedente de hospitalización en los 90 días previos, o con tratamiento parenteral domiciliario, diálisis crónica o receptores de medicación intra-venosa o quimioterapia en los 30 días anteriores a su aparición.
EPIDEMIOLOGIA
La neumonía intrahospitalaria es una infección que produce alta morbimortalidad en pediatría. En los Estados Unidos se produce con una frecuencia de 5 a 10 casos por cada 1.000 admisiones hospita-larias, lo cual representa entre el 13% y el 18% del total de las infecciones intrahospitalarias3-5.
En niños los estudios no son numerosos, pero se calcula que la incidencia de neumonía intrano-socomial en pacientes ventilados es de alrededor de 6 casos por cada 1.000 pacientes por día. Entre éstos, los recién nacidos en asistencia respiratoria presentan una incidencia más elevada, sobre todo los de bajo peso al nacer1.
Se calcula que la ventilación mecánica incre-menta el riesgo de neumonía de 6 a 20 veces. Este riesgo crece de forma progresiva conforme aumenta la estancia hospitalaria, con un incremento de un 3% diario los primeros 5 días de ventilación, del 2% diario en los días 5 al 10 y un 1% diario a partir del 1 Servicio de Epidemiología y Control de Infecciones.
2 Servicio de Microbiología. 3 Centro de Estudios Infectológicos. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.
día 10. La mortalidad global de esta patología es variable y con cifras tan elevadas como del 30% al 70%, de acuerdo con el tipo de paciente que se considere y el patógeno involucrado en la infección. PATOGENIA
El tipo de huésped, el germen y los factores ambientales desempeñan un importante papel en el desarrollo de la neumonía nosocomial6-8.
Los patógenos pueden llegar a la vía aérea in-ferior por distintos mecanismos: por aspiración de material orofaríngeo o gástrico, por la inhalación de aerosoles infectados, por la diseminación he-matógena a partir de otro foco de sepsis, por vía exógena por traumatismos y cirugía o por las manos del personal que atiende al niño.
Se considera que el mecanismo más importante es la microaspiración de bacterias que colonizan la orofaringe y/o están presentes en el estómago6-8.
Los patógenos que llegan al tracto respiratorio inferior provienen del tracto respiratorio superior. La colonización de la orofaringe por bacilos gram negativos y cocos gram positivos resistentes que desplazan a la flora habitual del niño se incrementa en forma directamente proporcional al tiempo de hospitalización y alcanza una prevalencia del 60% al 75% en enfermos críticos ingresados en unidades de terapia intensiva9-11.
La siembra hematógena en pulmón puede ser secundaria a bacteriemias por cualquier germen, pero cuando la misma es por Streptococcus
pneu-moniae o Staphylococcus aureus es uno de los
me-canismos más importantes.
Debe remarcarse que la mayor parte de las neu-monías intrahospitalarias se produce por aspiración del contenido bacteriano de la orofaringe y por el interjuego entre el patógeno agresor, las defensas del niño y factores relacionados con la internación que darán por resultado el desarrollo o no de neu-monía nosocomial (Tabla 1).
ETIOLOGIA
La prevalencia de ciertos patógenos varía de acuerdo con el lugar de internación, la presencia o no de asistencia respiratoria mecánica y los proce-dimientos invasivos a que es sometido el paciente y del tipo de huésped12-15.
Asimismo, el tipo de germen y su resistencia antibiótica puede variar de acuerdo al hospital, lo que lleva a enfatizar en la necesidad de la vigilan-cia epidemiológica local.
Las neumonías nosocomiales de aparición pre-coz son causadas, en general, por microorganis-mos que colonizan la orofaringe del paciente y son prevalentes en la comunidad como S. pneumoniae y, en menor medida, Moraxella spp. y Haemophilus
influenzae b. Del mismo modo, S. aureus sensible
o resistente a meticilina, puede ser una causa de neumonía nosocomial precoz sobre todo en épocas de influenza estacional. S. aureus meticilino resis-tente ha incrementado su incidencia en comunidad en los últimos años15-17.
El antecedente de infección con virus influenza favorece la sobreinfección bacteriana sobre todo con este último germen.
Los patógenos que con mayor frecuencia cau-san neumonía intrahospitalaria tardía, sobre todo relacionada a asistencia respiratoria, son los baci-los gram negativos, especialmente Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter spp. y las
enterobac-terias.
La presencia de P. aeruginosa, de otros baci-los gram negativos multirresistentes y también de
S. aureus resistente a meticilina se sospecha en
pacientes en asistencia respiratoria mecánica o con períodos prolongados de internación. Por otra parte, ante un proceso aspirativo se sospechará de infección mixta con anaerobios.
Por su parte, el citomegalovirus y los hongos como Candida spp. y Aspergillus fumigatus pue-den causar infección en una proporción variable de pacientes inmunocomprometidos y trasplantados, pero son raros en huéspedes normales.
En resumen, las neumonías intrahospitalarias dentro de los 4 días suelen tener su causa en la flora orofaríngea del paciente, mayormente por gér-menes sensibles y asociadas a mejor pronóstico, mientras que las que se adquieren luego de ese período presentan una mayor incidencia de gérme-nes resistentes variables de hospital a hospital y con una evolución mucho más tórpida1-3.
DIAGNOSTICO
En general, la neumonía intrahospitalaria debe sospecharse en un niño hospitalizado por más de 48 horas que comienza con fiebre de grado varia-ble, secreciones purulentas, dificultad respiratoria y cambios en la Rx de tórax5.
Existen diferentes modalidades diagnósticas
di-TABLA 1: FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA NOSO-COMIAL.
Factores relacionados con el
huésped Factores relacionados con la internación
Enfermedad de base Procedimientos invasivos
Edad Antibióticos de amplio espectro
Bajo peso al nacer Uso de antiácidos
Desnutrición Inmunosupresores
Hospitalización prolongada Mal cumplimiento del control de infecciones
Alteraciones metabólicas Otros Enfermedad crónica pulmonar Alteración de la conciencia Otros
fícilmente evaluables por la ausencia de un claro “patrón de oro” (gold standard) con el que puedan compararse.
Evaluación inicial
El primer enfoque de un niño con sospecha de neumonía intranosocomial deberá incluir la clínica, el laboratorio, las imágenes y los estudios micro-biológicos.
Examen clínico
Diversas investigaciones estudiaron varios sig-nos y síntomas como predictores de neumonía en niños y se demostró que la taquipnea es uno de los indicadores más sensibles, si bien menos específico ya que puede estar presente en otras entidades como bronquiolitis, asma, etc. La Or-ganización Mundial de la Salud (OMS) define a la taquipnea como una frecuencia respiratoria de más de 60 respiraciones por minuto en lactantes de menos de 2 meses, de más de 50 entre los 2 y los 12 meses o de más de 40 entre los 12 y 35 meses.
Otros indicadores son la fiebre, la hipotermia, la tos y el tiraje intercostal, anomalías en la aus-cultación como disminución de entrada de aire o estertores.
Exámenes complementarios
− Hemograma con fórmula leucocitaria, eritro-sedimentación y proteína C reactiva cuanti-tativa. Habitualmente se observa leucocitosis con neutrofilia, pero puede haber leucopenia o neutropenia y eritrosedimentación y proteína C reactiva elevadas.
− Gases en sangre (oximetría): para valorar la gravedad del cuadro.
− Radiografía de tórax de frente y de perfil: para evaluar la presencia de nuevos infiltrados pul-monares. En un estudio se reportó un valor predictivo positivo de diagnóstico de neumonía de solamente un 35% para la Rx de tórax en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos. Además es un estudio que depende del observador.
− Tomografía axial computada: puede requerirse en situaciones particulares con mala evolución y huéspedes inmunocomprometidos.
− Hemocultivos: aunque el rendimiento es rela-tivamente bajo (10% a 15% de positividad), se deben realizar dos hemocultivos, ya que la identificación del microorganismo con su patrón de sensibilidad puede ser de suma utilidad en esta patología.
− Inmunofluorescencia o métodos moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en las secreciones respiratorias por la que pueden detectarse virus respiratorios (virus
sincicial respiratorio, influenza, metapneumovi-rus, parainfluenza y adenovirus).
La sensibilidad de la inmunofluorescencia oscila entre 65% y el 85% según el virus involucra-do. Es menor para adenovirus e influenza por lo que deben realizarse métodos moleculares para estos dos virus si la inmunofluorescencia fue negativa.
− Ante la sospecha de infección por Mycoplasma
pneumoniae o Chlamydia pneumoniae, el
diag-nóstico puede realizarse mediante la realización de serología específica o también con métodos moleculares de PCR.
Para M. pneumoniae el hallazgo de altos títulos
de IgM es más específico en niños menores que en adolescentes. Para Chlamydia pneumoniae los métodos serológicos no discriminan entre las diferentes especies de Chlamydia. En la actualidad se encuentran disponibles técnicas de PCR para la detección de antígenos de es-tos patógenos en las secreciones respiratorias. Estos métodos son los de elección ya que son de rápida realización y tienen una mayor sen-sibilidad y especificidad.
− Si existe sospecha de tuberculosis intranoso-comial, se debe tomar una muestra del tracto respiratorio mediante esputos inducidos, lavado broncoalveolar o por medio de lavados gástri-cos, según la edad y el estado clínico del niño. Las técnicas automatizadas de cultivo permiten el diagnóstico precoz.
− El Citomegalovirus puede causar neumonía no-socomial en huéspedes especiales y la detec-ción del virus por PCR en lavado broncoalveolar junto a otros hallazgos como el efecto citopático en muestras de biopsia, puede orientar a esta etiología.
− Los hongos como Candida spp. y Aspergillus spp., entre otros, pueden ser agentes causales raros de neumonía intrahospitalaria. Pueden presentarse sobre todo en huéspedes inmu-nocomprometidos y sobre todo Aspergillus se asocia con brotes relacionados a obras en construcción en el ámbito hospitalario9-13. El diagnóstico de neumonía nosocomial pue-de confirmarse mediante diferentes métodos para obtener secreciones del tracto respiratorio inferior. La sensibilidad y la especificidad son variables y dependen del método que se utilice y del huésped al que se le realice el procedimiento7.
Estos métodos varían desde la aspiración de secreciones hasta el lavado broncoalveolar y biop-sia. El aspirado nasofaríngeo puede solicitarse para detección de virus respiratorios, Mycoplasma
pneumoniae y P. jiroveci entre otros.
El aspirado traqueal es una técnica que tiene alta sensibilidad, pero baja especificidad debido a la facilidad de contaminación de la muestra por
gérmenes del tracto respiratorio superior, por lo que no es recomendado. La muestra debe ser representativa, o sea, que contenga más de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epite-liales escamosas por campo. Si no tiene polimor-fonucleares y/o el germen no se ve en el examen directo, es poco probable este diagnóstico. Tiene una sensibilidad promedio de 84% y una especifi-cidad del 65%. El informe siempre debe ser cuan-titativo7,8,13,15.
Por su parte, los métodos diagnósticos inva-sivos se reservan para pacientes con neumonía nosocomial de tipo grave o con neumonía de cual-quier tipo que no responden al tratamiento empírico inicial. También se aplica a pacientes con inmuno-depresión, hecho que condiciona la presencia de una amplia posibilidad de gérmenes o a pacientes con neumonía asociada a respirador sin hallazgo de gérmenes por métodos convencionales y con mala evolución.
La realización de una broncoscopía temprana suele ser crucial en el huésped inmunocomprome-tido donde la etiología es menos predecible. La broncoscopía con toma de muestra con cepillado mediante catéter telescopado tiene buena especi-ficidad con un punto de corte recomendado >10³ unidades formadoras de colonias/ml (ufc/ml)7,13-16.
El lavado broncoalveolar (BAL) es la técnica preferida, la de mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico: se reportó una sensibilidad del 100% y una especificidad del 88%.
Para que su análisis sea confiable es impor-tante tomar una muestra representativa: debe contener menos de 10 células escamosas y más de 25 leucocitos por campo. Una vez obtenida la muestra, debe enviarse rápidamente al laborato-rio de microbiología y procesarse de inmediato. Generalmente se emplea un punto de corte para considerarlo positivo de >10.000 ufc/ml.
Para el diagnóstico de infecciones bacterianas se debe realizar tinción de Gram, cultivo cuanti-tativo de colonias y, en algunos casos, investiga-ción de bacterias intracelulares. Se valoran como significativos los aislamientos ≥ 10.000 ufc/ml. La detección de microorganismos que no forman parte de la flora orofaríngea habitual (M. tuberculosis, P.
jiroveci, Legionella spp., Nocardia, spp.) es
siem-pre significativa
- MiniBAL: Es una técnica muy utilizada y de gran
utilidad en niños. El catéter se introduce a cie-gas por el tubo endotraqueal, que se enclava en un bronquio y por el cual se instila solución fisiológica estéril a 1 ml/kg de peso corporal. Se deberían al menos realizar dos instilacio-nes. Se obtiene aproximadamente el 10% de retorno. Se procesa como BAL y el punto de corte es de 10.000 ufc/ml. En general, cuando el paciente tiene más de 1.000 bacterias en una
muestra obtenida por métodos protegidos, o más de 10.000 en muestras tomadas por lavado sin protección de un solo germen, se deberá sospechar que el patógeno es el causal de la infección.
- Biopsia pulmonar: este método está
reserva-do a circunstancias especiales y en particular a huéspedes inmunocomprometidos. Siempre debe remitirse la muestra para anatomía pato-lógica y cultivos.
La Tabla 2 resume la sensibilidad y especifici-dad de algunos métodos de diagnóstico.
En general se recomienda utilizar las técnicas invasivas (fibrobroncoscopía) para recoger las muestras en pacientes con sospecha de neumonía asociada a ventilación tardía, pacientes en los que falló el tratamiento empírico inicial o en aquellos con factores de riesgo para patógenos inusuales8, 16. TRATAMIENTO
El tratamiento empírico debe ser precoz. Una terapia inicial inapropiada es un factor predictor independiente de mortalidad, asimismo, el uso de antibióticos de amplio espectro de se asocia a la aparición de gérmenes multirresistentes.
El tratamiento empírico, considerará factores como: el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad, el uso de ventilación mecánica, factores de riesgo como enfermedad de base o utilización reciente de antibióticos. También debe conocerse la flora hospitalaria del área de interna-ción, cubriendo los gérmenes más frecuentemente documentados18.
Neumonía nosocomial no asociada a respirador a. Neumonía nosocomial precoz sin factores de
riesgo y no asociada a ventilador
Las de inicio temprano se presentan en los
pri-Prueba Sensibilidad
(%) Especificidad (%) predictivo Valor positivo (%) Aspirado traqueal 52-100 29-100 45-100 Aspirado con catéter protegido 61-100 64-100 63-100 Lavado con catéter protegido 65-100 60-100 62-100 Lavado broncoalveolar 80-100 75-100 76-100
TABLA 2: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS DIS-TINTOS METODOS DE DIAGNOSTICO.
meros cuatro días de hospitalización, y a menudo son causadas por gérmenes como Streptococcus
pneumoniae, H. influenzae o Staphylococcus au-reus resistente a la meticilina (SARM). Dado que
en la actualidad creció la incidencia de este último germen, debe evaluarse la cobertura antibiótica para éste, sobre todo en pacientes que ingresan a unidades de cuidados intensivos. Los virus como influenza A y B, adenovirus o el sincicial respira-torio, pueden estar también implicados.
b. Neumonía nosocomial tardía sin factores de riesgo y no asociada a ventilador
Los agentes implicados en las neumonías de inicio tardío (que son aquellas que se presentan cinco o más días después de la hospitalización) son frecuentemente causadas por bacterias gram negativas como Escherichia coli, Klebsiella
pneu-moniae, Enterobacter spp., Proteus mirabilis y
bacterias gram negativas multirresistentes como
Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., otros
ba-cilos gram negativos no fermentadores y SARM. Los virus respiratorios pueden estar también im-plicados en esta entidad.
c. Neumonía en pacientes con factores de ries-go y no asociada a ventilador
La etiología guarda correlación con la condi-ción de riesgo subyacente.
Bacilos gram negativos (E. coli, Klebsiella spp.,
Proteus spp., Serratia marcescens, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. y otras enterobacterias
multirre-sistentes), S. aureus, hongos, Pneumocystis
jiro-veci, entre otros, pueden aislarse en estos casos.
d. Neumonía asociada a ventilador
En general predominan los bacilos gram nega-tivos resistentes y SARM.
Luego de realizarse el adecuado procedimiento diagnóstico, se deberá considerar la flora predo-minante de la unidad, a fin de indicar un ade-cuado tratamiento empírico. Los antibióticos más utilizados en el tratamiento de la neumonía noso-comial son: las cefalosporinas de tercera genera-ción (ceftriaxona, cefotaxima o ceftazidima) y de cuarta generación (cefepima), los beta-lactámicos asociados con inhibidores de las beta-lactamasas (ampicilina-sulbactama, piperacilina-tazobactama) y los carbapenemes (imipenem o meropenem) so-los o en asociación con aminoglucósidos.
No está claro si el tratamiento combinado con aminoglucósidos es mejor que la monoterapia. Se prefiere realizar tratamiento combinado empírico en los pacientes con neumonía asociada con el respirador o con sospecha de gérmenes multi-rresistentes y retirar el aminoglucósido cuando los hemocultivos sean negativos o de acuerdo al germen y su sensibilidad.
El agregado de vancomicina se valorará en
relación a la incidencia de infecciones por SARM en el lugar de internación y/o la comunidad. Dada la epidemiología local de nuestro país, estaría in-diciada sobre todo en pacientes que ingresan a unidades de cuidados intensivos.
Otras opciones terapéuticas dependerán de los factores de riesgo específicos de cada paciente, como por ejemplo, los antifúngicos en pacientes inmunosuprimidos o neonatos que estuvieron bajo una cobertura antibiótica de amplio espectro. Los macrólidos deben indicarse en casos de sospecha de infecciones por Chlamydia spp. o Mycoplasma
pneumoniae. En épocas de influenza estacional
debe indicarse oseltamivir. La trimetoprima-sul-fametoxazol se indicará en caso de sospecha de
Pneumocystis jiroveci sobre todo en niños
onco-lógicos y con inmunodeficiencias.
En neumonías precoces que no requieren unidad de cuidados intensivos suelen utilizarse: ampicilina-sulbactama o cefalosporinas de tercera generación. En neumonías tardías y las asociadas a ventilador suelen usarse: piperacilina-tazobac-tama con o sin aminoglucósidos, meropenem, o imipenem
Se debe considerar el agregado de vancomi-cina en los pacientes en unidades de cuidados intensivos, independientemente del momento de presentación dada la gran incidencia de SARM en nuestro medio.
Debe remarcarse que este tratamiento empírico inicial debe revalorarse dentro de las 48-72 horas, según los hallazgos microbiológicos y la evolución del paciente, reemplazándolo por el esquema de menor espectro posible de acuerdo al antibiogra-ma (política de descalamiento.) Figura 1.
Inicialmente el tratamiento debe ser por vía intravenosa. De acuerdo a la evolución puede decidirse el pasaje del tratamiento a la vía oral con antibióticos adecuados a la sensibilidad del microorganismo hallado.
(Adaptado de las Guías para el tratamiento de Neumonía Nosocomial del Hospital Infantil F. Gó-mez de México).
DURACION DE TRATAMIENTO
En general, las series indican que la duración del tratamiento oscilará entre los 7 y los 14 días de acuerdo a la evolución y al germen. Sin embargo, nuevos trabajos plantean tiempos más cortos, de 5 a 8 días, en pacientes con buena evolución y en neumonías no asociadas a gérmenes multirre-sistentes18.
Es importante valorar la evolución clínica y ra-diográfica del paciente. Generalmente la respuesta es lenta y es poco probable que exista mejoría dentro de las primeras 72 horas del tratamiento. En las neumonías asociadas con el respirador, menos del 20% de los niños responden rápidamente. La
falta de mejoría puede deberse en primera ins-tancia a una cobertura antibiótica deficiente sobre el patógeno causal, a un proceso no infeccioso agregado (sangrado, distrés), o a alteraciones de las defensas del huésped, entre otros. En los ca-sos de mala respuesta al tratamiento, se deberá tomar una nueva muestra del tracto respiratorio, nuevos hemocultivos, o serologías si es pertinente y realizar estudios complementarios a fin de des-cartar complicaciones supurativas (abscesos) u otras causas no infecciosas. Al mismo tiempo se evaluará la necesidad de realizar diagnóstico por imágenes como TAC de tórax. Ante la presunción de fracaso terapéutico se deberá rotar el trata-miento antibiótico a un esquema de más amplio espectro.
PRONOSTICO
La mortalidad de la neumonía intranosocomial es muy variable, ya que depende de la edad, del sitio de adquisición de la infección, del patógeno involucrado y de las comorbilidades acompañan-tes. Globalmente, muere entre el 8% y el 20% de los pacientes con neumonía, pero aquella que se adquiere en terapia intensiva causa mayor mortali-dad (entre 20% a 40%) y es mayor en los pacientes sometidos a asistencia respiratoria mecánica y en
las neumonías causadas por bacilos gram negati-vos, sobre todo Pseudomonas aeruginosa.
Un tratamiento antibiótico adecuado y precoz disminuye la mortalidad de la neumonía intrano-socomial. La mortalidad con un tratamiento no adecuado es mayor que con la administración del antibiótico correcto, con una diferencia mayor del 50%.
PREVENCION
Prevenir es la clave para evitar la neumonía no-socomial. Para ello se deben cumplir las medidas de control de infecciones y las normas de uso de procedimientos invasivos en forma estricta19.
No se recomienda la indicación de antibióticos preventivos, ya sea para la descontaminación di-gestiva o respiratoria, ya que su uso no demostró eficacia y sí favoreció la aparición de resistencia antibiótica.
La vacunación y la lactancia materna pueden prevenir muchas de las causas de neumonía ad-quirida en la comunidad y nosocomial.
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Fuera de UCI Precoz o tardía Cefalosporinas 3ra o ampicilina-sulbactama En UCI ¿ARM? SI NO Piperacilina/tazobactama o carbapenemenes Precoz Tardía Piperacilina/tazobactama o carbapenemenes Piperacilina/tazobactama
En ambos casos evaluar el uso de vancomicina
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