Teoría y terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios

Teoría y terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios

Guillermina Rutsztein

guillermina.rutsztein@gmail.com

Doctora de la Universidad de Buenos Aires, área Psicología. Lic. en Psicología, UBA.

Profesora Regular Adjunta en la asignatura Clínica Psicológica y Psicoterapia - Psicoterapias, Emergencias e Interconsultas (Cátedra II), Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires

Directora del Proyecto de investigación UBACyT (P803) “Imagen corporal y trastornos alimentarios en estudiantes de ballet”. Programación UBACyT 2006 / 2009 de la Universidad de Buenos Aires. Directora del Proyecto UBANEX “Trastornos Alimentarios: Detección de riesgo en estudiantes secundarios

de la Ciudad de Buenos Aires”. Programa de Extensión de la Universidad de Buenos Aires 2009/2010. Docente del curso de Posgrado “Teorías, tratamientos e investigación en trastornos de la alimentación”. Programa de Actualización en Terapia Cognitiva. Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires.

Categoría II del Programa de Incentivos para docentes investigadores de universidades nacionales. Secretaría de Políticas Universitarias del Ministerio de Educación de la Nación.

Resumen:

Este trabajo se propone presentar el modelo de tratamiento cognitivo conductual para los trastornos alimentarios desarrollado por Fairburn, Cooper y Shafran . En una primera parte se hace una breve referencia a la conceptualización de los trastornos alimentarios, así como a diversos estudios epidemiológicos nacionales e internacionales. En una segunda parte se hace una referencia histórica sobre los tratamientos que se fueron desarrollando para los trastornos alimentarios para centrarse en la psicoterapia cognitiva conductual. Finalmente, se desarrolla la última versión de la terapia cognitiva conductual para los trastornos alimentarios desde una visión “transdiagnóstica”.

Palabras Clave: trastornos alimentarios/ terapia cognitiva conductual / teoría transdiagnóstica

Abstract:

The aim of this paper is to present the cognitive behavioral therapy model for eating disorders developed as suggested by Fairburn, Cooper & Shafran. The first part is a brief reference to the conceptualization of eating disorders, as well as various national and international epidemiological studies. The second part provides a historical reference about the treatments that were developed for eating disorders, after which focus is made on cognitive behavioral therapy. Finally, the latest version of cognitive behavioral therapy for eating disorders is developed from a "transdiagnostic” view.

Desde hace algunos años, los trastornos alimentarios constituyen un serio motivo de preocupación para las políticas públicas de salud. Gran parte de esta preocupación se relaciona con las graves consecuencias físicas y emocionales que involucra no solamente a la persona afectada, sino también a su familia. Así, el interés de la investigación clínica en el área de los trastornos alimentarios surge como una necesidad de dar respuesta a las dificultades que presentan actualmente un amplio sector de la población: las mujeres jóvenes que viven en la cultura occidental o que han sido “occidentalizadas”.

Los trastornos de la alimentación se caracterizan por la presencia de alteraciones importantes de las conductas relacionadas con la ingesta de alimentos, acompañados por un gran temor a engordar y una excesiva preocupación por la imagen corporal, la comida y el peso. Al igual que otros trastornos, se trata de enfermedades multideterminadas en las que los factores psicológicos, biológicos y socioculturales se encuentran en un punto máximo de entrecruzamiento. Si bien hoy nadie parece defender la exclusividad de alguno de estos factores en su etiología o mantenimiento, el modo en que ellos interactúan sigue siendo objeto de estudio y controversia (1).

Las estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos alimentarios varían según la población estudiada y los instrumentos de evaluación utilizados. Por lo tanto, para comparar datos de diferentes fuentes resulta imprescindible que el diseño del estudio sea el mismo y esta situación ya implica una dificultad cuando se hace una revisión de los estudios. Sin embargo, resulta claro el aumento de la prevalencia de los trastornos alimentarios en la cultura occidental.

La prevalencia de la anorexia nerviosa entre las mujeres ha variado de 0.3% al 3.7% y de 1% al 4.2% para la bulimia nerviosa, en EEUU (2). En España, diversos estudios de doble fase realizados en mujeres de 12 a 21 años, dan cuenta de una prevalencia de trastornos alimentarios del 4.1% al 6.41% (3). Las cifras publicadas en el Reino Unido informan que la prevalencia de los trastornos alimentarios no especificados oscila entre 1% a 3.3%, bulimia nerviosa 0.5% a 1.0% y anorexia nerviosa 0.7%, en mujeres (4). Estas cifras también se corresponden con las publicadas en el oeste de Europa y EEUU (3).

Los trastornos alimentarios suelen presentarse en la pubertad, la adolescencia o en el inicio de la edad adulta, si bien en los últimos años se ha observado que se presentan cada vez en edades más tempranas y perduran hasta edades cada vez más avanzadas (5). Los estudios indican que afecta principalmente a población femenina, aproximadamente por cada 9 casos de trastornos alimentarios en mujeres, se presenta 1 en hombres. Las mujeres entre los 15 y los 19 años de edad constituyen aproximadamente el 40% de los casos identificados, tanto en estudios de EEUU como de Europa (3).

En nuestro país, un claro ejemplo de la relevancia social que esta temática está alcanzando es la reciente promulgación de la Ley 26.396, sancionada por el Congreso de la Nación en el año 2008. En esta ley se declaran como temas de “interés nacional” el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de los trastornos alimentarios (6). Una investigación realizada en el período 1995/1997 en Buenos Aires, señala que la prevalencia de los trastornos de la alimentación en mujeres alcanzó un 13% (7). Otro estudio realizado con cuestionarios autoadministrables y en el que participaron estudiantes mujeres de entre 13 y 23 años que asistían a escuelas estatales del Distrito de Avellaneda (Pcia. de Buenos Aires), señala que la prevalencia de los trastornos de la alimentación alcanzó un 18.8% (8). Un estudio más reciente, realizado con una muestra de 1971 adolescentes (1231 mujeres y 740 varones) entre 10 y 19 años, señala que el 6.95% de los adolescentes argentinos que concurren al consultorio del pediatra presenta algún tipo de trastorno alimentario (9). Este último estudio incluye, además de los cuestionarios autoadministrables, un cuestionario completado por el pediatra en una entrevista diagnóstica.

Resultados preliminares de nuestro estudio que incluyen un total de 454 adolescentes (283 mujeres y 171 varones) entre 13 y 18 años, dan cuenta que el 14% de las mujeres y el 3% de varones presenta trastornos alimentarios (10). Se trata de un estudio de doble fase en el que se utilizaron cuestionarios autoadministrados en una primera fase y en la segunda fase se realizaron entrevistas semiestructuradas para determinar la presencia de trastorno alimentario. Se observó que el 30.4% de las mujeres se considera gorda o con exceso de peso y el 24.7% realizó dietas para adelgazar en el último año. Sin embargo, sólo el 9.1% de ellas presenta un índice de masa corporal asociado con sobrepeso. El 7.4% de las estudiantes mujeres se provoca vómitos, el 3.2 % consume laxantes, el 2.5 % pastillas para adelgazar y el 1.4% diuréticos. Todas estas conductas eran realizadas con el fin de no aumentar de peso.

No cabe duda la importancia de llevar a cabo en nuestro país estudios para estimar el alcance de estas patologías, con el fin de implementar políticas de intervención adecuadas. La intervención precoz por medio de un equipo interdisciplinario y especializado en estas patologías resulta indispensable (11).

Los primeros tratamientos

Si bien tenemos noticias de experiencias de restricción alimentaria femenina desde épocas muy remotas -sabemos que la práctica del ayuno en el ámbito religioso ha existido

desde siempre y aún persiste-, es recién a partir del siglo XVII que comienza a ser tema de interés en ámbitos académicos y objeto de discusiones científicas, tanto la conceptualización teórica como el tratamiento de lo que actualmente llamamos anorexia nerviosa (12).

En la literatura se cita el artículo “Phthisiologia: or a Treatise of Consumptions” de Richard Morton publicado en 1694 (13), como la primera descripción clara de la anorexia nerviosa. Allí, se describe el caso de una joven de 20 años que padecía lo que Morton denominó “consunción nerviosa” y fue tratada en el año 1686. Morton describe que la paciente rechazó la indicación médica (combinaciones de sales, agua y tónicos) y tres meses más tarde perdió el conocimiento y murió. Este médico del siglo XVII fue el primero en señalar concretamente varios de los síntomas típicos de la anorexia nerviosa: la disminución del apetito y la consiguiente pérdida de peso, que no se acompañaba de los síntomas típicos de la consunción que eran fiebre y tos. Morton sostenía que todos estos síntomas se debían a “inquietudes y pasiones de la mente”.

A partir de entonces, han ido apareciendo artículos en la literatura científica sobre relatos de casos, la mayoría mujeres jóvenes, que pierden mucho peso y se enferman aparentemente, a causa del rechazo hacia la comida. En realidad, las personas ayunadoras han sido motivo de fascinación y estudio por muchos años. Pero el reconocimiento específico, la verdadera individualización de la anorexia nerviosa le corresponde al siglo XIX. Sir William Gull (14) en Londres en 1874 y Charles Lasègue (15) en París en 1873, publicaron en forma independiente un número de casos de rechazo hacia la alimentación que claramente se reconocen como las primeras descripciones clínicas de la anorexia nerviosa. Si bien los autores han enfatizado diferentes aspectos de la enfermedad, podemos afirmar que los rasgos centrales descriptos, aún se mantienen.

La literatura publicada en el siglo XIX se concentraba en el tratamiento del síntoma primario de la anorexia nerviosa: la restricción alimentaria. Así, se describen una serie de métodos para obligar a alguien a comer contra su voluntad, digamos que la intervención médica consistía fundamentalmente en “la realimentación vigilada”.

El imperativo terapéutico puede resumirse como sigue: hacer ganar un máximo de kilos en un mínimo de tiempo. J. F. Venables, citado por Brusset (16), escribió en el año 1930: “El médico debe adoptar una postura muy firme y disponerse a luchar por cada bocado de alimento”. Existe un gran número de publicaciones dedicadas a los diferentes medios para obligar a alguien a comer contra su voluntad. Así, J. Guislain describió el “sillón basculante con abrebocas de llave” publicado en 1826 en el “Tratado sobre la alienación mental y sobre los hospicios de alienados”, citado por Brusset (16).

Según Brusset (16) hasta mediados del siglo XX, los tratamientos de la anorexia nerviosa se apoyaron en una tríada constituida por el aislamiento, la realimentación forzada y la terapéutica biológica (drogas, electroshock y lobotomías). Deberemos esperar hasta la segunda mitad del siglo XX para que vuelvan a destacarse las teorías psicológicas. Estas nuevas conceptualizaciones surgen en un principio desde las contribuciones del modelo psicoanalítico (S. Freud, A. Freud, K. Abraham, L. Jessner y D. Abse, J. Lacan, H Bruch) y del modelo sistémico (S. Minuchin, M. Selvini Palazzoli) (11).

Fundamentalmente el modelo sistémico y, en un principio también el modelo psicoanalítico, consideraron a la anorexia nerviosa como una respuesta patológica a la crisis adolescente. El rechazo a la alimentación es entendido como una expresión de la lucha de la adolescente por la autonomía, la individuación, y la sexualidad.

Terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa (CBT-BN)

La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa fue descripta por primera vez en 1981 por C. G. Fairburn de la Universidad de Oxford, Reino Unido (17) y se publicó como manual de tratamiento en el año 1985 (18,19). Desde la publicación del manual, el modelo cognitivo-conductual para el tratamiento de la bulimia nerviosa ha sido el tratamiento más intensamente estudiado en el área de los trastornos alimentarios y ha sido periódicamente revisado en base a la mayor experiencia clínica que se fue obteniendo. Diferentes estudios controlados han mostrado su eficacia, teniendo un efecto beneficioso en todos los aspectos de la psicopatología de la bulimia nerviosa. Se trata de un tratamiento bien establecido que ha sido ampliamente aceptado. Ha sido estudiado en la mayoría de los principales centros de investigación en el área como Alemania, Australia, Canadá, Estados Unidos, Nueva Zelanda y el Reino Unido con resultados positivos equivalentes.

Si bien la glotonería y el atracón son bien conocidos desde hace mucho tiempo atrás como así también la acción de vomitar después de hartarse de comida, la bulimia nerviosa fue descripta como entidad clínica independiente recién en el año 1979 (20). Existen referencias históricas de la presencia de bulimia como síntoma, e incluso como un síndrome clínico, desde la Antigüedad. Sin embargo, al poner énfasis en el estado emocional particular del paciente con bulimia nerviosa después del atracón, Russell comienza a considerar que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son entidades excluyentes. Finalmente, la bulimia nerviosa es caracterizada como una entidad clínica separada de la anorexia nerviosa desde la publicación del DSM III (21). El tiempo transcurrido ha ido mejorando el conocimiento clínico tanto de la anorexia nerviosa como

de la bulimia nerviosa y permitió fijar con mayor precisión los conceptos, de manera tal que fue posible establecer criterios diagnósticos cada vez más sutiles.

La terapia cognitiva fue originalmente desarrollada por A. Beck (22) para tratar la depresión y C. G. Fairburn la adaptó para el tratamiento de la bulimia nerviosa. Cabe señalar que los aspectos sobre los que se centra el tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa son diferentes como así también los procedimientos, pero resultó igualmente eficaz para producir cambio cognitivo.

El tratamiento desarrollado por Fairburn se basa en la perspectiva cognitiva de los procesos involucrados en el mantenimiento de la bulimia nerviosa (18, 19, 23). Las distorsiones cognitivas con respecto a la imagen corporal y el peso son características propias tanto de la anorexia nerviosa como de la bulimia nerviosa, tal es así que se requiere su presencia para determinar el diagnóstico. Podríamos decir que estas distorsiones cognitivas constituyen el “núcleo psicopatológico” de los trastornos alimentarios.

Los pacientes con bulimia nerviosa suelen presentar un peso normal o sobrepeso, por lo tanto la recuperación del peso no es aquí un tema central, tal como lo es para los pacientes que presentan anorexia nerviosa. De todos modos, los pacientes con bulimia nerviosa requieren el establecimiento de un patrón regular de comidas para no presentar atracones. Es decir, se intenta minimizar la restricción alimentaria para que no se convierta en el disparador de los atracones, como ocurre en gran parte de los casos.

Los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa tienden a valorarse ellos mismos en gran parte, o exclusivamente, en función de la imagen corporal y el peso. En cierta forma, sostienen algunos autores, porque la apariencia y más especialmente el peso, parece ser más controlable que otros aspectos de la vida y por otra parte, porque hacer dieta y perder peso está reforzado socialmente. Estos pacientes constantemente están insatisfechos con su apariencia, con su peso y suponen que se sentirían mejor con ellos mismos y todo cambiaría, si fueran más delgados.

De acuerdo con esto, el trastorno persiste largamente debido a la presencia de estas distorsiones cognitivas como característica específica. Las otras características pueden ser entendidas como secundarias: hacer dieta, preocuparse por las propiedades de los alimentos, provocarse vómitos, abusar de laxantes o diuréticos, presentar baja autoestima, perfeccionismo o un modo dicotómico de pensar. Todas estas características son propias de los pacientes que presentan miedo a engordar y son muy sensibles a los cambios de su imagen corporal.

Según este modelo, la presión social por obtener un ideal de belleza centrado en la delgadez y las correspondientes distorsiones cognitivas respecto a la propia imagen y el peso, conducirían a los pacientes a restringir su alimentación de un modo rígido y poco realista. Un proceso que los deja susceptibles a episodios de sobreingesta y consecuentemente a los vómitos, en la mayoría de los casos. De este modo, tanto la conducta alimentaria restrictiva como los consiguientes atracones y la conducta compensatoria inadecuada (vómitos, uso de laxantes y/o diuréticos, ejercicio físico excesivo) podrían pensarse como consecuencias negativas de estas distorsiones cognitivas respecto a la propia imagen y el peso.

Tal vez, el atracón sería el único componente de las características de este trastorno que cuesta pensarlo como una expresión directa de la excesiva preocupación por la imagen corporal y el peso. El atracón se encuentra presente en todos los pacientes con bulimia nerviosa por su propia definición y en un subgrupo que presenta anorexia nerviosa. Probablemente, en la mayoría de los casos, el atracón sea el resultado del tipo de dieta tan restrictiva propio de estos pacientes (19).

La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa, tal como la describió Fairburn hace más de 15 años se basa en un modelo que enfatiza el rol de los aspectos cognitivos y también conductuales en el mantenimiento del trastorno. Se trata de un tratamiento ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado, orientado hacia el problema y centrado principalmente en el presente y en el futuro.

Si bien el primer objetivo del tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa se centra en lograr un patrón alimentario regular como así también reducir los atracones y las purgas, no se limita a estos logros. Se propone encarar las excesivas preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso, dado que justamente son estas preocupaciones las que llevan a desarreglos con respecto a la alimentación; como así también intervenir sobre la autovaloración negativa que presentan estos pacientes. En este sentido, existe evidencia empírica que en aquellos pacientes que se han recuperado sólo en los aspectos conductuales, aumentaron las posibilidades de recaída. Este aumento se relacionaba directamente con la presencia de las preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso, que aún se mantenían.

Diferentes estudios controlados dan cuenta de una significativa disminución de los atracones, los vómitos y el abuso de laxantes; aunque el porcentaje de pacientes que presenta una abstinencia total de atracones y purgas resulta variable y bastante menor. Sin embargo, no debe dejar de mencionarse que muchos pacientes han tenido excelentes resultados más allá de no estar completamente abstinentes (19).

La eficacia del tratamiento ha sido demostrada en numerosos estudios como, por ejemplo, el meta análisis publicado por Lewandowski, Gebing, Anthony & O´Brien (24). En esta revisión de resultados los autores arriban a la conclusión que la terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa es altamente beneficiosa. Los datos dan cuenta que resultó más eficaz que una variedad de tratamientos, tales como las versiones que daban prioridad a los aspectos conductuales del tratamiento cognitivo-conductual, la exposición con prevención de respuesta, la psicoterapia de apoyo y el tratamiento con antidepresivos. Se observó en los pacientes tratados con psicoterapia cognitivo-conductual, una menor preocupación por la imagen corporal y el peso, como así también una marcada mejoría en el funcionamiento psicosocial. Los estudios muestran que el tratamiento cognitivo-conductual tiene un efecto importante en la disminución de la frecuencia de la ingesta compulsiva. Este efecto no es solamente mayor que el de los antidepresivos, sino que además se mantiene a largo plazo.

En cambio, la situación fue diferente cuando se compararon los resultados de la terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa con los de la terapia interpersonal (25, 26, 27). La terapia interpersonal es un tratamiento focalizado diseñado por Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron para la depresión (28).

La adaptación sugerida para el tratamiento de la bulimia nerviosa se centra en la identificación y modificación de los problemas interpersonales actuales y no en el trastorno alimentario en sí mismo. Según el estudio que investigó sus efectos se encontró que al final del tratamiento era menos efectivo que el tratamiento cognitivo-conductual pero en el seguimiento, la diferencia entre ambos tratamientos desapareció debido a la continua mejoría entre los pacientes que recibieron terapia interpersonal. Al año del tratamiento, la terapia interpersonal resultó ser tan efectiva como la cognitivo-conductual. De cualquier modo, la terapia cognitivo-conductual se la considera como el tratamiento psicoterapéutico de elección para el tratamiento de la bulimia nerviosa debido a su más rápido efecto para producir cambio clínico en los pacientes. De todas maneras, antes de que terapia interpersonal pueda ser aceptada como un tratamiento bien establecido, sus efectos necesitan ser evaluados en otros estudios controlados (25, 26, 27).

Pareciera entonces que hay más de una manera de influir en los procesos involucrados en el mantenimiento de la bulimia nerviosa. La experiencia clínica sugiere que la terapia interpersonal opera mejorando el funcionamiento interpersonal y por lo tanto la valoración de sí mismo. Esto resulta en una moderación en la dependencia de los pacientes a valorarse según su imagen corporal y el peso. Por lo tanto, el control del peso comienza a tener menor importancia, se dieta menos y de una manera menos rígida y la

severidad del trastorno alimentario gradualmente va disminuyendo. Si este es el modo de acción, no debería sorprender que le lleva más tiempo a la terapia interpersonal mostrar sus efectos que al tratamiento cognitivo-conductual.

Sin embargo, algunos pacientes no mejoran o lo hacen muy limitadamente cuando son tratados con terapia cognitivo-conductual. En este sentido, se debe tener en cuenta que en algunas situaciones el tratamiento cognitivo-conductual no es recomendable cuando hay presencia de un trastorno psicótico, una depresión severa con riesgo de suicidio o abuso de sustancias (19).

Una gran cantidad de estudios controlados sobre el tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa muestran claramente que la gran mayoría de los pacientes pueden ser tratados en forma ambulatoria y que es la modalidad de tratamiento más aconsejada, pero en casos severos el hospital de día es un recurso a tener en cuenta. En cambio, la internación debe ser indicada como último recurso y por un período corto. Se sugiere cuando el paciente presenta depresión severa, riesgo suicida, estado de salud preocupante, severo desequilibrio electrolítico o en el caso en que el tratamiento ambulatorio haya fracasado o su efecto haya sido mínimo. O en el caso de las mujeres, cuando se encuentra cursando el primer trimestre de embarazo y los hábitos alimentarios resultan tan severamente perturbados que puede existir riesgo de aborto espontáneo (19).

Este tratamiento consta de tres etapas y en cada una de ellas se detalla claramente los objetivos y los procedimientos correspondientes. Este tratamiento ha sido diseñado para superar la bulimia nerviosa en forma progresiva, utilizando una secuencia de intervenciones cuidadosamente planificadas. Se trata de un tratamiento aditivo y cada procedimiento se agrega al anterior con un orden establecido.

Cabe aclarar que estas pautas estandarizadas que a continuación van a ser expuestas, fueron desarrolladas en el contexto de investigación de resultados y limita el tratamiento a un máximo de 20 sesiones. Pero en el contexto de la práctica clínica el ritmo y la duración del tratamiento varían y suele extenderse.

El primer objetivo del tratamiento es reestablecer un patrón alimentario regular y reducir la insatisfacción con la imagen corporal. Para ello se utiliza una combinación de técnicas cognitivas y conductuales con el fin de producir, en un principio, un cambio en los pacientes con respecto a la alimentación, para más adelante ocuparse de las actitudes hacia la imagen y el peso y poder intervenir sobre distorsiones cognitivas tales como el pensamiento dicotómico, el perfeccionismo y la baja autoestima.

Si bien en cualquier modelo psicoterapéutico es de gran importancia para el resultado la existencia de una buena relación terapeuta-paciente, lo es aún más para el tratamiento

de los trastornos alimentarios. Se debe tener en cuenta que se le solicita al paciente que lleve a cabo situaciones que pueden resultarle no del todo agradables teniendo en cuenta su sintomatología. Además, se trata de pacientes que a menudo se sienten avergonzados por su conducta y son muy sensibles a muestras de desaprobación.

En la primera etapa, se presenta la perspectiva cognitiva del mantenimiento de la bulimia nerviosa y se utilizan técnicas conductuales y psicoeducacionales con el fin de romper el ciclo dieta-atracón-purga y reemplazarlo progresivamente por un patrón alimentario regular. Resulta necesaria la disminución de la conducta dietante porque, justamente, es la que dispara el atracón en la mayoría de los pacientes.

Desde la primera sesión, el terapeuta comienza a trabajar con el paciente sobre el esquema que se representa en la Fig. 1, incluyendo las propias experiencias del paciente de un modo personalizado. Así, de un modo didáctico, podríamos decir que el tratamiento tiende a intervenir desde abajo hacia arriba del esquema representado en la Fig 1. Primero se intentará reducir las purgas, los atracones y la conducta dietante para luego ocuparse de las preocupaciones por la imagen corporal y el peso.

Figura 1- El modelo cognitivo-conductual del mantenimiento de la bulimia nerviosa. Fairburn, Marcus

and Wilson (1993, p. 369)

Baja autoestima

Preocupación excesiva por de la figura y el peso

Dieta estricta

Atracón

Si bien lo que más les preocupa a los pacientes, en un principio, son los atracones y quizás las purgas, se les explica que además se deben producir cambios en otras áreas con el fin de obtener una recuperación duradera. Sólo intervenir sobre los atracones y/o las purgas, posiblemente resulte en un efecto temporario ya que los factores que los mantienen aún continúan operando. El tratamiento debe centrarse tanto en la conducta (atracón y purga) como en los pensamientos (su preocupación por la imagen corporal y el peso) y las emociones. Se le explica entonces al paciente esta perspectiva cognitiva sobre el mantenimiento de la bulimia nerviosa y la necesidad de un cambio tanto conductual y fundamentalmente cognitivo, para asegurar la permanencia del cambio.

Se le informa al paciente sobre los efectos adversos de dietas restrictivas y las consecuencias físicas de los atracones, la provocación de vómitos y el abuso de laxantes y/o diuréticos. Desde la primera sesión, el paciente debe registrar todo lo que come, el momento del día en que lo hace, si se trata del almuerzo, de la cena, de una colación planificada o de un atracón. Si se provocó el vómito, o utilizó laxanates y/o diuréticos y también los pensamientos y sentimientos asociados con la situación de la ingesta de alimentos o líquidos. Este registro, por un lado le ofrece al terapeuta un panorama exhaustivo sobre la problemática alimentaria y las circunstancias en las cuales ocurre y por el otro, promueve que el paciente tenga una mayor claridad sobre lo que come y cómo se relacionan los atracones con situaciones específicas disparadoras. En cada sesión, se comienza con una revisión del registro desde la última sesión.

La mayoría de las pacientes con bulimia nerviosa se saltean comidas como parte de una dieta altamente restrictiva. La intensidad y rigidez de las dietas puede ser entendida como una expresión de la influencia combinada de dos distorsiones cognitivas: el perfeccionismo y el pensamiento dicotómico. Ante la menor transgresión en la dieta los pacientes consideran que rompieron la dieta, resultando una desvalorización extrema. Sin embargo estas transgresiones resultan inevitables, dado que las reglas que se han impuesto son demasiado estrictas. Las purgas y otros formas extremas de control de peso, como los ayunos y la actividad física excesiva, forman parte de los intentos que realizan cíclicamente estos pacientes para compensar los efectos de los atracones. En este sentido, resulta de suma importancia trabajar con los pacientes las consecuencias físicas del uso de conductas purgativas, además de la ineficacia de los laxantes y de los vómitos auto provocados para controlar el peso.

Se trabaja con el paciente la importancia de realizar tres comidas más dos colaciones planificadas por día con la indicación de que estas comidas no deben ser seguidas por una conducta compensatoria y no debe haber un período mayor de 3 horas entre las comidas.

La introducción de este patrón alimentario tiene como efecto desplazar la conducta dietante seguida del atracón, propia de los hábitos alimentarios de estos pacientes. Generalmente, los pacientes se resisten a esta intervención por su gran temor a engordar. Pero se les explica que en la medida que vayan adquiriendo hábitos alimentarios regulares, se irán reduciendo el número de atracones y por lo tanto la cantidad de calorías consumidas. La mayoría de los pacientes que dejan de tener atracones y purgas, no aumentan de peso. Revisando junto con el paciente la propia historia del peso, es posible inferir que con dietas restrictivas, por lo general, no ha bajado de peso. Muy por el contrario, ha aumentado: la restricción alimentaria dispara el ciclo atracón-purga-dieta.

En esta etapa, junto con el paciente, se trabaja sobre diversas estrategias con el fin de reducir la frecuencia de los atracones. En este sentido, una vez que se identificaron las situaciones de alto riesgo para que se dispare el atracón, resulta altamente beneficioso que el paciente genere una lista de conductas alternativas que le resultan placenteras y factibles de cumplir y que a su vez sean incompatibles con los atracones. Se intenta que el paciente pueda anticiparse a las situaciones de riesgo para el atracón y planificar situaciones para poder encararlas. Durante esta fase, se sugiere incluir a familiares o amigos en el tratamiento, en caso de ser posible (19).

En la segunda etapa del tratamiento, el modelo enfatiza aún más los intentos para establecer hábitos alimentarios regulares con el particular interés de eliminar la fuerte tendencia de estos pacientes a dietar porque, como ya se dijo, generalmente es la manera tan rígida de dietar lo que los predispone a tener atracones. Una vez que se ha logrado producir cambios en el patrón alimentario, se enfocará el tratamiento en lo que comen y cuánto comen. Así es como se va a trabajar sobre la evitación que realizan estos pacientes de determinados tipos de alimentos y el intento persistente de mantener una ingesta de baja calorías.

Primeramente, se van a identificar los “alimentos prohibidos” y en las siguientes semanas se les pide a los pacientes que incorporen progresivamente en su alimentación aquellos “alimentos prohibidos”, comenzando por los más fáciles hasta llegar a los más difíciles. Por supuesto, que esta incorporación gradual de “alimentos prohibidos” va a comenzar cuando el paciente ya no presente atracones en forma regular, y además, estos “alimentos prohibidos” se incorporarán alejados de aquellos episodios que el terapeuta y el paciente hayan identificado como los precipitantes de los atracones. Se interviene, además, sobre una amplia gama de circunstancias que el paciente se fue acostumbrando a evitar, como por ejemplo, las salidas sociales donde la situación de la comida está presente.

En esta etapa, el tratamiento gradualmente se va centrando aún más en la reestructuración cognitiva al ocuparse de los pensamientos y las creencias que estos pacientes presentan con respecto a la comida, la dieta y el peso, que actúan como elementos perpetuadores.

Con abundantes ejemplos, se le explica al paciente la relación entre pensamiento-emoción–conducta, dando cuenta del importante lugar que ocupa el pensamiento en la producción de las emociones. De manera tal que no es la situación la que provoca el malestar, sino la interpretación que se hace de ella. Con el fin de lograr un cambio cognitivo el paciente debe aprender a identificar y monitorear todos aquellos pensamientos distorsionados, creencias irracionales, expectativas y atribuciones erróneas que presenta con respecto a la comida, el peso y la imagen corporal (19).

En tanto estos pensamientos puedan ser identificados, se le indica al paciente que los registre con el fin de poder hacer un juicio crítico sobre ellos, al analizar la razonabilidad de cada uno de ellos: ¿en qué evidencia se basa este pensamiento?, ¿existe alguna otra forma de interpretar esta situación? La idea es que el paciente pueda entender estos pensamientos como hipótesis que deben ser testeadas a la luz de la evidencia disponible. Por ejemplo, la perspectiva que tienen, en general, los pacientes acerca de que todos los problemas se resolverán una vez que alcance el peso que se propone, o que todas sus dificultades son el resultado de su problema con la alimentación o el peso.

El terapeuta debe centrarse en la identificación de aquellos pensamientos que están determinados por creencias disfuncionales. Entre ellas, la necesidad de ser queridos por todos, la obligación de hacer las cosas perfectas o que el valor de una persona depende de lo que los demás piensan de esa persona. En los pacientes con trastornos alimentarios la necesidad de estar delgados está en la línea de ser querido por todos y la dieta debe realizarse perfectamente, por eso se sienten tan mal cuando no pueden continuar con la dieta de manera tan rígida como se habían propuesto. En esta etapa, en el manual se sugiere utilizar la técnica de resolución de problemas que ayuda a las pacientes a enfrentarse con aquellas situaciones consideradas de alto riesgo para atracones y purgas.

La última etapa, se centra en consolidar el progreso y en asegurar que los cambios se mantengan en el futuro, con el fin de prevenir las recaídas. En este sentido, es importante que el paciente tenga expectativas realistas con respecto al futuro, una idea muy común es creer que nunca más va a presentar un atracón en su vida. En cierta forma, esta expectativa puedo hacerlo más vulnerables a la recaída. El paciente debe conocer que la posibilidad de volver a tener un atracón es real cuando se presentan esas situaciones altamente riesgosas que fue trabajando durante el tratamiento y que logró superar. En esta

etapa, se revisa junto con el paciente, aquellas modalidades que le resultaron más útiles para afrontar esas situaciones. Se intenta que el paciente pueda elaborar un plan que lo ayude a abordar cualquier dificultad futura.

Algunos estudios sugieren que una alta frecuencia de vómitos antes de comenzar el tratamiento está asociada con resultados desalentadores. En cambio, la importancia de trabajar sobre la motivación del paciente como una medida preliminar antes de comenzar el tratamiento, se ganó la atención de los especialistas en los últimos años y se encontró que impacta ampliamente en la rapidez de la respuesta al tratamiento, fundamentalmente en la anorexia nerviosa (29).

Con respecto a los cambios obtenidos mediante el tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa, los estudios muestran que estos cambios se mantienen considerablemente a través del tiempo. Así, un estudio sobre el seguimiento a largo plazo (casi 6 años) de pacientes con bulimia nerviosa tratadas exitosamente con terapia cognitiva-conductual, muestra que el 60% de las pacientes obtuvo un buen resultado, el 29% intermedio, el 10% malo y un 1% de las pacientes falleció (27). En cambio, es poco lo que se sabe sobre el pronóstico a largo plazo de pacientes con bulimia nerviosa que no han sido tratadas, entre un período de 1 a 2 años se informó bajos porcentajes de mejoría espontánea.

En cuanto al tratamiento cognitivo- conductual para la anorexia nerviosa son pocos los estudios realizados hasta el momento para determinar su eficacia. Según Garner, Vitousek y Pike (29) hay que tener en cuenta la presencia de algunos obstáculos para poder realizar este tipo de estudios. La incidencia de la anorexia nerviosa es más baja que la de la bulimia nerviosa y el diseño de tratamiento con pacientes con anorexia nerviosa es más complicado por la necesidad de internación de algunas de estos pacientes. Además, en general las jóvenes con anorexia nerviosa no aceptan fácilmente el tratamiento y menos aún cuando se trate de participar como sujeto en una investigación. Sin embargo, existe una gran cantidad de estudios de casos que indican que la terapia cognitiva- conductual es efectiva y así también lo sugiere la evidencia clínica.

Proveer información sobre las consecuencias de la restricción alimentaria, los vómitos autoinducidos y el abuso de laxantes, como así también acerca de la regulación del peso y la importancia de tener hábitos alimentarios regulares, constituye un aspecto muy importante en el tratamiento tanto de la bulimia nerviosa como de la anorexia nerviosa. Sin embargo, existen diferencias en el tratamiento de la anorexia nerviosa, principalmente en lo que hace a la motivación para el cambio y la recuperación de peso. A diferencia del paciente con bulimia nerviosa, el paciente con anorexia nerviosa no presenta conciencia

de enfermedad. Presenta un intenso temor a engordar a pesar de estar con un muy bajo peso, acompañado de una distorsión de la imagen corporal.

Terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios (Enhanced Cognitive Behavior Therapy for eating disorders; CBT-E) (30, 31, 32)

Se trata de la reformulación del tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa descripto por el equipo liderado por Fairburn. A fines de los años 1990, no cabía dudas que el tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa era considerado el tratamiento con apoyo empírico de primera opción (4, 24). Del mismo modo, sostiene Fairburn, resultaba claro que debía ser mejorado.

Los estudios daban cuenta que menos de la mitad de los pacientes lograban una recuperación plena y duradera. Esta situación llevó a Fairburn junto con Copper y Shafran a analizar en detalle, paciente por paciente, por qué algunos pacientes experimentaban una recuperación plena y duradera y otros no (31). La terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios (CBT-E) da cuenta de la identificación de aquellos obstáculos y su tratamiento en esta nueva versión (30, 31, 32).

Al mismo tiempo, los autores extendieron la teoría cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa a todos los trastornos de la conducta alimentaria y sobre esta base desarrollaron el tratamiento desde una perspectiva “transdiagnóstica”.

Actualmente se distinguen dos tipos específicos de trastornos de la conducta alimentaria, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, junto con una categoría diagnóstica residual que son los llamados “trastornos alimentarios no especificados”. Si bien los manuales de diagnóstico vigentes posibilitan el diagnóstico para un solo trastorno de la conducta alimentaria de modo excluyente, la clínica da cuenta que una de las características más llamativas resulta ser, justamente, la migración del diagnóstico. Así, hasta el 50% de los pacientes con anorexia nerviosa desarrollan síntomas bulímicos y un pequeño porcentaje de pacientes que inicialmente presentan bulimia nerviosa, desarrollan síntomas anoréxicos (31). Aunque resulta importante aclarar que el trastorno por atracón no comparte esta característica migratoria, propia de los demás trastornos alimentarios.

El hecho que los trastornos alimentarios persisten aunque puedan ir cambiando la forma en que se presentan, sugiere que los mecanismos “transdiagnósticos” juegan un rol importante en el mantenimiento de la psicopatología de estos trastornos. Esta situación llevó a plantear si la terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa desarrollada en los años ´80 podría ser extendida a los demás trastornos alimentarios, resaltando los aspectos en común que todos ellos presentan, como ser el núcleo psicoaptológico y la

severidad. Teniendo en cuenta que, en todo caso, la diferencia entre la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa radicaría en el interjuego entre la restricción alimentaria y la sobreingesta y sus efectos en el peso como consecuencia.

Desde esta perspectiva transdiagnóstica que plantean los autores, se propone considerar a los trastornos alimentarios en una categoría diagnóstica simple y no como trastornos separados, resaltando las similitudes más que las diferencias. De esta manera, se cuestionaría el esquema del DSM IV (21) que implica que cada trastorno de la conducta alimentaria requiere su propia forma específica de tratamiento.

Así, los autores consideran que los trastornos de la conducta alimentaria son esencialmente “trastornos cognitivos” que comparten una psicopatología central: la sobrevaluación de la figura, el peso y su control. Mientras que la mayoría de las personas tiende a evaluarse a sí misma sobre la base de su desempeño percibido en una variedad de dominios de la vida (calidad de las relaciones interpersonales, desempeño laboral, deportivo, etc), las personas con trastornos alimentarios juzgan su valor en gran medida, o exclusivamente, en términos de los hábitos alimentarios, la figura, el peso y la habilidad para controlarlos.

Como ya se enunció más arriba, este tratamiento parte de una visión “transdiagnóstica” y la idea central es producir un cambio cognitivo, al ser diseñado para tratar la psicopatología propia de estos trastornos. La estrategia que sustenta este tratamiento es construir una “formulación” (conjunto de hipótesis) del proceso que mantiene la psicopatología del paciente y así poder identificar los aspectos que necesitan ser tratados en ese paciente. Así, se construye una formulación personalizada desde el principio del tratamiento, a ser revisado durante el tratamiento. En esta última versión del tratamiento cognitivo conductual se vislumbra claramente un mayor acercamiento a la clínica, a la idea de un tratamiento más personalizado y menos estandarizado. Así es como los autores prefieren hablar de guía para el tratamiento y no de manual de tratamiento al presentar esta última versión (31) .

La terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios fue diseñada para adultos en tratamiento ambulatorio, tanto mujeres como hombres, aunque puede ser adaptado para usarlo también con pacientes más jóvenes, o en grupo.

Existen diferentes versiones de la terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios. La versión principal es la “focalizada” que se concentra exclusivamente en la psicopatología del trastorno alimentario. Esta versión fue diseñada para 20 sesiones en 20 semanas, con estrategias y procedimientos bien especificados, distribuidos en 4 etapas relativamente bien definidas. Para aquellos pacientes que

presentan un bajo peso significativo (IMC menor o igual a 17.5) el tratamiento necesitará ser modificado y extendido.

La versión más “amplia” es más compleja y fue diseñada para tratar tres problemáticas adicionales del trastorno alimentario que también contribuyen a su mantenimiento y obstaculizan el cambio: perfeccionismo clínico, baja autoestima y dificultades interpersonales. Originalmente se incluía también intolerancia al ánimo negativo (dificultad para enfrentar apropiadamente ciertos estados emocionales) pero finalmente fue incluida en la versión focalizada.

La terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios también ha sido adaptada para pacientes que necesitan internación o un tratamiento ambulatorio intensivo.

Si bien el modelo de tratamiento que desarrollaron Fairburn, Cooper y Shafran se trata de una terapia cognitiva, esta última versión difiere en algunos aspectos de ciertos formatos cognitivo-conductuales. No se utilizan los registros de pensamientos convencionales, aunque el paciente debe completar un registro de los alimentos y líquidos que ingiere durante el día, que incluye una columna para registrar los pensamientos y emociones. Tampoco se podría decir que se hace uso de la restructuración cognitiva formal, no hay en esta versión referencias a conceptos como pensamientos automáticos, supuestos, creencias centrales y esquemas. Los autores consideran que en estos pacientes no es necesario incluirlos para producir los cambios que se requieren. Se utiliza el estilo terapéutico de empirismo colaborativo propio de la terapia cognitivo-conductual, como así también las preguntas exploratorias (31).

No cabe duda que la reformulación que han desarrollado Fairburn, Cooper y Shafran en esta última versión implica un gran avance tanto en la conceptualización como en el tratamiento de los trastornos alimentarios. En principio, se trata de un tratamiento que puede ser utilizado en todo el espectro de los trastornos alimentarios, al otorgarle mayor importancia a lo que tienen en común todos estos trastornos, más que aquello que los diferencia.

De esta manera, se tiene en cuenta gran parte de aquellos pacientes que requieren tratamiento especializado en trastornos de la alimentación, pero que no presentan en forma completa los criterios diagnósticos descriptos para la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. En este sentido, no debemos olvidar que actualmente el diagnóstico más frecuente es el de los trastornos alimentarios no especificados, seguido por bulimia nerviosa y finalmente, anorexia nerviosa. A pesar de ello, casi no existen estudios sobre tratamiento centrados en pacientes con trastornos alimentarios no especificados.

Podríamos encontrar un antecedente de esta propuesta en Hsu quien en 1990 proponía la existencia de un “contiunuum” entre los trastornos de la alimentación, en lugar de una clasificación por categorías aisladas (33). Según Hsu, todos los trastornos alimentarios comparten dos aspectos centrales: la excesiva preocupación por el peso y la idea sobrevalorada de adelgazar, ya sea acompañada de un determinado peso, del seguimiento de dietas más o menos restrictivas, de conductas purgativas y de la mayor o menor distorsión de la imagen corporal. Así es como en un extremo se encontraría la anorexia nerviosa restrictiva, seguida de la anorexia purgastiva/de atracones y la bulimia nerviosa tendría una posición intermedia, seguida del trastorno por atracón.

Pareciera que la idea de diseñar tratamientos específicos para cada uno de los trastornos alimentarios obedece a un sentido pragmático como es homogeneizar la población y así poder orientar el tratamiento a una enfermedad diagnosticable con límites absolutamente claros y precisos. Pero surge en este punto la pregunta si de ese modo no se estaría recortando la verdadera dimensión de los trastornos alimentarios, al reducir su conceptualización teórica mediante la clasificación de categorías aisladas.

Por último, en la reformulación del tratamiento desarrollado por Fairburn, Cooper y Shafran se observa claramente un acercamiento de los autores a la práctica clínica cotidiana, intentando construir un puente entre la investigación y la clínica. Un esfuerzo tal, resulta sin duda auspicioso para el avance de los tratamientos especializados en el área de los trastornos alimentarios.

Bibliografía

1.- Rutsztein, G. (2002) La cultura de la delgadez. Trastornos alimentarios. Encrucijadas-UBA, Revista de la Universidad de Buenos Aires. Nº16, Febrero de 2002.

2.- American Psychiatric Association (2006). Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders. 3rd ed. Washington (DC): American Psychiatric Association.

3.- Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria (2009). Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Núm. 2006/05-01.

4.- National Institute for Clinical Excellence (NICE). Eating disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. National Collaborating Centre for Mental Health. Leicester / London: The British Psychological Society. The Royal College of Psychiatrists; 2004

5.- Rutsztein, G. (1996) Modalidades de tratamiento en anorexia nerviosa. Anuario de Investigaciones vol. 4 (1994-1995) de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires.

6.- Rutsztein, G.; Lievendag, L; Maglio, A.; Keegan, E.; Leonardelli, E; Armatta, A.M.; Elizathe, L; Murawski, B. y Sarudiansky, M (2008). Trastornos Alimentarios: Detección de riesgo en estudiantes secundarios de la Ciudad de Buenos Aires. Proyecto UBANEX 2009/2010. Programa de Extensión de la Universidad de Buenos Aires.

7.- Quiroga, S.; Zukerfeld, R. y Zukerfeld, R. Z . (1998) Estudio comparativo sobre eficacia terapéutica en trastornos de la alimentación. Factores diferenciales y determinantes. V Jornadas de Investigación en Psicología – Facultad de Psicología, UBA. Buenos Aires, Argentina. . Libro de Resúmenes, p.11.

8.- Quiroga, S. y Vega V. (2003). Trastornos alimentarios e imagen corporal en mujeres adolescentes. Memorias de las X Jornadas de Investigación de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, Tomo I, 113-115.

9.- Bay, L.; Rausch Herscovici C.; Kovalskys, I.; Berner, E.; Orellana, L. & Bergesio, A. (2005). Alteraciones alimentarias en niños y adolescentes argentinos que concurren al consultorio del pediatra. Archivos Argentinos de Pediatría, 103 (4), 305-316.

10.- Rutsztein, G.; Armatta, A. M.; Maglio, A.; Lievendag, L.; Leonardelli, E; Arana, F.; Sarudiansky; Murawski, B.; Scappatura, M.L.; Diez, M.; Elizathe, L. y Reiner, C. (2009). Eating Disorders among female students in Buenos Aires. International Conference on Eating Disorders 2009 -“Cultivating Global Perspectives. Cancún, México. 30 de abril al 2 de mayo de 2009.

11.- Rutsztein, G. (2005). Psicoterapeutas cognitivos y psicoanalistas: un estudio comparativo sobre inferencias clínicas centrado en trastornos de la alimentación. Tesis de Doctorado no publicada. Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.

12.- Rutsztein, G (1997) El aspecto central de la anorexia nerviosa. Revista del Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, vol.3.

13.- Bell, R. (1985). Holy Anorexia. Chicago & London: The University of Chicago Press.

14.- Gull, W. (1874). Anorexia Nervosa (Apepsia Hysterica , Anorexia Hysterica). En Trans. Clin. Soc. London, 7, 22-28.

15.- Lasègue, C. (1873). La anorexia histérica. En Vértex- Revista Argentina de Psiquiatría, vol. 1, nº 2, 1990.

16.- Brusset, B. (1985) La anorexia. Barcelona: Planeta.

17.- Fairburn, C. G (1981) A cognitive bahavioural approach to the tratment of bulimia. Psychological Medicine, 11, 707-711.

18.- Fairburn, C. G.(1985). Cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa. En D.M. Garner & P.E. Garfinkel (Eds.) Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, 160-192. New York: Guilford Press.

19.- Fairburn, C. G. ; Marcus, M & Wilson, G.T. (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. En C.G. Fairburn & G.T. Wilson (Eds.) Binge eating: nature, assessment and treatment, 361-404. New York: Guilford Press. 20.- Russell, G. (1979). Bulimia nervosa an ominus variant of anorexia nervosa. En Psychol. Med , 9,

21.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Tercera (DSM-III, 1980), Tercera Revisada (DSM-III R,1987) y Cuarta Ediciones (DSM-IV, 1994). Washington D.C., American Psychiatric Association. Versión española. Barcelona: Masson, S.A.

22.- Beck, A.T.; Rush, A.J.; Shaw, B.F.& Emery G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.

23.- Fairburn, C. G. & Cooper, P. J. (1989). Eating Disorders. En K. Hawton, P. Salkovskis, J. Kirk & D. M. Clark (Eds.) Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide, 277-314. Oxford: Oxford University Press.

24.- Lewandowski, L.M.; Gebing, T; Anthony, J. & O´Brien, W. (1997) Meta-anlysis of cognitive-behavioral treatment studies for bulimia. Clinical Psychology Review, 17, 703-718.

25.- Fairburn, C. G. ; Jones, R; Peveler, R; Carr, S; Solomon, S; O´Connor, M; Burton, J. & Hope, R. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa: a comparative trial. Archives of General Psychiatry, 48, 463-469.

26.- Fairburn, C.G. ; Jones, R ; Peveler, R.C. ; Hope, R.A. ; O´Connor, M. (1993). Psychotherapy and bulimia nervosa. Longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry; 50:419–28

27.- Fairburn, C. G. ; Norman, P; Welch, S; O´Connor, M; Doll, H & Peveler, R. (1995). A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Archives of General Psychiatry, 52, 304-312.

28.- Klerman G.L; Weissman, M.M.; Rounsaville, B.J & Chevron, E.S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books.

29.- Garner, D.; Vitousek, K & Pike, K. (1997). Cognitive behavior therapy for anorexia nervosa. En Garfinkel, P. & Garner, D.M. (1997). Handbook of Treatment for Eating Disorders, (second edition). New York: The Guilford Press.

30.- Fairburn, C. G.; Cooper, Z. & Shafran, R. (2003). Cognitive-behavioral therapy for eating disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528.

31.- Fairburn, C. G.; Cooper, Z. & Shafran, R. (2008). Enhanced cognitive behavior therapy for eating disorders (“CBT-E”): an overview. Cognitive-behavior therapy and eating disorders. Edited by Fairburn C.G. New York: Guilford Press.

32.- Fairburn, C. G.; Cooper, Z.; Doll, H.A.; O´Connor, M; Bohn, K; Hawker, D.M; Wales, J.A. & Palmer, R:L. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with eating disorders: a two site trial with 60 week follow up.