6 9000 51 4 4 1 0 /1 1
Atención Farmacéutica
en Acné
Guía de Práctica Farmacéutica en Acné (GPFA)
Atención Farmacéutica en Acné.
Guía de Práctica Farmacéutica en Acné (GPF
Atención Farmacéutica
en Acné
© 2011 ISDIN.
Reservados todos los derechos.
Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida sin el permiso escrito del titular del Copyright. ISBN: 978-84-6949598-8
Autores
• Fernando Martínez Martínez. Doctor en farmacia. Director del Grupo de Investigación en Atención Far-macéutica de la Universidad de Granada.
•Javier Romero Sánchez. Farmacéutico comunitario. Málaga. Investigador asociado del Grupo de Investi-gación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
• Pilar García Delgado. Doctora en farmacia. Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
• Dr. Miguel Ribera Pibernat. Dermatólogo del Hospital Universitario de Sabadell, Corporación Parc Taulí. Pro-fesor de Dermatología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Vicepresidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV).
• Mª José Faus Dader. Doctora en farmacia. Responsa-ble del Grupo de Investigación en Atención Farmacéu-tica de la Universidad de Granada.
Comité Científico
• Dr. Jerónimo Escudero. Jefe del Servicio de Derma-tología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme de Sevilla. Profesor Titular de Dermatología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla.
• Cristina Tiemblo. Vocal Nacional de Dermofarmacia del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Panel de expertos
• Dra. Carmen Segovia. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud La Magdalena. Jaén.
•Dr. Agustín Buendía. Dermatólogo. Universidad de Granada. Facultad de Medicina.
• Dra. Rosa Ortega. Dermatóloga. Profesora Titular de la Universidad de Granada. Facultad de Medicina. Vice-presidenta de la Sociedad Andaluza de Dermatología.
• Dr. Vicente Delgado. Dermatólogo. Profesor Titular de la Universidad de Granada. Facultad de Medicina. Hospital Clínico de Granada.
• Sandra Ros. Psicóloga. Hospital San Pau. Barcelona.
• Alberto Barrionuevo. Farmacéutico comunitario. Málaga.
• Jaime Vargas. Farmacéutico de Atención Prima-ria. Experto en Atención Farmacéutica. Miembro del GIAF. Granada.
• Dr. Javier García. Dermatólogo. Hospital Royo Vila-nova. Zaragoza.
• Dra. Aurora Guerra. Dermatóloga. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
• Dr. Jaime Toribio. Dermatólogo. Hospital Gil Casares. Santiago de Compostela.
• Dr. Javier Labandeira. Dermatólogo. Hospital Gil Casares. Santiago de Compostela.
• Dra. Soledad Sáez. Dermatóloga. Hospital Comarcal de Motril. Granada.
• Dr. Jesús Luelmo. Dermatólogo. Hospital Parc Taulí. Barcelona.
• Ana Ocaña. Farmacéutica comunitaria. Granada. Miembro del Grupo de Investigación en Atención Far-macéutica de la Universidad de Granada.
•Dra. Ana Sáez Benito. Farmacéutica comunitaria y médico de Atención Primaria. Zaragoza.
• Viviens Lagos. Químico Farmacéutico. Laboratorio ISDIN.
Prólogo
1. Introducción
1.1. La práctica farmacéutica 1.2. Acné 1.3. Justificación de la GPFA 1.4. Objetivos1.5. Condición clínica que aborda la GPFA 1.6. Población diana
1.7. Ámbito asistencial al que va dirigida la GPFA 1.8. Profesionales a los que va dirigida la GPFA 1.9. Método
1.10. Composición del equipo de trabajo
1.11. Grupo de expertos participantes en la elaboración de la GPFA
2. El acné
2.1. Clasificación del acné 2.1.1. Según el tipo de lesiones 2.1.1.1. Lesiones no inflamatorias 2.1.1.2. Lesiones inflamatorias 2.1.1.3. Lesiones residuales 2.1.2. Clasificación cualitativa
2.1.2.1. Grado 0 (preacné o piel con tendencia acneica) 2.1.2.2. Acné grado I (acné comedoniano o leve) 2.1.2.3. Acné grado II (acné leve-moderado)
2.1.2.4. Acné grado III (acné papulopustuloso o moderado) 2.1.2.5. Acné grado IV (acné noduloquístico o grave) 2.1.3. Clasificación cuantitativa
2.2. Efectos psicológicos y emocionales del acné
3. Tratamiento
3.1. Tratamiento farmacológico 3.1.1. Tratamiento tópico 3.1.2. Tratamiento sistémico 3.2. Tratamiento no farmacológico
4. Gestión del paciente con acné en la farmacia comunitaria
4.1. El paciente solicita que el farmacéutico le dé algún producto para el acné 4.2. El paciente acude a la farmacia a retirar uno o varios medicamentos para el acné 4.3. El paciente necesita una evaluación de su medicación4.4. El paciente necesita información específica sobre el acné y/o su tratamiento
5. Derivación a otros servicios sanitarios
6. Implementación de la GPFA
7. Bibliografía
8. Anexos
Anexo 1. Tipos de lesiones Anexo 2. Plantillas de dispensación
Anexo 3. Cuestionario de conocimiento del paciente con acné sobre su medicamento Anexo 4. Cuestionario de conocimiento del paciente sobre el acné
Anexo 5. Información personalizada para el paciente sobre el acné y su tratamiento Anexo 6. Herramienta de derivación del paciente con acné
Anexo 7. Documento de derivación
6
8
9 10 10 10 11 11 11 11 11 13 1314
17 17 17 17 18 19 19 19 19 19 19 19 1922
24 24 26 2830
31 34 38 4044
48
50
54
55 56 68 69 71 73 77Índice
La Atención Farmacéutica es un concepto de práctica profesional, en el que el paciente es el principal benefi-ciario de las acciones del farmacéutico, con un objetivo primordial que es obtener el máximo beneficio de los medicamentos utilizados.
La Organización Mundial de la Salud, en su Informe de Tokio de 1993, recomienda proporcionar a los farmacéuti-cos las técnicas de Atención Farmacéutica necesarias, y para ello insta a las organizaciones científicas y profe-sionales a desarrollar actividades que les preparen para realizar esta nueva actividad sanitaria. Por ello, el desa-rrollo de herramientas que mejoren la actuación de los farmacéuticos es uno de los objetivos de la investigación en salud y disponer de guías de práctica clínica basada en la evidencia científica conduciría a una mejora de la asis-tencia sanitaria.
En base a todo lo argumentado, se ha elaborado esta Guía de Atención Farmacéutica en Pacientes con Acné, con el objetivo de describir de manera sistemática y ordenada la actuación que debe seguir el farmacéutico comunitario ante un paciente con acné que acude a la far-macia. La obra que aquí se presenta es un ejemplo más de la experiencia, el esfuerzo y la investigación de un grupo de profesionales sanitarios, médicos, farmacéuticos, psi-cólogos… que trabajando en equipo y consensuando conceptos y pautas de actuación, han desarrollado un dia-grama de toma de decisiones que permitirá seleccionar el servicio de Atención Farmacéutica más adecuado. Este instrumento persigue además reforzar los conocimientos del farmacéutico en cuanto a la fisiopatología del acné y su tratamiento farmacológico y no farmacológico. Sin duda, mejorará la comunicación con otros profesionales sani-tarios, permitirá disponer de elementos de actuación con-sensuados y registrar las actuaciones profesionales con vistas a mejorar la calidad de los servicios farmacéuticos. El hecho de ir dirigida a una patología crónica y muy pre-valente, con un alto grado de incumplimiento terapéutico por parte de los pacientes como es el acné, la hace impres-cindible en la práctica farmacéutica diaria. En este caso, es necesaria la participación de todos los profesionales sani-tarios para conseguir los objetivos terapéuticos, pero el farmacéutico comunitario juega un papel muy importante por su cercanía y accesibilidad, que lo convierten muchas veces en la puerta de entrada del paciente al sistema sani-tario. Además no hay duda de que el trabajo en equipo y la utilización de guías rigurosas, fiables y consensuadas de acuerdo a estándares internacionales mejorará la salud y la calidad de vida de los pacientes.
La utilización de esta guía permitirá a los farmacéuti-cos comunitarios disponer de conocimientos actualiza-dos para, en unos casos derivar adecuadamente aquellos pacientes con formas de acné que precisen una atención especializada y en otros hacer una primera dispensación asegurando que el paciente conoce el proceso de uso del medicamento y la importancia del estricto cumplimiento del tratamiento. También les permitirá identificar indica-dores clínicos que aseguren su efectividad y seguridad en la dispensación repetida. En los casos que sea necesario también les facilitará poder ofrecer otros servicios de Atención Farmacéutica como la Indicación o la Edu-cación Sanitaria, siempre en estrecha colaboración con el dermatólogo y médico de cabecera. En resumen, el desarrollo de una guía de práctica clínica en acné incre-mentará la eficacia de los recursos sanitarios.
Por último, este tipo de trabajos demuestra una vez más el diálogo existente entre médicos y farmacéuticos basado en la evidencia científica, el respeto, el reconocimiento profesional y el convencimiento de que el paciente es el centro de todas nuestras actuaciones. El grado de consen-so alcanzado entre dermatólogos y farmacéuticos pone de manifiesto, que el trabajo en equipo es sumamente gratificante y sus resultados mejoraran la efectividad y la calidad de la Atención Sanitaria en los pacientes con Acné. Estamos convencidos de que este trabajo conjunto no será el último y esperamos que cada vez más la actuación de equipos asistenciales será la práctica más habitual.
Dr. José Carlos Moreno Presidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología
Prólogo
Dr. Fernando Martínez Martínez Director del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada
1.1. La práctica farmacéutica
La sociedad actual se caracteriza por su creciente preocu-pación por alcanzar el bienestar y aumentar su calidad de vida. Este hecho, sumado a la gran disponibilidad de infor-mación de fácil y rápido acceso, lleva a una población más informada y formada en todos los aspectos relacionados con la salud. Por ello, debido a su alta efectividad, disponi-bilidad y coste, la farmacoterapia se convierte en la alter-nativa terapéutica más utilizada. Sin embargo, ésta no está exenta de problemas; la morbimortalidad relacionada con el uso de los medicamentos tiene tal prevalencia que se puede considerar un importante problema de salud pública, como así lo demuestran numerosos estudios. En torno a uno de cada tres pacientes que acude al servicio de urgencias lo hace por un resultado negativo asociado a la medicación (RNM)1.
Ocho de cada diez visitas a los servicios de urgencias causadas por estos RNM podrían haberse evitado, reali-zando un adecuado seguimiento farmacoterapéutico del paciente. Por ello, la medicación se sitúa a la cabeza de los factores que suponen un riesgo para la población, que deben ser minimizados con la aplicación de adecuadas estrategias de gestión de riesgos.
El reto actual del farmacéutico2-5 consiste en satisfacer las
nuevas necesidades de los pacientes en consonancia con los requerimientos del Sistema Sanitario, que cada vez precisa atender a un número más elevado de pacientes. Es necesario aprovechar el potencial que proporcionan los farmacéuticos para la mejora de la asistencia sanitaria. En este marco, con el fin de satisfacer las necesidades de la sociedad con respecto a la medicación, entre otras, nace una nueva filosofía de práctica profesional: la Aten-ción Farmacéutica (AF)6-10.
En 2001 se publica en España el primer documento de con-senso sobre AF por parte del Ministerio de Sanidad y Con-sumo11. Este consenso, agrupa las actividades y servicios
que se realizan en la farmacia en dos grandes áreas: aque-llas actividades orientadas al producto (el medicamento y/o productos sanitarios) y aquellas orientadas al paciente, definiendo estas últimas como actividades de AF.
En febrero de 2004, la Organización Farmacéutica Colegial impulsó la formación de un grupo de debate constructivo formado por representantes de distintas instituciones de todos los ámbitos de interés relacio- nados con AF, con el compromiso de implicación en el proyecto, que pasó a denominarse Foro de Atención Far- macéutica (Foro AF)12. Este documento refleja las reco-
mendaciones sobre cinco áreas de trabajo en las que es necesario profundizar para avanzar en la implementación generalizada de la AF. Pretende ser un instrumento para facilitar el trabajo en AF, conforme a la evidencia científica y la normativa actual, adaptando la práctica del día a día a cada paciente como eje fundamental de la asistencia sanitaria.
Como fruto de un proceso evolutivo, la farmacia apuesta por la AF como papel profesional para el futuro7. El fin de
la AF es satisfacer las necesidades de los pacientes en relación con los medicamentos, ofreciendo al farmacéu-tico una filosofía de trabajo centrada en el paciente y orien-tada hacia la identificación, resolución y prevención de los RNM. A modo de resumen, se puede afirmar que las actividades y servicios orientados al paciente constituyen la AF, destacando dentro de ésta los tres servicios fun-damentales, que son: la dispensación, la indicación far-macéutica y el seguimiento farmacoterapéutico.
La práctica de AF, de acuerdo con el Documento de Con-senso11,13 del Ministerio de Sanidad y Consumo (2001) con
el que Foro AF inició su trabajo, se basa en la implantación de tres servicios básicos:
• La dispensación, supone una actitud activa del far-macéutico en la provisión de medicamentos. Este servicio esencial del ejercicio profesional del farmacéu-tico, permite garantizar el acceso de la población a los medicamentos, ofrecer información suficiente para que los pacientes conozcan la correcta utilización de los mismos, así como evitar y corregir algunos proble-mas relacionados con los medicamentos.
• La indicación farmacéutica, implica la ayuda al paciente en la correcta toma de decisiones para el autocuidado de su salud.
• El seguimiento farmacoterapéutico, mediante el cual el farmacéutico se responsabiliza del resultado del tratamiento farmacológico que recibe el paciente. Como se ha dicho, la morbimortalidad relacionada con el uso de medicamentos supone un importante problema de salud pública que puede reducirse con la prestación del servicio de seguimiento farmacoterapéutico. El desarrollo de un proceso metodológico estandarizado, de criterios consensuados de derivación, y de guías far-macoterapéuticas, son herramientas muy útiles para el correcto abordaje de patologías frecuentes en la farmacia comunitaria.
1.2. Acné
El acné es una enfermedad crónica14,15 de carácter
inflama-torio que afecta al folículo pilosebáceo con la intervención del Propionibacterium acnes y otras bacterias. Su patoge-nia aún no queda del todo definida, pero el conocimiento de los distintos factores que intervienen en la misma ha permitido desarrollar nuevas medidas terapéuticas específicas. El acné es una de las patologías dermatológi-cas más frecuentes, ya que afecta dermatológi-casi al 80% entre los 11 y 30 años14,15, siendo la incidencia más elevada entre los
varones. Representa el 25% de las consultas al dermató-logo y posiblemente este número sea aún mayor en la consulta del médico de familia16,17. El 82% de los jóvenes
con acné realizan consultas sobre éste problema de salud en las farmacias comunitarias. De 100 consultas en la oficina de farmacia, 24 son sobre el acné19.
El acné puede durar muchos años, dejar cicatrices per-sistentes y provocar efectos adversos importantes en el desarrollo psicológico del paciente que lo padece. La etio-logía es multifactorial y actualmente existen tratamientos muy efectivos para controlar cada uno de los factores patogénicos implicados17.
Un hecho relevante en pacientes con tratamiento para el acné es su elevada tasa de abandono del tratamiento. La falta de cumplimiento por la incidencia de efectos adversos llega hasta un 54% en aquellos con tratamiento sistémico18, dando lugar a que un elevado porcentaje de
pacientes falten a su cita de seguimiento en la consulta de dermatología.
La demora en el tratamiento, el tratamiento inadecuado y el abandono terapéutico, pueden originar un agrava-miento del acné, la formación de cicatrices irreversibles e incluso producir ansiedad y depresión. Por estos motivos, la intervención del farmacéutico cooperando con el der-matólogo y promoviendo la adecuada derivación puede ser de gran utilidad, tanto para el paciente como para ambos profesionales.
Puesto que el acné es un problema de salud que afecta a gran parte de la población, debe de ser abordado desde la oficina de farmacia a través de un proceso metodológico estandarizado por medio de una guía farmacoterapéutica que afronte correctamente las situaciones tan frecuentes que se dan en esta patología en la farmacia comunitaria.
1.3. Justificación de la GPFA
El farmacéutico comunitario es el profesional sanitario de acceso más rápido y fácil. En numerosas ocasiones es el primer eslabón del sistema sanitario al que acude un paciente en los primeros estadíos de la enfermedad18.
El acné es una enfermedad con una alta prevalencia que afecta preferentemente a adolescentes y jóvenes14,15,18.
Siendo este grupo de edad extremadamente vulnerable en el aspecto psicológico, por lo que su correcto trata-miento, a todos los niveles, es sumamente necesario por su implicación social. El farmacéutico, con el desarrollo profesional que supone la AF, encuentra en el acné una patología de gran impacto social para desarrollar toda una serie de actividades orientadas al paciente, acentuando tres servicios fundamentales: la dispensación, la indi-cación farmacéutica y el seguimiento farmacoterapéutico. Actualmente, no hay literatura específica que aúne los conocimientos científicos sobre el acné y su implicación práctica en la farmacia comunitaria. El desarrollo de esta guía pretende facilitar la asimilación, de un modo crítico, del gran volumen de información disponible, aplicándola al campo de la farmacia comunitaria. Con ello se persigue un incremento de la eficacia de los recursos sanitarios, dotando al farmacéutico de una herramienta que mejore la adherencia del paciente al tratamiento y posibilite una derivación eficiente al dermatólogo. Mejorando las inter-venciones del farmacéutico y la calidad de la atención sanitaria en los pacientes con acné.
1.4. Objetivos
Esta guía pretende describir de manera sistemática la actuación que debe seguir el farmacéutico comunitario ante un paciente con acné. Se busca desarrollar un dia-grama de toma de decisiones que permita seleccionar el servicio de AF más apropiado, independientemente del motivo que haya generado la visita del paciente a la farmacia comunitaria; ya sea la demanda de un medica-mento determinado, una consulta o la petición de que el farmacéutico seleccione un tratamiento para el acné, con el fin último de mejorar la calidad de vida del paciente. Se busca actualizar los conocimientos del farmacéutico en relación al acné; la fisiopatología, el tratamiento farma-cológico y el no farmafarma-cológico, capacitándolo para descu-brir los signos y lesiones que motiven la derivación a otro profesional sanitario.
En resumen, la finalidad de la guía es facilitar la implan-tación de la atención farmacéutica al paciente con acné,
fomentando la educación sanitaria así como la derivación a la asistencia especializada. Se pretenden optimizar los resultados terapéuticos a través de la información y edu-cación al paciente, así como mejorar el cumplimiento del tratamiento, en colaboración con el dermatólogo.
1.5. Condición clínica que aborda la GPFA
Acné en cualquier estadío.
1.6. Población diana
Pacientes de cualquier sexo o edad que sufren acné. Se incluye como población diana a los cuidadores. Se entiende por cuidador, aquella persona que se responsa-biliza de la adquisición y administración de la medicación a un paciente dependiente, sea familiar o no.
1.7. Ámbito asistencial al que va dirigida la GPFA
Las recomendaciones de esta guía serán aplicables sólo a la farmacia comunitaria.
1.8. Profesionales a los que va dirigida la GPFA
Farmacéuticos comunitarios.
1.9. Método
Las guías de práctica clínica (GPC) se pueden definir como el conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sani-taria más apropiada, seleccionando las opciones diagnós-ticas y/o terapéudiagnós-ticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica. Las GPC ayudan a los profesionales a asimilar, evaluar e implantar la cada vez mayor cantidad de evidencia cientí-fica disponible y las opiniones basadas en la mejor prác-tica clínica. El propósito de hacer unas recomendaciones explícitas es influir en la práctica clínica, por lo que éstas han de tener validez tanto interna como externa.
Con el fin de garantizar la calidad en la elaboración de esta GPC se han tenido en cuenta aquellos elementos esenciales contemplados en los criterios del instrumento AGREE20 (Appraisal of Guidelines, Research and
Eva-luation for Europe, http://www. agreecollaboration.org), que son estándares europeos sobre GPC (documento de trabajo, versión en lengua inglesa, de junio de 2001): la definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica, formulación explíci-ta de las recomendaciones, claridad en la presenexplíci-tación de la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independencia editorial. Nuestro grupo, a lo largo del proceso de elaboración, ha encon-trado diversas dificultades, tanto desde el punto de vista metodológico como logístico, que no permiten todavía alcanzar todos los objetivos planteados en este instru-mento AGREE. Estas dificultades parecen ser comunes a diferentes grupos de elaboración de GPC en el mundo y afectan principalmente a los aspectos siguientes: partici-pación activa de los pacientes, análisis de coste-efectivi-dad, fase piloto previa a su publicación definitiva y criterios de evaluación.
Para asegurar un diseño efectivo y válido se completaron las siguientes fases:
I. Búsqueda de la información
Se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica sobre el acné para identificar estudios similares utilizados por otras investigaciones específicamente orientadas al desarrollo de protocolos de servicios de atención farmacéutica en el tratamiento del acné.
De acuerdo a los objetivos de la guía planteados, las pre-guntas de investigación propuestas fueron las siguientes:
• ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más adecuado para cada grado de acné?
• ¿Cuál es tratamiento no farmacológico para el acné?
• ¿Qué protocolo hay que seguir para tratar al paciente con acné en el servicio de indicación farmacéutica?
• ¿Qué protocolo hay que seguir para tratar al paciente con acné en el servicio de dispensación?
a. Tratamiento farmacológico en el acné.
Para llevar a cabo la búsqueda tanto de la primera como de la segunda pregunta planteada, y teniendo en cuenta que ambas están relacionadas con el abordaje terapéutico del acné (tratamiento farmacológico y no farmacológico), ésta se realizó de la siguiente manera:
• Se consultaron diferentes GPC sobre el abordaje tera-péutico del acné.
• Se consultaron bases de datos generales como MEDLINE realizando una búsqueda libre y otra a través de la sec-ción de Clinical Queries.
• Se consultaron revistas especializadas en el tema para obtener aquellos documentos que no se pudieron obtener mediante las dos consultas anteriores.
Las combinaciones para elaborar las estrategias de búsqueda fueron las siguientes:
Término Relacionado Descriptor o Palabra clave Estrategias de Búsqueda
Acné “Acne Vulgaris” [MeSH] “Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Drug Therapy”[MeSH]
Tratamiento
farmacológico “Drug Therapy” [MeSH] “Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Drug therapy”[Subheading]
“Drug therapy”[Subheading] “Acne Vulgaris”[MeSH] AND pharmacotherapy
Pharmacotherapy
Se revisaron de forma manual aquellos artículos relaciona-dos con el tratamiento farmacológico del acné en diversas revistas especializadas.
b. Tratamiento no farmacológico en el acné
Dado que las medidas no farmacológicas para el trata-miento del acné estaban contempladas en las GPC, los documentos obtenidos en la búsqueda realizada para la primera pregunta planteada dieron respuesta a la segun-da. Sin embargo, se realizó una nueva búsqueda especí-fica orientada al tratamiento no farmacológico.
Las combinaciones para elaborar las estrategias de búsqueda fueron las siguientes:
Término Relacionado Descriptor o Palabra clave Estrategias de Búsqueda
Acné “Acne Vulgaris” [MeSH] “Acne Vulgaris”[MeSH] AND “non-pharmacologic treatment”
Tratamiento no farmacológico
non-pharmacologic treatment/ nonpharmacologic treatment
“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “non-pharmacologic therapy”
non-pharmacologic therapy/ nonpharmacologic therapy
“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Therapeutics” [MeSH] NOT “Drug Therapy“ [MeSH]
Therapeutics [MeSH]
Se revisaron de forma manual aquellos artículos relacio-nados con el tratamiento no farmacológico del acné en diversas revistas especializadas.
c. Indicación farmacéutica en pacientes con acné En este caso, lo que se buscó fueron todos aquellos traba-jos de investigación en los que el farmacéutico comunita-rio hubiese prestado servicios de indicación farmacéutica en pacientes con acné. Para ello, se recurrió MEDLINE siguiendo el procedimiento citado anteriormente.
Las combinaciones para elaborar las estrategias de búsqueda fueron las siguientes:
Término Relacionado Descriptor o Palabra clave Estrategias de Búsqueda
Acné “Acne Vulgaris” [MeSH]
“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Nonprescription Drugs“ [MeSH] AND “Counseling“[MeSH]
Indicación
farmacéutica “Non prescription Grugs“ [MeSH]
“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Nonprescription Drugs“ [MeSH] AND “Counseling“[MeSH] AND “Community Pharmacy Services” [MeSH]“ “Counseling“ [MeSH] “Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Nonprescription Drugs“ [MeSH] AND “Counseling“[MeSH] AND “Community Pharmacy Services” [MeSH]“
“Community Pharmacy Services“ [MeSH]
“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Nonprescription Drugs“ [MeSH] AND “Counseling“
“Drugs, Non-Prescription“ [MAJR]
“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Drugs, Non-Prescription“ [MAJR] AND “Pharmacist Counseling“
d. Dispensación en pacientes con acné
Para esta última pregunta, se buscaron todos aquellos trabajos en los que el farmacéutico comunitario hubiese prestado servicios de dispensación a un paciente con acné.
Las combinaciones para elaborar las estrategias de búsqueda serán las siguientes:
Límites: publicaciones en los últimos 10 años y marcando la casilla de revisiones y guías de práctica clínica, todos aquellos artículos publicados en Inglés y Español.
Introducir estrategias de búsqueda sencillas en el apartado de Clinical Queries teniendo en cuenta los resultados obtenidos en las secciones de Clinical Study Categories (seleccionar Therapy) para ver los ensayos clínicos más relevantes y la de Systematic Reviews.
Límites: publicaciones en los últimos 10 años y marcando la casilla de revisiones y guías de práctica clínica, todos aquellos artículos publicados en Inglés y Español. Introducir estrategias de búsqueda sencillas en el apartado de Clinical Queries teniendo en cuenta los resultados obtenidos en las secciones de Clinical Study Categories (seleccionar Therapy) para ver los ensayos clínicos más relevantes y la de Systematic Reviews.
Límites: publicaciones en los últimos 10 años y marcando la casilla de revisiones y guías de práctica clínica, todos aquellos artículos publicados en Inglés y Español.
Término Relacionado Descriptor o Palabra clave Estrategias de Búsqueda
Acné “Acne Vulgaris” [MeSH] “Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Pharmaceutical Clinical Intervention”
Dispensación “Pharmaceutical Clinical Intervention”
“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Pharmaceutical Clinical Intervention”
“Drug Relative Problem” “Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Drug relative problem“
“Review on the counter“
“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Pharmacy“ AND “Intervention“ “Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Review on the counter“
II. Formulación de recomendaciones
Con el fin de traducir la evidencia científica en protocolos de actuación es necesario extrapolar a recomendaciones la información científica recopilada. Para ello se utilizaron diferentes técnicas cualitativas de consenso como un “panel de expertos” y un “Delphi”. Se contó con un grupo multidisciplinar de expertos independientes que eva-luaron el diseño y contenido de la GPFA, para finalmente pilotar los protocolos y herramientas diseñadas en un grupo heterogéneo de pacientes en una farmacia comuni-taria. Tras haber cumplimentado las etapas anteriores, se realizó la revisión final por parte del equipo investigador.
1.10. Composición del equipo de trabajo
La GPFA ha sido diseñada y elaborada por un equipo multidisciplinar que ha trabajado de modo independiente y transparente, con un método sistemático, mediante el uso de criterios de calidad apropiados, de forma que tanto quienes se espera que la utilicen (farmacéuticos comunitarios), como quienes van a beneficiarse por su uso (pacientes), jueguen un papel importante en su con-cepción y desarrollo.
•Fernando Martínez Martínez. Doctor en farmacia. Director del Grupo de Investigación en Atención Far-macéutica de la Universidad de Granada.
• Javier Romero Sánchez. Farmacéutico comunitario. Málaga. Investigador asociado del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
• Pilar García Delgado. Doctora en farmacia. Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
• Dr. Miquel Ribera Pibernat. Dermatólogo del Hospi-tal Universitario de Sabadell - Corporación Parc Taulí. Profesor de Dermatología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Vicepresidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV).
• Dr. Jerónimo Escudero. Jefe del Servicio de Derma-tología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme de Sevilla. Profesor Titular de Dermatología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla.
• Cristina Tiemblo. Vocal Nacional de Dermofarmacia del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
1.11. Grupo de expertos participantes en la elaboración de la GPFA
• Dra. Carmen Segovia. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud La Magdalena. Jaén.
• Dr. Agustín Buendía. Dermatólogo. Universidad de Granada. Facultad de Medicina.
• Dra. Rosa Ortega. Dermatóloga. Profesora Titular de la Universidad de Granada. Facultad de Medicina. Vice-presidenta de la Sociedad Andaluza de Dermatología.
• Dr. Vicente Delgado. Dermatólogo. Profesor Titular de la Universidad de Granada. Facultad de Medicina. Hospital Clínico de Granada.
• Sandra Ros. Psicóloga. Hospital San Pau. Barcelona.
• Alberto Barrionuevo. Farmacéutico comunitario. Málaga.
• Jaime Vargas. Farmacéutico de Atención Primaria. Experto en Atención Farmacéutica. Miembro del GIAF. Granada.
• Dr. Javier García. Dermatólogo. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
• Dra. Aurora Guerra. Dermatóloga. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
• Dr. Jaime Toribio. Dermatólogo. Hospital Gil Casares. Santiago de Compostela.
• Dr. Javier Labandeira. Dermatólogo. Hospital Gil Casares. Santiago de Compostela.
• Dra. Soledad Sáez. Dermatóloga. Hospital Comarcal de Motril. Granada.
• Dr. Jesús Luelmo. Dermatólogo. Dermatólogo. Hospi-tal Parc Taulí. Barcelona.
• Ana Ocaña. Farmacéutica comunitaria. Granada. Miem-bro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
• Dra. Ana Sáez Benito. Farmacéutica comunitaria y médico de Atención Primaria. Zaragoza.
• Viviens Lagos. Químico Farmacéutico. Laboratorio ISDIN.
Fuentes de financiación: Esta guía de práctica far-macéutica ha contado con la financiación externa de La-boratorios ISDIN. Los patrocinadores no han influido en ninguna etapa de su elaboración.
Conflictos de interés: Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
Límites: publicaciones en los últimos 10 años y marcando la casilla de revisiones y guías de práctica clínica, todos aquellos artículos publicados en Inglés y Español.
El acné es una enfermedad del folículo pilosebáceo (Figura 1) con una prevalencia de más del 75% entre los 11 y los 18 años; en consecuencia, es una patología que afecta pre-ferentemente a adolescentes y jóvenes, aunque también puede acontecer en edades más avanzadas.
Figura 1. Folículo pilosebáceo. Imagen cedida por ISDIN®
El acné (acne vulgaris) es una enfermedad crónica, que afecta principalmente a las zonas de la piel con mayor densidad de glándulas sebáceas: la cara (sobre todo frente y mejillas), el tórax y la espalda. Se caracteriza por la presen-cia de comedones y lesiones inflamatorias (pápulas y pús-tulas). En los casos más graves pueden aparecer nódulos y quistes que, en ocasiones, producen cicatrices21.
Se estima que hasta el 30% de los casos requieren trata-miento médico aunque su evolución suele ser benigna, progresando favorablemente de forma espontánea. A partir de los 25 años persiste en el 3% de los hombres y en el 12% de las mujeres, y a partir de los 40 años aún puede afectar al 1% de los hombres y al 5% de las mujeres16,18,21.
Las personas que lo padecen pueden experimentar mal-estar físico, psicológico y social22. Su patogenia, como se
comentó con anterioridad, aún no queda del todo defi-nida; si bien, el conocimiento de los distintos factores que intervienen en la misma ha permitido desarrollar nuevas medidas terapéuticas específicas.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el acné se debe a una alteración de las glándulas sebáceas y del epite-lio infrainfundibular en personas genéticamente predis-puestas, donde además, se asocia la acción de la bacteria Propionibacterium acnes.
Los factores fisiopatológicos23 que parece que
contribu-yen al desarrollo del acné son varios (Figura 2):
• Hiperseborrea: En estos pacientes, la producción exce-siva de sebo es una constante, siendo significativamente más alta que en las personas sin acné y correlacionándose con la intensidad y gravedad de la patología. La secreción de sebo, controlada por los andrógenos, se ve aumentada en estos pacientes como consecuencia de un incremento en la actividad de las enzimas de la glándula sebácea que metabolizan la testosterona, en el número de recep-tores de la dihidrotestosterona y en la sensibilidad a esta última. En la adolescencia, los niveles de testosterona se ven aumentados. Mediante la acción de la enzima 5-alfa-reductasa, la testosterona se transforma en dihidrotestos-terona (DHT). Este metabolito tiene un receptor específico en los sebocitos de la glándula sebácea y, como conse-cuencia de esta unión, se produce la estimulación de la mayor producción de sebo. Esto explica su mayor preva-lencia en este periodo de la vida. La excesiva producción de sebo por las glándulas sebáceas provoca la obstrucción del folículo y el acumulo del sebo en su interior.
• Hiperqueratinización: El factor citado anteriormente genera una excesiva proliferación acelerada y anormal de los queratinocitos del epitelio infrainfundibular de las glándulas sebáceas, así como un aumento de la cohesión entre los mismos, que determinan la formación de la lesión inicial del acné, el microcomedón y la obstrucción del canal infundibular. Hay dos tipos de microcomedones, según el grado de bloqueo del conducto: los comedones abiertos o puntos negros y los comedones cerrados o pun-tos blancos. La diferencia más significativa entre un come-dón abierto y uno cerrado es que el comecome-dón abierto no suele dar lugar a lesiones inflamatorias si no se manipula, mientras que el comedón cerrado sí que puede causarlas. Además, este último suele dar lugar a pápulas, pústulas y/o nódulos al producirse la inflamación.
• Proliferación bacteriana: A causa del exceso de sebo y de la hiperqueratinización se crea un ambiente anaerobio que favorece la proliferación de algunas bacterias integran-tes de la flora cutánea normal, como son Corinebacterium acnes y Propionibacterium acnes. La composición del sebo es una mezcla de escualenos, triglicéridos y ceras que, por la acción de las enzimas (lipasas y proteasas) pro-ducidas por Propionibacterium acnes, hidrolizan los trigli-céridos del sebo causando ácidos grasos libres que tienen una actividad proinflamatoria. Al mismo tiempo, en el sebo de los pacientes con acné, existe una mayor concen-tración de escualenos y de ceras que tienen propiedades irritantes y comedogénicas.
Folículo Pelo
Sebo
Glándula sebácea
Folículo pilosebáceo normal
Se compone de la raíz del pelo, el pelo y la glándula sebácea que responde a estímulos androgénicos segregando sebo que llega a la superficie de la piel a través del orificio folicular. Epidermis
Estos microorganismos por otra parte, tienen capacidad quimiotáctica y atraen neutrófilos, macrófagos y leucoci-tos polimorfonucleares que intervienen en la aparición de la lesión inflamatoria. Estos factores quimiotácticos se difunden a través de la pared folicular y ocasionan el flujo de células inflamatorias alrededor de la unidad pilosebá-cea antes de su ruptura. Los polimorfonucleares migran a través de la pared folicular hacia el conducto donde, dependiendo de la presencia de anticuerpos anti-P. acnes derraman el contenido folicular a la dermis adyacente, determinando las lesiones inflamatorias. Clínicamente si la ruptura ocurrió superficialmente aparecen pápulas y pústulas, en tanto que si lo hacen en la dermis profunda determina la aparición de nódulos y quistes.
Figura 2. Patogenia del acné. Imagen cedida por ISDIN®
Por otra parte, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen mayor prevalencia de acné, debido a que los altos niveles androgénicos estimulan la actividad de la glándula pilosebácea15, 24.
Otras evidencias confirman una cierta predisposición genética en la aparición del acné así como también influyen factores étnicos y fisiológicos (ciclo menstrual y embarazo). Por otra parte, la relación entre algunos alimentos (chocolate, frutos secos, embutidos), el conte-nido calórico de la dieta, el yodo o el flúor y el desarrollo de acné, no ha podido ser demostrada científicamente. Existen determinados cuadros dermatológicos con lesiones que recuerdan al acné vulgar pero están produci-dos por diferentes causas como infecciones, ocupaciones laborales, cosméticos o medicamentos. En general, el cuadro clínico es monomorfo sin presentar comedones en la mayoría de los casos. Algunas de estas erupciones son:
Acné o foliculitis por Gram negativos. Se puede ver en pacientes tratados con tetraciclinas durante muchos meses. Clínicamente, suelen apreciarse pápulas y pústu-las alrededor de la boca.
Acné tropical. Está relacionado con el calor y la humedad, bien por viajar a países tropicales o bien por trabajar en ambientes con temperaturas elevadas.
Acné laboral. Se produce por la obstrucción del folículo debido a la exposición a sustancias utilizadas en el trabajo: productos derivados del petróleo, aceites de montaje, derivados del alquitrán e hidrocarburos clorados. Aunque esta erupción puede ser muy inflamatoria, en este caso, la lesión predominante es el comedón que puede tener un cierto tamaño. El cloracné es la denominación que recibe el acné debido a la inhalación o ingestión de un compues-to clorado, el más potente de los cuales es la dioxina. Acné cosmético. Algunos cosméticos que contienen aceites vegetales, ácido oleico, butil estearato, lanolina o vaselina pueden producir lesiones papulopustulosas o comedonianas en las zonas de aplicación en mujeres entre 20 y 40 años. El perfeccionamiento y mejora de los productos cosméticos hace que este cuadro sea cada vez más raro.
Acné neonatal e infantil. El acné neonatal ocurre antes de los 3 meses de vida. El infantil entre los 3 meses y los 2 años. Se cree que el estímulo podría ser la estimulación transplacentaria de la glándula suprarrenal.
Folículo Comedón abierto Nódulos y Quistes Comedón cerrado Pápulas eritomatosas y Pústula Sebo Bacterias Células (Queratinocitos) Sebo Bacterias Células (Queratinocitos) Leucocitos polimorfos nucleares
2. El acné
Acné medicamentoso o iatrogénico. Las erupcionesacneiformes más frecuentes son probablemente las me-dicamentosas. El cuadro clínico que suele verse en estos casos es monomorfo y está compuesto por pápulas y pústulas sin comedones. Los requisitos para considerar una erupción acneiforme como secundaria a un fármaco es que sea un cuadro monomorfo de comienzo repentino en una edad impropia para la aparición de un acné vulgar, con numerosas lesiones desde el inicio, de localización, a veces, inusual para un acné y que tenga una relación direc-ta entre la toma del fármaco y el cuadro clínico. En oca-siones, lo que se produce es un agravamiento de un acné preexistente. La lista de medicamentos implicados es larga pero destacan los corticoides, los andrógenos, los tuberculostáticos (la rifampicina es la más frecuente), los anticonvulsivantes (fenobarbital, derivados de las hidan-toínas), psicofármacos como el litio, productos que con-tengan yodo, antitiroideos o bromo, también cetuximab, efalizumab, isoniazida, vitamina B12 y vitamina D. De la misma manera, hay medicamentos tópicos que pueden provocar erupciones acneiformes como los corticoides (sobre todo los fluorados), alquitranes, preparados sul-furosos, minoxidil17.
Medicamentos que pueden desencadenar o empeorar el acné
Glucocorticoides tópicos o sistémicos
Hormona adrenocorticotropa o corticotropina (ACTH) Esteroides andrógenos anabólicos (EAA)
Danazol, medicamentos halógenos (yoduros, bromuros) por vía oral o inhalada Antituberculosos (isoniazida)
Litio
Antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital) Anticonceptivos orales
Minoxidil
Cetuximab, vitamina B12, vitamina D
2.1. Clasificación del acné
El acné es una patología en la que se pueden observar múltiples lesiones elementales, lo que configura un cua-dro polimorfo susceptible de ser clasificado de diversas formas: inflamatorio y no inflamatorio, por grados según el tipo de lesiones que predominan en el cuadro clínico o según la intensidad de las lesiones.
2.1.1. Según el tipo de lesiones (Figura 2)
Se puede definir la forma clínica del acné teniendo en cuenta el mayor o menor número de comedones frente a lesiones inflamadas. En el primer caso se llamaría acné no inflamatorio, mientras que el segundo sería acné inflamatorio.
2.1.1.1. Lesiones no inflamatorias
El acné no inflamatorio o comedoniano está compues-to, como su nombre indica, por comedones. El comedón, lesión elemental del acné, es una acumulación de sebo y queratina que obstruye el orificio infundibular y que se observa como una pequeña pápula de 1 a 3 mm de tamaño. Puede ser de 2 tipos: abierto o cerrado (Figura 3). El comedón cerrado, microquiste o miniquiste, más difícil de visualizar, es una pequeña elevación de la super-ficie de la piel, dura, de color blanquecino o amarillento. La pápula es blanquecina porque el infundíbulo folicular permanece cerrado al exterior.
El comedón abierto, vulgarmente llamado espinilla, pun-to negro o barrillo, puede aparecer en forma plana o como una pequeña eminencia, dura y de color negro. El aspecto es oscuro por estar el orificio folicular abierto al exterior. Este último no suele causar inflamación a no ser que se manipule inadecuadamente.
Mientras que los comedones cerrados, en su evolución, pueden abrirse al exterior o romperse hacia la dermis causando lesiones inflamatorias.
2.1.1.2. Lesiones inflamatorias
El acné inflamatorio puede presentar diferentes lesiones inflamatorias: pápulas (pequeñas elevaciones eritema-tosas), pústulas (pápulas con pus) y nódulos (lesiones inflamatorias más profundas) que pueden evolucionar a quistes o pequeñas fístulas (Figura 3). Es fundamental que el farmacéutico sepa identificar los diferentes tipos de lesiones, para ello se facilitan imágenes de cada una de ellas (ver Anexo 1).
La pápula es una lesión evolutiva del comedón cerra-do que adquiere características inflamatorias: eritema, aumento de tamaño entre 1 y 5 mm y color variable. La pústula es una lesión evolutiva de la pápula, que adquiere contenido purulento. Su tamaño y su profundi-dad están en relación con el grado de inflamación de la pápula originaria. Puede acompañarse de dolor.
El nódulo es una lesión infiltrada e incrustada profunda, que representa la inflamación de todo el folículo y la der-mis circundante, recubierta por piel normal, que evolucio-na lentamente hacia la resolución, a través de fluctuación, abscesificación y drenaje posterior del contenido. El nódu-lo, junto a la pústula profunda, es la causa de la mayoría de las cicatrices.
El quiste es una elevación de la superficie de la piel de aspecto normal y tamaño variable, y es el resultado de la dilatación del folículo pilosebáceo por acumulo de sebo. Periódicamente presenta episodios inflamatorios ocasio-nados por nuevas roturas foliculares y encapsulamiento. Su evolución es crónica.
2.1.1.3. Lesiones residuales
La aparición de lesiones residuales es consecuencia de la destrucción de la piel y la posterior reparación.
Las máculas son lesiones inflamatorias superficiales curadas, que dejan durante un tiempo variable, que oscila entre días o meses, un cambio de coloración de tono vio-láceo o pardo.
La cicatriz es una lesión residual consecuencia de la destrucción de la piel, y en el caso del acné, de la resolu-ción de las lesiones inflamatorias.
Habitualmente son de tipo atrófico pero también pueden ser hipertróficas o queloideas. En sus etapas iniciales tienen un color rosa intenso, violáceo o pardo. En las cicatrices hipertróficas y queloideas, se producen haces de tejido fibroso y fibroblastos, que llevan a un engrosa-miento marcado de la dermis debido a un acumulo de colágeno.
Figura 3. Esquema de las lesiones típicas en el acné. Imagen cedida por ISDIN®
Por último, se pueden ver lesiones cicatriciales una vez resuelto el acné o lesiones residuales en los diferentes brotes que se van produciendo.
La presencia de cicatrices sugiere la existencia de epi-sodios anteriores de acné grave y su presencia puede justificar aplicar un tratamiento más agresivo para evitar su aparición en el futuro. Asimismo, antes de instaurar un tratamiento, el dermatólogo valorará el impacto y las secuelas psicológicas del acné25.
Clasificación de las lesiones del acné según el grado de inflamación
• Lesiones no inflamatorias - comedón cerrado - comedón abierto • Lesiones residuales - máculas - cicatrices atróficas - cicatrices hipertróficas •Lesiones inflamatorias - pápula - pústula superficial - pústula profunda - nódulo - quiste o absceso Comedón cerrado
Taponamiento del folículo piloso por acumulación de quetatina en el orificio de salida y retención de sebo en su interior.
Se presenta como una papula blanca o amarillenta.
Comedón abierto
Dilatación del ostium folicular por acumulación de queratina oxidada. Se presenta como puntos de color negro.
Pápula inflamatoria
Proliferación de P.acnes en el interior del folículo que produce inflamación.
Se presenta como una sobreelevación roja.
Pústula
Formación de pus en el interior del folículo por acumulación de leucoci-tos polimorfonucleares. El pus aflora por el orificio folicular.
Se presenta en forma de grano de pus rodeado de eritema.
Absceso
El sebo y el pus se vierte en la dermis y se produce una reacción inflamatoria muy importante. El folículo piloso se destruye. Se presenta como un bulto rojo fluctuante y doloroso.
Cicatriz atrófica
La inflamación y destrucción del folículo y de la dermis perifolicular produce falta de tejido. Se observa como una depresión de la piel.
Cicatriz hipertrófica
La reparación del folículo y de la dermis perifolicular destruida puede producir un exceso de tejido fibroso. Se observa como una elevación de la piel.
La clasificación del acné se puede realizar en función del tipo de lesiones predominantes (cualitativa) o del número de éstas (cuantitativa).
2.1.2. Clasificación cualitativa
Aunque hay numerosos criterios para clasificar los tipos de acné, uno de los más habituales es en función de la gravedad de las lesiones. De acuerdo con el tipo de lesión predominante, el acné se clasifica en preacné, acné grado I o leve, grado II, grado III y grado IV; si bien, para la valo-ración de la gravedad es preciso tener en cuenta otros fac-tores como son su extensión y la presencia de cicatrices18:
2.1.2.1. Grado 0 (preacné o piel con tendencia acneica) Las primeras manifestaciones aparecen precozmente en ambos sexos, en las niñas ya en la época premenstrual. Es tan frecuente que clásicamente se ha denominado acné fisiológico, como parte de los cambios puberales. Se pre-senta fundamentalmente en la piel de frente y mejillas en forma de una hipertrofia de las glándulas sebáceas con dilatación e hipercornificación de los folículos, dando un aspecto clínico de piel grasa y rasposa.
Son formas clínicas muy monomorfas, donde sólo se observa, además del aspecto seborreico de la piel, algún comedón incipiente. Únicamente puede llegar a aparecer alguna pápula aislada por manipulación, principalmente en las mujeres, en la época premenstrual. Presentan un curso rápido, de pocos meses, evolucionando después, bien hacia un acné más intenso o desaparecer totalmente sin que el adolescente vuelva a presentar otras lesiones posteriormente.
Tanto en el preacné como tras finalizar con éxito el trata-miento, la piel presenta una tendencia a ser grasa y a desarrollar ocasionalmente imperfecciones. Por ello, son necesarios cuidados específicos diarios de prevención y mantenimiento con productos oil free que ayuden a regular el característico exceso de sebo y brillo, puri-fiquen la epidermis y minimicen imperfecciones y rojeces cutáneas sin irritar.
Características clínicas de la piel con tendencia acneica:
• Engrosamiento de la piel. Poro abierto.
• Aspecto brillante y aceitoso.
• Buena hidratación y resistencia a agentes externos.
• Tendencia a formar comedones.
• Aparición post-puberal y exacerbación por factores hormonales.
• Envejecimiento retardado.
2.1.2.2. Acné grado I (acné comedoniano o leve) Se caracteriza principalmente por la presencia de comedones abiertos y cerrados y pocas lesiones papulopustulosas.
2.1.2.3. Acné grado II (acné leve-moderado)
Se define por la presencia, además de los comedones, de pápulas y pústulas superficiales.
2.1.2.4. Acné grado III (acné papulopustuloso o moderado)
Se manifiesta con la aparición de pústulas inflamatorias pro-fundas, además de los comedones y las pápulas. Puede haber alguna pequeña formación nodular.
2.1.2.5. Acné grado IV (acné noduloquístico o grave) Incluye áreas más extensas con lesiones nodulares, quís-ticas y abscesos, junto a abundantes pápulas y pústulas superficiales y profundas.
Clasificación cualitativa de la intensidad del acné:
• Grado 0 o preacné: hiperqueratosis folicular.
• Grado I: comedones y pápulas.
• Grado II: pápulas y pústulas superficiales.
• Grado III: pústulas profundas y nódulos.
• Grado IV: nódulos y quistes.
2.1.3. Clasificación cuantitativa
Otra forma de clasificar el acné es según el número de lesiones inflamatorias y no inflamatorias que presenta el paciente, clasificándose también en cuatro grados como se puede observar en la siguiente tabla:
Clasificación cuantitativa de la intensidad el acné:
Grado inflamatoriasLesiones no inflamatoriasLesiones
I < 10 < 10
II 10 - 25 10 - 20
III 25 - 51 20 - 30
IV > 50 > 30
2.2. Efectos psicológicos y emocionales del acné
El acné es una enfermedad que presenta lesiones que aparecen en zonas expuestas, principalmente en la cara y deja cicatrices que pueden persistir durante toda la vida.
Además, es más prevalente en la adolescencia, una fase de la vida con gran importancia para el desarrollo de la autoes-tima y las habilidades sociales. Según los datos obtenidos en el primer “Estudio epidemiológico descriptivo trans-versal sobre la prevalencia del acné en la población ado-lescente española”, el acné afecta al 74%, con un pico de máxima prevalencia entre los 14 y los 16 años26.
El impacto del acné grave en la calidad de vida es muy importante. Los pacientes con acné reflejan la presen-cia de efectos emocionales y funcionales debidos a su enfermedad comparable a los descritos por los pacientes con psoriasis27 e incluso puede provocar peores efectos
psicosociales que el eccema o la psoriasis. Además, cuan-do se comparó el acné con otras enfermedades28, dichos
pacientes describían niveles de problemas emocionales, psicológicos y sociales mayores que los descritos por pacientes con enfermedades crónicas graves como el asma, la epilepsia, la diabetes, la lumbalgia o la artritis. Según un estudio sobre el impacto psicológico del acné25,
existen características psicosociales comunes entre los pacientes con acné:
• Retracción social
• Autoestima baja y poca confianza en si mismo/a
• Concepto muy bajo de la propia imagen corporal
• Timidez
• Sentimientos depresivos
• Enfado
• Preocupación
• Frustración
• Mayor porcentaje de paro
Habitualmente, los pacientes consideran su acné más grave de lo que lo consideran los médicos29.
En el rango de edad de los pacientes con acné (habi-tualmente, adolescentes y adultos jóvenes) el impacto cosmético incluso de un acné moderado o leve puede resultar una carga emocional muy significativa para el paciente. Estos pacientes, además, son más vulnerables a desarrollar alteraciones emocionales. Esto conlleva que la percepción del paciente respecto a su enfermedad sea muy importante a la hora de evaluar o tratar el acné. Es especialmente importante determinar cuán importante emocionalmente es la aparición de acné para la persona afectada, al igual que individualizar al paciente30. Hay
pacientes a los que no les afecta psicológicamente dema-siado el acné en el momento en el que lo padecen, pero hay que considerar la posibilidad de que le afecte en su vida adulta si le quedan cicatrices. Sin embargo, es fre-cuente que personas que presentan un grado leve de
acné, sufran los efectos psicológicos y emocionales rela-cionados y que esto les condicione o dificulte su relación con los demás.
Reconocer la gravedad clínica del acné tanto por el propio paciente como por los profesionales sanitarios implicados es importante para lograr tratamientos precoces y efec-tivos del acné, asegurando a los pacientes que sus proble-mas sociales y emocionales están siendo considerados. Las alteraciones causadas por el acné pueden revertirse en su mayor parte mediante un tratamiento efectivo. Shuster et al.27 demostraron que los individuos con acné
grave tenían una afectación importante de su autoestima y de su imagen personal, que era reversible si el trata-miento era eficaz.
La depresión, la ansiedad, el retraimiento social e incluso la ideación suicida31 son elementos frecuentes en estos
pacientes. Es fundamental evaluar el contexto personal y el impacto en la calidad de vida del paciente que tiene la enfermedad. Sólo si se le da la importancia que estos aspectos tienen se podrá lograr una buena respuesta a los tratamientos.
El farmacéutico, como parte del sistema sanitario, por su fácil acceso ocupa un papel básico en la detección de la afectación psicológica de esta enfermedad en el paciente. El farmacéutico puede reforzar la importancia de la adhe-rencia al tratamiento trasmitiéndole al paciente que las alteraciones causadas por el acné pueden revertirse en su mayor parte mediante un tratamiento efectivo. Así como, en el caso de detectar una alteración psicológica relevante, derivar a su médico.
El acné es una enfermedad crónica. La finalidad del tratamiento del acné es reducir la presencia y el impacto de las lesiones (incluyendo las secuelas psicológicas), con los menos efectos adversos posibles17,21,32. El
trata-miento pretende curar las lesiones presentes y prevenir la formación de otras nuevas. Ello se consigue regulando la secreción sebácea, evitando que los folículos pilosos se obstruyan, disminuyendo la inflamación y evitando la proliferación bacteriana.
Es importante, desde la oficina de farmacia, informar al paciente sobre la frecuencia de aparición de este proceso y su carácter crónico y autolimitado, así como de la exis-tencia de tratamientos eficaces para combatirlo con el fin de que persista en el tratamiento y entienda que puede haber oscilaciones en la clínica que presente. Debido al impacto emocional asociado al acné, los mismos sínto-mas o resultados del tratamiento pueden ser percibidos y valorados de forma muy diferente por los pacientes. El farmacéutico, para asegurar la adherencia al tratamien-to, debe informar al paciente que durante el inicio algunos fármacos utilizados pueden dar lugar a la aparición de dermatitis irritativa con enrojecimiento y descamación de la piel. Para paliar en lo posible estas manifestaciones, se recomienda iniciar el tratamiento empleando concentra-ciones bajas de estos fármacos y aumentar el intervalo entre las primeras aplicaciones33.
Al tratarse de una enfermedad crónica, el acné debe ser tratado de forma prolongada e iniciarse en el momento en que se solicite asistencia, sin necesidad de esperar a la aparición de lesiones graves, como suele ser habitual. Al ser un proceso multifactorial, el tratamiento ideal com-binará diferentes fármacos para actuar en todos los nive-les patogénicos.
El tratamiento se elige en función de las lesiones predomi-nantes y su extensión34,35 (Figura 4). Los microcomedones
necesitan unas 6-8 semanas para madurar; por ello, para valorar la efectividad de cualquier tratamiento, es ne-cesario esperar este tiempo y, si es eficaz, continuarlo al menos durante 4-6 meses21.
La combinación36 de varios tratamientos consigue reducir
en gran medida la cantidad e incluso la gravedad del acné en un número elevado de casos. Es muy importante que haya un seguimiento desde la oficina de farmacia para que sea más efectivo y para controlar los efectos adversos que puedan surgir con su utilización.
La concienciación del paciente es fundamental por lo que el farmacéutico debe reforzarla como se ha comentado, ya que en muchos casos la mejora no es inmediata e incluso puede haber un empeoramiento al inicio del tratamiento con el consiguiente riesgo de incumplimiento. Es habitual que el dermatólogo combine diversos principios activos e incluso que los vaya variando según su evolución. Es muy importante que el paciente esté informado de todo ello en todo momento.
El acné puede tratarse con agentes tópicos, sistémicos y sus combinaciones36,37. Los tratamientos disponibles,
según su acción sobre los factores patogénicos de la enfermedad, están dirigidos a reducir la descamación de las células epiteliales ductales (tretinoína, isotretinoína y adapaleno tópicos); a evitar la proliferación del P. acnes mediante agentes tópicos (peróxido de benzoílo, ácido azelaico, clindamicina, eritromicina) o sistémicos (doxici-clina, minoci(doxici-clina, etc.); y a reducir la producción de sebo (isotretinoína oral)38.
La isotretinoína es considerada la única terapia que afecta a todos los factores patogénicos involucrados en el acné. Reduce la producción de sebo, el tamaño de la glándula sebácea en un 90%, inhibe la diferenciación ter-minal del sebocito y tiene acción antiinflamatoria al reducir P. acnes mediante la alteración del microclima folicular. En el acné leve y moderado (grado I, II y algunos casos del III) el tratamiento de elección es el tratamiento tópico. En el acné de predominio comedoniano (grado I) suelen uti-lizarse preparados queratolíticos y para el acné pustuloso (grado II), antisépticos y antimicrobianos tópicos u orales según la gravedad. Mientras que en el acné grave (grado IV y algunos casos grado III) o cuando la respuesta al tratamiento por vía tópica sea insuficiente, se recomienda el tratamiento sistémico con isotretinoína oral y la terapia hormonal antiandrogénica en las mujeres39.
La Acne Global Alliance14 (grupo internacional de expertos
que editan una guía de consenso sobre acné) recomienda tratamientos tempranos y agresivos y reconoce la necesi-dad de la terapia de mantenimiento para lograr resultados óptimos.
Es importante educar a los pacientes en relación a la terapia de mantenimiento, pues previene la recaída. No obstante, se debería definir el riesgo que tiene un paciente de experimentar una recaída para aplicar o no esta terapia de mantenimiento. Hay un alto índice de pacientes que no recaen sin usar terapia de mantenimiento.
3.1. Tratamiento farmacológico
3.1.1. Tratamiento tópico
La continuidad en la aplicación del tratamiento influye en gran medida sobre su eficacia, hay que tener en cuenta que no se obtiene una curación inmediata, y que inclu-so, es posible el empeoramiento del acné al inicio del tratamiento24.
La selección de la forma galénica a emplear es un aspecto importante y el dermatólogo la realiza de acuerdo con el tipo de piel, la distribución de las lesiones y las preferen-cias de los pacientes.
Los antibióticos orales (tetraciclinas) y los retinoides tópicos, pueden producir fotosensibilidad, por ello debe advertirse a los pacientes tratados con estos fármacos la necesidad de limitar la exposición a la luz solar y la uti-lización de protectores solares. Los retinoides tópicos se deben aplicar por la noche; y si se usan junto a antibióticos tópicos o peróxido de benzoílo, éstos últimos deben apli-carse por la mañana17,40,41.
Peróxido de benzoílo
El peróxido de benzoílo es un agente oxidante con propie-dades bactericidas frente al P. acnes, utilizándose en el tratamiento tópico de los pacientes con acné leve-mode-rado41,42. Tiene propiedades antiinflamatorias,
antimicro-bianas, anticomedonianas y queratolíticas.
Se encuentra disponible en una gran variedad de for-mas galénicas (gel, loción y crema) y concentraciones (del 2,5% al 10%), comercializadas como medicamentos publicitarios18,39.
Con frecuencia se utiliza en combinación de activos, como el peróxido de benzoílo con retinoides y antibióticos, para actuar en los diferentes factores fisiopatológicos que pro-vocan el acné y minimizar las resistencias bacterianas. La combinación con retinoides aporta la ventaja de actuar en el microcomedón, la lesión originaria del acné, ya que inhibe la formación y número de comedones, expul-sa los maduros (abiertos/cerrados) e impide las reac-ciones inflamatorias de mediadores inflamatorios y de la migración de células inflamatorias. Así mismo, incre-menta la penetración del peróxido de benzoílo, disminuye los ácidos grasos libres en microcomedón e inhibe la for-mación de nuevos comedones y lesiones de acné. El efecto secundario más frecuente es la irritación local que desaparece cuando la piel se habitúa a la terapia o cuando ésta se suspende. Es por ello que se recomienda
espaciar la aplicación, si los efectos persisten se reco-mendará una nueva visita al médico. Hoy existen en el mercado productos que llevan una tecnología de micro-esponjas, glicerina y aloe vera que hacen que el peróxido de benzoílo se tolere mucho más que en una formulación clásica.
Las concentraciones más bajas (2,5% y 5%) parecen ser tan eficaces como las más altas (10%) y son menos irritantes. Para reducir la irritación, se aconseja comen-zar con preparados de menor concentración o con una única aplicación diaria. También puede presentar, en algu-nos casos, efecto blanqueante sobre la piel pudiendo decolorar el pelo y la ropa (efecto del agua oxigenada).
Ácido azelaico
El ácido azelaico es un ácido dicarboxílico saturado de cadena recta derivado de Pityrosporum ovale. Tiene efec-to bacterioestático y comedolítico.
Sus propiedades antibacterianas son similares al peróxido de benzoílo y, como éste, puede ocasionar manifesta-ciones de irritación local que desaparecen al interrumpir el tratamiento o reducir la frecuencia de administración. No se dispone de evidencias acerca de su eficacia en el tratamiento del acné, utilizándose como alternativa al peróxido de benzoílo en pacientes que no lo toleran. Está disponible en forma de gel (15%) y de crema (20%), aplicándose dos veces al día. Puede aclarar el color de la piel, por lo que su uso puede ser de utilidad en pacientes con acné que presenten hiperpigmentación21,24.
Retinoides tópicos
La mayoría de los pacientes se beneficia con el uso de los retinoides tópicos y éstos son considerados en el manejo de todos los casos de acné, ya sea solos o en combinación con otros medicamentos tópicos u orales43.
Previenen la formación de comedones, por lo que son de elección en el acné comedoniano sin componente inflamatorio22,44.
En pacientes con acné leve a moderado reducen el núme-ro de lesiones inflamatorias y no inflamatorias21,45.
Existe consenso de que los retinoides son de primera línea en el manejo del acné no inflamatorio e inflamatorio leve y moderado. También son de elección en las tera-pias de mantenimiento, como monoterapia o asociados con antimicrobianos39. El tratamiento con estos fármacos
debe mantenerse al menos durante 6 semanas; si bien, la respuesta óptima puede aparecer después, decidiéndose
