EN PACIENTES CON OBESIDAD MÓRBIDA SOMETIDOS A CIRUGÍA BARÍATRICA Baeza González L* y van-der Hofstadt Román CJ**
* Unidad de Salud Mental. Hospital General Universitario de Elche ** Unidad de Psicología Clínica de la Salud. Hospital General Universitario de Alicante. Departamento de Psicología de la Salud. Universidad Miguel Hernández.
RESUMEN
Se analizan los resultados obtenidos de 15 pacientes, sometidos a cirugía bariátrica, junto con variables psicológicas previas relacionadas con la obesidad, como el índice de masa corporal (IMC), la ansiedad estado-rasgo, la imagen corporal, la sintomatología bulímica, actitudes ante la alimentación, inadaptación y calidad de vida, y ver las variaciones en dichas variables a los 6 meses. Se correlacionan las variables IMC con calidad de vida, para comprobar la relación entre ellas, y del resto de variables psicológicas se comparan las medias previas a la intervención y a los seis meses después de haberse sometido a la intervención quirúrgica. Los resultados obtenidos muestran que en la imagen corporal, sintomatología bulímica e inadaptación hay cambios significativos previos y a los 6 meses, mientras que en el resto variables no hay diferencias estadísticamente significativas, ni correlación entre el IMC y calidad de vida.
Palabras Clave: cirugía bariátrica, obesidad mórbida, imagen corporal, calidad de vida, ansiedad, inadaptación.
ABSTRACT
We analyzed the results of 15 patients undergoing bariatric surgery, along with previous psychological variables related to obesity, such as body mass index
(BMI), the state-trait anxiety, body image, bulimic symptomatology, attitudes to food, maladjustment and quality of life, and see the changes in these variables at 6 months. BMI variables are correlated with quality of life, to see the relationship between them, and the other psychological variables averages are compared before surgery and six months after undergoing surgery. The results show that body image and maladjustment bulimic symptomatology significant changes since the previous six months, while the remaining variables are not statistically significant, and no correlation between BMI and quality of life.
Keywords: bariatric surgery, morbid obesity, body image, quality of life, anxiety, maladjustment
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2006), la obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.
El índice de masa corporal (IMC) -el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (kg/m2)- es una indicación simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos, tanto a nivel individual como poblacional.
El IMC constituye la medida poblacional más útil del sobrepeso y la obesidad, pues la forma de calcularlo no varía en función del sexo ni de la edad en la población adulta. No obstante, debe considerarse como una guía aproximativa, pues puede no corresponder al mismo grado de obesidad en diferentes individuos (OMS, 2006).
No sólo es importante el peso corporal total a la hora de definir obesidad. El porcentaje de grasa corporal y su distribución en determinados lugares anatómicos del organismo están relacionados con la morbilidad e incluso con la mortalidad a largo plazo, y se consideran un factor de riesgo importante para presentar determinadas enfermedades físicas crónicas y por las repercusiones emocionales y psicopatológicas que representan (Quintero y cols., 2005).
El proceso de tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida engloba el quehacer de distintos profesionales (endocrino, cirujano, psiquiatra, etc.), entre los que se encuentra también el psicólogo. El papel asignado a dicho profesional en los equipos multidisciplinares dedicados a las intervenciones bariátricas consiste, primeramente, en realizar una evaluación psicológica de los candidatos a la cirugía que permita descartar a aquellos pacientes en los que concurra alguna causa evidente para su no inclusión, al menos temporal en el programa quirúrgico (Alastrué y cols., 1991). Problemáticas como el alcoholismo, la bulimia nerviosa grave, los trastornos afectivos, psicóticos, o de personalidad grave son citados en la
literatura especializada como algunos de los principales motivos para la exclusión del candidato. Asimismo, la función asignada al psicólogo se extiende a lo largo de la fase postoperatoria, en la cual debe realizar evaluaciones a corto y largo plazo de todos los individuos intervenidos con el fin de observar las posibles modificaciones psicológicas y socioambientales que el paciente va acusando en dicho período y de llevar las labores de apoyo necesarias basándose en los resultados de dichas valoraciones (Ruiz y cols., 2002).
La labor del psicólogo en este ámbito es especialmente difícil si se tiene en cuenta que apenas existen estudios dirigidos a explorar qué variables sociales o comportamentales predicen los resultados de la cirugía bariátrica, y los resultados de los pocos trabajos que se han llevado a cabo apenas son concluyentes sobre esta cuestión (Dubovksy y cols., 1986). En general, los estudios sobre aspectos psicológicos de la obesidad mórbida y su tratamiento son escasos (Ruiz y cols., 2002) aunque en los últimos años han empezado a publicarse datos que empiezan a aportarnos mucho en este campo.
La cirugía bariátrica (CB) es una de las técnicas utilizadas para solucionar el problema de la obesidad mórbida (OM). Globalmente, la CB tiene como objetivo corregir o controlar la patología asociada a la OM y mejorar la calidad de vida del paciente, a través de una pérdida de peso suficiente y mantenida en el tiempo y con un mínimo numero de complicaciones.
En cierto modo, la técnica ideal apenas obligaría exigir la colaboración por parte del paciente; es decir, su eficacia a largo plazo debería ser independiente de este. Pedir al paciente que controle la ingesta de por vida, haga ejercicio diariamente, tome suplementos orales y/o parenterales a largo plazo y mantenga el seguimiento una vez estabilizada la pérdida de peso son, sin embargo, requisitos adicionales sine qua non para garantizar el éxito de la cirugía actual.
De entre las diferentes técnicas quirúrgicas que se utilizan, las más habituales en nuestro entorno son el by-pass gástrico y la gastrectomía tubular laparoscópica, siendo ésta última la única que se realiza en el Hospital General Universitario de Elche.
La gastrectomía tubular laparoscópica es una técnica restrictiva que consiste en reducir la capacidad del estómago mediante la extirpación, en forma vertical, de la porción izquierda del estómago (el 80%). La clave de esta técnica radica en que, por un lado, se disminuye la capacidad del estómago de forma permanente en un 80% (restricción de volumen) y, además, en ese 80% se incluye el fondo gástrico, pues es aquí donde se produce una hormona que estimula el apetito (ghrelina). El paciente queda, por tanto, con un estómago más pequeño, en forma de tubo o de “manga”, lo que permite que se sienta satisfecho con menos cantidad de comida pero, además, con una reducción notoria del apetito. Presenta un menor índice de complicaciones quirúrgicas que el by-pass gástrico, teniendo una pérdida inicial de peso similar.
Este procedimiento mantiene la continuidad del estómago con el resto del intestino, sin necesidad de derivaciones o anastomosis intestinales y evita el síndrome de vaciamiento rápido (dumping), porque preserva la integridad del esfínter del píloro. Presenta un menor índice de complicaciones médicas debido a deficiencias nutricionales y requiere un control médico menos estricto que el by-pass gástrico. La recuperación es muy rápida, requiere un promedio de 4 días de hospitalización y el reinicio laboral se puede llevar a cabo a partir del 10 día, de ahí que se ha empezado a proponer esta cirugía como única técnica para bajar de peso.
Algunos aspectos psicológicos en pacientes con OM
Imagen corporal
La imagen corporal es un constructo psicológico multidimensional que comúnmente se relaciona con el peso en las sociedades occidentales. La obesidad es un problema complejo y heterogéneo, que se ve incrementado con la insatisfacción con la imagen corporal que representa una fuente importante de comorbilidad a nivel psicológico. Una percepción negativa de la imagen corporal, está asociada con varias consecuencias psicosociales como son la depresión, problemas en el funcionamiento ocupacional, mal funcionamiento sexual, baja autoestima, y pobre calidad de vida. Aunque el tema de la imagen corporal ha recibido mucha atención con respecto a las personas obesas, en los obesos mórbidos esta cuestión está menos estudiada. (Hrabosky y cols., 2006).
Con respecto a la distorsión de la imagen corporal, encontramos resultados dispares en diferentes estudios. Por una lado, Dixon y cols. (2002), Stunkard y cols. (1985), Adami y cols. (1998), y Neven y cols. (2002), sugieren que la intervención de by-pass gástrico es efectiva con respecto a la mejoría en la distorsión de la imagen corporal. Sin embargo, no se habla de las razones de esta mejoría de forma clara.
Para Rosenberg y cols. (2006) la insatisfacción con la imagen corporal está relacionada con más variables, y los resultados que aparecen en su estudio que analizaremos más adelante, son consistentes con estudios previos sobre insatisfacción corporal en candidatos de cirugía bariátrica, como es el estudio de Grilo y cols. (2005), donde el género, los atracones, y baja autoestima fueron predictores muy significativos con respecto a la insatisfacción corporal, y en el estudio de Grilo y Masheb (2005), donde el trastorno por atracón diagnosticado en mujeres candidatas a cirugía estaba muy relacionado con la insatisfacción corporal. La insatisfacción corporal está asociada con una puntuación alta en depresión y con baja autoestima, sin embargo, en el estudio de Rosenberg y cols. (2006), el perfeccionismo es una variable que apareció como un factor predictor importante. Otros resultados que aparecieron, en la línea de otras investigaciones, fuero que los indicadores de funcionamiento psicológico, juegan el rol más importante para predecir la insatisfacción corporal. Los tres componentes del funcionamiento
psicológico, depresión, autoestima, y perfeccionismo, predijeron una cantidad sustancial de la variabilidad con respecto a la insatisfacción corporal en el grupo de mujeres obesas. Por el contrario, datos demográficos, historia de niñez, e indicadores físicos y comportamentales, no fueron predictores significativos de la imagen corporal.
Calidad de vida
La obesidad es una enfermedad que se está desarrollando cada vez más como una gran epidemia, la cual encabeza una gran variedad de serios problemas físicos y funcionales. Las personas obesas también sufren discriminación en numerosas facetas de sus vidas, incluyendo su propio ambiente laboral, social y personal. La discriminación social afecta adversamente a su salud mental (Mamplekou y cols., 2005) y por tanto a su calidad de vida, física y psicológica. Son numerosos los estudios sobre calidad de vida antes y después de la operación de CB en el paciente OM.
En general, siguiendo a varios autores, encontramos que la calidad de vida mejora sustancialmente tras la cirugía bariátrica (Boan y cols., 2004), especialmente a los 2 años de la operación (Freys y cols., 2001), pero también después de una largo seguimiento (Shai y cols., 2003), e incluso a los 6 meses (Sabbioni y cols., 2002) o tan pronto como se han operado a las 2-3 semanas de la operación (Dymek y cols., 2002). Sin embargo, el mismo estudio de Dymek y cols., (2002) o el de Zwaan y cols., (2002) sugieren que la mejoría se deteriora después de algunos años debido a la estabilización o recuperación del peso, o a la aparición de trastornos en los patrones alimentarios.
En el artículo de Mamplekou y cols. (2005), dónde evalúan la calidad de vida de un grupo de obesos mórbidos mediante el cuestionario BAROS, se concluye que el IMC al cabo de los 2 primeros años de la operación desciende de forma significativa, a la vez que la puntuación del BAROS mejora considerablemente por lo que refiere a la calidad de vida del paciente obeso.
El equipo suizo de Karlsson y cols. (1998) concluyeron, en su estudio de pacientes operados con CB vs. pacientes con tratamiento convencional de pérdida de peso, que los pacientes que mejoran drásticamente su calidad de vida son aquellos que tienen una perdida sustancial de peso. Los cambios positivos en la calidad de vida, después de 2 años de la intervención bariátrica, fueron debidos a la gran cantidad de peso perdida y a la mejora del comportamiento alimentario. En el grupo intervenido quirúrgicamente se señala una pobre calidad de vida antes de la intervención, que mejora significativamente con la pérdida de peso tras la cirugía, mientras que el grupo con tratamiento convencional, tiene fluctuaciones en las puntuaciones con respecto a su calidad de vida.
Personalidad
Los trastornos psiquiátricos son, a menudo, considerados como contraindicaciones para la CB, mayoritariamente trastornos afectivos y trastornos de la personalidad. Los pacientes con trastornos psiquiátricos son más proclives a tener un gran riesgo de complicaciones psicológicas y somáticas tras la cirugía. Sin embargo, varios estudios muestran resultados conflictivos y predictores no claros. Algunos estudios sugirieron que la prevalencia de trastornos psiquiátricos en los OM, no es sustancialmente diferente a la población normal (Stunkard y cols., 1986). Otros, señalan que los pacientes OM que buscan la operación de CB, muestran más psicopatología, tales como trastornos del ánimo y trastornos de ansiedad, bulimia, abuso de sustancias y trastornos de personalidad (Black y cols., 2003).
La mayoría de estudios han encontrado peor pérdida de peso tras la operación en pacientes con trastornos de personalidad, y sugieren que estos pacientes tienen dificultades en adaptarse a las fuertes demandas de control con respecto al comportamiento alimentario que lleva consigo la operación (Guisado y cols., 2003) Uno de los cuestionarios más utilizados para valorar la sintomatología psicológica en el paciente obeso ha sido el MMPI-2. En el estudio de Maddi y cols., (2001), los resultados que aparecieron mediante la valoración de este cuestionario, evidencian que la psicopatología decrece en los pacientes OM tras la CB.
En el estudio de Tsushima y cols., (2004), lo resultados que aparecieron tras evaluar a los pacientes mediante el MMPI-2 sugerían que los pacientes que perdieron menos del 50% del exceso de peso presentaban puntuaciones significativamente más altas en histeria, paranoia, y escalas concernientes a la salud, y puntuaciones más bajas en la escala de masculinidad-feminidad, que los que perdieron más el 50% del exceso de peso. Concluyeron que una medida de personalidad estándar, el MMPI-2, parece estar asociada con la pérdida de peso al año de la operación. Los rasgos de personalidad tales como ansiedad y escala que concierne a la salud, influyeron claramente en los resultados de la intervención. La mayoría de los estudios más recientes, apuntan a una tendencia general en el descenso de psicopatología y la normalización de los individuos que se someten a by-pass gástrico. Según Mamplekou y cols. (2005), esta mejoría, no significativa, está directamente relacionada con la pérdida de peso. Sin embargo, según Dymek y cols. (2001), la mejoría psicológica en muchos pacientes, aparece mientras ellos siguen estando obesos, o unas semanas después de la operación, donde la pérdida de peso todavía no es significativa. Esto sugiere, según Guisado y cols. (2003), que los pacientes empiezan a adoptar un rol activo en el cambio de sus vidas, con esperanza y optimismo, causando la mejoría psicológica, incluso cuando ellos todavía tienen sobrepeso.
El objetivo de este trabajo es analizar los resultados de la cirugía en sí, en cuanto a la reducción del peso, variables psicológicas previas relacionadas con la obesidad,
como el IMC, la ansiedad estado-rasgo, la imagen corporal, la sintomatología bulímica, actitudes de la alimentación, inadaptación y calidad de vida, y ver las variaciones en dichas variables a los 6 meses de seguimiento.
MÉTODO Sujetos
Participaron un total de 15 pacientes intervenidas de CB, concretamente con la técnica gastrectomía tubular laparoscópica en el Hospital General Universitario de Elche, todas ellas mujeres.
Procedimiento
El proceso de evaluación que se ha llevado en la Unidad de Salud Mental del Hospital General Universitario de Elche, está basado en un protocolo adaptado (Pérez Hornero, Gastañadu y Tilve, 2005) en el que intervienen tanto el psicólogo como el psiquiatra. El psiquiatra realiza una entrevista con el objetivo primordial de descartar trastornos psiquiátricos activos y evaluar la capacidad del paciente para dar el consentimiento informado y hacerse cargo del tratamiento a largo plazo. También evalúa capacidades para entender la información, asumir la responsabilidad de la decisión de operarse, hacerse cargo de la situación a largo plazo y realizar el tratamiento médico.
Un vez que los pacientes no muestran ningún trastornos o psicopatología, se procede a la explicación de en qué va a consistir nuestro trabajo tras la intervención. Se les realizará a los 6 meses y 18 meses de la intervención algunas de las pruebas iniciales previas a la intervención. Recibirán hasta el año tras la intervención sesiones individuales cada aproximadamente dos meses, como apoyo y seguimiento. Al año y 18 meses de la intervención se les administra la escala BAROS (HEO, 1991). Y tras ese primer año de la intervención es cuando se les realizará sesiones grupales, donde es aquí cuando se trabajan elementos terapéuticos para un mejor afrontamiento a la nueva situación, nuevo estilo de vida, etc.
Variables e instrumentos
El psicólogo realiza una serie de pruebas psicométricas: BITE (Henderson y cols. 1987), EAT-40 (Garner y Garfinkel, 1979), Escala de imagen corporal (Gardner y cols), Escala de inadaptación (Echeburúa y Corral y Fernández-Montalvo, 2000), Escala de locus de control (Rotter, 1966), Escala de autoestima (Rosenberg, 1965), STAI E-R (Spielberger y cols. 1970), MMPI-2 (Hathaway y McKinley, 1930), para comprobar que no existen ningún tipo de trastornos que excluyan a los pacientes para la realización de la intervención.
Análisis estadístico
El análisis estadístico realizado en nuestro trabajo fue mediante el programa SPSS 17.0, realizando dos tipos de análisis. Por una parte, se realizó un análisis correlacional, coeficiente de correlación de Spearman (Rho) donde se pretende comprobar la relación entre variables, en este caso, calidad de vida e IMC. Con la ayuda del coeficiente de correlación de Spearman (Rho), podemos determinar la fuerza y la dirección de la relación entre dos variables.
Además, se realizó un análisis de pruebas no paramétricas, que son aquellas que no presuponen una distribución de probabilidad para los datos, por ello se conocen también como de distribución libre (distribution free). En la mayor parte de ellas los resultados estadísticos se derivan únicamente a partir de procedimientos de ordenación y recuento, por lo que su base lógica es de fácil comprensión. Cuando trabajamos con muestras pequeñas (n < 10), (en nuestro caso N=15), en las que se desconoce si es válido suponer la normalidad de los datos, conviene utilizar pruebas no paramétricas, al menos para corroborar los resultados obtenidos a partir de la utilización de la teoría basada en la normal. Realizamos la Prueba de Wilcoxon para contrastar datos pareados, ya que lo podemos aplicar cuando tenemos una muestra de parejas de valores, por ejemplo antes y después del tratamiento.
RESULTADOS
La muestra con que hemos contado para la realización del estudio está compuesta por un total de 15 pacientes, todas ellas mujeres. A continuación se comentan algunos dados relevantes de la muestra: la edad media de las pacientes es de 43,07 (N = 15), teniendo en cuenta que la edad más baja que hubo fue de 28 años y la más alta de 52 años. La desviación típica de la media se ha situado en 5.97. Es importante saber que hay menor riesgo de mortalidad en pacientes obesos jóvenes que en mayores, debido a complicaciones de la operación y a las enfermedades asociadas que suelen aumentar con la edad. Todas casadas, excepto una paciente separada. La media del IMC de todas las pacientes (N=15), es de 43,87. Siendo el IMC más bajo de 37,2, y el valor más alto de IMC de 49,6. En referencia al nivel de estudios de las pacientes, 7 pacientes tienen estudios primarios (46,67%), 3 (20%) tienen estudios secundarios (entendiéndose BUP o COU), 4 (26,67%) han realizado formación profesional y sólo una de las pacientes (6.66%) ha realizado estudios universitarios. Refiriéndonos a la situación laboral de las pacientes, el 67% (10) actualmente están trabajando, sin embargo el 33% (5) no trabaja actualmente. De las pacientes que no trabajan, es debido a que son amas de casa, o actualmente no encuentran trabajo.
las escalas que se le han administrado a las pacientes (N = 15). En ella anotamos la media previa a la intervención de CB, y los resultados medios a los seis meses de la intervención, al igual que la desviación típica correspondiente a cada media.
Tabla 1. -Resultados de las escalas
IMC STAI-E STAI-R IIIC
pre 6m pre 6m pre 6m pre 6m
Med. 43,87 28,82 26,66 20,40 35,67 22,6 4,8 1,2
D. T. 3,53 2,75 20,19 28,69 32,56 28,98 1,52 1,61
IDIC BITE EAT-40 EI
pre 6m pre 6m pre 6m pre 6m
Med. 1,53 -0,2 6,27 2,8 26,47 30,00 23,6 19,13
D.T. ,83 1,26 4,13 1,37 7,79 10,55 5,46 6,79
Nota: IMC: índice de masa corporal; IIIC: índice de insatisfacción imagen corporal; IDIC: índice de distorsión imagen corporal; EI: escala de inadaptación. (N = 15)
A continuación expondremos los resultados obtenidos, ordenados en función de las variables del estudio. Realizaremos una comparación de medias de las diferentes variables analizadas y el estadístico de contraste de las variables, para comprobar si hay diferencias estadísticamente significativas o no entre los dos periodos de medida.
Índice de masa corporal (IMC)
El IMC es una variable antropométrica, no es psicológica; analizamos su evolución con el tiempo, la media previa a la intervención y a los seis meses de ella, para comprobar la reducción significativa que hay, tras la intervención.
La media del IMC previo a la intervención es de 43,87, por lo que estaríamos hablando de una obesidad de grado III u obesidad mórbida. A los 6 meses de la intervención quirúrgica, la media del IMC ha descendido significativamente (28,82), por lo que ha habido una disminución significativa, las pacientes tienen sobrepeso.
Escala ansiedad (STAI E-R)
A continuación analizaremos las medias de la escala de ansiedad, tanto estado como rasgo antes de la intervención y a los 6 meses.
La media de la escala STAI estado previa a la intervención es de 26, y a los 6 meses de la intervención es de 20,4. En la escala STAI rasgo, la media antes de la intervención es de 35,67, y a los 6 meses de la intervención es de 22,6. A simple vista, veríamos que ambas medias, disminuyen.
En la tabla 2, vemos que la sigma asintótica para la escala estado es de 0,306 y de la escala rasgo es de 0,069, con lo que al ser ambos datos mayores que el valor p ≤ 0,05 aceptamos la hipótesis de igualdad de promedio y concluimos que las variables comparadas no difieren estadísticamente. Esto es debido a que las pacientes en ningún momento, ni previo a la intervención ni posterior a ella (seis meses), mostraban un patrón anormal de ansiedad.
Escala de Imagen Corporal
Una de las variables que está directamente relacionada a nivel físico y mental con la pérdida de peso es la imagen corporal, que hace referencia a los cambios en la estructura mental que los pacientes obesos mórbidos tienen sobre ellos mismos antes de la operación y trascurrido el tiempo de la misma.
La escala de Imagen Corporal mide el índice de insatisfacción de la imagen corporal y el índice de distorsión de la imagen corporal.
La media del índice de insatisfacción antes de la intervención es de 4,8, mientras que tras 6 meses posteriores a la intervención es de 1,2. Y la media del índice de distorsión de la imagen previo a la intervención es de 1,53, mientras que a los 6 meses de ella es de -0,2. La diferencia de medias en ambos índices a la vista, nos indica que ha habido un descenso en la imagen corporal percibida antes de la intervención y a los 6 meses.
En el estadístico de contraste realizado entre estas medias (tabla 2) nos dan un valor, para el índice de insatisfacción de la imagen corporal de 0,001, y para el índice de distorsión de la imagen corporal de 0,003 con lo que al ser menores que el valor p ≤ 0,05, rechazamos la hipótesis de igualdad de promedio y concluimos que las variables comparadas difieren estadísticamente.
Las pacientes indicaban previo a la cirugía una mayor insatisfacción con su imagen corporal y una menor distorsión en dicha imagen. Con lo que se obtuvo una mayor reducción significativa en el índice de insatisfacción con la imagen corporal que en el índice de distorsión de dicha imagen, aunque en ambas se obtuvo una reducción de puntuaciones.
Test de Bulimia de Edimburgo (BITE)
El test BITE, se divide en dos subescalas, la escala de síntomas y la de gravedad. Dado que la escala la administramos para ver si hay patrones de
alimentación de tipo bulímico, nos centramos sólo en la subescala de síntomas, ya que en ella mide patrones de comportamiento compulsivos hacia la comida o patrones anormales de alimentación, que es frecuente en pacientes obesos mórbidos.
La media de la escala síntomas del BITE previo a la intervención es de 6,27, mientras que tras 6 meses posteriores a la intervención es de 2,8. Aquí vemos que hay un descenso significativo en los patrones de comportamiento compulsivos hacia la comida de las pacientes, antes de ser intervenidas y a los 6 meses.
En el análisis de contraste estadístico de la tabla 2, es cuando vemos la significancia de la diferencia de medias, antes y a los 6 meses de la intervención, con un valor p = 0,009, con lo que al ser menor que el valor p≤0,05, rechazamos la hipótesis de igualdad de promedio y concluimos que las variables comparadas difieren estadísticamente.
Escala de Inadaptación
En ella cuantificamos numéricamente el impacto del exceso de peso en la vida habitual de las pacientes.
La media de la escala de Inadaptación antes de que las pacientes se sometieran a la intervención de CB es de 23,6. Mientras que a los 6 meses posteriores a la intervención la media es de 19,13.
Frente a la escala de Inadaptación previa a la intervención y a los 6 meses de ella, obtenemos el estadístico de contraste (tabla 2) con el valor p = 0,018, con lo que al ser menor que el valor p ≤ 0,05, rechazamos la hipótesis de igualdad de promedio y concluimos que las variables comparadas difieren estadísticamente.
Escala de Actitudes ante la Alimentación (EAT-40)
Con ella medimos si las pacientes tienen alteraciones alimentarias cuando tienen el problema de obesidad mórbida, y a los 6 meses de haberlas intervenido de cirugía bariátrica.
La media previa a la intervención de la escala EAT- 40 es de 26,47, y tras 6 meses de la intervención es de 30. Como vemos hay un ligero aumento sobre las actitudes ante la alimentación.
Con lo que en la tabla 2 la sigma asintótica es de 0,349 siendo mayor que el valor p ≤ 0,05. Aceptando hipótesis de igualdad de promedio y concluyendo que las variables comparadas no difieren estadísticamente.
A continuación exponemos la tabla 2, donde aparece la relación de medias que hemos comentado anteriormente para las distintas variables estudiadas.
Tabla 2.-Relación medias prueba Wilcoxon STAI-E previo STAI-E 6 meses STAI-R previo STAI-R 6 meses IIIC previo IIIC 6 meses IDIC previo IDIC 6 meses BITE previo - BITE 6 meses E. Inadap. Previo - E. Inadap. 6 meses EAT-40 previo - EAT-40 6 meses Sigma asintót. (Bilateral) 0,306 0,069 0,001* 0,003* 0,009* 0,018* 0,349
Nota: IIIC: índice de insatisfacción imagen corporal; IDIC: índice de distorsión imagen corporal; EI: escala de inadaptación. (N=15). *p <=0,05
Para comprobar si existe relación entre la calidad de vida y la disminución del IMC, se realizó una correlación de Pearson. El total de la muestra analizada es de 11 pacientes en total, ya que a tan sólo 11 del total de la muestra seleccionada (N = 15) se le ha administrado la escala de calidad de vida (BAROS). Se obtuvo un coeficiente de -0,034, que sugiere que existe una baja correlación negativa entre ambas variables.
Se obtuvo una Sigma de 0,920, y dado que el valor es mayor (p ≤ 0,05), no es estadísticamente significativo.
CONCLUSIONES
El trabajo sobre pacientes obesos mórbidos intervenidos de gastrectomía tubular laparoscópica, se ha centrado en la evaluación antes de la intervención y a los seis meses de ella, donde se ha explorado la conducta alimentaria, la percepción en la imagen corporal, la inadaptación, la ansiedad y la relación que hay en la calidad de vida con la disminución del IMC.
Con respecto a la calidad de vida del paciente OM, la mayoría de estudios (Karlsson y cols., 1998, Horchner y cols., 1999, O’Brien y cols., 2002, Dymek y cols., 2002, Boan y cols., 2004 y Mamplekou y cols., 2005), afirman que ésta presenta un cambio significativo a nivel general.
En nuestro caso, podemos decir que dados los resultados obtenidos estamos ante una baja correlación entre variables y negativa, con lo que cuando una variable disminuye la otra variable aumenta, viendo así que al disminuir el IMC aumenta la calidad de vida, pero al ser una baja correlación, faltan datos para poder ver está relación, ya bien porque contamos con pocos pacientes, o porque es necesario un mayor seguimiento de los pacientes para comprobar que hay una
correlación alta en dichas variables. Frente a esto, podemos decir habría que estudiar más a largo plazo estas variables y con mayor número de sujetos.
Frente a comprobar la reducción significativa de ansiedad estado-rasgo a los 6 meses de la intervención quirúrgica, señalamos que tras los resultados obtenidos en el apartado anterior, se muestra una reducción de la ansiedad tanto estado como rasgo, aunque las pacientes en ningún momento mostraban un patrón anormal de ansiedad antes de la intervención de CB y a los seis meses de ella.
En la reducción significativa de la distorsión de la imagen corporal y la insatisfacción de la imagen corporal a los 6 meses de la intervención quirúrgica, podemos señalar que hay mayor reducción en la insatisfacción corporal previo y a los seis meses que en el índice de distorsión corporal, aunque en ambos índices hay una reducción significativa, esto lo podemos confirmar tras haber realizado la prueba de Wilcoxon, comparando las medias previas y a los seis meses de ambos índices que miden la escala de imagen corporal.
La pérdida de peso es muy rápida, con lo que la imagen corporal de los pacientes que son intervenidos de CB disminuye como hemos visto anteriormente. La cuestión que se plantean ahora son “las pieles”, las pacientes se plantean entonces realizar intervenciones de estética, para poder así solucionar ese problema para ellas.
Frente a la reducción significativa de sobre la actitud alimentaria a los 6 meses de la intervención quirúrgica, podemos decir que tras haber realizado el análisis de los resultados podemos ver que la actitud ante la alimentación previa a la intervención tiene una media cerca del rango de población de riesgo, y a los seis meses de la intervención está en el rango de población de riesgo.
Tenemos que tener en cuenta que, pacientes diagnosticados de OM tiene problemas con la alimentación, es por ello que llegan a ese extremo de obesidad y se someten a la intervención de CB. Posteriormente, cuando se han sometido a la intervención su nivel de vida cambia, la alimentación, su capacidad del estómago disminuye, son cambios en la alimentación que influyen en la actitud.
Haciendo referencia a comprobar el cambio significativo de inadaptación del paciente a los 6 meses de la intervención quirúrgica. En la escala de Inadaptación a mayor puntuación mayor afectación del problema de obesidad, con lo que las diferentes áreas, trabajo, vida social, tiempo libre, relaciones de pareja, y vida familiar, al haberse realizado la intervención a mejorado, disminuyendo así esas dificultades en la áreas e inadaptación debido al problema del sobrepeso.
Y finalmente frente a comprobar la reducción significativa de la sintomatología bulímica a los 6 meses de la intervención quirúrgica, diremos que a la hora de valorar la sintomatología bulímica, nos centramos en el comportamiento compulsivo de las pacientes ante la alimentación. Y como podemos ver tras los resultados obtenidos, el comportamiento ha disminuido significativamente. El hecho de que los pacientes se sometan a la intervención, hace que los
comportamientos compulsivos que tenían previamente disminuya.
Los pacientes con OM son considerados psicológicamente diferentes, quizás porque ellos no pueden disciplinar sus hábitos alimentarios de la misma forma que el resto de la población general. Aunque la existencia de la OM no necesariamente indica patología psiquiátrica, se considera que la existencia de determinados patrones de comportamiento y modelos de personalidad influyen en la ingesta calórica y en el gasto de la energía, y consecuentemente en la pérdida de peso. La identificación de estos factores es de gran importancia en la evaluación psiquiátrica de estos enfermos (Charles, 1987).
Los trastornos alimentarios y conductas alimentarias anómalas son elementos comunes en pacientes con OM. Se han descrito en estos enfermos una mayor tasa de trastorno por atracón (binge eating disorder), bulimia nerviosa, síndrome de ingesta nocturna (night eating syndrome), trastorno alimentario nocturno (nocturnal eating disorder), exceso de ingesta hídrica, insatisfacción corporal y comportamiento alimentarios desestructurados. Este tipo de pacientes estarían en riesgo de tener una ganancia de peso importante tras la cirugía (Hsu, 1996; Resch, 1999; Lang, 2000). También se ha descrito que los pacientes que demandan el tratamiento quirúrgico presentan una conducta alimentaria más desestructurada con predominio de elementos de desinhibición y sensación de hambre continua, que hacen que soliciten el tratamiento con más probabilidad (Karlsson, 1998).
La insatisfacción corporal es uno de los malestares psicológicos más importantes en estos pacientes. Sienten asco de sus cuerpos y piensan que el resto de la gente los ve con desprecio dificultando sus relaciones interpersonales (Stunkard, 1961).
Aunque la pérdida de peso tras la CB es al principio muy satisfactoria en la mayoría de los pacientes, se ha descrito que el mantenimiento de dicha pérdida es menos importante a lo largo del tiempo (Hernández-Estefanía, 2000; Suter, 2000). En este sentido se indica que hay pacientes que realizan conductas alimentarias anómalas que afectan el resultado quirúrgico como puede ser una ingesta importante de líquidos y comida (dulces y alimentos de alto contenido calórico) con la consiguiente pérdida insuficiente de peso (Kral, 1993; Kriwanek, 2000).
Por último, una referencia a las limitaciones de este trabajo, que pasan fundamentalmente por lo limitado de la muestra y el periodo de seguimiento. Debemos considerar los resultados presentados como una primera aproximación, siendo necesario incrementar el número de sujetos participantes y realizar un mayor seguimiento de estos pacientes para seguir viendo las variaciones provocadas por la intervención. Por otra parte, hay que considerar también como limitaciones que todos los sujetos sean mujeres y que en todos los casos se haya practicado la misma técnica quirúrgica, pues ello elimina la posibilidad de encontrar diferencias en función de tales variables.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Adami GF, Gandolfo P, Campostano A, Meneghelli A, Ravera G, Scopinaro N, (1998). Body image and body weight in obese patients. International Journal
Eating Disorder, 24, 299-306.
Alastrué A, Rull M, Salvá Lacombe JA, Formiguera J, Casas D, Sánchez Planell L, Martínez B, Díez and Broggi M. (1991). Gratroplastia vertical anillada: experiencia de un grupo multidisciplinario de tratamiento de 65 pacientes (IV). Problemas clínico-metabólico tardíos y valoración psicopatológica. Cirugía Española, 50, 349-357.
Black DW, Goldstein RB and Mason EE (2003). Psychiatric diagnosis and weight loss following gastric surgery for obesity. Obesity Surgery, 13, 746-751.
Boan J, Kolotkin RL, Westman EC, McMahon RL and Grant JP. (2004). Binge eating, quality of life and psysical activity improve after Roux-en.Y gasric bypass for morbid obesity. Obesity Surgery,14, 341-348.
Correas Lauffer J, García Blázquez V, Quintero Gutiérrez del Álamo FJ and Leira Sanmartín M, (2005). “Tratamiento psicoterapéutico de la obesidad” en Obesidad y Psiquiatría. Barcelona Ed. Masson.
Dixon JB, Dixon ME and O`Brien PE (2002). Body image: appearance arientation and evaluation in the severly obese. Changes with weight loss. Obesity Surgery. 12, 65-71.
Dubovksy SL and Liechty RD (1986). Psychiatric evaluation in gastric surgery for obesity. Psychotherapy and Psychosomatics, 44, 144-150.
Dymek MP, Le Grange D, Neven K and Alverdy J (2002). Quality of life after gastric bypass surgery: a cross-sectional study. Obesity Research. 10, 1135-1142. Dymek MP, Le Grange D, Neven K and Alvery J (2001). Quality of life and psychosocial adjustment in patients after Roux-en-Y gastric bypass: a brief report. Obesity Surgery, 11, 32-39.
Echeburúa, E., Corral, P. y Fernández-Montalvo, J. (2000). Escala de inadaptación (EI): Propiedades psicométricas en contextos clínicos. Análisis y Modificación de Conducta, 26, 325-340.
Freys SM, Tigges H, Heimbucher J, Fuchs KH, Fein M and Thiede A, (2001). Quality of life following laparascopic gastric banding in patients with morbid obesity. Journal of Gastrointestinal Surgery, 5, 401-407.
Garner DM, Garfinkel PE. The Eating Attitudes Test: an index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychol Med 1979; 9(22): 273-9.
Garner DM, Olmsted MP, Bohr Y, Garfinkel PE. The Eating Attitudes Test: psychometric features and clinical correlates. Psychological Medicine 1982; 12:
871-8.
Garner, D.M., Garner, M.V. & Van Egeren, L.F. (1992). Body dissatisfaction adjusted for weight: The body illusion index. International Journal of Eating Disorders, 11, 263-271.
Grilo CM and Maseb RM (2005). Correlates of body image dissatisfaction in treatment-seeking men and women with binge eating disorder. The International Journal of Eating Disorder, 38, 162-166.
Grilo CM, Masheb RM, Brody M, Burke-Martindale CH and Rothschild BS, (2005). Binge eating and self-esteem predict body image dissatisfaction among obese men and women seeking bariatric surgery. The International Journal of Eating Disorders, 37, 347-351.
Guisado JA and Vaz FJ. (2003). Psychopatological differences between morbidly obese binge eaters and non-binge eaters after Bariatric Surgery. Eating Weight Disorders, 8, 315-318.
Hathaway, S. R. Y McKinley, J. C. (1999). MMPI-2. Inventario Multifásico de personalidad de Minnesota-2. Madrid: TEA
Henderson M, Freeman CP. The BITE. Br. J Psychiatr, 1987, 150: 18-24
Hernández-Estefania R, González-Lamuno D, García-Ribes M, García-Fuentes M, Cagigas JC, Ingelmo A, Escalante C. Variables affecting BMI evolution at 2 and 5 years after vertical banded gastroplasty. Obesity Surgery 2000;10:160-6
Heymsfield SB, Van Mierlo CAJ, Van der Knaap HCM, Heo M, Frier HI. Weight management using a meal replacement strategy: meta and pooling analysis from six studies. Int J Obes 2003;27:537-49.
Hrabosky JI, Masheb RM, White MA, Rothschild BS, Burke-Martindale CH and Grilo CM. (2006). A Prospective Study of Body Dissatisfaction and Concerns in Extremely Obese Gastric Bypass Patients: 6- and 12-Month Postoperative Outcomes. Obesity Surgery, 16, 1615-1621.
Hsu L.K.G, Betancourt S, Sullivan S.P. Eating disturbances before ans after vertical banded gastroplasty: a pilot study. International Journal of Eating Disorders 1996; 19:23-34.
Karlsson J, Sjöstrom L and Sullivan M. (1998). Swedish obese subjects (SOS) –an intervention study of obesity. Two-year follow-up of health-related quality of life (HRQL) and eating behavior after gastric surgery for severe obesity. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 22, 113-126.
Kral JG, Gortz L, Hermansson G, & Wallin GS. Gastroplasty for obesity: Long-term weight loss improved by vagotomy. World Journal of Surgery 1993; 17:75-9. Kriwanek S, Blauensteiner W, Lebisch E, Beckerhinn P, Roka R. Dietary changes after vertical banded gastroplasty. Obesity Surgery 2000;10:37-40
Lang T, Hauser R, Schlumpf R, Klaghofer R, Buddeberg C. Psychological comorbidity and quality of life of patients with morbid obesity and requesting gastric banding. Schweizerische Medizinische Wochenschrift 2000;20: 739-48. Maddi SR, Fox SR, Khoshaba DM, Harvey RH, Lu JL and Persico M, (2001). Reduction in psychopathology following bariatric surgery for morbid obesity. Obesity Surgery, 11, 680-685.
Mamplekou E, Momesidou V, Bissias CH, Papakonstantinou A and Melissas J. (2005). Psychological condition and quality of life in patients with morbid obesity before and after surgical weight loss. Obesity Surgery, 15, 1177-1184.
OMS, www.who.int/es/
Resch M, Jako P, Sido Z, Haasz P. The combined effect of psychotherapy and fluoxetine on obesity. Orvosi Hetilap 1999;3:2221-5.
Rosenberg PH, Henderson KE and Grillo CM. (2006). Correlates of body image dissatisfaction in extremely obese female bariátrica surgery candidates. Obesity Surgery, 16, 1331-1336.
Rotter, J.B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monograph, 80, 1-28.
Ruiz Moreno MA, Berrocal Montiel C y Valero Aguayo L. (2002). Psicopatología y calidad de vida en la obesidad mórbida. Revista de Psicología de la Salud, 14, 53-79.
Sabbioni MEE, Dickson MH, Eychmuller S, Franke D, Goetz S, Hürny C, Naef M, Balsiger B, de Marco D, Bürgi U and Büchler MW (2002). Intermediate results of heath related quality of life after vertical banded gastroplasty. International Journal of Obesity, 26, 277-280.
Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L. y Lushene, R.E. (1970). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory, Palo Alto: Consulting Psychologist Press. (Adaptación española en Editorial TEA.)
Shai I, Henkin Y, Weitzman S and Levi I. (2003). Determinant of long-term satisfaction after vertical banded gastroplasty. Obesity Surgery, 13, 269-274. Stunkard AJ, Mendelson M. Disturbances in body image of some obese persons. Journal of the American Dietetic Association 1961;38:328-31.
Stunkard AJ and Messick S (1985). The Three-Factor Eating Questionnaire to measure dietary restrain, disinhibition and hunger. Journal of Psychosomatic Research, 29, 71-83.
Stunkard AJ, Stinnet JL and Smoller AD, (1986). Psychological and social aspects of the surgical treatment of obesity. American Journal of Psychiatry, 143, 417-429. Suter M, Jayet C, Jayet A. Vertical banded gastroplasty: long-term results comparing three different techniques. Obesity Surgery 2000;10:41-7
Tsushima WT, Brindenstine MP and Balfour JF (2004). MMPI-2 scores in the outcome prediction of gastric by-pass surgery. Obesity Surgery, 14, 528-532. Zwaan de M, Lancaster KL, Mitchell JE, Howell LM, Manson N, Roering JL and Crosby RD, (2002). Health-related quality of life in morbidly obese patients: effect of gastric bypass surgery. Obesity Surgery, 12, 773-780.
Correspondencia
Dr. Carlos J. van-der Hofstadt Román Unidad de Psicología Clínica de la Salud Hospital General Universitario de Alicante Centro de Diagnóstico. Planta Baja (Edificio Gris). C/ Pintor Baeza, 12
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